Обучение пациентов с артериальной гипертензией, состояние проблемы, реальности и перспективы.

Бакшеев В.И., Коломоец Н.М.*, Данилов Ю.А.

52 Консультативно - диагностический центр МО РФ (нач. - проф. В.Т. Карташов), кафедра кардиологии ГИУВ МО РФ (зав. - проф. Н.М. Коломоец).

125167, Москва, Планетная 3/3.

В 2003 г исполнится 30 лет как в США начала реализовываться образовательная программа по артериальной гипертензии АГ [NHBPEP]. Выводы NHBPEP стали основой для развития других национальных программ по профилактике хронических болезней. [Lenfant C., 2002; ВОЗ, 1997]. Тезис «обучение пациентов, повышение их осведомленности о своем заболевании» является одним из основных в Федеральной Целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 годы)» (утверждена Постановлением Правительства от 17 июня 2001 г. № 540) [Яковлев В.Б. и др., 1999; Бритов А.Н. и соавт., 1997, 2002]. Анализу состояния вопроса о стратегии и тактики обучения пациентов посвящен настоящий литературный обзор.

1. Программы обучения

Проведение обучающих профилактических программ показало их возможность и реальную ценность для успешного контроля АГ как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, особенно в плане снижения смертности от мозгового инсульта (на 40¾50%) [Оганов Р.Г., 1997, Бритов А.Н. и соавт., 1997]. Во многих странах мира и Европы в 2001 г. были подведены 20-летние итоги образовательных программ: Финляндии [Ojanlatva A., 2001], США [Roter DL et al., 2001] , Венгрии [Trinn C, Molnar P.,2001], Бельгии [Deccache A, van Ballekom K.,2001], Австрии [Schmeiser-Rieder A; Kunze U., 2000], Германии [Keller S, Basler H., 2001], Нидерландах [Bensing JM et al., 2001], Швеции [Rosenqvist U., 2001] и др., которые показали их эффективность в плане профилактики АГ. Например, в Бельгии [Deccache A, van Ballekom K.,2001] правительство организовало специализированный центр для образования пациентов, который обеспечивал преемственность между стационаром и амбулаторией

Подчеркивалось, что участие в образовательной программе улучшает знание пациентов о болезни, комплаенс к медикаментозной терапии [Favre L. 1984; Ахметова Б.Х. и соавт., 1997; Cranney M. Et al., 1999], приверженность к немедикаментозным методам лечения [Danzer E., 2000; Iso-H et al., 1993; Muratani H et al., 2000], являются основой самоконтроля и улучшения качества жизни [Исхаков Э.Р. и соавт., 1997; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2001].

Так, в экспериментальном исследовании, проведенном в медицинском центре университета Миссисипи (США), в котором приняли участие 60 пожилых пациентов было показано, что через 6 мес. после обучения и лечения произошло снижение систолического АД (САД) на 22 мм рт.ст., а диастолического АД (ДАД) на 13 мм рт ст.(P < 0,001 для обоих показателей) [Applegate BW et al., 2000].

Обучение 146 пациентов (средний возраст 62 г., 57 мужчин и 89 женщин, наблюдение с 1998 по 1999; 8 занятий по 90 мин каждое; контроль через 6 мес.) позволило добиться статистически достоверного снижения АД (САД/ДАД) со 152/89 мм рт. ст. до 145/85 мм рт ст.(p < 0,001), уменьшить массу тела в среднем на 0,9 кг (p < 0,001), увеличить время занятий физическими упражнениями с 2,0 ч до 2,8 ч в день (p < 0,01); улучшить знания об артериальной гипертонии (p < 0,001) и качество жизни (p < 0,05) [Danzer E., 2000].

В 80-90-х годах были разработаны ряд программ для образования пациентов АГ, некоторые из которых приведены в таблице 1 [Underhil S.L.. et al., 1982; Chi J, 1993]. Целью обучающей программы считалось формирование позитивных изменений в знаниях больных по влиянию на факторы риска, изменению образа жизни, диетическим рекомендациям, формированию активной жизненной позиции, улучшению здоровья в целом. Показано, что при подготовке проекта обучающей программы необходимо идентифицировать «пункты - рычаги» или области знания, навыков, отношений, и поведения, которые могли бы иметь самое большое воздействие на здоровье пациентов [Toscani M R.et al., 1995]. При этом, подчеркивалась роль кардиологов, работников здравоохранения и государства, которое должно быть готово всегда прийти на помощь больным людям и, в зависимости от ситуации, скорректировать свою политику по отношению к здравоохранению [Ockene IS et al. 1996]. Сравнительный мета - анализ различных методов обучения пациентов, используемых в клинических испытаниях, проведенный P.D. Mullen et al (1985) продемонстрировал, что наиболее удачные программы обучения могут очень хорошо влиять на знание пациентов и в тоже время умеренно на изменение поведения, приверженность медикаментозной терапии [ ].

