Социально-медицинские аспекты проблемы бесплодного брака

Малярская М.М.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Бездетный брак - демографическое определение брака, в котором нет детей. Причинами могут служить:

1. Нежелание супругов иметь детей, в связи с чем они применяют различные методы предохранения от беременности (контрацепция).

2. Невозможность иметь детей по каким-то установленным или неустановленным причинам. При желании иметь детей их отсутствие может быть обусловлено бесплодием в браке или невынашиванием беременности у жены. Бесплодие в браке может быть первичным, если беременности в этом браке никогда не было, и вторичным, если беременности были.

По данным И.Ф.Юнда (28) в норме около 30% зачатий происходит в течение первого месяца супружества, 60-90% - первого года и 10% - 1,5-2-х лет.

По определению ВОЗ (1986г.) бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременности в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

При частоте бесплодных браков от 15% и выше возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба.

Бесплодия - серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополоучия и практически всегда физического нездоровья в семье (ВОЗ, 1979).

АКТУАЛЬНОСТЬ БЕСПЛОДИЯ КАК МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПРОБЛЕМЫ

Для поддержания демографического равновесия и укрепления стабильности семейных отношений деторождение должно осуществляться по формуле 2+3=2: из трех рожденных и выросших детей двое восполняют в демографическом отношении родителей, а третий возмещает непредвиденные утраты, отсутствие детей у бесплодных супругов, одиноких людей и определяет прирост населения.

За последние 50 лет численность городского населения в России увеличилась в 4,3 раза (11). Увеличение происходит в основном за счет интенсивной миграции из сельской местности. Максимально мобильными являются лица обоего пола в возрасте 15-39 лет, причем женщины в возрасте 20-29 лет, у которых отмечаются наиболее высокие показатели плодовитости, составляют 43,4% от числа мигрантов. В условиях выраженной миграции населения и почти полной (до 97%) занятости женщин репродуктивного возраста в общественном производстве сформировалась установка на малодетную семью с 1-2 детьми (еще в середине 60^х гг. городские дети, родившиеся третьими и более по счету, составляли 6,8%). За последние 50 лет рождаемость снизилась с 33,3‰ до 16,4-12,3‰ (в 2,7 раза), в то время как общая смертность - всего в 1,7 раза. В результате показатель естественного прироста стал отрицательным (11). В 1995г. коэффициент составил -5,6 (15). Это связано не только с резким снижением уровня жизни в условиях недостаточно развитой социальной защиты населения, ростом числа разводов, но и с тем, что в настоящее время группу активного репродуктивного возраста формирует контингент женщин, родившихся в 60-70-е годы от малочисленной группы матерей послевоенного времени. Если бы удалось устранить только выявленные причины бесплодия и предупредить заболевания, которые служат медицинскими показаниями для искусственного прерывания беременности, то можно было бы ожидать увеличение общего показателя рождаемости в среднем на 7%. По другим данным, за счет ликвидации вторичного послеабортного бесплодия может быть достигнуто увеличение рождаемости на 30% (12).

В структуре мотивов расторжения браков на бесплодие приходится 7,5%. На втором - четвертом годах брака уровень разводов среди бездетных супругов был в 2,1-4,2 раза выше, чем среди имеющих детей (11). 95% опрошенных мужчин и женщин считали наличие детей необходимым условием стабильности брака. Всего 70% бесплодных браков расторгаются, тогда как в семьях с детьми число разводов составляет 8% (13).

У 68,4% женщин бесплодие способствовало повышению раздражительности, у 28,2% - замкнутости; среди мужчин соответственно - 22% и 15,5%. На то, что бесплодие ухудшило отношения в семье, указали 14% женщин с первичным, 36,6% со вторичным бесплодием и 18,1% мужчин (11).

Таким образом, бесплодие в браке является как медико-демографической, так и социальной проблемой.

Семейные конфликты Снижение рождаемости

Рост разводов Бесплодие Повышение частоты осложнений

Экономический ущерб при беременности и родах

Рост перинатальной патологии

и младенческой смертности

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БЕСПЛОДИЯ

Только совсем недавно народонаселение стало взрывоподобно увеличиваться с экспоненциальным ростом от 1 млрд 130 лет назад до сегодняшних 5 млрд. На протяжении последних десятилетий уровень деторождаемости становится все менее предсказуемым. Статистические данные США и Канады выявили увеличение бездетности с 1900 г. до конца второй мировой войны, хорошо коррелирующие с увеличением возраста вступления в первый брак. По меньшей мере для женщин, вышедших замуж до 35 лет, было характерно психологическое нежелание материнства за пределами этого возраста. Затем возник “послевоенный бум на детей”. К середине 60^х гг. в США число случаев бездетности достигло такого низкого значения, что некоторые социологи сделали заключение о приблизительно полном отсутствии случаев добровольной бездетности.

Однако рост бездетности начался и продолжается до сих пор как за счет добровольной бездетности, так и за счет бесплодия в браке. Социологи пишут о новой эре - “новом режиме рождаемости”. В конце 70^х гг. количество бесплодных пар в мире составляло 5% (27). Сегодня эта цифра равна 10-15% (5,6 и др.) по обращаемости и доходит до 18-20, а по некоторым данным - до 30% - с учетом активного выявления, в то время как уже 15% является свидетельством того, что проблема приобрела государственное значение.

АНАЛИЗ ОБРАЩАЕМОСТИ

Частота обращаемости женщин в гинекологические учреждения по поводу бесплодия составляет 9 - 29,1% от всех причин обращаемости (19). При активном выявлении состояния репродуктивной системы женщин истинная распространенность вторичного бесплодия оказалась почти в 2 раза выше, чем по данным обращаемости (11). Среди пациенток, обращающихся за медицинской помощью в крупные гинекологические стационары, частота бесплодия составляет 50-60% при длительности 8-10 лет (15).

Анализ причин первого обращения в женскую консультацию показал, что только 10,2% опрошенных женщин обратились в целях получения консультации по тому или иному вопросу. 7,1% женщин, страдавших впоследствии вторичным бесплодием, обратились впервые в женскую консультацию за получением направления на аборт, 10,3% - в связи с самопроизвольным выкидышем. 41,5% первично бесплодных женщин обратились в первый раз к гинекологу сразу по поводу бесплодия, хотя у них уже были гинекологические заболевания. Далеко не все женщины, имеющие затруднения с зачатием, обращались самостоятельно за медицинской помощью (11).

В первые два года отсутствия беременности обращается 62,8% пациенток, от двух до четырех лет - 29,4%, более 5 лет - 7,8%. Эти данные различны для первичного и вторичного бесплодия. Для первичного они равны 72,7, 24,6 и 2,7%; для вторичного - 50,6, 35,6, 14,1%. Каждая четвертая женщина, страдающая бесплодием, лечилась от него в течение 5 лет и более (25).

