Неотложная терапия крапивницы и аллергических отеков у детей

Образцов А.С. (врач педиатр, аллерголог-иммунолог, кандидат медицинских наук)

Острая крапивница и отек Квинке являются серьезной проблемой для современных врачей педиатров и аллергологов-иммунологов. Распространенность крапивницы и аллергических отеков у детей составляет по данным разных авторов от 2 до 7%.

Традиционно крапивница классифицируется на острую, которая продолжается не более 6 недель, и хроническую (свыше 6 недель). Острые формы составляют до 75% всех случаев крапивницы, хронические - 25-30%. По патогенетическому механизму развития выделяют аллергическую (иммунологическую) и неаллергическую (псевдоаллергическую) крапивницу. Аллергическая крапивница у детей чаще бывает острой, тогда как хроническая крапивница в 90% клинических случаев остается невыясненной этиологии.

Одним из основных факторов, участвующих в патогенезе крапивницы, является гистамин, который содержится в гранулах тучных клеток и базофилов.

Однако, опубликованные научные исследования доказывают участие в развитии уртикарных элементов и других медиаторов, таких как серотонин, ацетилхолин. В ряде случаев дегрануляция тучных клеток происходит вследствие прямого воздействия на них ряда лекарственных веществ, пищевых красителей и консервантов, а при хронической аутоиммунной крапивнице - антирецепторных аутоантител класса IgG. Многие лекарственные вещества могут провоцировать появление крапивницы как посредством аллергической реакции по одному из механизмов гиперчувствительности, так и непосредственно при фиксации на мембране тучных клеток. Возможно, такое прямое воздействие на тучные клетки обусловлено некоторыми конформационными сходствами в строении иммуноглобулинов, фрагментов комплемента и ряда лекарственных веществ, способных фиксироваться на определенных участках мембран тучных клеток. К лекарственным средствам, обладающим свойствами непосредственной гистаминолиберации относят кодеин, морфин, антикоагулянты кумаринового ряда, различные декстраны (реополиглюкин), пенициллин, полимиксин, индометацин, сульфаниламиды, витамины группы В, рентгеноконтрастные препараты.

Давно известно, что частой причиной крапивницы является ацетилсалициловая кислота, которая снижает синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, а образовавшиеся промежуточные метаболиты уже могут непосредственно вызывать дегрануляцию тучных клеток. Однако не все знают, что синтетические салицилаты широко применяют для удлинения сроков хранения при фабричном изготовлении карамели, шоколада, жевательной резинки, маргарина, тортов, желатина, майонеза, икры, консервированных овощей, мяса и рыбы, сыров, растворимого кофе, молока, простокваши и других продуктов. Следует также иметь в виду, что в ряде фруктов и овощей содержатся натуральные салицилаты, наибольшая концентрация которых отмечена в бананах и зеленом горошке.

Употребление в пищу аллергенных продуктов питания, как правило, вызывает появление уртикарных элементов через 0,5 - 1,5 часа после еды. Поэтому очень важно при подозрении на пищевую аллергию рекомендовать пациенту, либо его родителям (в детской практике) ведение пищевого дневника. К облигатным (обязательным) аллергенам у детей, прежде всего, относятся следующие продукты: коровье молоко, куриные яйца, рыба, морепродукты, орехи, экзотические фрукты, томаты, клубника, дрожжи, специи.

У лиц, страдающих атопией, ведущим является IgE-опосредованный механизм дегрануляции тучных клеток, в результате чего значительно повышается уровень свободного гистамина. Другой путь увеличения концентрации гистамина связан с употреблением в пищу продуктов, содержащих и другие амины в довольно значительных количествах. Так, в ферментированных сырах гистамина содержится до 130 мг на 100 г продукта, в колбасе типа салями - 22,5 мг, других ферментированных продуктах - до 16 мг, консервах до 35 мг. Шоколад, сыр “Рокфор”, консервированная рыба содержат значительное количество тирамина. Известно, что к повышенному образованию соответствующих биологически-активных аминов (гистамина, фенилэтиламина, тирамина) из гистидина, фенилаланина, тирозина ведут некоторые типы дисбактериоза кишечника, сопровождающиеся размножением кишечной микрофлоры с декарбоксилирующей активностью. Продукты, богатые крахмалом, могут усиливать бродильные процессы в кишечнике с последующей гиперпродукцией гистамина кишечной микрофлорой.

В настоящее время при производстве продуктов питания, особенно длительного хранения, активно используются различные пищевые добавки. Для улучшения органолептических свойств пищи применяется желтый азотартразин, а также различные бензоаты.

Таблица №1

Пищевые красители и консерванты

Серьезную проблему для многих пациентов представляет контактная крапивница. При данном заболевании уртикарии появляются на месте непосредственного контакта кожи с каким-либо аллергеном растительного, животного, лекарственного и другого происхождения. Классическим примером контактной крапивницы является кожная реакция при ожоге крапивой, а также отек губ, языка и уртикарные высыпания на слизистой рта при перекрестной пищевой аллергии у больных поллинозом .
Контактная крапивница - один из наиболее частых симптомов латексной аллергии. Например, среди медицинских работников, использующих латексные перчатки, примерно у 20% отмечаются клинические проявления контактной крапивницы. Аллергическая контактная крапивница развивается преимущественно у лиц с атопической конституцией. Отягощенный аллергологический анамнез имеют 70% больных контактной крапивницей. Необходимо помнить, что уртикарные высыпания при контактной крапивнице необязательно ограничиваются местом контакта с виновным фактором, но возможно и генерализованное возникновение высыпаний. У 15% больных контактная крапивница сопровождается системными симптомами (ринитом, конъюнктивитом, бронхоспазмом, отеком полости рта, глотки, гортани, ЖКТ), что также возможно и при кожном тестировании с виновным аллергеном.
Исследования последних лет в том числе указывают на значимую роль инфекционных агентов в развитии аллергических заболеваний кожи. Отмечена связь появления острой крапивницы у детей с кишечными и паразитарными инфекциями, заболеваниями ЛОР-органов.

