Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз

Соколов А.Л., Копанев Ю.А.

МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского

Основы правильного питания детей до 1 года, задачи врача по обеспечению правильного питания.

Адаптация (на средневековой латыни adaptatio - приспособление), в биологии - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания.

В течение всего раннего детского периода ребенку приходится адаптироваться к меняющимся условиям питания: адаптация к молочному питанию; адаптация к смесям; адаптация к введению прикорма; адаптация к введению элементов общего стола.

Сразу после рождения ребенка подача глюкозы по гемотрофным путям прекращается. Переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой сложную цепь взаимосвязанных процессов. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни - это основа для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание, являющееся аналогом и продолжением гемотрофного питания, - это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка. Именно поэтому замена грудного вскармливания искусственным или смешанным может расцениваться как грубое вмешательство в обменные процессы организма новорожденного, по сути - метаболическая катастрофа.

Следующая фаза развития автономного питания ребенка связана с введением прикормов. Эта фаза представляет собой сложный и достаточно длительный адаптационный процесс. Знакомство ребенка с новой пищей происходит довольно продолжительное время, и в норме только к 1,5 - 2 г происходит полное замещение материнского молока обычными продуктами.

Введение прикорма при недостаточной для этого степени зрелости интенсивно растущих органов представляет собой еще одну метаболическую катастрофу с возможными неблагоприятными последствиями. Таким образом, ребенок может пережить две метаболические катастрофы: первую при переводе на смешанное или искусственное вскармливание, а вторую при раннем введении прикормов. Чрезвычайно важны критерии готовности детей к введению прикормов, и достаточная растянутость по времени этого введения для обеспечения оптимальной метаболической адаптации. Существуют определенные физиолого-биохимические обоснования наиболее оптимального времени введения прикорма (табл. 1).

Таблица 1

Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма

Как видно из приведенных в таблице данных, прикорм нецелесообразно вводить ребенку ранее 3 - 4 мес жизни, так как до этого возраста он физиологически не подготовлен к ассимиляции иной пищи, кроме женского молока или его заменителей. Поэтому по мнению большинства исследователей, первый прикорм следует вводить в период с 4 до 6 мес жизни. Однако по сложившейся в России практике до введения “основного” прикорма дети начинают получать фруктовые соки. В соответствии со схемой вскармливания, утвержденной МЗ СССР в 1982 г. и официально действующей в настоящее время в России, введение фруктовых соков рекомендовано с 3 - 4-х недельного возраста.

Однако многочисленные данные (в том числе и наши собственные наблюдения) показывают, что у детей, которым до 3 - 4 мес вводились соки, отмечались срывы адаптации в виде кишечной дисфункции (появление “зелени”, слизи в фекалиях, нарушения опорожнения и др.), кожных высыпаний, а также развивался дисбактериоз кишечника. Нет никакой необходимости в раннем введении соков, которые, так же как и остальные виды прикорма, следует вводить не ранее 4 мес.

Перед специалистами, работающими в области педиатрии и детского питания, стоят три основные задачи:

уделять максимальное внимание поддержке грудного вскармливания и обеспечению полноценной лактации у матерей;

добиваться максимальной эффективности искусственного вскармливания (докорма и прикорма), обеспечивающей адекватный рост и развитие и устойчивость детей к действию неблагоприятных внешних факторов;

вводить новые продукты таким образом, чтобы не вызвать срыв адаптации, “метаболическую катастрофу”, и как следствие развитие атопического дерматита.

Сохранение и стимуляция лактации.

Естественное вскармливание - физиологическое явление для матери и ребенка и поэтому случаи истинной нехватки молока (гипогалактии) встречаются редко. Наиболее ответственно становление лактации у матери - первые 3 - 4 мес после родов. Можно рекомендовать следующие правила, необходимые для успешного вскармливания:

раннее прикладывание ребенка к груди (в родильном зале);

желателен режим свободного вскармливания (по требованию ребенка);

при введении прикорма или докорма, для предупреждения угасания лактации рекомендуется в конце каждого кормления прикладывать ребенка к груди;

если молока недостаточно, необходимо чаще прикладывать ребенка к груди. Надо помнить, что для грудного малыша бесценна каждая капля материнского молока. Вместе с тем, частое прикладывание к груди может усилить продукцию молока в грудной железе;