СТРУКТУРА БЕСПЛОДНОГО БРАКА

Среди бесплодных браков, прошедших обследование, в 78-80% случаев “виновником” оказалась женщина, в 48% - мужчина, в 26,9% - оба супруга, в 3,5% - ни у одного не было найдено причины бесплодия (2, 15). По данным других авторов соответственно: 44,1%; 19,3%; 34,2%; 2,1% (24).

Среди женщин у 64% бесплодие было первичным, у 36% - вторичным (1).

Верификация причин бесплодия при комплексном клиническом, инструментальном, гормональном, медико-биологическом, иммунологическом, цитогенетическом обследовании обоих супругов оказалась возможной в 96,5-97,9%.

У женщин бесплодие обусловили следующие заболевания:

Эндокринные нарушения и эндометриоз - 28,3%(1); 38,8%(24, 15)

Воспалительные заболевания внутренних половых органов - 27,8%

Склерокистоз яичников - 9,7%

Аномалии развития матки и маточных труб - 9,5%

Тубоовариальные образования - 2,2%

Фибромиома матки - 1,5%

Спаечный процесс в малом тазу - 1,3%

Аномалии кариотипа - 0,8%

Патологии не выявлено - 21,4%

При воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и при спаечном процессе в малом тазу преобладало вторичное бесплодие (54,8% - первичное, 62,2% - вторичное). От 70 до 80% женщин остальных диагностических групп имели первичное бесплодие. 48% пациенток с бесплодием воспалительного генеза не имели острой клинической картины начала заболевания. Субклинические формы наиболее опасны с точки зрения возникновения бесплодия, поскольку в течение лет не диагностируются и не лечатся, вызывая необратимые изменения в половых органах.

Существующее мнение о повышенной частоте воспалительных заболеваний гениталий у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивные средства, не имеет достоверного статистического подтверждения.

Средняя частота обтурационных поражений маточных труб среди обследованных женщин всех диагностических групп составила 29,9%. В целом непроходимость маточных труб выявлена у 62,6% пациенток с воспалительными заболеваниями, у 12,2% со склерокистозом яичников, у 5,9% с тубоовариальными образованиями, у 4,9% с аномалиями развития матки и маточных труб, у 5,8% с эндокринными заболеваниями, у 3,7% с эндометриозом, у 3,6% со спаечным процессом в малом тазу, у 1,2% с фибромиоматозом матки (1). Отрицательную роль в возникновении трубно-пертонеальных форм бесплодия у женщин играет клинически не обоснованное многократное применение гидротубаций и гистеросальпингографии. Значителен удельный вес оперативных вмешательств на органах малого таза, вызывающих возникновение спаечного процесса различной степени выраженности (60-78%) (15%)

Итого: патология в репродуктивной сфере женщины обнаружена в 78,6% бездетных семей, в т.ч. функциональное бесплодие диагностировано у 62,5% обследованных женщин, органическое (обтурационное) - у 30,7%, сочетание функционального и органического - у 6,8% (24).

Эндокринные нарушения у женщин проявляются в виде ановуляции и реже - неполноценной лютеиновой фазы. 40% эндокринной патологии у женщин с бесплодием гиперпролактинемия.

Основную роль в бесплодии женщин играют заболевания, передающиеся половым путем (на первом месте - гонорея (15)) и эндокринные заболевания.

Наружный генитальный эндометриоз составляет 40-48% в структуре женского бесплодия (15). Его роль была открыта благодаря широкому использованию эндоскопических методов исследования. Более чем у половины обследованных это состояние сочеталось со спаечным процессом и опухолями матки, трубными и эндокринными факторами бесплодия.

Структура мужского бесплодия:

Воспалительные заболевания, передающиеся половым путем, - 24,1%

Идиопатическая олигозооспермия (15)

Варикоцеле - 17%

Первичные тестикулярные нарушения - 7,9%

Идиопатическая астенозооспермия - 1,6%

Крипторхизм - 1,5%

Гонадотропная недостаточность -1,1%

Аномалии кариотипа - 0,7%

Обтурация семявыносящих путей - 0,7%

Системные болезни - 0,3%

Иммунные причины - 0,2%

Ятрогенные причины - 0,1%

Гиперпролактинемия - 0,05% (1,23)

У 46,5% генитальных нарушений не выявлено. При исследовании эякулята обнаружилось:

Патоспермия - у 52,8%, в т.ч.:

Астенозооспермия - 64,6%

Тератозооспермия - 30,8%

Олигозооспермия - 23,0%

Нормозооспермия - 47,2% (24)

В целом функциональное бесплодие у мужчин было выявлено в 98,8%, органическое (обтурационное) - в 1,2% (24). У 19,7% обследованных с идиопатической низкой подвижностью сперматозоидов причину ее установить не удалось. У 60% бесплодных мужчин обнаруживаются потенциально излечимые заболевания (24). Воспалительные заболевания обнаружены у 22,9% мужчин, состоящих в бездетном браке, у 43,3% среди пациентов с патоспермией. У 26,0% обнаружен уретрит и бессимптомная генитальная инфекция, у 62,1% - простатит, у 11,9% - эпидидимит (24). Обтурационные осложнения воспалительного процесса у мужчин наблюдались в 30 раз реже, чем у женщин, и составляли незначительную долю среди мужского бесплодия. Эндокринные нарушения - также редкая патология (1). Главная причина - варикоцеле и воспаление добавочных желез. В семьях, где бесплодие обнаружено у обоих супругов, основную долю составляют генитальные воспалительные заболевания, которые представляют собой одну из ведущих причин бесплодия. Практически в каждой пятой (18%) бездетной семье они были обнаружены у обоих супругов и в каждой десятой (9,3%) - у одного из супругов (1).

Возбудителями инфекционно-воспалительных процессов в половых органах обследованных инфертильных мужчин и женщин являются:

Хламидии - 38%

Микоплазмы - 25,4%

Прочая бактериальная флора - 60,1%

Смешанная инфекция - 50% (1,23).

Варикоцеле у мужчин выявляется в 38% случаев при нормозооспермии и в 62% - при нарушениях сперматогенеза. Экспериментальные данные указывают на восстановление нормальных анализов спермы у 39% пациентов, оперированных по поводу этого заболевания. Следует учитывать, что нормализация показателей спермограммы после операции приходится на сроки от 3 до 12 месяцев.

Распределение причин бесплодия в бездетных семьях:

При сопоставлении распределения нозологических форм с суммарными данными многоцентрового исследования ВОЗ (86г.) обращает на себя внимание более высокая частота воспалительных заболеваний гениталий (у мужчин - 24,1% против 6,9% (р<0,001)) (1). Это, вероятно, является отражением социального неблагополучия и более низкого уровня медицинской помощи в нашей стране.

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ

1. Перенесенные и имеющиеся заболевания репродуктивной системы. (20)

Женское бесплодие:

Анамнез: 1. Аборты искусственные или самопроизвольные.

2. Частая смена партнеров (>3).

3. Гидротубация.