Вместе с тем было показано, что величина эффекта обучения на знание и поведение может быть предсказана на основе оценки качества вмешательства, основанного на нескольких принципах образования: гармонии, уместности, индивидуального подхода, обратной связи, закрепления полученных знаний, помощи в выполнении рекомендаций (табл. 2), что способствует созданию эффективной программы обучения [Toscani M R.et al., 1995]. Однако, ряд программ не были рассчитаны на оценку результатов и не рассматривали преимущества обучения больных и поэтому критиковались как бесполезные, не дающие стимула к дальнейшему развитию и ее реализации пациентами [Podolsky D, 1993; Riemsma R.P et al., 2002].

2. Процесс обучения.

В последние десятилетия, большое значение придается обучению больных с целью повышения их информированности и активного вовлечения в лечебно-диагностический процесс [Оганов , 1997, Бритов 1997; Ботнарь 1991; Брюханов А. 1998; Попов 1998; Балкаров ,2000; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2001; J.W. Farquhar et al., 1977, 1985,1990; Wizner B. , 2000; H. Muratani 2000; E.H. Wagner, 2000]. При этом достижение согласия между врачом и пациентом приобретает одно из решающих значений в успешном лечении ГБ и профилактике ее осложнений, особенно на амбулаторно - поликлиническом этапе [M. Moser, 1998; R. Aquilani et al., 1999; S.A. Eraker S. et al., 1984; Miller MF, 1996; Pritchard DA et al., 1999]. Осведомленность пациентов в клинике заболевания, о возможности развития гипертонического криза, правильное поведение больных при уже возникшем кризе, постоянная приверженность к лечению и выполнению профилактических мероприятий могут во многих случаях определить ближайший и отдаленный прогноз [Голиков А.П.1999]. Поэтому, считается, что одним из важных направлений в изменении стратегии здравоохранения является возрастающее влияние самого пациента в процессе охраны здоровья - наступила «эра пациента»[1] [Toscani M R.et al., 1995; Reiser SJ, 1993] Вместе с тем, в ряде работ отмечалось, что эффективность проведения образовательных программ в последнее время снижается [Обухова А.А. и соавт, 1997]. Они лишь на время улучшают ситуацию [Schmeiser-Rieder A; Kunze U.,2000], способствуют контролю АД, но, не воздействуют на другие факторы риска, например массу тела [Duff EM et al., 2000]. По нашему мнению, последнее обстоятельство во многом зависело от методики преподавания, конкретной программы обучения. Поэтому, на 14 интернациональной междисциплинарной конференции посвященной гипертонии у негров (ISHIB99), проводимой в Торонто (Канада, июль 10-14, 1999) в рекомендациях была особо подчеркнута роль обучения пациентов и их родственников, увеличения причастности работников здравоохранения к процессу образования и самого больного в достижении цели, роли и ответственности общественных и профессиональных организаций [Mensah G.A.,1999;Applegate BW et al., 2000].

Таблица 1

Программы для пациентов гипертонической болезнью

(адаптировано из Chi J, 1993)

Таблица 2

Принципы образования пациентов.

[Toscani M R.et al., 1995]

Выделяют 4 «ступени» успешного образования пациентов [Butler RN. Et al., 1999]:

1) научить пациентов процедуре измерения АД;

2) рассказать о правилах медикаментозного лечения и его осложнениях;

3) обеспечить литературой (выдать печатные материалы красочные и доступные по оформлению (буклеты, руководства);

4) в процессе обучения использовать положительные качества сенсорного восприятия (видео - и аудиокассеты) [Donner-Banzhoff N et al., 2000; Wolz M et al., 2000; Watson A., 2000].

Было отмечено, что написанное слово лучше читается и понимается и может доводиться до пациента разными технологиями, которые должны изучаться в валидных рандомизированных контрольных исследованиях [Mayberry J.F. et al., 1996]. Показана роль образовательных буклетов, красочно оформленных и хорошо иллюстрированных [Patient Education Opportunities].