обеспечить кормящей женщине полноценное сбалансированное питание. Исключение многих продуктов (кисломолочных, мяса, рыбы, овощей и фруктов, белковой пищи) не оправдано;

адекватный питьевой режим: кормящая женщина должна выпить 150 - 200 мл жидкости за 30 мин до кормления и 20 - 30 мин после кормления. Пить можно: компоты, морсы, соки, чай, чай с молоком, минеральную воду без газа. Нежелательно употреблять: сладкую газированную воду, цельное коровье молоко. Из спиртных напитков можно: слабоалкогольное или безалкогольное пиво (до 500,0 в сутки), бокал сухого вина или шампанского (без газов);

обеспечить кормящей женщине душевный комфорт, отсутствие психоэмоциональных стрессов и ятрогенных воздействий (необдуманные высказывания медицинских работников могут существенно уменьшить лактацию);

профилактика воспалительных заболеваний молочной железы, для чего желательно периодически (1 раз в 2 - 3 мес) проверять молоко “на стерильность” - микробиологическую чистоту, т.е. проводить бактериологическое исследование грудного молока и лечебные мероприятия по необходимости;

профилактика застойных явлений, для чего рекомендуется полное сцеживание молока при его избытке. Сцеженное молоко также может быть использовано для последующих кормлений;

правильная трактовка лактационных кризов, которые могут возникать в любом периоде лактации и сопровождаться кратковременным снижением лактации и появлением беспокойства ребенка, урежением стула. При адекватных мерах лактация восстанавливается в течение 5-7 дней, т.е. наступает возвращение к обычному режиму лактации, преждевременное же введение докорма может вызвать угнетение лактации;

при выявлении инфицированности грудного молока не прекращать грудного вскармливания, а провести лечение, по возможности, без применения антибиотиков;

если кормящей женщине назначают антибактериальную терапию по какому-то поводу, во-первых, подобрать антибиотик из специального “разрешенного” списка (ампициллин, пенициллин, оксациллин и др.), во-вторых, назначить ребенку профилактический курс пробиотиков для уменьшения риска развития у него дисбактериоза кишечника. Как показывает наш опыт, в этом случае дисбактериоз от применения антибиотиков ребенку почти не угрожает;

индивидуально решать вопрос о целесообразности применения кормящей женщиной любого медицинского препарата, по-возможности избегать их приема.

При тенденции к уменьшению лактации возможно применение таких средств как млекаин, апилак, апилактин, фемилак, обкладывание груди теплым капустным листом перед кормлением.

Максимальная эффективность искусственного вскармливания.

Если все перечисленные критерии соответствуют вышеуказанным нормальным, то питание ребенка адекватное, и до 4 - 5 мес такому ребенку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, то нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями (в том числе с дисбактериозом кишечника), или причина в дефиците грудного молока.

Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания ребенка, возникает вопрос о введении докорма. В понятие докорм включаются смеси - заменители грудного молока.

Заменители женского молока делятся прежде всего по степени их приближения к составу женского молока на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные. Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4 - 1,6 г / 100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает большую площадь соприкосновения с пищеварительными ферментами и вследствие - более высокую степень переваривания и усвоения.

Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.

К числу смесей, максимально адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам, относятся: Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Нан (Нестле, Швейцария), Хумана-1 (Хумана, Германия), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Вайт Нутришнл Интерн., США), Галия-1 (Данон, Франция), Семпер Беби-1 (Семпер, Швеция), Фризолак (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле, Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин. Особенностью смесей Симилак (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен (Нестле, Нидерланды) является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белки молочной сыворотки, в этих смесях доминирует казеин, на долю которого приходится 80% от общего белка продукта. При этом казеин подвергают специальной обработке, повышающей его усвояемость. Состав необходимых компонентов казеиновых формул также максимально приближен к составу женского молока. Это обстоятельство, а также известные литературные данные о высокой эффективности казеиновых формул в питании детей первого года жизни и в то же время сходстве аминограмм крови детей, получавших оба вида смесей, позволяют относить казеиновые формулы к числу адаптированных смесей, которые могут использоваться в питании детей с первых дней жизни.

Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это одна из причин, по которым неадаптированные молочные продукты не рекомендуют в нашей стране детям первых 6 - 8 мес жизни, а в США - и на протяжении всего первого года. Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рацион до 6 - 8 мес жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях.

Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказа от каких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, естественно, при условии четких представлений врача о его составе.

Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) другими продуктами (прикормом) обусловлена следующими основными факторами:

необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком (или его заменителями), начиная с определенного этапа развития младенцев (обычно с 4 - 6 мес), становится недостаточным;

целесообразностью тренировки и развития пищеварительной системы детей;

необходимостью тренировки и развития жевательного аппарата;

целесообразностью стимуляции моторной активности кишечника.

Обеспечение максимальной безопасности при введении новых продуктов, профилактика развития атопического дерматита.

Адаптация ребенка к введению новых продуктов во многом осуществляется за счет нормального состава и функционирования кишечной нормофлоры. Это положение следует из вышеописанных функций нормофлоры и роли нормального биоценоза. С учетом того, что основной углевод грудного молока - лактоза - расщепляется при активном участии бифидо- и лактобактерий, их присутствие в достаточном количестве необходимо для адаптации как к грудному молоку, так и к лактозосодержащим искусственным смесям. Присутствие лактозы в детском питании - основа всех обменных процессов, поэтому замена молочных смесей на безлактозные нефизиологична.

Таким образом, дисбактериоз может быть причиной так называемых болезней адаптации, к которым относят и кожную реакцию на введение новых продуктов, возникающую у детей первого года жизни. Эта реакция официально обозначается как атопический дерматит, а родители используют термин “диатез”. В основе появления атопического дерматита на введение докорма или прикорма лежит срыв адаптации. В свою очередь, срыв адаптации, вызванный дисбактериозом или неправильным введением нового питания, приводит к усугублению дисбактериоза, возникает порочный круг. Итогом может быть стойкий дисбактериоз кишечника, развитие глубокого дисбаланса и формирование хронического заболевания, которое может продолжаться на протяжении многих последующих лет.

Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией в сочетании с другими признаками атопии.

Среди этиологических факторов, приводящих к развитию атопического дерматита, указывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбактериозом, наличием высокого титра УПФ, нарушением цитопрoтективного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам.

Наибольшее значение пищевая аллергия имеет в развитии атопического дерматита у детей раннего возраста, а причинно-значимыми аллергенами являются белки коровьего молока, яиц, рыбы. Соответственно одним из основных постулатов лечения было исключение огромного числа продуктов из рациона ребенка, что нередко приводило к грубым нарушениям обменных процессов. Этот вопрос активно обсуждался на первом Международном симпозиуме Герга Райка (Давос, Швейцария, 1998 г), где некоторые ученые отмечали отсутствие IgE - антител почти у половины детей с атопическим дерматитом. По нашим данным, отсутствие повышения уровня IgE при пищевых реакциях у детей первого года жизни встречается значительно чаще, чем его повышение. Скорее всего, центральный момент в развитии атопического дерматита - не просто повышение IgE, а нарушенная регуляция этого иммуноглобулина. Снижение синтеза гамма-интерферона, блокирующего продукцию IgE, может запускать развитие атопического дерматита. Установлено, что концентрация в крови гамма-интерферона ниже у детей из группы риска, у которых на 1-м году жизни развился атопический дерматит, чем у детей без атопии, хотя уровни IgE у этих детей существенно не отличались.

Значимую роль в патогенезе реакций на питание и атопического дерматита играет состояние ЖКТ. Доказана связь неатопических экзем с инфекционными агентами, в частности, со стафилококковой, стрептококковой инфекциями, грибами рода Candida, гемолитической E.сoli и другими представителями УПФ. Исследование, включившее 100 амбулаторных больных, подтвердило распространенность разных видов стафилококков в 88%. В других исследованиях получены данные о том, что продукты расщепления стафилококкового энтеротоксина и других микроорганизмов высоко гомологичны IgЕ-рецептору. Значимость для кожного воспаления может быть связана с прикреплением микробных энтеротоксинов на В-лимфоцитах, что стимулирует синтез IgЕ, вызывая вторичную гиперсенсибилизацию. Кроме того, продукты жизнедеятельности микроорганизмов - токсины могут накапливаться в организме ребенка. Они нейтрализуются бактериями нормофлоры, а кроме того поджелудочной железой, печенью, вызывая их реактивное воспаление, а также явления дисбактериоза, что в свою очередь снижает качество пищеварения и влияет на расщепление и усвоение жизненно важных питательных веществ.