4. Диагностические выскабливания.

5. Операции на придатках, аппендэктомия.

Жалобы на момент обследования: 1. Нарушения ритма менструаций.

2. Дисменорея (аденомиоз, эндометриоз).

3. Диспареуния (эндометриоз).

4. Боли постоянные или не связанные с циклом.

5. Сексуальный дискомфорт:

- застойный малый таз

- психосексуальная причина.

6. Предменструальный синдром.

7. Срединные боли с кровянистыми выделениями и без них.

Данные осмотра: 1. Пороки развития:

- аплазия влагалища и/или матки

- перегородка влагалища.

2. Воспалительные заболевания:

- цервицит, кольпит.

- сальпингоофорит.

3. Опухоли:

- лейомиома матки

- аденомиоз

- кисты яичников

- кистомы яичников

- эндометриоз яичников

- эндометриоз крестцово-маточных связок и ретроцервикальный эндометриоз.

Мужское бесплодие:

Анамнез: 1. Паротит в сочетании с орхитом в постпубертате (азооспермия, олигоспермия, астеноспермия).

2. Сексуально-трансмиссивные болезни (астеноспермия).

3. Бронхоэктазы и пансинуиты (азооспермия, олигоспермия, астеноспермия, некроспермия).

4. Сахарный диабет, нервные болезни (нарушения эякуляции).

5. Высокая лихорадка в недавнем прошлом (астеноспермия).

6. Мочеполовая инфекция (агглютинация, астеноспермия).

7. Орхит (азооспермия, олигоспермия, астеноспермия).

8. Операции и травмы мошонки.

Жалобы: 1.Нарушения эякуляции:

- преждевременная

- аспермия ( - обструкция семявыносящих протоков

- нервные болезни

- сахарный диабет

- пороки развития

- половая дисфункция

- простатит

- ретроградная эякуляция).

2. Нарушения потенции.

Осмотр: 1. Пороки развития:

- незаращение уретры (гипоспадия, эписпадия - эякуляторные нарушения)

- крипторхизм (азооспермия, олигоспермия)

- анорхизм (азооспермия)

- малый объем яичек (азооспермия, олигоспермия)

- варикоцеле

- паховая грыжа

- гидроцеле.

2. Воспалительные заболевания:

- уретрит

- простатит

- простатоэпидидимит

- простатовезикулит

- орхит

3. Опухоли:

- аденома простаты

- опухоли яичек

У женщин, страдающих бесплодием, один из указанных факторов встречается у 49,5%; два - у 35,4%; три - у 10,1%; четыре - у 1,0%; пять и более - у 2,0% (20).

L.Westrem в 1988 г. установил прямую зависимость частоты бесплодия от количества перенесенных в прошлом обострений воспалительных заболеваний половых органов. Так, при одном эпизоде острого сальпингита репродуктивная функция остается интактной у 97% больных, тогда как при повторных атаках частота бесплодия прогрессивно увеличивается до 75% (20). После острого воспалительного процесса 20% женщин становятся бесплодными, после хронического - 50%.

На основании выявления того или иного заболевания половой сферы у женщин было выделено две группы:

1 - группа высокого риска: дисгенезия или агенезия гонад, тестикулярная феминизация, аплазия матки или шейки, кастрация в периоде детства или полового созревания, рефрактерные яичники, стертая форма дисгенезии гонад, субтотальная резекция одного и удаление другого яичника, опухоли гипоталамо-гипофизарной области, двусторонний пиосальпинкс.

2 - группа умеренного риска: склерокистозные яичники, туберкулез и септическое воспаление матки и придатков, гематосальпинкс при пороках развития матки и влагалища, врожденный и постнатальный адреногенитальный синдром, первичная и вторичная аменорея центрального происхождения, гипоменструальный синдром центрального генеза, преждевременное половое созревание изосексуального типа (3).

Группу высокого риска бесплодия составляют мужчины, перенесшие в возрасте до одного года тяжелую диспепсию, имеющие в анамнезе болезни органов пищеварения, корь, паротит, вирусный гепатит, ревматизм, туберкулез. Выраженное отрицательное влияние на репродуктивную систему оказывает перенесенная в возрасте до 10 лет корь, ОРВИ, туберкулез; от 10 до 18 лет - вирусный гепатит, паротит и их сочетания (29).

2. Иммунологическая несовместимость.

При определении у жен антиспермальных антител оказалось, что последние чаще выявлялись в сыворотке крови жен из бесплодных пар (26%), чем из фертильных (10%). Цитотоксичекий индекс сывороток женщин, состоящих в браке, не превышал 50%, тогда как при бездетности этот показатель был значительно выше и в некоторых случаях достигал 100% (9).

Иммунологические факторы бесплодия играют важную роль в т.н. “бесплодии неясного генеза”. Однако часто они могут сопутствовать патологии репродуктивной системы:

- агглютинирующие антитела в сыворотке крови выявлялись у 60% женщин с бесплодием невыясненной этиологии, у 21,4% - с эндокринным бесплодием, у 8,3% - с трубным бесплодием. Спермагглютинины в цервикальной слизи соответственно у 35%, 7,1% и 11,1%.

- спермоиммобилизирующие антитела в сыворотке крови - у 50%, 14,2%, 8,3%; в цервикальной слизи - у 50%, 14,2, 8,3%.

У женщин с нормальной фертильностью антиспермальные антитела не выявляются! В связи с этим обследование в направлении поиска антиспермальных антител необходимо производить у всех женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции (16).

3. Наследственные факторы. (10)

Были обследованы группа мужчин, обратившихся по поводу мужского бесплодия, и группа мужчин с нормальной спермограммой, обратившихся по поводу бесплодия в браке (контрольная). Был изучен возраст и состояние здоровья отцов этих мужчин на момент зачатия. Было достоверно доказано влияние этих факторов на формирование первичных патоспермий даже при отсутствии у обследуемых мужчин заболеваний, приводящих к нарушению сперматогенеза. Выявление патоспермии у мужчин, бывших зачатыми их отцами в возрасте старше 50 лет, по-видимому, связано с изменением гипоталамо-гипофизарной системы, что нарушило функционирование герминативно-тестикулярного генетического аппарата. Обнаружение в эякуляте больных с бесплодием, у которых отцы в период зачатия были в возрасте 18-25 лет, азооспермии (12,2+0,1%) и олигозооспермии III степени (42,4%) свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы. Можно предположить, что в этот период резко замедляется и останавливается рост и развитие всех органов, в т.ч. и яичек.

Только у 4% отцов больных первой группы болезней не обнаружено (на момент зачатия); у 5,6% выявлены болезни системы кровообращения; у 2,4% ревматизм; у 4,6% болезни органов дыхания; у 1% туберкулез; у 22% болезни органов пищеварения; у 2,8% - эндокринной системы; у 3,6% нервные и психические заболевания; у 21,6% болезни половых органов; у 13,4% были поражены несколько систем. 90% отцов второй группы были практически здоровыми.

