Эндометриоз

Литобзор. Малярская М.М.

Более 100 лет назад венский патологоанатом F.D. Recklinghausen впервые описал морфологию эндометриоза, а термин был предложен J.A. Sampson в 1925г.

Патологический процесс, формирущийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения (очаги), структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию (функциональному слою, ибо базальный на гормоны не реагирует). В ткани эндометриоидных гетеротопий происходят изменения, соответствующие фазам менструального цикла.

В структуре гинекологической заболеваемости третье место после воспалительных процессов и миомы матки (наблюдается неуклонный рост). Частота обнаружения зависит от метода, показаний к хирургическому вмешательству, наличии гистологического исследования. Среди причин женского бесплодия на долю Э приходится около 20%. Э обнаруживается у 50% женщин, страдающих бесплодием. У фертильных женщин встречается в 20 раз реже, чем у бесплодных.

В соответствии с локализацией процесса выделяют: (классификация A.Acosta, 73г.)

1. Генитальный эндометриоз

а) наружный:

- перитонеальный (труб, яичников, крестцово-маточных и широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления)

- экстраперитонеальный (наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области).

- малые формы:

единичные гетеротопиии на тазовой брюшине

единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

- средней тяжести:

гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист

периовариальный или перитубарный спаечный процесс, нерезко выраженный

гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с рубцеванием и смещением матки, без вовлечения толстого кишечника.

- тяжелая форма:

Э одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см

поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом

поражение труб с деформацией, рубцеванием, нарушениями проходимости

поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства

поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией

вовлечение в процесс мочевого пузыря и/или кишечника.

б) внутренний (мышечной оболочки тела матки - аденомиоз, перешейка и шейки матки)

2. Экстрагенитальный (мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца передней брюшной стенки и др).

Используется также классификация Американского общества плодовитости (85г.):

* полностью запаянный фимбриальный отдел трубы = 16

** суммарный размер всех очагов данной локализации и глубины расположения.

Стадия I (1-5). У большинства пациенток с бесплодием.

Стадия II (6-15)

Стадия III (16-40)

Стадия IV (> 40)

Эта классификация учитывает только визуальные изменения при Э. При высоких баллах может быть "бессимптомное" течение, и наоборот, при "классическом" течении - малые формы Э.

Классификация Стрижакова А.Н. Клинико-эндоскопическая.

Клинические признаки: Балл: Эндоскопические признаки: Балл:

Бесплодие Типичные

первичное 16 Темные пятна на поверхности брюшины 2

вторичное 4 Рубцовая ткань, окружающая имплантанты 2

Тазовая боль

легкая 4 Желто-коричневые пятна на брюшине 2

средняя 8 "Типичный" спаечный процесс в малом тазу 2

тяжелая 16

Диспареуния Эндометриоидные кисты яичников

легкая 4 односторонние 2

средняя 8 двусторонние 4

тяжелая 16

Дисменорея Нетипичные

легкая 4 Железистые структуры на брюшине 1

средняя 8 Петехиальная брюшина 1

тяжелая 16 Белые непрозрачные бляшки, окруженные

Болезненность при P.V. рубцовой тканью 1

легкая 4 "Пламеподобные" пятна 1

средняя 8 Гиперваскулярные зоны 1

тяжелая 16

Легкая степень тяжести наружного генитального Э - до 16 баллов

Умеренная - 17-36 баллов

Тяжелая - 37 и более баллов.

Таким образом, первичное бесплодие, обусловленное Э, даже при наличии минимальных имплантантов не может быть расценено как легкая степень Э. И, наоборот, распространенные анатомические формы заболевания, не сопровождающиеся выраженной клиникой, расцениваются как легкая или умеренная степень Э.

Критерии оценки клинических нарушений при Э:

Эндометриоз наблюдается у 7-50% менструирующих женщин. С внедрением лапароскопии у 30-50% женщин с "бесплодием неясного генеза" были обнаружены малые формы Э - гетеротопии, диаметр которых не превышает 0,5 см. Частота узловой формы внутреннего Э тела матки - 30%, в сочетании с миомами - 60%. Во время гинекологических операций Э обнаруживают у 28% женщин. Э является вторым по частоте заболеванием репродуктивных органов, вызывающим бесплодие, боль и нарушения менструального цикла.

Макроскопически - мелкие изолированные или сливающиеся с окружающими тканями очаги (гнезда, узлы, инфильтраты) округлой, удлиненной или неправильной формы, полости которых содержат темную густоватую или стекловидную жидкость, без капсулы. Может состоять из множества мелких кистозных полостей (ячеистое строение) или приобрести характер кисты. Вокруг очага - радиально расположены сосуды, звездчатые рубцы.

Микроскопически - c морфологических позиций наиболее важным является не столько сходство эндометриоидной ткани с эндометрием по строению и функции, сколько обязательное присутствие в ней стромального и эпителиального компонентов, имеющих обычно эндометриальный характер. Эпителий однослойный цилиндрический, некоторые клетки с ресничками. Во второй фазе цикла железы становятся извитыми, однако секреторная их деятельность незначительна или отсутствует, количество гликогена ограничено. Строма может быть выражена в разной степени, она внедряется между тканями пораженного органа, прокладывая путь для железистых элементов. Существует три типа Э очагов: в высокодифференцированных изменения коррелируют с фазами цикла, в низкодифференцированных имеются кистозные железы, выстланные кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого не меняется в течение цикла. Терапия оказывается эффективной только при высокодифференцированной ткани Э гетеротопий. Однако, применение только гормональной терапии имеет относительное значение и приводит к регрессии лишь части Э гетеротопий. При третьем варианте эпителий желез очень изменен, напоминает структуру мюллеровых протоков, морфологических изменений во время фаз цикла не обнаруживается.

Соотношение железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы в очагах Э различной локализации неодинаково. При аденомиозе преобладает стромальный компонент. Какой-либо закономерности в очагах наружного генитального Э не обнаружено.

В очагах Э обнаружены клеточные рецепторы к эстрадиолу и прогестерону, в меньшем количестве, чем в эндометрии, причем уровень эстрадиоловых рецепторов не меняется на протяжении цикла, а прогестероновые рецепторы неактивны. Содержание рецепторов к андрогенам не отличается от нормального эндометрия. В целом Э слабо реагирует на воздействие экзогенных гормонов.

Во время менструации в очагах происходит десквамация эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. Форменные элементы подвергаются распаду с образованием гемосидерина, отсюда цвет содержимого - шоколадный. Содержимое полностью или частично резорбируется гистиоцитами, но в следующем цикле образуется опять.

Э обладает способностью к инфильтрирующему росту в окружающие ткани с деструкцией последних (липолитические ферменты). Способен распространяться по кровеносным и лимфососудам, метастазировать.

В постменопаузальном периоде эпителий регрессирует, размеры гетеротопий также уменьшаются во время лактации, во время беременности наблюдаются децидуальные изменения в строме.

Этиология.

Возникновение Э осуществляется мультифакториальной наследственностью (сумма генетических и средовых факторов).

1. Возраст. Заболевание репродуктивного периода. Доказана взаимосвязь между уровнем эстрогенов и Э.

2. Расовая принадлежность. Основным фактором риска является не расовая принадлежность, а уровень социально-экономического состояния.

3. Социально-экономический статус. Как и для любого заболевания.

4. Наследственность. В группе пациенток с Э в семейном анамнезе удельная частота 61%, при неотягощенной наследственности - 21%.

5. Гормональные и иммунные нарушения см. далее.

Патогенез.

J.Chalmers в 1975 г. назвал Э "таинственным заболеванием".