Очень часто воспалительные высыпания на коже обусловлены нарушением перистальтики кишечника (спастические колиты), которое приводит к выраженным запорам, и зачастую является следствием дисбактериоза кишечника. Находясь в кишечнике иногда несколько дней, каловые массы, распадаясь, образуют аммиак, аммиачные кислоты, что в свою очередь тоже создает синдром эндотоксемии.

Особо важную роль в развитии и обострении аллергодерматозов играет режим питания. Очень часто врачи при появлении единичных высыпаний на коже исключают из рациона ребенка ценные питательные компоненты, при этом ничем их не заменяя, что приводит к выраженному нарушению всех видов обмена веществ и функционального состояния многих систем организма, для работы которых требуются достаточные количества белков, жиров и углеводов. При этом обострение заболевания часто обусловлено не самим продуктом, а нарушением его расщепления и всасывания. За полноценное расщепление и всасывание продуктов питания отвечает опять же нормофлора кишечника.

Сохранение микробиологических нарушений в кишечнике наряду с такими факторами как наследственная предрасположенность, нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной нервной системы, расстройства деятельности внутренних органов, обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, нерациональное питание, различные интоксикации, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды приводит к хроническому рецидивирующему течению атопического дерматита.

В связи с вышеизложенным становится очевидной важность профилактики аллергических проблем в раннем детском возрасте, когда ребенок особенно уязвим. В основе такой профилактики лежит правильное введение новых продуктов, чтобы избежать срыва адаптации и поддержать баланса кишечной нормофлоры.

О правильном введении новых продуктов - в следующем разделе.

Правила введения докорма и прикорма.

Основной принцип при введении любого нового продукта - постепенность; начинать надо с очень маленьких доз новой пищи.

Другой важный принцип вскармливания - стабильность базового питания. Это относится к адаптированным смесям - заменителям грудного молока. Если ребенок получает в качестве докорма адаптированную смесь, ее нежелательно менять на другую аналогичную адаптированную смесь, чтобы не перегружать адаптационные возможности ребенка. Докорм вводят постепенно, и если в течение 7 - 10 дней не наступает выраженного ухудшения состояния ребенка, смесь менять не нужно. В некоторых случаях, когда ребенок не может нормально усваивать адаптированные смеси, временно может быть введено лечебное питание (Фризовом - при запорах и срыгиваниях; Ал-110 - при лактазной недостаточности; гипоаллергенные смеси (Хумана - ГА) - при выраженном дерматите и т.д.), которое также нужно вводить максимально постепенно. Мы считаем соевое питание и гидролизаты нефизиологическим детским питанием, приводящим к метаболической дисфункции, поэтому не рекомендуем такое питание в качестве докорма, а по возможности, советуем заменить его на лечебные или адаптированные смеси. Обычно нарушения адаптации связаны с дисбактериозом кишечника, и после его коррекции можно и нужно постепенно от лечебного питания перейти к адаптированной молочной смеси.

Есть основания полагать, что биологическая эволюция человека в последние десятилетия отстает от эволюции окружающей среды. Поэтому большинство детей рождается с нарушениями адаптации или существенными предпосылками к таким нарушениям (дисбактериоз, который появляется в раннем возрасте у большинства детей). Поэтому вводить новые продукты детям первого года нужно гораздо осторожнее, чем это делалось в предыдущих поколениях. Более осторожное введение докорма или прикорма нисколько не повредит ребенку, никакого недостатка в питательных веществах и витаминах не возникнет. При этом осторожное введение нового продукта сведет к минимуму риск развития атопического дерматита и других срывов адаптации у ребенка.