Только у 5% больных первой группы, отцам которых было 18-25 лет, найдена нормоспермия; а также у 9,6%, отцам которых было 25-40 лет; 4,1% - 40-50 лет; 0% - более 50 лет. У мужчин второй группы нормоспермия наблюдалась в 60%.

4. Аборты.

Из 35 млн абортов, производимых в мире, около 4 приходится на Россию (15). Около 80% пациенток с бесплодием имеют в анамнезе аборты, которые у половины из них сопровождаются осложнениями. Ситуация усугубляется недостаточным использованием в нашей стране современных, высокоэффективных контрацептивных средств.

Возрастная структура женщин, делающих аборты: (22)

Менее 20 лет - 2,9% всех абортов

20-24 года - 25,7% - максимальное число абортов производят женщины

25-29 лет - 30,5% - наиболее благоприятного репродуктивного возраста.

30-34 года - 26,2% -

35-39 лет - 9,8%

40-44 года - 4,6%

45-49 лет - 0,3%.

В тех случаях, когда искусственные аборты предшествовали самопроизвольным абортам и внематочным беременностям, механизм вторичного бесплодия среди тех, кто лечился, был связан с послеабортными осложнениями в 39,5% случаев (11). Это первая, основная причина вторичного бесплодия по данным всех авторов!

Изучение репродуктивной функции по данным обращаемости через 3-5 лет после искусственного аборта выявило различные нарушения у 50% женщин. У 2/3 женщин с вторичным послеабортным бесплодием оно является результатом первого аборта (12). 30% женщин после искусственного прерывания беременности становятся бесплодными (5).

5. Возраст.

Максимальную долю (69,6%) женщин, страдавших первичным бесплодием, составляет возрастная группа 20 - 29 лет. Среди страдающих вторичным бесплодием значительно больше (51,8%), чем при первичном, женщин в возрасте 30 лет и более. Максимальный удельный вес (до 47%) случаев азооспермии составляли мужчины старше 35 лет. Степень влияния возраста вступления в брак на генеративную функцию мужского организма значительно больше выражена, чем при женском бесплодии (значения простых весовых индексов К равны соответственно 9,8 и 2,4) (11).

В последние десятилетия отмечено увеличение числа женщин, желающих иметь первого ребенка после 30-35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов. Эта тенденция отметилась не только на территории России. Данные эпидемиологических исследований позволяют сделать неутешительный вывод о достоверном снижении способности к зачатию у супругов старше 35 лет. При проведении искусственной инсеминации спермой донора при абсолютном бесплодии мужа способность к зачатию после 35 лет снижена в 3-4 раза по сравнению с молодыми женщинами (15).

6. Образ жизни.

В последние десятилетия претерпели серьезные изменения брачно-семейные отношения и сексуальное поведение молодежи: отмечается раннее начало добрачной половой жизни, внебрачные зачатия, прерывание искусственным абортом первой беременности. Лица, жившие добрачной половой жизнью в течение 1 года и более, составляют среди женщин с вторичным бесплодием 45,3%, а в контрольной группе - 25,8% (р<0,001). При этом имевшие место внебрачные зачатия в основной группе, как правило, прерывались искусственными абортами, тогда как в контрольной группе - только 11,9% (р<0,001) (11). Среди женщин с первичным бесплодием в повторном браке состояли 6,7%, среди вторично бесплодных - 27,7%. При этом 94,6% женщин, состоявших в повторном браке, имели беременность от первого брака. Однако дальше развивались нарушения репродуктивной функции, чаще всего осложнения после абортов.

Среди бесплодных женщин 34% имели неполное среднее и среднее образование; 42,3% - специальное среднее; 23,7% - неоконченное высшее и высшее. Среди лиц, страдавших вторичным бесплодие, больше было женщин с неполным средним, неоконченным высшим и высшим образованием, чем среди первично бесплодных. У женщин с низким уровнем образования чаще отмечались раннее начало половой жизни, добрачные зачатия и искусственные аборты, нередко криминальные.

Более поздний возраст вступления в брак лиц с высшим образованием, стремление супругов к откладыванию рождения ребенка приводит к повышению вероятности бесплодия как вследствие гинекологических заболеваний и осложнений абортов, так и в силу возрастных изменений плодовитости.

Среди мужчин в бесплодном браке использовали алкоголь один раз в неделю 32,9%, несколько раз в неделю - 6,6%; 38,3% начали интенсивно использовать алкоголь в возрасте до 18 лет. Курили 69,8% мужчин.

Подавляющее большинство женщин применяли прерванное половое сношение, спринцевание и их сочетание. В случае возникновения нежелательных беременностей прерывали их абортами, а осложнения приводили к бесплодию. Среди мотивов абортов - в 23,8% - семейные конфликты, в 24% - незарегистрированный брак, материальные затруднения, плохие жилищные условия, занятость на работе или учебе, плохое здоровье одного из супругов (11).

Среди женщин, злоупотребляющих алкоголем, первичное бесплодие развивалось в 1,5 раза, а вторичное - в 5,5 раз чаще, чем у непьющих (5).

7. Профессиональные факторы, вредные условия окружающей среды.

Среди бесплодных мужчин наиболее высокий удельный вес составляют рабочие промышленных предприятий (39,8%), ИТР (25%), работники транспорта (18,2%).

Социально-профессиональная принадлежность женщин, страдающих бесплодием:

Для женщин неблагоприятное значение имеет вибрация, плохой микроклимат, подъем тяжестей, неудобная рабочая поза.

В этиопатогенезе мужского бесплодия существенную роль играет интоксикация химическими веществами. Особенно неблагоприятно сочетание интоксикации с переутомлением и нервно-психическим напряжением. Среди мужчин с идиопатической азооспермией, олигозооспермией, тератозооспермией и астеноспермией доля занятых на производстве с вредными условиями труда (СВЧ, фенолы, органические растворители, тяжелые металлы, гербициды) в 4 раза выше, чем в группе здоровых (24).

Сперматогенез страдает также у лиц, работающих в условиях гипертермии (горячие цеха, плавильные печи и т.д.). Комплекс вибрации, высокой температуры в кабине автомобиля, воздействия паров горючего, застойных явлений в малом тазу может оказывать отрицательное воздействие на процесс сперматогенеза у водителей.

У тех, кто не имел контактов с профессиональными вредностями, абсолютное и относительное бесплодие отмечалось в 24,1%; у имевших контакт с ними - в 36,4%. При легкой и средней тяжести работы олиго- и азооспермия встречались в 25,6% случаев, а при тяжелой - в 42,9%. Более 1/3 бесплодных мужчин работали в ночные смены. Лишь 41,2% женщин и 38% мужчин считают свои рабочие условия хорошими (11).

Наблюдается зависимость частоты бесплодия у сельских женщин от наличия контакта с животными, вида выполняемой работы и уровня организации ветеринарной службы. У женщин, положительно реагирующих на бруцеллезный антиген, в два раза чаще отмечалось вторичное бесплодие. Более высокие показатели встречаются у ветеринарных работников (5).