Однако, изучив 62 рекламных листка (из них 42 извлечены из ресурсов Интернет, 19 из др. источников) по таким критериям как качество информации, стиль изложения и оформление, авторы отметили, что только рекламные листки, произведенные «Boeringer Ingelheim» для Британского Общества Гипертонии и «Knoll»-Ltd были наиболее полными и подходящими для изучения пациентами [Fitzmaurice D.A.; Adams J.L., 2000].

Таким образом, общепризнанно, что обучение больных должно строится на терапевтическом образовании, обучении правилам здорового образа жизни, лечения и самоконтроля, улучшении и изменении политики государства в области здоровья населения (обучение медиков, доступность гипотензивных препаратов и др.) [Оганов Р.Г., 1997; Visser A et al., 2001; Collins L; Ivey AM ., 1999]. Предлагается образование пациентов сделать обязательным элементом лечения больного [Riemsma R.P.et al., 2002].

3. Технические средства обучения

Развитие компьютерных и телекоммуникационных сетей позволило во многих странах проводить интерактивное образование пациентов [Grueninger UJ.,1990] с применением мультимедийного оборудования [RD. Fletcher et al., 2000; Charles E, 1999], телевизионных программ, видеоматериалов [Maller-Ceet al.,1997; Shepperd-S et al., 1995; Patient Education Opportunities], сети Интернет [Frisby-AJ, 1996; Zierler-Brown S., 2002 ] ауди-записей [Kjellgren KI, et al., 2000]. Не потеряли своего значения и буклеты для пациентов, звуковые материалы - лекции [Grueninger UJ., 1995].

В историческим литературном обзоре было показано, что для образования врачей, медсестер и их пациентов Медицинский Интернет с каждым годом набирает силу и становится эффективным [Frisby AJ, 1996; Porter ME. Strategy and the Internet. Harvard Business Review. March-April 2001. 79: 63-78]. Так, опрос, проведенный специалистами Оксфордского университета 83 пациентов (54 больных с АГ и 29 с ДГП [2]), участвовавших в открытом экспериментальном исследовании, показал, что 82% больных положительно отозвались о возможности получения обучающей информации в компьютерном варианте [Shepperd-S et al., 1995]. S.M. Consoli и соавт.(1996) из департамента медицинской психологии (Франция) обобщили результаты интерактивного компьютерного обучения 79 пациентов АГ (30-60 минутные сессии). группу. Эффективность обучения оценивалась методом опроса (28 вопросов). Это первое сравнительное изучение, которое показало улучшение индекса знаний больных о сердечно-сосудистых заболеваниях (14.3 ± 4.2 до обучения и 3.7 ± 3.5 после обучения, p = 0,0001). Некоторые наиболее распространенные образовательные медицинские сайты для обучения пациентов приведены нами в таблице 3.

Таблица 3.

Обучающие серверы в Интернет-ресурсах

4. Методы обучения.

Образование пациентов проводилось на индивидуальном уровне (домашнее информирование больного и его семьи, средними медицинскими работниками методом рассказа, интервью), в классах в виде 1 - 2-х дневных сессий [J.T. Sherril et al., 1997; Cranney M. Et al., 1999; M. E. Contreras et al., 2000; Zernike W, Henderson A., 1998; Bowler MH, Morisky DE, 1983; Nessman DG et al., 1980; Wyka CA et al., 1980] и школах пациентов и коронарных клубах [А. Брюханов и соавт., 1998; А.К. Зинковский, 1989; Л.Ф. Николаева, В.П. Зайцев., 1986; И. М. Балкаров и соавт.,2000; А.А. Горбаченков, Ю.М.Поздняков, 1999; Платов Ю.Д и соавт, 1990; Тяпин А.Н. и соавт., , 1988 Wagner, 2000;Данилов Ю.А., 2002; Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2001]. Было показано улучшение информированности пациентов и комплаенса в лечении, особенно при групповом обучении.

B.F. Johnson et al. (2000) изучая стратегии обучения в контролируемом рандомизированном клиническом исследовании (участвовало 107 пациентов в возрасте от 26 до 80 лет) показали эффективность индивидуального обучения (2 сессии) и консультаций по телефону. Причем одна из главных ролей отдавалась самоотчетам пациентов о состоянии здоровья.

Сама же стратегия обучения излагалась в основополагающих руководствах [Mc. Guire W.F., 1981; Rothman J. ,1979; Education for health: a manual on health education in primary health care. WHO, Geneva, 1988], главными тезисами которых было помочь больному: а) обозначить суть проблем пациента, б) найти причину этих проблем и в) возможные пути их устранения, а также г) помочь выбрать наиболее подходящий для данного больного вариант решения проблем.