Теория эмбрионального происхождения. Э гетеротопии возникают из остатков парамезонефральных протоков или зародышевого материала, из которого образуются половые органы, в т.ч. и ткань эндометрия. В пользу этой теории свидетельствуют наблюдения о развитии Э у детей и подростков (11-12 лет), а также сочетание этого процесса с пороками развития половых органов. Очаги присутствуют с рождения, рост происходит при увеличении уровня эстрогенов (8-9 лет).

Имплантационная теория. J.A.Sampson. Жизнеспособные элементы эндометрия заносятся в другие ткани половых органов. Такой процесс возможен прежде всего при ретроградном течении крови при менструации (через маточные трубы, а также при гинекологических операциях). Было убедительно доказано, что среди элементов эндометрия, заброшенного во время менструации в брюшную полость, встречаются как живые, так и мертвые клетки, причем первые отличаются между собой способностью имплантироваться на окружающих тканях. В пользу этой теории говорит то, что преимущественной локализацией Э гетеротопий являются поверхности, расположенные вблизи отверстий маточных труб, в нижних отделах брюшной полости, неподвижные, хорошо васкуляризированные. Идеальный орган - яичники, кроме всего прочего, они продуцируют эстрогены и перодически имеют поврежденный в результате овуляции зародышевый эпителий. Против этой теории свидетельствуют данные о том, что 90% женщин "менструируют" в брюшную полость. Однако, для имплантации необходим не только факт регургитации, но и другие факторы и условия, обеспечивающие формирование Э. Внедряться способны только отдельные жизнеспособные клетки, большие фрагменты эндометрия не имплантируются. Кроме того, в перитонеальной жидкости содержится высокая концентрация стероидов (П), обеспечивающая инактивацию эндометриальных клеток. Имеет значение объем ретроградной менструальной крови, зависящий от длительности кровотечения, ширины шеечного канала, состояния маточно-трубного просвета. Среди причин, обеспечивающих патологическую имплантацию клеток эндометрия, необходимо выделить нарушения иммунного гомеостаза и отягощенную наследственность.

Имплантационная теория, а также теории лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации представляют собой единую транспортную гипотезу происхождения Э.

Установлено (Волков Н.И.), что пролиферативная активность стромы эндометрия сохраняется как при Э, так и без него. Т.е. эндометриоидные клетки не обладают какими-то специфическими особенностями, обуславливающими их прикрепление и размножение в эктопических очагах. Имеет значение именно взаимодействие с клетками иммунной системы, брюшины.

Метапластическая теория. Н.С. Иванов. В качестве источника эпителиального компонента Э предполагается мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии. Полагают, что источником Э являются элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия, и служит началом парамезонефральному протоку. Эти клетки появляются в мезотелии, покрывающем яичники, маточные трубы, тазовую брюшину при воздействии дегенерирующей эндотелиальной ткани во время менструации. Брюшина как менее дифференцированная ткань сохраняет потенциальные способности к дальнейшей дифференцировке в эндометрий, с которым она происходит из одной клеточной линии. Эта теория позволяет объяснить морфологическое сходство эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическое поведение различно. С точки зрения этой теории объясняется наличие Э у женщин с агенезией мюллерова протока, отсутствием матки или ее гипоплазией, дисгенезией гонад и Э у мужчин.

Противоречащие факты: науке известны всего 4 случая Э у мужчин, причем во всех наблюдениях имело место наличие рака простаты, лечение которого проводилось высокими дозами эстрогенов, а Э установлен в ткани предстательной маточки, являющейся остатком мюллерова протока. Э фокусы брюшины не характеризуются однороднотью гистологической структуры. Эндометриоз органов грудной клетки встречается крайне редко. Возраст и частота выявления Э не находятся в прямой пропорциональной зависимости.

Определенную роль играют нейроэндокринные нарушения в системе ГПТ-гипофиз-яичники. Отмечается частота развития Э на фоне высокого инфекционного индекса, расстройств менструальной функции в пубертате, осложненных родов и абортов, стрессовых ситуаций. Особое значение имеют инфекции детского возраста, тормозящие становление ГГЯС. В результате недостаточности этой системы все неблагоприятные воздействия на организм женщины усиливают нейроэндокринные расстройства, предрасполагающие к развитию Э. Всеми признается, что Э является гормонально-зависимой патологией. Признается наличие гиперэстрогении - абсолютной или относительной, нередко подобное состояние определяется как прогестерондефицитное, отмечается ациклический характер выделения ГТГ, нарушение функции коры НП. После радикальных операций с удалением яичников течение Э облегчается. Однако, Э продолжает быть активным у части больных в постменопаузе.

Механизмы рецепторных связей в имплантантах перитонеального Э.

Содержание эстроген- и прогестерон-связывающих рецепторов в тканях имплантантов достоверно ниже, чем в эндометрии как здоровых женщин, так и больных Э. При этом концентрация андрогеновых рецепторов значительно не меняется. Уровень рецепции в очагах различной локализации у больных одной группы ("бессимптомного" или "классического" Э) не отличался. Концентрация прогестеронсвязывающих рецепторов в очагах "классического" Э" в 9 раз ниже, чем в очагах "бессимптомного" Э. Уровень эстрогенсвязывающих и андрогенсвязывающих рецепторов не коррелирует с клиникой. Таким образом, выдвигается гипотеза, согласно которой гетеротопии с диаметрально противоположным клиническим течением имеют различную патогенетическую основу.

О роли иммунокомпетентных систем в патогенезе Э свидетельствуют перифокальные лимфоидные инфильтраты в очагах. Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества IgG и A, появление аутоантител к ткани Э очагов. Наряду с уменьшением количества Т-лимфоцитов изменен их рецепторный аппарат, повышено количество Т-супрессоров (угнетена их функция) и снижено Т-хелперов. Снижена цитотоксическая активность перитонеальной жидкости к клеткам эндометрия.

Обнаружена патологическая активность поликлональных В-клеток, что является классическим признаком аутоиммунного заболевания. Они продуцируют повышенное количество IgE, которые сенсибилизируют базофилы и тучные клетки, приводя к дегрануляции последних. Дегрануляция специфическая (в присутствии ткани эндометрия) активируется, вызывает тромбообразование на брюшине вокруг эндометриоидных эктопий, что экранирует их от клеток иммунной системы. Эндометриоидные клетки делятся, разрастаются, вызывая увеличение тромботических наложений вокруг (сенсибилизируя базофилы). Таким образом, образуется порочный круг, и добиться излечения можно, только разорвав его: уничтожив очаг. Повышение уровня специфической дегрануляции базофилов периферической крови (свыше 14%) может служить методом малоинвазивной скрининговой диагностики наружного генитального эндометриоза [1]. Неспецифическая дегрануляция базофилов в присутствии IgE снижается, при этом уменьшается чувствительность ЛГ-рецепторов, и нарушаются процессы овуляции, что является причиной бесплодия (ЛНФ-синдром).