На основании анализа изученного материала можно разработать схему индивидуального прогнозирования риска первичного и вторичного бесплодия (4):

ПК - прогностический коэффициент

I - информативность.

Прогностическая таблица риска первичного женского бесплодия:

Блок медико-биологических факторов (I=671):

Блок социально-гигиенических факторов (I=125):

Ведущая роль в развитии как первичного, так и вторичного бесплодия принадлежит первой группе факторов (медико-биологические). Это подтверждается, в частности, их высокой общей информативностью. Факторы второй группы часто способствуют возникновению первых или усиливают их действие. При этом между различными факторами существует тесная связь. Внебрачное зачатие при добрачной половой жизни (социально-гигиенический фактор) приводит к частому прерыванию первой беременности искусственным абортом, распространенным осложнением которого является аднексит, способствующий как медико-биологический фактор, в свою очередь, нарушению менструального цикла и наступлению внематочной беременности.

В случае самого неблагоприятного сочетания факторов риска первичного бесплодия сумма ПК равна - 71,9; при самом благоприятном сочетании + 9,1. Разность этих величин составляет диапазон возможного риска первичного женского бесплодия.

Прогностическая таблица риска вторичного женского бесплодия:

Блок медико-биологических факторов (I=621,6):

Блок социально-гигиенических факторов (I=292,3):

В группу благоприятного прогноза включают женщин, набравших только положительную сумму ПК.

Группы прогноза риска первичного бесплодия:

1 - благоприятного прогноза (åПК = + 9,1 ¸ + 0,1)

2 - внимания или риска (åПК = - 0,1 ¸ - 23,9)

3 - неблагоприятного прогноза (åПК = - 24,0 ¸ - 47,9)

4 - высокого риска (åПК = - 48,0 ¸ - 71,9)

При максимально неблагоприятном сочетании градаций факторов риска вторичного бесплодия åПК = - 78,0, при максимально благоприятном - + 13,8. Амплитуда между двумя этими суммами составляет диагноз возможного риска вторичного женского бесплодия.

Группы прогноза вторичного бесплодия:

1 - благоприятного прогноза (åПК = + 13,8 ¸ 0,0)

2 - внимания или риска (åПК = - 0,1 ¸ - 26,0)

3 - неблагоприятного прогноза åПК = - 26,1 ¸ - 52,0)

4 - высокого риска (åПК = - 52,1 ¸ - 78,0)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ. ИСХОДЫ БЕСПЛОДИЯ

При лечении первичного бесплодия беременность наступала у 22%, при вторичном - у 28,3% женщин. Только 40,8% имевшихся беременностей закончились нормальными родами, а в остальных случаях имели место патологические исходы: самопроизвольные аборты, внематочные беременности, мертворождения (11).

Наиболее благоприятные результаты лечения бесплодия удается получить у пациенток с эндокринными факторами (гиперпролактинемия - 85%, гипогонадотропная аменорея - 80%, гиперандрогения - 42%, СПКЯ - 40%). Сочетанная микрохирургическая и медикаментозная терапия позволяет восстановить репродуктивную функцию у 45% больных с эндометриозом, у 15-25% - с трубно-перитонеальной патологией. Пациентки с абсолютным трубным бесплодием являются кандидатами на проведение экстракорпорального оплодотворения. Средняя эффективность наступления беременности составляет 15% на одну попытку.

Под медико-демографической эффективностью лечения целесообразно понимать не сам факт наступления беременности, а рождение здорового ребенка. При таком подходе эффективность лечения первичного бесплодия составляет всего 9,5%, а вторичного - 10,9% (11)

После лечения бесплодия частота самопроизвольных абортов возрастает в 2,4 раза, мертворождений - в 3,3 раза, внематочных беременностей - в 30 раз по сравнению с нормальной репродуктивной функцией (5).

По данным французских ученых после экстракорпорального оплодотворения и трансплантации эмбриона в матку у 18% наблюдался спонтанный аборт, у 15% - анэмбриония, у 2,1% - внематочная беременность (по другим данным - до 10%). Частота артериальной гипертензии (16,5%) выше, чем в контрольной группе (8,5%). Более часто было ягодичное предлежание (13,9%) и кесарево сечение (46,8%), в то время как в группе контроля соответственно - 4,3% и 15,5%. Преждевременные роды наступали более чем в три раза чаще, чем среди беременных в популяции (6).

Частота осложнений и пособий в родах у женщин, вылечившихся от эндокринного бесплодия:

Частота осложнений беременности у женщин, лечившихся по поводу эндокринного бесплодия:

Итак, у женщин, забеременевших после лечения эндокринного бесплодия, достоверно чаще наблюдаются самопроизвольные и угрожающие выкидыши, преждевременные роды, гестозы, слабость родовой деятельности, на протяжении беременности и родов у них выявляется недостаточность гормонов и ферментов, функции фетоплацентарного комплекса. Особенно это относится к больным с центральной формой ановуляции и синдромом склерокистозных яичников.

Каких-либо специфических пороков развития, а также осложнений в периоде новорожденности и в течение первого года жизни у детей, рожденных такими женщинами, не выявлено.Таким образом, наличие эндокринного бесплодия в анамнезе не является противопоказанием к деторождению (26).

Эффективность лечения мужского бесплодия в среднем составляет 5-7% (13).

ПРОФИЛАКТИКА

1. Своевременное выявление отклонений в половом развитии детей и подростков.

2. Предупреждение болезней, оказывающих отрицательное влияние на репродуктивную функцию организма.

В этиологической структуре бесплодия в семье генитальные воспалительные заболевания составляют значительную долю. Их последствием является непроходимость маточных труб. Шансы на восстановление проходимости труб невелики, а вместе с тем современная диагностика и лечение генитальной инфекции могли бы предотвратить эту тяжелую форму бесплодия.

3. Активная борьба с абортами.

Сумма потерь от искусственных абортов составляла 95,7 рублей на одну операцию в 1990г. Государство несет огромные материальные потери как за саму операцию, так и за лечение ее осложнений, а также потери будущих рождений в результате гинекологических заболеваний и стойкого бесплодия (10).

4. Выработка у населения установки на использование эффективных методов и средств контрацепции.

5. Половое и гигиеническое воспитание молодежи.

6. Активное выявление, направление на консультацию, уточнение состояния репродуктивной функции у женщин детородного возраста без детей.

60-70% больных обратились к гинекологу на сроке более 4 лет от начала заболевания, 22,7% женщин с первичным и 32% - со вторичным бесплодием обратились на сроке более 10 лет! (19).

7. Своевременное выявление, диспансерный учет, полноценное обследование и лечение (5).