Для проведения обучения рекомендовали формировать группы в зависимости от целей, которые преследуют [Education for health: a manual on health education in primary health care. WHO, Geneva, 1988]:

1. Группа для общего информирования о профилактических мероприятиях (группа здоровья).

2. Группы по профессиональным интересам (водители, летчики и т.д.).

3. Группы для проведения дискуссий (немногочисленные по составу и с высоким образовательным цензом).

Группы индивидуальной помощи (больные сахарным диабетом, артериальной гипертонией и т.д.)

A. Beck et al. (1997) в рандомизированном исследовании отметили большую эффективность «групповых консультаций» (консультации нескольких пациентов одновременно) больных пожилого возраста, что позже было подтверждено в паралельном, рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании, посвященном образованию пожилых пациентов [Cranney M et al., 1999], причем групповое обучение вообще и пожилых женщин в частности - более эффективно, чем индивидуальное [Ryan JW et al, 1996; Zernike W, Henderson A., 1998].

В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором приняло участие 273 пациента гипертонической болезнью и сахарным диабетом, было показано, что групповое обучение, направленное только на соблюдение диетических рекомендации, уже способствовало нормализации АД и снижению веса и являлось экономически выгодным [Pritchard DA et al., 1999].

Тем не менее, имеются ряд сообщений об отсутствии преимуществ образования в организованной группе, по сравнению с индивидуальным [Pearson P et al., 1994; German C et al., 1994], тем более, что, по мнению Zernike W, Henderson A.(1998), уже через 8 недель и особенно через 1 год пациенты нуждаются в повторном обучении.

Эти данные противоречат результатам исследований Итальянских ученых [Cuspidi C . et al., 2000] из Института клинической медицины, Миланского университета, которые провели обследование и обучение 174 пациентов АГ по следующей методике: 1-я сессия - опрос из 9 вопросов с ответами на компьютере, для определения базовых знаний по артериальной гипертензии; 2-я сессия - традиционное обучение; 3-я сессия - интерактивная фаза, способствующая закреплению знаний; 4- сессия - обсуждение полученных результатов обучения. По окончании сессии каждому пациенту выдавали образовательные буклеты. Контроль полученных знаний осуществлялся через 6 мес. Из 174 больных, начавших исследование через 6 мес. изъявили желание встретиться 133 пациента, из них 111 ответили на вопросы повторного анкетирования (57 мужчин, 53 женщины, средний возраст 53 ± 13 лет). Было показано, что уровень знаний до обучения составил 60-80% (в среднем 68%), сразу после окончания обучения - составил 75-98% (в среднем 90%) и через 6 мес. -78-97% (в среднем 88%, p< 0.01).

Позднее было показано, что улучшению ситуации в плане вторичной профилактики АГ способствовали также и однодневные сессии [Cuspidi C . et al., 2001], и даже короткий инструктаж о вреде алкоголя [Fleming MF et al., 1999].

Результаты контролируемого клинического исследования, проведенного в Центре Здоровья La Orden (Уэльва Испания) обобщены M. E. Contreras et al. (2000). В исследовании участвовало 110 пациентов с АГ. Контрольную группу (КГ) составили 55 человек, которые проходили индивидуальное обучение у врача. Группа вмешательства (ИГ) - 55 больных, прошедших групповое обучение. Контроль осуществлялся посредством почтового опроса каждые три месяца на дому в течение 2-х лет. Закончили исследование 92 пациента. Две группы не различались по возрасту, времени начала заболевания, предписываемых медикаментов и сопутствующим заболеваниям. Комплаенс составил 78,2% (ИГ - 95.7%; КГ - 55.6%, p < 0.0001), доля некомплаентных пациентов - 2.49%. Таким образом, обучение здоровью в группе способствует улучшению комплаенса к терапии у пациентов с АГ и не изменяется в течение 2-х лет.

Однако, некоторых авторов настораживал большой процент отсева (до 25%-32%) больных после начала обучения [Платов Ю.Д и соавт, 1990; Оганов Р.Г., 1994], причины которого не устанавливались.