Даже если ребенку существенно не хватает грудного молока, постепенность введения докорма оправдана и риск недоедания потенциально менее опасен, чем риск срыва адаптации. Наш опыт показывает, что дети, которым докорм или прикорм вводился сразу с большого количества, в большинстве случаев имели более выраженные нарушения биоценоза кишечника, сопровождающиеся функциональной декомпенсацией, в т.ч. проявлениями атопического дерматита, чем дети, которым новое питание вводилось постепенно.

Очень важно соблюдать данные правила при первых попытках ввести новые продукты. В дальнейшем, адаптационные возможности ребенка усиливаются, и новые продукты можно будет вводить более быстрым темпом, но, по-прежнему, с осторожностью.

Эти правила могут показаться излишне жесткими, однако, на наш взгляд, осторожность и даже перестраховка при введении новых продуктов ребенку до 1 г не помешает. Не будет большого вреда, если введение прикорма затянется, все равно ребенок получит все необходимые ему для развития компоненты пищи. А риск срыва адаптации с последующим развитием дисбактериоза кишечника и атопического дерматита при неаккуратном введении новых продуктов у детей первого года жизни возрастает многократно.

При введении прикорма желательно отдавать предпочтение готовым продуктам детского питания, адаптированным или частично адаптированным. Привыкание к таким продуктам происходит более гладко, чем к продуктам собственного приготовления. В свою очередь, когда произошла адаптация к “баночному” питанию, ребенку будет легче приспособиться к неадаптированным продуктам. Детское питание не содержит консервантов и других вредных добавок, обогащено витаминами, сбалансировано по составу, но быть в этом уверенным можно только приобретая его в специализированных магазинах или отделах детского питания.

В некоторых случаях рекомендации по срокам введения, указанные на упаковке детского питания (особенно это относится к сокам и пюре) не соответствуют физиологическим возможностям (см. табл. 1). Независимо от рекомендаций фирмы - производителя детского питания нужно помнить, что введение любого прикорма нежелательно до 4 - 5 мес, а таких продуктов как творог, мясо, рыба - до 6 - 7 мес.

Следует учитывать, что кроме индивидуальной непереносимости каких-то продуктов питание может не нравиться ребенку на вкус. Ребенок в этом случае будет плеваться новой пищей или отказываться от нее. Мы считаем, что заставлять ребенка есть насильно - неправильно. Можно воспользоваться какими-либо способами, чтобы ребенку питание понравилось (например, добавить фруктозу) или отказаться от этого продукта (возможно временно, а затем ребенок будет относиться к этому продукту иначе).

Если отмечается непереносимость какого-то конкретного продукта, можно найти ему замену среди аналогичных. Но если нарушения адаптации сопровождают введение практически любого продукта прикорма или не усваивается целая группа продуктов (например, молочные продукты, в том числе лактозосодержащие смеси), то, скорее всего, дело - не в питании, а во внутренних проблемах, приводящих к дизадаптационному синдрому. Чаще всего, по нашим наблюдениям, такой проблемой является дисбактериоз. Коррекция микроэкологических нарушений приводит к восстановлению нормальной адаптации ребенка к питанию.

Иллюстрациями к данному разделу могут служить случаи из нашей практики:

Егор Т., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Из анамнеза известно, что практически сразу после рождения ребенок находился на искусственном вскармливании: ввели смесь “Туттели”, введение смеси происходило быстро (первая порция составила 50,0; через 3 дня все кормления были заменены этой смесью). В возрасте 1 мес (к этому времени ребенок получал смесь “Туттели” в течение 3 нед) у ребенка появились высыпания на лице, а затем - по всему телу, в связи с чем участковый педиатр рекомендовал замену молочной смеси на соевое питание. Данная замена была проведена за 1 день. Проявления дерматита сначала уменьшились, но затем началось волнообразное течение: выраженные обострения и неполные кратковременные ремиссии чередовались независимо от внешних воздействий. Питание больше не менялось. Ребенок направлен в КДЦ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского для проведения микробиологического исследования фекалий и лечения.

В исследовании биоценоза получены следующие результаты: общее количество E. coli - 300 млн/г, бифидобактерии - менее 10⁷, лактобактерии - менее 10⁵, УПФ не выявлено. Данные результаты трактуются как дисбактериоз кишечника (I типа) 3 степени.