Учитывая малую эффективность лечения, большое количество осложнений после лечения и колоссальный экономический ущерб, причиняемый самим бесплодием, его лечением и лечением его осложнений, наиболее эффективным методом борьбы является профилактика, особенно первичная. Она позволяет свести на нет все факторы риска.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Необходимо строгое соблюдение этапности при обследовании и лечении бесплодных пар, что позволяет наиболее точно установить причину бесплодия и сохранить наступившую беременность.

I этап - территориальная женская консультация.

II этап - региональные центры планирования семьи и репродукции. При их отсутствии - обследование женщины у акушера-гинеколога специализированного кабинета крупной женской консультации, мужчины - у уролога-андролога поликлиники (25).

III этап - специализированная помощь в гинекологических стационарах, функционально связанных со вторым этапом, клинические базы научно-исследовательских институтов, где производят обследование и лечение специальными методами.

IV этап - санаторно-курортное лечение.

V этап - наблюдение за течением беременности и родов после лечения бесплодия (12).

Организация работы женской консультации:

Диспансерному наблюдению подлежат все больные. Профосмотрам в смотровых кабинетах поликлиник, здравпунктах подлежат все женщины с 18-летнего возраста с поквартирной (для проживающих на участке) или поцеховой (на предприятии) записью. Основная задача профосмотра - раннее выявление гинекологических больных. Контроль и методическое руководство за смотровым кабинетом осуществляет завполиклиникой, онколог, акушер-гинеколог. Значительное место в организации акушерско-гинекологической помощи на предприятии занимает диспансеризация. Начальным этапом являются профосмотры, направленные на активное выявление больных. Женщины делятся на 3 группы: здоровые; практически здоровые, имеющие соматические и гинекологические заболевания, факторы риска перинатальной патологии; и больные с наличием субкомпенсированных и декомпенсированных заболеваний.

Акушер-гинеколог выявляет больных, осуществляет динамическое наблюдение за состоянием здоровья женщин, проводит комплексное лечение больных, внедряет современные действенные способы лечения, профилактики, своевременно организует консультации терапевта, стоматолога, невропатолога, эндокринолога, офтальмолога.

Больные с бесплодием относятся к первой подгруппе - требующие немедленного лечения.

Акушер-гинеколог на предприятии изучает влияние профессионально-производственных факторов на специфические женские функции (7).

В женской консультации происходит первичное обследование и лечение женщин в амбулаторных условиях. В состав консультации входят: кабинет “Брак и семья”, кабинет по борьбе с бесплодием, кабинет подростковой гинекологии, контрацепции. На диспансерном учете в кабинете по борьбе с бесплодием должны состоять женщины детородного возраста с нарушениями менструального цикла, воспалительными заболеваниями придатков матки, имеющие в анамнезе осложненные аборты, страдающие эндометриозом, эндокринными нарушениями, инфантилизмом. При профосмотрах отбирают 8-10% девочек и девушек, нуждающихся в обследовании и лечении в кабинете детской и подростковой гинекологии. Необходим тесный контакт с кабинетом по борьбе с невынашиванием беременности (так как оно предшествует вторичному бесплодию в 1/3 случаев) (12)

Полноценное обследование бесплодных пар возможно только в условиях специализированных медцентров, которые должны быть в каждом областном городе.

Консультации “Брак и семья” согласно приказу МЗ СССР №465 от 30.04.81г. должны организовываться в городах с численностью населения более 500000 человек.

Основные задачи: 1. Полноценное обследование бесплодных пар;

2. Оказание им амбулаторной, в т.ч. психотерапевтической помощи;

3. Выдача медицинского заключения с рекомендациями по лечению и диспансерному наблюдению в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства;

4. Отбор лиц, нуждающихся в стационарном и санаторно-курортном лечении;

5. Направление больных в случае затруднения с установлением окончательного диагноза для консультации в клиники НИИ и медВУЗов;

6. Организационно-методическая работа по вопросам диагностики, лечения и профилактики женского и мужского бесплодия;

7. Анализ распространенности первичного и вторичного бесплодия, своевременности его выявления и эффективности лечения.

Для обследования лиц, живущих в сельской местности, необходимо предусмотреть возможность пребывания их в течение нескольких дней в центрах по борьбе с бесплодием, в то время как помощь бесплодным парам может быть организована по типу дневного стационара.

Потребность в специализированных койках составляет 0,03 на 1000 жителей областного центра, т.е., с учетом госпитализации в горбольницы жительниц сельской местности, случаев активного выявления бесплодия и повторной госпитализации в течение года до 20% женщин, в областных центрах с численностью населения 500000 человек следует иметь 20 специальных коек для обследования и лечения (12).

Главный принцип, которого надо придерживаться при выявлении причин и лечении бесплодия в браке, - одновременное обследование и лечение обоих партнеров. Сегодня мужское бесплодие изучено значительно меньше, чем женское, эффективность его лечения незначительна. Приказом №685 МЗ СССР от 02.09.88г. создан Всесоюзный центр андрологии для оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивной и сексуальной функций; он расположен в урологическом отделении МКБ №¹50.

Приказом №383 от 28.06.89г. "О совершенствовании работы консультаций “Брак и семья”" эти учреждения укомплектованы и оснащены всем необходимым для оказания высококвалифицированной медпомощи. В крупных городах следует объединить все профильные учреждения - кабинеты, отделения, центры, консультации - в многопрофильные учреждения, которые осуществляли бы лечебные, организационные, социальные, юридические, психологические и воспитательные мероприятия, направленные на сохранение, реабилитацию и укрепление здоровья и благополучия семьи.

Сейчас же медицинская помощь мужчинам и женщинам разделена. Для женщин имеются консультации “Брак и семья”, базирующиеся в гинекологических учреждениях, а для мужчин существуют кабинеты семейного консультирования, развернутые в психиатрических больницах, - таким образом, эти проблемы не только курируются разными министерскими кабинетами, но и осуществляются разными медицинскими учреждениями (28).

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ В ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ

В настоящее время в Европе являются бесплодными примерно 10% супружеских пар (13). В США бесплодные браки составляют 14,2%. В Великобритании нарушения плодовитости имеются у 22% женщин (28).

Причины бесплодия у человека (16):

Зарубежными исследователями подчеркивается роль современного города как комплексного фактора роста численности бесплодных браков. Американские авторы в последние годы отмечают более поздний возраст вступления в брак, а также стремление супругов к откладыванию рождения ребенка.

В отличие от нашей страны за рубежом отмечается рост обращаемости. Это обусловлено наличием эффективных методов диагностики и лечения, большим числом случаев бесплодия в состоятельных семьях и более высоким уровнем общей культуры здоровья, выраженной сознательностью людей в вопросах сохранения своего здоровья.

Частота случаев гонореи среди американок 15-19 лет возросла за 1965-80гг в 5 раз. Среди женщин, вступивших в детородный возраст в 1970г. 10% к 2000г. станут бесплодными в результате перенесенного сальпингита (18). Имеются различные данные о распространенности воспалительных заболеваний в разных странах: в Шотландии распространен туберкулез гениталий, в Австрии он необычен. Непроходимость маточных труб, обусловленная гонококковой инфекцией, характерна для некоторых районов Африки и Новой Гвинеи, в то время как в западных странах более часты последствия осложненных абортов (13).