Косвенным свидетельством роли ИС в патогенезе Э является эффективность эстроген-гестагенных препаратов, которые обладают иммунодепрессивным действием. Клетки эндометрия, попавшие в кровь, считаются аутоантигенами, их пролиферация поддерживается гиперпродукцией эстрогенов и дефицитом прогестерона, что ведет к повышению выделения кортизола НП с последующим иммунодефицитом на фоне гиперкортицизма. Кроме того, активация МФ у большинства больных приводит к повышению синтеза простагландинов, интерлейкинов и др. БАВ в перитонеальной жидкости, которые нарушают фолликулогенез и все звенья репродуктивного процесса. Зарегистрирована четкая зависимость между тяжестью течения Э и степенью выраженности МФ реакции в перитонеальной жидкости. Э является иллюстрацией недостаточности ИС, способной передаваться по наследству. Факт наличия семейной предрасположенности свидетельствует о том, что у этих больных отсутствует какой-либо, возможно, иммунологический фактор "узнавания" эндометриоидной ткани как гетеротопической для органов брюшной полости. Найдены антитела к эндометрию у большинства женщин с Э. У здоровых фертильных женщин и мужчин таких антител не обнаружено. Их титр не коррелирует с тяжестью заболевания, но при лечении даназолом степень регрессии очаго находится в прямой зависимости от падения их титра. При эндометриозе спектр антител отличается от такового у здоровых женщин [1]. Это может объясняться либо отсутствием толерантности к определенным антигенам, либо увеличением аутоиммунной реактивности у больных Э. Пролиферативный ответ ЛФ больных Э на экстракт эндометриоидной ткани in vitro в 6 раз превышал аналогичный показатель для здоровых женщин. Различий в реакции на нормальный эндометрий не было обнаружено. В эндометрии больных Э найдена необычная разновидность больших гранулоцитов, экспрессирующих высокий уровень CD56, количество которых резко возрастает во второй фазе цикла.

Достоверно не установлено - является ли Э причиной или следствием нарушений иммунного гомеостаза.

Необходимо отметить, что гормональные и/или иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют этим процессам, т.е. играют роль факторов, предрасполагающих к возникновению патологического процесса.

Учитывая инвазивную способность цитогенной стромы, отсутствие соединительнотканной капсулы, и способность к метастазированию, предполагалась принадлежность Э к опухолям. В Международной гистологической классификации опухолей яичников (ВОЗ, 77) подчеркивается, что, хотя Э может иметь сходство с опухолью, он является не новообразованием, а опухолевидным процессом. От истинной опухоли его отличает отсутствие клеточного атипизма, прогрессивного автономного роста, корреляции между клиникой и состоянием менструальной функции. Кроме того, беременность, стимулирующая экспансивный рост опухоли, инактивирует очаги Э за счет гормонов желтого тела и плаценты. Таким образом, Э - дисгормональный опухолевидный процесс, обладающий способностью к инфильтративному росту и, в редких случаях, к метастазированию. Озлокачествление очагов Э наблюдается крайне редко. Термин "эндометриоидная карцинома" не означает, что ее возникновению предшествовал Э. Этот термин принят ВОЗ вследствие идентичности этой опухоли яичников с поражениями эндометрия.

Таким образом, патогенетическими механизмами развития Э являются гиперэстрогения, дефицит прогестерона, гонадотропная дисфункция, иммунодефицит, гипериммуноглобулинемия, дегрануляция базофилов и тучных клеток, гиперкортицизм, гиперпростагландинемия, стресс.

Происхождение (а, в последующем, и развитие) Э фокусов, отличающихся между собой как клиническим течением, так и гистологическим строением, имеет различную патогенетическую основу.

Простагландины и Э.

Во-первых, повышение концентрации простагландинов в организме женщины представляет собой предрасполагающий фактор развития Э; во-вторых, простагландины, по-видимому, стимулируют развитие Э; в-третьих, простагландины отвечают за клинику Э (боль, дисменорею, бесплодие). При прочих равных условиях при нормальном синтезе и обмене простагландинов образующиеся Э очаги имеют тенденцию к стабилизации и регрессу.

У пациенток с "бессимптомным" течением заболевания концентрация PgF_2a как в сыворотке крови, так и в патологических имплантантах достоверно не отличалась от нормы (0,07-0,2 нг/мл, 0,086-0,182 нг/г), в группе больных с "классическим" Э уровень этого простагландина достоверно превышал нормальные показатели (0,493-0,895 нг/г).

При внутреннем Э перечисленные аспекты о влиянии простагландинов на клинику (боль, меноррагия, бесплодие) следует дополнить гипотезой об инактивации ими прогестерон-связывающих рецепторов в Э тканях (несмотря на повышенное содержание последних, гормональная терапия аденомиоза абсолютно неэффективна).

Бесплодие при Э:

В популяции фертильных женщин частота Э составляет 10-15%. Наиболее высокая частота Э (более 60%) отмечена среди регулярно менструирующих женщин. При олигоменорее - 3%, при аменорее случаи Э единичны. 80% больных с Э страдают первичным бесплодием. Э различной локализации выявляется у 60% пациенток, проходивших стационарное обследование по поводу бесплодия. В структуре женского бесплодия Э занимает второе место после воспалительных заболеваний.

Причины:

- ановуляция опровергнута. При лапароскопии в 100% обнаруживается желтое тело, в т.ч. при олигоменорее. Высокая концентрация PgF_2a не коррелирует с представлениями об ановуляторном генезе. Однако, по данным отделения бесплодия НЦ АГиП РАМН при лапароскопии стигма обнаруживается только в 19,2%, что свидетельствует о нарушении процесса овуляции и наличии ЛНФ-синдрома.

- синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула. Влияние на состав перитонеальной жидкости (уменьшение содержания эстрогенов и прогестерона). В настоящее время доказано, что частота этого синдрома одинакова в группах фертильных женщин и при бесплодии различного генеза. Однако, в отделении бесплодия НЦ АГиП РАМН отстаивается именно эта теория. ЛНФ обусловлена нарушением овуляции, связанным со снижением чувствительности ЛГ-рецепторов под влиянием снижения уровня неспецифической дегрануляции базофилов и тучных клеток.

- снижение концентрации прогестерона - НЛФ. Однако, по другим данным, П повышен и не снижается к концу менструального цикла (Волков Н.И.).

- спаечный процесс в малом тазу. В 40,3% наблюдений бесплодие при Э имеет перитонеальный характер. Единственный фактор, не поддающийся сомнению. В 27% всех случаев спаечного процесса рубцовой трансформации подвергается серозный покров трубы. Однако, при "малых" формах (I-II ст.) проходимость труб сохранена. У 85,1% больных наружным генитальным Э проходимость маточных труб не нарушена.

- прорастание Э гетеротопий в просвет маточной трубы с его обтурацией. Казуистика. Как правило, маточные трубы проходимы.

- нарушение функциональной активности маточных труб - снижение пика ЛГ, хаотичные выбросы ЛГ и ФСГ в лютеиновую фазу - при ретроцервикальном Э и Э яичников. У каждой второй пациентки с Э и проходимыми трубами - снижение сократительной активности и дискоординация сокращений труб.

- фагоцитоз и иммобилизация сперматозоидов и яйцеклеток МФ брюшины. Повышение количества и активности МФ. Ни в эксперименте, ни в клинике не была доказана роль этого и следующего факторов.

- выработка аутоантител к эндометрию.

- простагландины (лютеолиз, увеличение сократительной активности маточных труб и матки - прерывание беременности на ранних сроках). Данные противоречивы. Вопрос остается открытым. В 97% наблюдений концентрация PgF_2a в Э ткани в группе пациенток, страдавших бесплодием, в 4-10 раз превышала аналогичный показатель в контрольной группе.

- биологические свойства перитонеальной жидкости при Э: снижение скорости движения и пенетрирующей способности сперматозоидов, торможение имплантационных стадий развития эмбриона, торможение имплантации и развития трофобласта.

- гиперпролактинемия - сопутствующее заболевание, его диагностика необходима при обнаружении Э. Однако, она чаще вторичная и исчезает после лечения Э (хронический болевой стресс).

- нарушение половой функции - выраженная диспареуния, затрудняющая регулярную половую жизнь и/или обеспечение полноценного полового акта.

Клиника.