Рекомендовано: эуфлорины - L и В в терапевтической дозировке, курс - 1 мес, мезим-форте с постепенной отменой, начиная с 1/2 таб 3 раза в сутки - 3 нед, КИП - 5 дней. Все препараты назначены с первого дня лечения. По питанию рекомендовано: первые 2 нед лечения ничего не менять (оставить соевое питание, прикорм не вводить), затем постепенно заменить соевое питание на молочную смесь, после окончания лечения постепенно вводить прикорм.

В процессе лечения высыпания постепенно исчезли, родители заменили соевое питание на молочную смесь (Туттели), затем без проблем ввели прикорм. Нормализация состояния была стойкой, в дальнейшем у ребенка высыпаний не было. В контрольных исследованиях биоценоза кишечника не отмечалось нарушений более 1 степени.

Комментарий: в результате резкого введения докорма у ребенка произошел срыв адаптации, который вызвал микробиологические нарушения (нарушение адгезии нормофлоры), усугубленные фактом отсутствия естественного вскармливания. Некоторое время состояние было клинически компенсированным, затем произошла декомпенсация. Введение соевого питания могло усугубить микроэкологические нарушения, в результате этого - нарушение барьерной функции ЖКТ. Процесс приобрел типичное для атопического дерматита волнообразное течение, которое не зависит от питания и других внешних воздействий. То, что на фоне соевого питания дерматит не исчез, показывает, что проблема заключалась не в непереносимости молочного белка или лактозы. Также об этом свидетельствует беспроблемное введение молочных продуктов после лечения дисбактериоза. Введение новых продуктов по нашим правилам предотвратило новый срыв адаптации и развитие дисбактериоза, что позволило организму ребенка развиваться физиологическим путем. Также данный случай характеризует увеличение адаптационных способностей с возрастом (одна и та же смесь вызвала (правда, при неправильном введении) срыв адаптации в 1 мес, но без проблем была введена в более старшем возрасте).

Иван С., 3 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания в виде корочек, гиперемии и мокнутия на щеках, за ушами, на руках и ногах. Исследование биоценоза проводилось не по методу Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской: общее количество кишечной палочки 6х10⁸; гемолизирующая кишечная палочка - 4х10⁵; кокковая флора (энтерококки) 5х10⁶; золотистый стафилококк 3х10⁵; бифидобактерии - 10⁹, лактобактерии - 10⁷.

Наибольший интерес в данном случае представляет анамнез. Высыпания появились на щеках и за ушами в 1 мес, через несколько дней после начала введения кисломолочного прикорма “Агу”. Сначала появилась гиперемия щек, затем высыпания стали трескаться и мокнуть, потом аналогичные явления появились на коже рук и ног. Мы связали появление атопического дерматита и дисбактериоза с резким и, на наш взгляд, несвоевременным введением прикорма.

Рекомендации:

1. Отмена “Агу” (в 6 мес “Агу”, как и планировали, ввели снова, осторожно, с соблюдением наших, изложенных выше рекомендаций, - введение прошло без каких либо срывов адаптации), постепенно кисломолочную смесь заменили на адаптированную молочную (“Фризолак”).

2. Назначены ферменты - абомин по схеме: 1-я нед: по 1 таб х 3 раза в сутки; 2-я нед: по 1/2 таб 3 раза в сутки; 3-я нед: по 1/4 таб 3 раза в сутки; 4-я нед: по 1/8 таб 3 раза в сутки.

3. Кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки - 30 дней (необходим для прерывания неадекватного иммунного ответа несформированой еще иммунной системы грудного ребенка).

4. Коррекция дисбактериоза - КИП по 1 флакону утром за 30 мин до еды - 5 дней, бифидумбактерин и ацилакт по 5 доз 1 раз в сутки вечером за 30 мин до еды - 15 дней (пробиотики назначены с поддерживающей целью).

5. Наружно: целестодерм с гарамицином 1 раз в сутки, тонким слоем, только на высыпания. Смазывать ежедневно, но не более 10 дней подряд, до исчезновения кожных проявлений. Лицо смазывать только до исчезновения зуда и мокнутия (2 - 3 дня). Кроме гормональной мази применять “Радевит” и “Циндол”.