Япония за 40 лет достигла поразительных результатов в уменьшении младенческой смертности, сосредоточив главные усилия на профилактике болезней у женщин, борьбе с абортами (12). В настоящее время 39% населения планеты живут в странах, где аборт полностью легализован (Австрия, Дания, Италия, Китай, Нидерланды, Норвегия, Турция, Россия, США, Франция, Швеция); 24% - в странах, где аборт производят по социальным показаниям (Англия, Индия, Германия, Япония, бывшие соцстраны); в 24% популяции планеты аборт разрешен только в тех случаях, когда беременность угрожает жизни женщины; в 13% аборт производят по расширенным показаниям (20).

За рубежом растет число бездетных браков. Однако большинство случаев бездетности является случаями добровольной бездетности. В 1975г. в США 30% общества “Американские жены” открыто заявили о своем желании остаться бездетными. Их число выросло более чем в три раза по сравнению с 1965г. В США образовалось даже “Национальное общество бездетных”, причем число его членов постоянно растет.

В систему организации медицинской помощи в США входят Citizens Welfare Service of Victoria, Royal Women’s Hospital, Melbourne и другие агентства, занимающиеся проблемами усыновления детей. Структура служб предполагает организацию экспертной группы для бесед с супругами, страдающими бесплодием, и концентрирует усилия на двух аспектах проблемы: расширении знаний относительно процессов приспособления к бесплодию и помощи больным в достижении этого (19).

Для полноценного обследования бесплодных пар необходимы специализированные медцентры. Во Франции эти центры включают поликлинические отделения, стационар, клинико-химическую и цитогенетическую лабораторию, психологов. В Бельгии существуют психологические консультации для бесплодных супругов, где происходит совместная работа гинеколога, андролога, уролога, психиатра и юриста. Консультанты проводят психологическую подготовку супругов к усыновлению детей или искусственному осеменению.

В ряде стран уже более 70 лет существуют специальные сексологические институты (Чехия, Германия, Польша, Франция, США), которые не только разрабатывают методы лечения и профилактики функциональной патологии, но и предлагают меры по укреплению нравственных устоев и сексуального здоровья семьи и населения в целом.

ВЫВОДЫ

1. Количество бесплодных браков в настоящее время колеблется от 10 до 20%, что по определению ВОЗ говорит о государственном масштабе этой проблемы.

2. Истинное количество бесплодных семей по сравнению с данными обращаемости в два раза больше. Далеко не все женщины, имеющие те или иные гинекологические заболевания, приводящие к бесплодию, тут же обращаются к специалисту. Вместе с тем своевременная диагностика этих заболеваний и их лечение позволило бы увеличить рождаемость на 10-30%. Это подчеркивает роль активного выявления патологии.

3. В связи со сложившейся экономической, экологической и социальной ситуацией в современном обществе сложилась установка на малодетную семью, в то время как для положительного прироста населения необходимо минимум три ребенка в семье. Таким образом, на данный момент наблюдается отрицательный прирост населения. Важной причиной снижения рождаемости является увеличение распространенности бесплодных браков. При их устранении можно было бы добиться увеличения рождаемости на 7-10%. Для этого надо развивать профилактику заболеваний репродуктивной системы.

4. В структуре супружеского бесплодия приблизительно 75% составляет женское, 45% - мужское, 22% - обоих супругов. Это подчеркивает необходимость одновременного обследования и лечения обоих супругов, оказания не меньшего внимания мужчине, развития андрологической службы, ее соединения с гинекологической в многопрофильные центры.

5. В 97,9% случаев можно точно установить причину бесплодия, а, следовательно, при своевременной диагностике - вылечить. При этом особую важность приобретает активное выявление патологии и совершенствование диагностической службы, а также выработка у населения установки на серьезное отношение к своему здоровью, усиление доверия к медицинским учреждениям в целях повышения обращаемости.

6. Основную роль в структуре бесплодия играют воспалительные заболевания у обоих супругов, эндокринная патология у женщин, варикоцеле у мужчин и иммунологическая несовместимость супругов. Знание этого позволяет вести направленный диагностический поиск и своевременное устранение причин бесплодия.

7. Исходом воспалительных заболеваний женской половой сферы часто является непроходимость маточных труб, которая служит причиной бесплодия в 30% случаев. Эта патология с трудом поддается лечению, поэтому становится более значимой роль профилактики и своевременной диагностики воспалительных заболеваний половой системы (повышения эффективности диспансеризаций и профосмотров, роста медицинской грамотности населения).

8. В 38% воспалительных заболеваний гениталий возбудителями являются хламидии, в 25% - микоплазмы. Эти микроорганизмы на сегодняшний день мало изучены, их диагностика находится на очень низком уровне, многие врачи не принимают во внимание реальность их существования, важность проблемы. Опасность заключается в бессимптомности хронического течения и трудноизлечиваемости. Исход - бесплодие, в т.ч. так называемое “необъяснимого генеза”. Эта проблема требует своего изучения и решения, т.к. ее актуальность доказана.

9. В нашей стране выше заболеваемость воспалительными болезнями гениталий, больше их роль в структуре бесплодия, чем в мире, где научились их диагностировать и с ними бороться. Это дает направление ближайшего развития борьбы с бесплодием.

10. Факторы риска бесплодия делятся на медико-биологические и социально-гигиенические. Первые являются основными, вторые усиливают их действие. Первые требуют для своего устранения развития организации медицинской помощи, совершенствования диагностики, активного выявления заболеваний, предотвращения абортов; для предотвращения действия вторых необходима стабилизация общей социально-гигиенической, экономической, психологической обстановки в стране.

11. Обнаружено значение перенесенных в раннем детстве заболеваний, в т.ч. ОРВИ, диспепсий, кори, для возникновения в будущем бесплодия у мужчин. Это заставляет серьезнее относиться к инфекционным заболеваниям, возникающим в детстве, совершенствовать их профилактику, диагностику и лечение.

12. Наличие иммунологической несовместимости может сочетаться с другими причинами бесплодия. При их устранении она остается, и эффективность лечения сводится к нулю. Поэтому необходимо определять наличие антиспермальных антител у женщины при любой причине бесплодия.

13. Достоверно доказано влияние возраста и здоровья (в момент зачатия) отцов пациентов-мужчин на состояние их репродуктивной функции. При возрасте отца в момент зачатия менее 20 и более 50 лет или при наличии заболеваний у него только 10% сыновей имели нормальную спермограмму. И только 4% мужчин бесплодных имели здорового в момент зачатия отца. Это повышает значение обследования супругов до планируемой беременности, выявления и лечения у них всех заболеваний, в т.ч. ненаследственных, а также напоминает об оптимальном возрасте вступления в брак и зачатия ребенка.