Лечение острой крапивницы

Объем лечебных мероприятий зависит от формы, стадии заболевания и тяжести состояния больного ребенка, а также от наличия сопутствующих очагов хронических инфекций. Эффективность лечения определяют: возможность устранения причинных факторов, а также элиминация попавших в организм аллергенов. Обязательной является диета с низким содержанием гистаминолибераторов.

Купирование острой крапивницы антигистаминными препаратами

Ведущая роль в лечении острой крапивницы отводится антигистаминным препаратам. При острой крапивнице, а также обострении хронической применяются антигистаминные препараты первого поколения парентерального введения (тавегил, супрастин). Важно помнить, что для неспецифических H1- блокаторов, обладающих выраженным седативным эффектом, также характерны:
а) быстрое развитие привыкания (снижение терапевтической активности препарата при приеме более 7 - 10 дней)
б) низкая селективность действия, в связи с чем происходит блокада холинергических мускариновых рецепторов, и как следствие, развивается сухость слизистых оболочек рта, носоглотки, бронхов.

Несмотря на указанные побочные эффекты, классические антигистаминные препараты остаются главным средством лечения острых аллергических реакций из-за наличия инъекционных лекарственных форм, необходимых для лечения острой крапивницы, отеков Квинке, особенно опасной локализации.
Необходимо учитывать, что ко всем антигистаминным препаратам I поколения довольно быстро вырабатывается тахифилаксия, в связи с чем лечебный курс этих препаратов не должен превышать 7 - 10 дней.

Терапия острой крапивницы кортикостероидными препаратами

При отсутствии эффекта от антигистаминных препаратов, а также в случаях сочетания крапивницы с отеками Квинке назначаются системные кортикостероидные препараты - преднизолон или дексаметазон внутримышечно, либо внутривенно в дозе 1-2 мг\кг массы тела из расчета на преднизолон. Эффективность системной гормональной терапии кортикостероидными препаратами высока за счет выраженного противовоспалительного, противоотечного и потивозудного действия. Это связано с тем, что кортикостероиды тормозят накопление макрофагов, нейтрофилов, тучных клеток в зоне воспаления. Под действием ГКС происходит синтез липокортина, ингибитора фосфолипазы А2, высвобождающей арахидоновую кислоту, вследствие чего нарушается синтез лейкотриенов, участвующих в реакциях анафилаксии.
Несмотря на высокую эффективность, длительность гормональной терапии не должна превышать 7 дней, учитывая возможность развития побочных эффектов.

Наружная терапия крапивницы

С целью устранения зуда при крапивнице могут быть использованы антигистаминные препараты в виде гелей (например, фенистил). При контактной крапивнице допустимо непродолжительное наружное использование кортикостероидных препаратов (элоком, адвантан) в виде кремов.
Топические кортикотероиды наносятся на участки уртикарной сыпи один раз в сутки в течение 3 - 5 дней. Общая площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 20% от всей поверхности кожи.

Помощь при острых аллергических отеках

В основе возникновения аллергических отеков лежат те же механизмы, что и при крапивнице. В связи с этим препаратами первого ряда для оказания помощи при отеке Квинке являются антигистаминные препараты первого поколения, которые вводятся внутримышечно. Наряду с ними применяются системные кортикостероидные препараты (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), которые также вводятся парентерально - внутримышечно, либо внутривенно. Кроме этого для экстренного купирования отеков можно использовать мочегонные средства (триампур, диакарб, фуросемид). Положительный эффект при отеке гортани оказывает проведение ингаляционной небулайзерной терапии с применением бета2 - адреномиметиков (сальбутамол), кортикостероидных препаратов.
В случаях появления признаков дыхательной недостаточности III степени (диффузный цианоз, выраженная тахикардия, аритмичное, поверхностное дыхание, падение артериального давления) ребенка немедленно переводят в реанимационное отделение для проведения мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей (интубирование трахеи, искусственная вентиляция легких).

Терапия энтеросорбентами

Для связывания и выведения аллергенов из пищеварительного тракта пациента обязательным является использование энтеросорбентов (белый уголь, лактофильтрум, энтеросгель). После связывания с сорбентом аллергены уже не могут попасть в кровоток и выводятся из организма с калом. При этом необходимо следить за регулярностью стула у ребенка в период обострения крапивницы, и при его отсутствии назначать очистительные клизмы. Длительность терапии сорбентами обычно не превышает 7-10 дней.

Крапивница и гипоаллергенная диета

Детям, перенесшим крапивницу, следует рекомендовать довольно длительное (в течение 2-3 месяцев) исключение из рациона продуктов с высокой аллергизирующей активностью (так называемые облигатные аллергены). Длительный период катамнестического наблюдения за большой группой пациентов, перенесших острую крапивницу, позволяет однозначно утверждать, что продолжительное соблюдение гипоаллергенной диеты значительно снижает риск развития рецидивов.

Пациентам, имеющим в анамнезе, рецидивы крапивницы и отека Квинке следует воздерживаться от употребления в пищу следующих продуктов:

коровье молоко, рыба, яйцо, куриное мясо, клубника, малина, земляника, черная смородина, ежевика, виноград, ананасы, дыня, хурма, гранаты, цитрусовые, шоколад, кофе, какао, орехи, мед, грибы, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь.

Другие статьи доктора на сайте: http://mskpediatr.ru/