6. Купать с применением детской пены для ванны с ромашкой (например, Пенатен, Бюбхен), кожу обрабатывать детским кремом с витамином Е.

7. Тщательно соблюдать рекомендации по введению прикормов.

Все лечение начато было одновременно. Эффект получен на первой же неделе. В контрольном анализе кишечной микрофлоры (через 60 дней от начала лечения) УПФ не обнаружено, аутофлора в пределах нормы. Атопический дерматит окончательно исчез через 2 нед и в длительном катамнезе (до 1 г) больше не появлялся.

Евгения В., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания появились с 3 мес, когда ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко более 2/3 суточного объема и смесь “HiPP - 1”). Докорм был введен в 2,5 мес. Введение докорма - постепенное.

Выявлен дисбактериоз кишечника: общее количество кишечной палочки - 300 млн/г; лактозонегативные энтеробактерии - 75% (клебсиелла, E. aerogenes), гемолизирующая кишечная палочка - 33%; бифидобактерии - менее 10⁷, лактобактерии - 10⁵ (дисбактериоз кишечника 3 степени).

Рекомендовано: питание не менять (оставить ту же смесь и максимально кормить грудью); провести коррекцию дисбактериоза: КИП - 10 дней, комбинированный пиобактериофаг - 7 дней (внутрь и ректально), примадофилюс - 1 мес + после курса бактериофага эуфлорин - L и эуфлорин - В по 5 доз каждого 1 раз в сутки - 20 дней, мезим - форте с постепенным снижением дозы - 3 нед. Также рекомендовано не вводить прикорм до окончания лечения.

После лечебного курса высыпания исчезли и больше не возобновлялись, эффект - стойкий (более 1 г), в контрольном исследовании дисбактериоз не выявлен, введение прикорма по нашей схеме не вызвало никаких ухудшений состояния ребенка, до 1 г ребенок получал грудное молоко.

Комментарий: данный случай иллюстрирует, что при атопическом дерматите, ассоциированном с дисбактериозом кишечника, нет смысла отказываться от кормления грудью и адаптированными молочными смесями, так как дерматит не вызван питанием. В данном случае причиной дисбактериоза были другие факторы, дисбактериоз мог стать причиной нарушения адаптации к питанию (в том числе грудному молоку и адаптированным смесям), а коррекция дисбактериоза привела к нормализации адаптации ребенка к питанию, что позволило без проблем ввести прикорм.

Ирина Ю., 7 мес. Диагноз: атопический дерматит, дисфункция ЖКТ, дисбактериоз кишечника. Из анамнеза известно, что в 3 мес, когда ребенок находился только на естественном вскармливании, было рекомендовано постепенно вводить яблочный сок, а затем яблочное пюре. Вскоре после этого у ребенка появились высыпания на щеках. Участковый педиатр связал появление дерматита с непереносимостью грудного молока (в молоке к тому же присутствовали эпидермальные стафилококки в количестве 600 КОЕ в каждой груди). Врач категорично заявил, что мамино молоко вредно для ребенка, после чего лактация резко уменьшилась. Родители вынуждены были резко ввести искусственную смесь (“Нан”). Дерматит усилился и стал более распространенным. После этого были попробованы еще несколько молочных и кисломолочных смесей, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. В итоге ребенок был переведен на соевое питание, кроме того, исключены все виды прикорма. После перехода на соевое питание (в 4,5 мес) у ребенка нарушилось опорожнение кишечника: самостоятельное опорожнение отсутствовало, стул стал густым, серо-зеленым. При этом ребенок стал очень беспокойным, а дерматит - распространенным (практически вся кожа), с тенденцией к мокнутию. Через 3 нед ребенок был переведен на смесь - гидролизат белка (“Фризопеп”). Тем не менее улучшения не наступило, кроме того, ребенок стал более беспокоен, хуже прибавлял в весе. К 7 мес ребенок получал “Фризопеп”, ни одного продукта прикорма, отставал в физическом развитии, у него отмечался выраженный атопический дерматит с мокнутием, отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника, к этому времени не было сделано ни одной профилактической прививки.

В микробиологическом исследовании отмечался выраженный дисбактериоз кишечника (3 - 4 степени): отсутствие нормофлоры, присутствие УПФ до 100% (в том числе - S.aureus), а также грибов рода Candida - 10⁶.