1. Длительное, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузальном периоде.

2. Наиболее постоянный симптом - боли, появляющиеся или резко усиливающиеся в предменструальный период и во время менструации. 45-94%. При длительном и тяжелом течении боли беспокоят и после менструации. Болевые ощущения нетипичны для Э влагалищной части шейки матки, иногда они не выражены при малых очагах Э брюшины малого таза. Глубокая диспареуния 23-33% (механическое растяжение брюшины). Дисхезия. Характер и степень выраженности болевого синдрома не имеют существенных различий в зависимости от степени распространения Э. Этот клинический показатель можно рассматривать у женщин с бесплодием как характерный синдром НГЭ и использовать в качестве диагностического критерия лишь при регулярном двухфазном цикле, проходимых (ГСГ) трубах, отсутствии данных за перенесенное воспаление придатков матки.

3. Увеличение размеров пораженного органа во время и накануне менструации.

4. Нарушения менструальной функции - альгоменорея, меноррагия (12-25,5%), пред- и постменструальные кровянистые выделения, нарушение ритма менструаций.

5. Бесплодие - частый спутник. Как правило, первичное (70-80%), реже - вторичное.

Выделяются две группы больных: с так называемым "бессимптомным" течением (не предъявляющие жалобы при первичном обращении) и с "классическими" проявлениями. Среднее число беременностей достоверно выше в первой группе. Такая же закономерность выявлена при изучении нарушений менструальной функции и болевого синдрома. В этих группах выявлены существенные отличия в состоянии рецепторного аппарата Э гетеротопий, особенностях кровообращения в маточной артерии, концентрации в крови и патологических имплантатах простагландинов F_2a, в макроскопической структуре Э.

Во всех наблюдениях "классическому" Э сопутствовал спаечный процесс в малом тазу, при этом подавляющее большинство спаек были типичными для Э. Профессор J.M.Wheeler в своих работах рассматривает Э как биполярное заболевание, основу которого составляет так называемый "благополучный Э", характеризующийся отсутствием жалоб и хорошо поддающийся терапии или вообще не требующий лечения. Косвенным образом в пользу "бессимптомного" Э свидетельствуют данные о выявлении гетеротопий у пациенток, подвергавшихся лапароскопии по другим показаниям, не предъявляющих жалоб и имевших детей.

Наружный Э влагалищной части шейки матки, влагалища.

Наблюдается нередко. По-видимому, имеет значение широкое применение диатермокоагуляции псевдоэрозий, при которой происходит имплантация в области раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся при менструации. Это возможно при диатермокоагуляции, проведенной в первую фазу цикла, когда струп отпадает к моменту менструации. Э шейки может возникнуть на почве травм после абортов, патологических родов, ДВ.

Очаги имеют небольшие размеры (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет, выделяющийся на фоне бледно-розовой оболочки шейки. В лютеиновой фазе, особенно накануне менструации очаги приобретают багрово-синюю окраску, размер их увеличивается. Гетеротопии располагаются также в дистальном отделе слизистой цервикального канала, что поддерживает наличие пред- и постменструальных кровянистых выделений, являющихся одним из важных симптомов Э шейки матки. При локализации в области слизистой канала очаги иногда имеют вид полипов.

Э может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, наполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения нехарактерны.

Э влагалища часто сочетается с пороками развития матки. Гетеротопии имеют вид синюшных "глазков", из которых при менструации и манипуляциях выделяется кровь.

Э маточных труб.

Обычно сочетается с поражением матки и яичника. Гетеротопии локализуются преимущественно в серозном или субсерозном слое трубы, размер их невелик, они относятся к "малым" формам Э. Маточные трубы поражаются Э значительно чаще, чем обнаруживается при лапароскопии. Это доказывает гистологическое исследование.

Э яичников.

По частоте поражения Э яичники находятся на втором месте после крестцово-маточных связок. Чем больше степень распространения Э, тем больше частота поражения яичников.

Очаги в корковом слое или на поверхности яичника, а также Э кисты. Мелкие очаги относятся к малым формам. К числу их основных проявлений относится бесплодие. Из небольших очагов вследствие их роста, скопления крови, истончения и разрушения перегородок образуются кисты. Кисты имеют различную величину (от 0,5 до 10 см в диаметре). Для Э кист характерны спайки с окружающими тканями (91,7%), плотная капсула, геморрагическое содержимое ("шоколадные" и "дегтярные" кисты). При накоплении содержимого возможна перфорация стенки кисты, что сопровождается резким болевым синдромом и последующим образование плотных сращений с окружающими органами. Только у 50% пациенток с кистозными образованиями яичников, имеющих шоколадное содержимое, удается верифицировать Э. Часто в стенках кист отсутствует эпителиальная выстилка. На ранних стадиях Э гетеротопии располагаются на наружной поверхности яичников, имеют небольшие размеры, глубина их пенетрации не превышает 1-5 мм.

Основные проявления - боль различной интенсивности и бесплодие. Боль постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в область поясницы, крестца, прямой кишки. Резкое усиление боли, нередко сопровождающееся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота, наблюдается при перфорации стенки кисты и излитии части содержимого в брюшную полость. Образующийся спаечный процесс в малом тазу способствует появлению дизурических и гастроинтестинальных расстройств, он служит также дополнительной причиной бесплодия.

При гинекологическом исследовании в области придатков определяется болезненное, малоподвижное или неподвижное, спаянное с маткой образование, имеющее тугоэластическую консистенцию.

Э гетеротопии яичников могут быть источником развития аденоакантом и аденокарцином.

I ст. - мелкие, точечные очаги Э на поверхности яичников и на брюшине маточно-прямокишечного углубления.

II cт. - односторонняя Э киста диаметром не более 5-6 см, мелкие очаги Э на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков.

III ст. - Э кисты обоих яичников (диаметр более 5-6 см), очаги на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс).

IV cт. - двусторонние кисты больших размеров с переходом процесса на соседние органы.

Гормональное лечение у больных с эндометриоидными кистами яичников практически неэффективно.

Ретроцервикальный Э.

Гетеротопии развиваются на задней поверхности шейки и истмической части матки, а также на уровне прикрепления крестцово-маточных связок. Имеет мелкоузелковую или инфильтративную форму.

При гинекологическом исследовании позади верхнего отдела шейки матки и перешейка определяются плотные, мелкобугристые неподвижные узлы, резко болезненные при пальпации. Они небольшой величины, нередко удается определить их увеличение перед менструацией. Основной симптом - ноющая боль, резко усиливающаяся до и во время менструации и при половых контактах. Боль иррадиирует во влагалище, область крестца, прямой кишки. При прорастании стенки прямой кишки боль усиливается во время дефекации. Часто боль носит резкий, стреляющий характер, возникает при сотрясении тела. У каждой четвертой женщины с данной формой Э отмечаются метеоризм и задержка стула, у каждой пятой - чувство тяжести в области мочевого пузыря и поллакиурия (может быть симптомом поражения мочеточников).

При этой локализации чаще повреждается функциональное состояние регуляторных механизмов, ответственных за интеграцию соматических, эндокринных и вегетативных функций. Клиника: раздражительность, эмоциональная лабильность, головокружения и головные боли, нарушения функции щитовидной и других ЖВС. Обнаружена высокая частота злокачественных заболеваний в семейном анамнезе (12%).

I cт. - Э очаги в пределах ректовагинальной клетчатки.