14. Основной причиной вторичного бесплодия являются послеабортные осложнения. Особенно тяжелы последствия первого аборта (при первой беременности). Сами аборты, кроме всего прочего, наносят колоссальный экономический ущерб. Профилактика вторичного женского бесплодия должна быть направлена на борьбу с абортами, на увеличение эффективности и доступности контрацептивных средств, на повышение медицинской грамотности молодежи, на воспитание детей в семьях и школах с целью развития нравственной и сексуальной культуры.

15. Наибольшее число бесплодных женщин в возрастной группе 20-29 лет - самый благоприятный для воспроизведения возраст. Необходимо больше уделять внимания молодежи, вести активное выявлении патологии.

16. Зависимость бесплодия от профессиональных факторов, вредностей окружающей среды заставляет больше заботиться о создании адекватных условий труда, соблюдении санитарно-гигиенических норм, более активной работе акушера-гинеколога на предприятии, повышении эффективности профосмотров, ведении статистики и дальнейшем изучении влияния вредных факторов производства на репродуктивную систему.

17. Возможно индивидуальное прогнозирование риска бесплодия, позволяющее приблизительно оценить вероятность его развития, а соответственно и предупредить, сузить направление диагностического поиска, поставить человека на диспансерное наблюдение и т.д.

18. Истинная эффективность лечения бесплодия очень мала (женского - 10%, мужского - 5-7%). Высок риск осложнений беременности и родов у женщин, лечившихся от бесплодия. Это еще раз подчеркивает значение профилактики в решении данной проблемы, а также необходимость усиленного наблюдения за вылечившимися (забеременевшими) женщинами, объединения служб лечения бесплодия и родовспоможения бывшим пациенткам, поиска возможностей предупреждения развития этих осложнений.

19. Профилактика является единственным по-настоящему эффективным методом борьбы с бесплодием в браке. Профилактика бесплодия, в отличие от его лечения, не только увеличит рождаемость, но и уменьшит число осложнений при беременности и родах, предотвратит последствия психологических конфликтов в семье, разводы, устранит громадный экономический ущерб, потребует минимальной затраты сил и средств медицинских служб.

Воспитание медицинской и сексуальной грамотности у населения, особенно молодежи, доступность информации, сохранение анонимности, доступность и эффективность контрацепции и индивидуальная профилактика - воспитание установки на сохранение здоровья и доверие медицине.

20. В организации медицинской помощи главную роль играет этапность и параллельность обследования мужчин и женщин. Для этого необходима взаимосвязанность всех имеющихся служб между собой, преемственность в образовании и лечении, повышение значимости первого звена этой сети, а в будущем - объединение с созданием единых многопрофильных центров по борьбе с бесплодием, по примеру западных стран, с участием психологов и юристов.

21. Проблема бесплодного брака актуальна во всем мире. Необходимо ее дальнейшее изучение и поиск конкретных путей ее решения.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Айламазян Э.К., Устинкина Т.И., Баласанян И.Г. “Эпидемиология бесплодия в семье”.“Акушерство и гинекология”, 90г. №9.

2. Алипов В.И., Баласанян И.Г., Хрусталева Г.Ф., Бескровный С.В., Устинкина Т.И. “О структуре бесплодного брака”.“Акушерство и гинекология”, 86г. №7.

3. Аннамов М.А. “О выявлении групп риска и профилактике женского бесплодия”.“Здравоохранение Туркменистана”, 86г. №12.

4. Анохин Л.В., Коновалов О.Е. “Индивидуальное прогнозирование риска перввичного и вторичного бесплодия”.“Акушерство и гинекология”, 92г. №7.

5. Анохин Л.В., Коновалов О.Е., Погудин А.А. “Профилактика женского бесплодия”.“Фельдшер и акушерка”, 91г. №10.

6. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. “Неоперативная гинекология” М., 90г.

7. Говорухина Е.М. “Организация работы женской консультации”.“Фельдшер и акушерка”, 91г. №10.

8. Грищенко В.И., Паращук Ю.С., Дахно Ф.В., Юрченко Г.Г. “Криобиология и проблема бесплодия”, 90г.

9. Дранник Г.Н., Юнда И.Ф., Монтаг Т.С., Бойко Н.И., Добровольская Л.И. “Совместимость супругов по антигенам системы HLA при бесплодии”.“Акушерство и гинекология”, 86г. №7.

10. Исраилов С.Р. “О факторах риска развития бесплодия у мужчин”.“Врачебное дело”, 90г. №6.

11. Коновалов О.Е. “Бесплодие как медико-демографическая проблема”. Автореф...канд.мед.наук, 90г.

12. Коновалов О.Е. “Задачи здравоохранения по борьбе с бесплодием”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 90г. №5.

13. Коновалов О.Е. “Современные тенденции распространенности бесплодных браков в зарубежных странах”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 86г. №7.

14. Коновалов О.Е. “Социально-гигиеническая характеристика бесплодных браков”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 87г. №12.

15. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. // Акуш. и гин. - 1997. - №3. - С. 5-8.

16. Михайленко Е.Т., Коптюк В.И. “Иммунологические аспекты бесплодия в браке”, 88г.

17. Муратова Р.И., Соболев В.Б. “Особенности организации и пути дальнейшего совершенствования акушерско-гинекологического обследования жительниц сельской местности Подмосковья”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 86г. №11.

18. Р.Дж.Пепперел, Б.Хадсон, К.Вуд “Бесплодный брак”, 86г.

19. Попов А.А. “Социально-гигиенические аспекты распространенности бесплодных браков”.“Здравоохранение Российской Федерации”, 83г. №12.

20. Пшеничникова Т.Я. “Бесплодие в браке”, 91г.

21. Руководство по андрологии, 90г.

22. “Социолого-демографические и клинико-экспериментальные аспекты проблемы репродуктологии”. Сборник трудов. Тбилиси, 83г.

23. Устинкина Т.И., Баласанян Г.И., Савичева А.М., Попова И.В., Грачева Н.Е. “Значение обследования мужа в диагностике бесплодного брака”.“Акушерство и гинекология”, 86г. №7.

24. Устинкина Т.И. “Этиологическая и патогенетическая структура бесплодия в семье”, 90г.

25. Фролова О.Г., Токова З.З., Селезнева И.Ю. // Акуш. и гин. - 1997. - №3. - С. 15-17.

26. Хейдец С.Н. Шитова М.Б. “Перинатальная патология у потомства женщин, лечившихся по поводу эндокринного бесплодия и пути ее снижения”.“Акушерство и гинекология”, 91г. №4.

27. “Эпидемиология бесплодия”. Доклад научной группы ВОЗ, 77г.

28. Юнда И.Ф. “Бесплодие в супружестве”, 90г.

29. Юнда И.Ф., Исраилов С.Р. “Изучение факторов риска развития мужского бесплодия в допубертатный и пубертатный периоды”.“Педиатрия”, 90г. №3.