Комментарий: это пример ятрогении. Введение прикорма было неоправданно ранним, когда ребенок не был функционально готов к этому, что привело к срыву адаптации. Данный срыв был неправильно трактован, а резкие заявления о вреде маминого молока (хотя это совершенно не соответствует действительности) привели к потере лактации из-за психологического стресса. Затем был нарушен принцип стабильности базового питания, что усугубило синдром нарушения адаптации. Далее была допущена еще одна врачебная ошибка: рекомендовано введение нефизиологического питания, что не только усугубило проблемы, но и привело к появлению новых, связанных с неполучением необходимых ребенку компонентов пищи. Выраженный дисбактериоз, скорее всего, развился вследствие глубокого метаболического дисбаланса, возникшего из-за нарушения адаптации к питанию и неправильного питания. Дисбактериоз, в свою очередь, усугублял дисбаланс и нарушения адаптации.

Рекомендации:

1. До начала лечения постепенно ввести вместо гидролизата адаптированные молочные смеси: Фризолак и Фризовом (лечебная смесь, рекомендуемая при запорах). Осуществить замену за 5 - 7 дней. (Рекомендация сначала нормализовать питание кажется нам обязательным условием для восстановления нормофлоры, в то же время замена питания не должна вызвать очередной срыв адаптации, поэтому она должна осуществляться постепенно).

2. Провести курс лечения: КИП - 10 дней, комбинированный пиобактериофаг - 7 дней (внутрь и ректально) и нистатин - 7 дней в возрастных дозировках, мезим-форте - 3 нед с постепенным уменьшением дозы, кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки - 1 мес, энтеросгель - 7 дней (чтобы связать продукты распада УПФ, образующиеся в результате действия бактериофага и нистатина). После окончания курса бактериофага подключить эуфлорины по 10 доз в сутки - 1 мес.

3. Через 3 нед от начала лечения провести вакцинацию (рекомендована вакцина Тетракокк), добавив к лечению за 3 дня до прививки супрастин по 1/4 таб 2 раза в сутки - 7 дней.

4. Через 3 - 5 дней после вакцинации начинать введение прикорма, соблюдая все требования постепенности и адаптации.

Как и ожидалось, замена гидролизата на адаптированные смеси не привела к ухудшению состояния (хотя улучшения до начала лечения тоже не произошло). Во время лечения отмечалось волнообразное течение: то лучше, то хуже (что также было ожидаемо). Через 3 нед от начала лечения выраженность дерматита существенно уменьшилась, ребенок стал более спокойным, хорошо прибавил в весе (+1200,0), но сохранялись запоры. Как было рекомендовано, сделана профилактическая прививка вакциной “Тетракокк”, через 3 дня после прививки отмечалось кратковременное обострение дерматита, но быстро прошло. В конце лечения началось введение прикорма, которое происходило без резких ухудшений. После введения достаточного количества пюре у ребенка восстановилось самостоятельное опорожнение кишечника. Через 1 мес после окончания лечения у ребенка сохранялся умеренный дерматит (шелушение, небольшая гиперемия на щеках; в остальных местах - кожа чистая), ребенок нормально опорожнялся, достиг возрастных показателей по физическому развитию, был спокоен.

В контрольном исследовании (через 1 мес после окончания лечения) отмечались следующие показатели: общее количество кишечной палочки - 160 млн/г; бифидобактерии - 10⁸; лактобактерии - менее 10⁵; совокупное количество УПФ - 33%. То, что окончательного восстановления биоценоза не произошло, нас не удивило, так как после выраженного и достаточно длительного дисбаланса редко одного курса бывает достаточно для полного восстановления и нормализации всех функций.

Было рекомендовано поддерживающее лечение, включающее в себя: примадофилюс - 1 мес, эуфлорин - L по 5 доз в сутки - 20 дней, КИП - 5 дней, повторный курс мезим-форте. После этого курса окончательно исчезли высыпания на коже, и в следующем микробиологическом исследовании полученный результат соответствовал нормам. Ребенок нормально усваивал любой продукт, в том числе и молочные. Эффект был стойким.