II ст. - Э ткань захватывает шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

III cт. - процесс распространяется на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

IVст. - процесс распространяется на слизистую прямой кишки, облитерирует прямокишечно-маточное пространство с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Под влиянием комбинированных эстроген-гестагенных препаратов железистый эпителий в гетеротопиях ретроцервикальной локализации уплощается, приобретает дистрофический характер, что сопровождается развитием фиброзной ткани и изменениями в кровеносных сосудах. Можно предположить, что половые стероиды блокируют циклическую трансформацию в функционально активном эпителии гетеротопий и не оказывают влияния на неактивные клеточные компоненты. Таким образом, гормональное лечение ретроцервикального Э не способствует исчезновению патологических имплантатов.

Э брюшины маточно-прямокишечного пространства и крестцово-маточных связок.

Нередко сочетается с другими локализациями. Изолированное поражение встречается при бесплодии. При лапароскопии видны синюшные "глазки" на брюшине. Первое место по частоте встречаемости.

"Малые" формы генитального эндометриоза.

Бесплодие, редко - болевые ощущения. Нарушений менструальной функции, как правило, не отмечается, как и нарушений содержания ГТГ и половых стероидов в крови. Самая частая находка у женщин с бесплодием неясного генеза, обнаруживаются при лапароскопии.

Э тела матки (внутренний эндометриоз).

Встречается у женщин в возрасте 40-50 лет. 70-90% среди генитального Э. Возникновению, наряду с другими причинами, способствуют аборты, ДВ, другие внутриматочные вмешательства. При этом нередко нарушаются соединительнотканная основа базального слоя эндометрия и прилегающие мышечные элементы (защитные элементы). При этом жизнеспособные клетки эндометрия проникают в миометрий и приживаются в нем.

Чаще имеет диффузный характер (слепые карманы и свищи), реже отмечается очаговая и узловатая формы.

Классификация диффузного поражения:

I cт. - прорастание Э на глубину 1 поля зрения при малом увеличении микроскопа.

II cт. - распространение процесса до середины толщи миометрия.

III ст. - вовлечение в процесс всей стенки.

IV ст. - вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

При II-Ivстепенях Э наблюдается гиперплазия мышечных элементов матки, что способствует увеличению матки. Только в этом случае применим термин "аденомиоз". Нередко наблюдается гиперплазия эндометрия (31,37%), а также сочетание внутреннего Э с миомой матки (49%). Достоверной коррелятивной связи между частотой и тяжестью патологической трансформации слизистой тела матки с одной стороны и глубиной проникновения Э гетеротопий в миометрий с другой. Различные патологические изменения в яичниках обнаружены у 72,7% больных с внутренним Э. Среди них преобладают гиперпластические изменения по типу очаговой стромальной гиперплазии или гиперплазии и/или лютеинизации theca interna кистозно-атрезирующихся фолликулов. При I ст. распространения Э нормальное морфологическое строение яичников наблюдается в 2 раза чаще, чем при II ст., и в три раза чаще, чем при III cт. Однако, не установлены какие-либо специфические изменения в яичниках, характерные для этого заболевания. Таким образом, параллели с другими патологическими процессами гениталий и Э проводить не следует, как и считать эти сочетания случайным совпадением.

С клинико-морфологических позиций расположение и величина очагов аденомиоза при его узловой форме не имеют значения.

Болезненность обусловлена степенью распространенности процесса. Матка резко болезненна при пальпации, особенно при III-IVстепенях распространения.

Характерны гиперполименорея, менометроррагия, кровянистые выделения в пред- и постменструальных периодах, нередко развивается анемия. У многих бывают жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота и дизурические явления перед наступлением менструации. Жалобы на длительные, обильные и болезненные менструации предъявляют 54% больных внутренним эндометриозом, только обильные - 24%, только болезненные - 6%, только продолжительные - 4%. Нередка анемия. Кроме этого, характерно ожирение различной степени выраженности (>70%) и высокая частота аллергических реакций (27,3%).

Шкала оценки клинических симптомов и критериев инструментальной диагностики внутреннего Э тела матки:

Симптомы и критерии: Баллы:

Клинические:

полименорея 3

гиперменорея 3

альгодисменорея 4

анемия I 4

анемия II 8

анемия III 9

Ультразвуковые:

увеличение матки до 5-6 недель 5

до 7-8 недель 7

свыше 8 недель 9

Т=1,01-1,09 9

Т=1,10-1,18 7

аномальные кистозные полости 6

узлы без четких контуров 8

Допплерометрические:

индекс Hatle свыше 110 мс 5

Рентгенологические:

S свыше 18,8 см² 9

Lmax/Lmean= 1,75-1,88 9

Эндоскопические:

симптом "пчелиных сот" 2

расширение полости матки 4

феномен "волнообразования" 8

деформация полости матки 8

Сумма баллов свыше 50 свидетельствует об аденомиозе (диффузная или узловая формы). Показано хирургическое лечение. При сумме баллов ниже 49, но более 34 - лапароскопия с биопсией яичников и, в дальнейшем, решения вопроса о целесообразности консервативной терапии.

На этапе УЗИ при сумме баллов выше 50 дальнейшее обследование не показано, проводится хирургическое лечение.

Диагностика.

1. Анамнез.

- возникновение заболевания после патологических (оперативных) родов, искусственных и самопроизвольных абортов, закончившихся выскабливанием матки, ДВ, других внутриматочных вмешательств или диатермокоагуляции шейки матки.

- характер болевого синдрома, усиление его до и во время менструацией.

- иррадиация болей в область поясницы, крестца, прямой кишки, болезненность при дефекации, половом акте - ретроцервикальный Э.

- отсутствие данных за воспалительные заболевания: отсутствие острого начала болей, провоцирующего фактора, болевой синдром с менархе, проходимость маточных труб).

- безуспешное длительное лечение "воспалительных" заболеваний внутренних половых органов.

- возникновение усиливающегося болевого синдрома у подростков и девушек, возникшего после менархе.

- нарушения менструальной функции типа метроррагии, пред- и постменструальных кровянистых выделений.

- бесплодие, как правило, первичное, в сочетании с болевым синдромом, имеющим циклический характер.

- безуспешные попытки стимуляции овуляции при лечении бесплодия.

Локализация болей в зависимости от локализации гетеротопий:

Тщательный сбор анамнеза способствует установлению диагноза у 75-78% больных. У 25% больных Э протекает бессимптомно.

2. Функциональная проба с препаратами, выключающими овуляцию. Если при приеме нон-овлона или ановлара в течение двух-трех циклов болевой синдром исчезает, диагноз эндометриоза подтверждается с высокой степенью точности.

3. Исследование гормонов. Изменения неспецифические, часто отсутствуют. Прогестерон в конце секреторной фазы снижается медленно, так что к началу менструации его уровень еще высок. Пролактин может быть повышен, но, как правило, нормализуется при терапии эндометриоза, не требуя специфического лечения.

3. Гинекологическое исследование.

- увеличение матки и придатков перед и во время менструации (непостоянный признак).

- пальпация кисты яичника.

- кольпоскопия - Э влагалищной части шейки матки и влагалища.

- пальпация ретроцервикального Э.

- неровность крестцово-маточных связок, резкая их болезненность.

С помощью пальпации, проведенной опытным гинекологом, можно поставить диагноз в 95%.

4. Прицельная биопсия и гистологическое исследование биоптата шейки матки, ретроцервикального Э. При подозрении на Э цервикального канала биопсии предшествует ДВ эндоцервикса.

5. УЗИ. Диагностика кист яичника. Чаще имеют вид однокамерных образований с плотной капсулой, для них характерны размытые внутренние контуры и наличие эхопозитивных включений, представляющих собой свертки крови или фибрина. Предпочтительно трансвагинальное сканирование. Характерно отсутствие изменений эхо-структуры при динамическом обследовании в различные фазы цикла. Диагностическая ценность - 92,2%. Трудность представляет дифференциальная диагностика с абсцессом яичника. В сложной ситуации прибегают к лечебно-диагностической аспирации содержимого патологического образования, проводимой под УЗ-контролем.

Лишь в 0,5% зарегистрированы эхограммы, подтвержденные гистологически, на которых удается идентифицировать некистозные гетеротопии наружного Э.

Трансвагинальная эхография позволяет обнаружить ретроцервикальный Э. Образование мелкоячеистой структуры, неправильной формы с неровными контурами, расположенное кзади от шейки матки или перешейка. Рекомендуется в сочетании с однопальцевым ректальным исследованием и методикой "контрастировния" позадишеечного Э.

Лидирующий (первоочередной) метод в диагностике внутреннего Э. Округлость формы матки при ее величине свыше 5 недель беременности (64% диагностической ценности). Ячеистое строение миометрия, в котором обнаруживают аномальные кистозные полости диаметром 3-5 мм, граница миометрия и эндометрия имеет извилистый характер, толщина задней стенки больше передней. При узловатой форме, наряду с ячеистой структурой миометрия, в нем имеются узлы неоднородного строения, вокруг которых, в отличие от миом, отсутствует капсула. При динамическом наблюдении характерна меняющаяся величина. В целом точность трансвагинальной УЗ диагностики внутреннего эндометриоза тела матки не превышает 63%. При сочетании с миомой матки информативность УЗИ зависит от размеров миомы: при величине опухоли до 9-10 недель беременности и более точность трансвагинальной эхографии в диагностике внутреннего Э тела матки не превышает 33%. При миоме матки мелких размеров или чистом Э прогностическая ценность - 86%.

Одним из перспективных направлений УЗ диагностики является цветное картирование эхографического изображения в реальном масштабе времени по принципу "pseudocolor" (цветной В-метод). Акустически более плотные узлы аденомиоза в режиме цветного картирования приобретают более яркий оттенок по сравнению с опухолью миометрия. Использование этого метода способствует повышению точности выявления узловой формы аденомиоза до 96%.

6. Гистеросальпингография. Качественный анализ позволяет установить диагноз аденомиоза в 33-80%. Выполняется не позднее 5-7 дня цикла, чтобы тонкая слизистая начала стадии пролиферации не мешала проникновению контраста в очаги, сообщающиеся с полостью матки. Контраст располагается за пределами контура полости матки, тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов. Видно увеличение размеров матки, неровность контура указывает на сочетание с миомой или узловатую форму заболевания. Для количественного анализа применяется рентгенотелевизионная ГСГ с компьютерной обработкой. Основным рентгенологическим критерием, позволяющим идентифицировать диффузный аденомиоз, является площадь полости матки. Индивидуальные колебания этого признака у пациенток с диффузным аденомиозом составляют 18,74-19,46 см², при отсутствии аденомиоза - не более 17,94 см². Информативность компьютерного анализа гистеросальпингограмм в диагностике диффузных форм аденомиоза 94%. Точность диагностики узловой формы 93,33%. Площадь полости матки достоверно выше, чем в норме, и достоверно ниже, чем при диффузной форме, а соотношение максимального поперечного размера полости матки к ее среднему поперечному размеру (Lmax/Lmean) не превышает 1,81+0,20 и является прогностическим критерием дифференциальной диагностики с диффузной формой.

7. Гистероскопия. Диагностика диффузной формы внутреннего Э. Производится на 5-7 дни цикла, при его нарушениях - на любой день до и после ДВ. Особенно показана при гиперплазии эндометрия. Видны эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки, поверхность базального слоя приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами (феномен "волнообразования"). Для узловой формы характерно увеличение и деформация полости матки вследствие выбухания ее пораженных стенок, а также появление на них многочисленных образований с желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных "глазков". У 66% пациенток с неизмененной гистероскопической картиной использование резектоскопии позволяет идентифицировать аденомиоз. Однако, диагностическая ценность этого метода невысока.

8. Лапароскопия. Имеет наибольшее информационное значение для диагностики наружного генитального Э. Трубы проходимы, стигма имеется только в 19,2%. Э кисты имеют вид опухолевидных образований, покрытых белесоватой или синеватой оболочкой, сквозь которую посвечивают участки сине-багрового цвета. Иплантанты окружены рубцовой тканью. На поверхности брюшины - желто-коричневые пятна. В малом тазу спаечный процесс, типичный для Э - между фиксированными образованиями: подъяичниковые сращения, спайки между задними листками широких связок матки и яичниками, между неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влагалища и шейки матки. При "малых" формах имеются эндометриоидные "глазки" диаметром не более 3-5 мм. Единственный метод диагностики "малых" форм.

Показания: - бесплодие неясного генеза,

- неэффективность терапии хронических аднекситов,

- прогрессирующая вторичная альгодисменорея,

- хронические тазовые боли,

- глубокая диспареуния,

- циклические кровянистые выделения из влагалища, промежности, пупка, послеоперационных рубцов,

- бугристые уплотнения заднего свода влагалища, крестцово-маточных связок даже при отсутствии жалоб.

- изменение характера менструаций,

- нарушение функций кишечника, мочевыводящих путей.

В процессе лапароскопии рекомендуется биопсия эндометриоидных гетеротопий для подтверждения диагноза. При гистологическом исследовании не всегда обнаруживается Э. Очаги могут представлять собой участки бывших кровоизлияний, могут быть остатками менструальной крови, излившейся в брюшную полость ретроградным путем. Геморрагический выпот в брюшной полости является патогномоничным признаком Э. При его наличии и отсутствии видимых очагов можно обнаружить микроскопические очаги. При электронной микроскопии признаки Э найдены в 25% биоптатов внешне нормальной брюшины. Эндоскопическая картина зависит от длительности течения заболевания. На начальных этапах брюшина покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, диаметром не превышающими 1-2 мм. Круговые дефекты брюшины не имеют диагностической ценности.

Виды эндометриодных гетеротопий брюшины:

Типичные: рубцово-сморщенные черные поражения.

Атипичные: - белые, красные;

- желто-коричневые пятна неправильной формы;

- железистые выбухания;

- спайки под яичниками;

- гиперваскуляризованные участки брюшины;

- округлые дефекты брюшины (синдром Аллена-Мастерса);

- петехиальные высыпания.

В 15-25% гетеротопии располагаются подбрюшинно и/или выявлятся лишь при микроскопии. Поэтому при выраженной симптоматике рекомендуется проводить биопсию яичников и/или брюшины прямокишечно-маточного углубления, крестцово-маточных связок.

Известны случаи спонтанного возникновения беременности после диагностической лапароскопии (туалет брюшной полости).

Диагноз "наружный генитальный Э", несмотря на достаточно высокую информативность пельвиоскопии в обнаружении патологических имплантантов, обязательно должен быть верифицирован морфологическим изучением биопсийного материала!

Хотя, по некоторым данным, частота совпадения лапароскопических и гистологических данных при биопсии эндометриоидных образований брюшины оказывается достаточно высокой - 96%. [2] Большое значение имеет правильность забора материала при биопсии - через всю толщу очага.

9. Ректороманоскопия. Для диагностики прорастания ретроцервикального Э в стенку толстой кишки. Проводится накануне менструации или во время ее. При необходимости проводят биопсию.

10. Перспективы использования ЯМР-спектроскопии в диагностике внутреннего Э тела матки. Использование этого метода позволяет почти в 100% установить причину увеличения матки.

11. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза при внутреннем Э тела матки. Достоверные изменения в спектре кривых скоростей кровотока наблюдаются только при II-IV ст. распространения Э или его узловой форме. Уменьшается амплитуда волновых колебаний во внутренних подвздошных и маточных артериях, увеличивается сосудистая резистентность в артериях, питающих пораженную матку, преобразуется рисунок допплеровского сигнала, отраженного от внутренних подвздошных и маточных артерий: появляется дополнительный сглаженный зубец А. Наблюдается статистически достоверное увеличение РНТ (периода, в течение которого систолическое давление в исследуемом сосуде снижается вдвое). Увеличение сосудистой резистентности при постоянном давлении в фазу диастолы указывает на необратимость нарушений периферической гемодинамики, что позволяет внести коррективы в тактику лечения.

Особенности периферического кровообращения при наружном генитальном Э. Вариации кривых скоростей кровотока зарегистрированы только в яичниковой ветви маточной артерии. В группе больных с "бессимптомным" течением Э наблюдалось увеличение амплитуды волновых колебаний, повышение сосудистой сопротивляемости в первую фазу цикла, снижение сосудистой сопротивляемости в лютеиновую фазу в одной из яичниковых артерий - физиологическое воздействие желтого тела, однако с достоверными отличиями от нормы. В группе больных с "классическим" Э показатели сосудистой сопротивляемости были значительно выше и не менялись на протяжении цикла. Нарушения гемодинамики у больных с "классическим" Э следует рассматривать как декомпенсированные и необратимые, при "бессимптомном" же течении Э существенных отклонений в гемодинамике нет.

12. Повышение специфической дегрануляции базофилов периферической крови к эндометриоидной ткани - скрининговый неинвазивный метод.

13. Определение СА-125 в перитонеальной жидкости и сыворотке периферической крови. Объясняется повышением массы эктопической эндометриоидной ткани. Неспецифичнеский тест.

Лечение.

Следует учитывать не только возраст больной и локализацию процесса, но и сочетание с воспалительным процессом, его последствиями (спаечно-рубцовые изменения), гиперплазией эндометрия и деструктивными изменениями в яичниках и матке. Основные этапы консервативного и оперативного лечения заканчиваются реабилитационным лечением. Конечная цель гормональной терапии - антиэстрогенный эффект.

1. Андрогены - метилтестостерон по 5-10 мг в день в непрерывном режиме. Не используются, несмотря на эффективность у 80% больных из-за возникающей вирилизации. Возможно применение в перименопаузальном возрасте (пролонгированные препараты - сустанон-250, омнандрен - 1 раз в месяц).

2. Эстроген-гестагенные препараты ингибируют синтез ЛГ-РГ, подавляют выделение ГТГ, тормозят синтез стероидов в яичниках. Эстрогенный компонент повышает количество рецепторов к прогестерону и их чувствительность. В результате развиваются децидуальные изменения, приводящие к некрозу и регрессии эндометриоидных очагов. Целесообразен непрерывный прием препаратов. Длительность приема определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии (10-12 месяцев). Предпочтительны монофазные препараты. Клиническое улучшение - 36-93%. Частота наступления беременности - 34%. Вероятность наступления рецидива через год - 12-34%.

3. Прогестины. Подавляют продукцию ЛГ, не влияя на ФСГ. Искусственные прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам - т.е., обладают прямым антиэстрогенным и антипрогестероновым действием. Используются норколут, примолют-нор (норэтистерон), медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон. Иногда наблюдаются беспорядочные кровянистые выделения. Эффективность совпадает с таковой эстроген-гестагенных препаратов. Примолют-нор по 5-10-20 мг 2 раза в день с 5 д.ц. 4-6 месяцев и более. Депо-провера по 100-150 мг раз в две недели минимум 6 месяцев.

4. Антиэстрогены. Тамоксифен, торемифен. Блокируют эстрогензависимые рецепторы в клетках-мишенях, подавляют синтез простагландинов, отвечающих за рост и созревание фолликулов. В основном применяются для лечения рака и предрака молочных желез, гиперпластических процессов яичников. Тамоксифен применяется при Э по 10 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев, способствует полной ремиссии симптомов и восстановлению овуляторных циклов. При высоких концентрациях эстрогенов оказывает антиэстрогенное, а при низких концентрациях - эстрогенное действие. Возможен тератогенный эффект препарата. Нежелательно применение.

5. Антипрогестины. Производное 19-норстероидов - гестринон (неместран). Высокая антигонадотропная активность и способность блокировать рецепторы к эстрадиолу, прогестерону и андрогенам в тканях эндометрия. Подавляет рост фолликулов и пики ГТГ, т.е. является антигонадотропином. Лечебная доза - 2,5 мг два раза в неделю. При этом уровень эстрадиола в периферической крови снижается почти вдвое, прогестерона - на 70%, тестостерона и андростендиона - соответственно на 40% и 50%. Противопоказания: почечная недостаточность, тяжелые заболевания печени. Выключение функции яичников на фоне приема вызывает симптоматику, сходную с климактерическим синдромом - обратимую. Гетеротопии не исчезают полностью, не заменяются фиброзной тканью до конца, сохраняют основные структурные особенности. Препарат выбора при "бессимптомном" течении Э кист яичников в послеоперационном периоде.

Мефепристон РУ486 - синтетический стероид с антипрогестагенной и антиэстрогенной активностью. Рекомендуемая доза - 100 мг/сутки.

6. Производное 17a-этинилтестостерона - даназол (данол, дановал). Антигонадотропное действие - блокада овуляторного выброса ГТГ, блокада рецепторов эстрадиола и прогестерона в яичниках, снижение уровня сексстероидсвязывающего глобулина, повышение уровня свободного тестостерона. Принимают по 400-800 мг в день в течение полугода, при распространенных формах - до 8 месяцев. Побочные эффекты вызваны андрогенным влиянием (агонист). Частота наступления беременности - 54%.

7. Аналог РГ-ЛГ - золадекс (госелерин), декапептил, синарел. Медикаментозная кастрация. Активность в 100 раз выше эндогенного РГ-ЛГ. На фоне постояннорго воздействия препарата после кратковременного пика ГТГ отмечается исчезновение рецепторов с поверхности аденоцитов гипофиза - феномен "down-регуляции". Резко снижается образование половых гормонов в яичниках до уровня постменопаузы. Золадекс (депо) вводится один раз в 28 дней под кожу передней стенки живота в дозе 3,6 мг в капсуле из биодеградирующего материала. Длительность лечения - 6 месяцев. Ребаунд-эффект всегда наступает в течение первого цикла отмены. Побочные эффекты - гипоэстрогения (менопаузоподобное действие).

Частота наступления беременности 40-70%. Рецидив Э после лечения прогестинами отмечен в 12-34% случаев, даназолом - в 14-32%, гестриноном - в 8-16%, золадексом - в 6-12% (Schweppe K, 93). Рецидивы развиваются через 6-12 месяцев после окончания лечения. Уменьшение уровня аутоантител к эндометрию более выражено на фоне приема даназола, чем при приеме РГ-ЛГ. К достоинствам аналогов РГ-ЛГ относится незначительное влияние на ОВ, отсутствие маскулинизирующего эффекта, восстановление менструального цикла после отмены, простота применения, более быстрое достижение терапевтического эффекта. В ряде случаев применение агонистов РГ-ЛГ позволяет избежать оперативного лечения при некоторых формах Э или значительно сократить его объем. Эти препараты также положительно влияют на сопутствующие патологические процессы: миому, диспластические процессы в молочных железах. Три инъекции препарата у большинства женщин уменьшают размеры миоматозных узлов на 30-50%.

В любом случае, применение антигормонов желательнее, т.к. в экспериментах на животных гормоны (эстроген-гестагены, прогестины) вызывали прогрессирование эндометриоза.

8. Комбинированная терапия - сочетание с хирургическими методами. Применяется у женщин с бесплодием. Первым этапом является электрокоагуляция или лазеровапоризация очагов при лечебно-диагностической лапароскопии. Удаление очагов обязательно при бесплодии, ибо они поддерживают патогенетический порочный круг, сенсибилизируя базофилы. Кисты удаляются, ложе их обрабатывается лучом углекислого лазера. Второй этап - создание временной аменореи - терапия гестриноном или даназолом в течение 3-6 месяцев. Частота наступления беременности - 52-65%. Возможность рецидивов остается (по некоторым данным, такая же, как при гормональной терапии). Рекомендуется прием даназола в течение 1-2 месяцев до оперативного лечения для ограничения процесса, уменьшения перифокального воспаления и частично спаек. Только эндоскопическая коагуляция очагов эндометриоза или удаление эндометриоидных кист яичников приводят к наступлению беременности в 30-35%.[2] Повторная лапароскопия с гормональным лечением дает эффект при бесплодии только в 14%. Поэтому повторное вмешательство проводится по показаниям:

- сильно выраженный болевой синдром

- новообразования.

9. Мини-лапаротомия как альтернатива лапароскопии.[5] Преимущества:

- уменьшение послеоперационного койко-дня и объема кровопотери во время хирургического вмешательства

- минимальный риск формирования спаечного процесса в малом тазу

- эстетичность разреза (верхняя граница волосистой части лобка)

- отсутствие необходимости в применении дорогостоящей эндоскопической аппаратуры, а также осложнений, обусловленных "слепым" введением иглы Veress и/или первого троакара.

10. Хирургическое лечение. Показания:

- аденомиоз (диффузная и узловая формы). У женщин моложе 35 лет возможна органосберегающая операция - миометрэктомия. У 50% в течение первого года наступает беременность. Полного излечения не обеспечивает.

- сочетание внутреннего Э с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия, миомой матки.

- отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии внутреннего Э в течение 3 месяцев.

- противопоказания к консервативной терапии.

- наличие Э кист яичников. Иссекаются также (резекция яичников в пределах здоровой ткани) участки, не слившиеся в кисту. Известно, что кисты яичников, даже небольшие, не поддаются консервативной терапии. Одна из причин - плотные фиброзные сращения, окружающие Э фокусы в яичниках. При Э яичников производится резекция яичников, а у пациенток старшего репродуктивного возраста и в пременопаузе - удаление яичника, особенно при рецидиве Э.

- ретроцервикальный Э. В данном случае хирургическое вмешательство представляет собой первый и обязательный этап комплексной терапии. В случае отсутствия необходимости к сохранению репродуктивной функции показаниями к органоуносящим операциям (экстирпация матки) являются:

1. Прорастание в шейку матки.

2. Сочетание с внутренним Э.

3. Сочетание с предраком эндометрия.

4. Сочетание с другими заболеваниями матки, требующими хирургического вмешательства.

Органосохраняющие операции - лапароскопические или мини-лапаротомия. Иссечение пораженной ткани комбинируют с действием расфокусированного луча лазера или криодеструкцией ложа Э.

- криодеструкция или лазеродеструкция очагов Э шейки матки и влагалища.

Условие - применение гормонотерапии после операции не менее 3-6 месяцев во избежание рецидивов. Во время хирургического лечения больных внутренним Э тела матки в репродуктивном и раннем пременопаузальном периодах следует проводить биопсию яичников.

Эффективность лечения бесплодия одинакова при применении даназола и оперативной хирургии и составляет 50-60% и зависит от степени выраженности анатомических изменений.

11. Коррекция иммунных нарушений. Пентоксифиллин. Сосудорасширяющий эффект, ингибирование фосфодиэстеразы, торможение агрегации тромбоцитов, иммуномодулирующее действие (ингибирует фагоцитоз и синтез протелолитических ферментов, подавляет воспалительную реакцию). Препараты тимуса, левамизол. Невысокие дозы короткими прерывистыми курсами (3-5 дней) - не подавлять иммунитет, а корригировать его.

12. Воздействие на антиоксидантную систему. Аскорбиновая кислота, ретинола ацетат, токоферола ацетат. В.П. Баскаков в комплексе антиоксидантной терапии первостепенную роль отводит гипербарической оксигенации - способствует снижению аллергической сенсибилизации, оказывает благоприятное влияние на иммунную систему, улучшает микроциркуляцию в зоне гипоксии, уменьшает вегетативную лабильность. Поддерживает функцию миокарда, печени.

13. Подавление синтеза простагландинов. НПВС. Блок отрицательного влияния простагландинов на репродуктивную систему и подавление воспалительной реакции в очаге Э. При выраженной диспареунии назначают короткими (3-4 дня) курсами. На фоне приема этих препаратов выраженность болевого синдрома уменьшилась у 96% пациенток.

14. Показано применение радоновой воды в комплексной терапии.

15. Восстановительное лечение. Физиотерапия, которую начинают в первые 6-12 часов после операции.

- УЗ в импульсном режиме (дефиброзирующее действие) при наружном Э, осложненном спаечным процессом (в том числе в качестве предоперационной подготовки).

- Электрофорез йода и цинка (предупреждение стимуляции эстрогенной функции яичников и усиление фибринолитического эффекта) синусоидальным модулированным или флюктуирующим током.

- Гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация, электростимуляция ш/м.

- Низкоинтенсивное лазерное излучение. Усиление микроциркуляции и фибринолитической активности крови, нормализация повышенной сосудистой сопротивляемости. Активизация биохимических реакций. Уменьшение болевого синдрома.

- Импульсное электростатическое поле низкой частоты (уменьшение локальной болезненности по ходу сосудов и нервных стволов).

- Ультратонотерапия. Улучшение локального крово- и лимфообращения, активизация обменных процессов, купирование болевого синдрома. Высокоэффективное средство, предупреждающее реокклюзию маточных труб.

- Магнитное поле. Ускорение кровотока, уменьшение потребности тканей в кислороде, сосудорасширяющее и гипотензивное действие.

16. Необходима профилактика побочных эффектов гормонотерапии: холецистэктомия, удаление варикозно-расширенных вен нижних конечностей, диета. При аллергических реакциях - гипосенстибилизирующие препараты. Поддержание функции печени и поджелудочной железы - гепатопротекторы (силибинин, ливомин, лив 52), панкреатин.

17. Психотерапия. "Малые" транквилизаторы, валериана, пустырник. Болеутоляющие средства и методы (апранакс). Нейротропное воздействие с целью предотвращения побочных эффектов, вызванных агонистами РГ-ЛГ или антигонадотропинами (псевдоменопауза).

18. При меноррагии применяют утеротонические средства.

Эффективность эндокоагуляции, лазерокоагуляции и гормонального лечения одинаковы по всем параметрам. Хирургическое лечение дешевле и позволяет полностью удалить все видимые очаги, кроме того, незаменимо при сочетании с другими патологическими процессами.

Наступление беременности, роды, лактация могут обеспечить длительную ремиссию или полное выздоровление.

1. Волков Н.И. "". Дисс. . . докт. мед. наук. М., 199 .

2. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И., Гаспаров А.С., Осенин А.А., Цраева И.Б. // Акуш. и гин. - 1997. - №3. - С. 25-27.

3. Серов В.Н., др. "Практическое руководство по гинекологической эндокринологии". М., 95.

4. Сметник. В.П., Тумилович Л.Г. "Неоперативная гинекология". Санкт-Петербург, 95.

5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. "Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты". М., 95.