5. Роль команды в образовании пациентов

Успешный контроль над хроническими заболеваниями возможен только при условии, когда в образовании пациентов участвуют специалисты различных специальностей (врач общей практики, медицинская сестра, фармацевт, физиотерапевт, психолог, стоматолог, врач ЛФК, диетолог [Данилов Ю.А., 2002; Calkins E, et al., 1998; Rausch M et al., 1999; Wagner EH et al., 1996; 1997; 1998], что позволит улучшить результаты здоровья и уменьшать затраты здравоохранения на вторичную профилактику заболеваний [Wagner EH, 2000]. При этом роль лечащих врачей как специалиста и координатора обучения не уменьшается, а даже увеличивается [Pearson P et al., 1994].

Добавим, что по данным А.Н Бритова. и соавт.(1997) проведение программы дополнительного образования медицинских работников (участковых врачей) привело к тому, что осведомленность больных о своем заболевании возросла с 66 до 86%, а процент эффективно леченных больных АГ возрос с 25,4 до 65,3%.

В августе 1995 г. FDA [ ] принял программу 'MedGuide по обучению пациентов правилам медикаментозной терапии, включающую OBRA '90 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990) и предписывающую фармацевтам консультировать каждого пациента, которому прописывается лекарство. Было показано, что из 873 пациентов рандомизированным путем отобранных в 18 аптеках New Jersey только 75% получали информацию от работников здравоохранения [Lyons RF et al., 1996].

Обзор Кохрановского Сотрудничества показал, что, участие фармацевта в образовательном процессе приводит к положительным эффектам на изменение поведения больного, правильном приеме медикаментов, приверженности лечению, сокращению необоснованных визитов к врачу [Bero LA et al.,2000], оптимизации медикаментозной терапии и уменьшению побочных эффектов [Hanlon JT et al., 1996; Leape LL et al., 1999] и увеличивает эффективность лечения [Bogden PE, 198], тем более что пациенты не только нуждаются в знаниях, но и сами хотят знать о побочных эффектах лекарственных веществ. Так, опрос 2500 пациентов, проведенный коллегами из медицинского центра Канзасского университета [Ziegler D.K. et al., 2001], показал, что 76,2% респондента желают знать обо всех возможных отрицательных эффектах медикамента; 13,3% - когда побочный эффект возникает в одном из 100 000 случаев, 10,2% - когда побочное действие медицинского препарата встречается в 1 из 100 случаев; и только 0,4% опрошенных вообще не хотели быть информированы. В целом, 83,1% пациентов желали знать обо всех отрицательных эффектах медикаментозной терапии, независимо от частоты их возникновения. Тем не менее, настораживает тот факт, что в 73.4% случаев подобную информацию врачи пациентам не предоставляли [Ziegler D.K. et al., 2001]. В тоже время, как показали результатам крупных контролируемых исследований, отмечается снижение комплаенса к длительной медикаментозной терапии, соблюдению рекомендаций по изменению образа жизни, что считается одной из основных причин недостаточного контроля АГ в последнее десятилетие. Так, в исследовании SHEP комплаенс составлял 90%, а в исследовании по изучению дисфункции левого желудочка SOLVD - уже 80%.[Kitler M.E., 1996; Kyngas H; Lahdenpera T, 1999; Myers MG, 1999].

В этом плане, перспективы видятся в том, что пациенты должны играть активную, вспомогательную роль в лечении своего заболевания [Patient compliance,1976; The complicated patient with hypertension, 1993; Kitler-ME, 1996] на основе создания новой психологии взаимоотношений врача и пациента [H. SzewczykY. ,1981].

6. Экономическая эффективность образования пациентов

Как было показано в многочисленных исследованиях «стоимость» здравоохранения, в результате образования пациентов понижается [Rocella EJ, Lenfant C, 1992; Krakoff-LR, 1993; Johannesson-M et al., 1993; Lorig K, et al, 1985; Vickery DM, et al, 1988]. Улучшение соотношения затраты/выгоды определяются снижением частоты смертельных исходов (от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и болезней почек, мозгового инсульта), снижением частоты госпитализации, проведением реабилитационных мероприятий, улучшением качества жизни и сохранением трудоспособности. Это достигается снижением затрат на визиты к врачу, применение адекватной медикаментозной терапии, уменьшением числа побочных эффектов от лечения, модификацией образа жизни, обучением пациентов. [Vickery DM, et al, 1988; Weinstein MC, Stason WB., 1991; Johannesson M, Jonsson B., 1992].

Заключение

Артериальная гипертензия является одним из самых распространенных заболеваний в мире, обусловливающих высокую смертность от таких осложнений как инфаркт миокарда, мозговой инсульт. Успехи, достигнутые во второй половине 20-го столетия, объяснялись широким внедрением в практику профилактических обучающих программ, повышающих роль пациента в лечебно-диагностическом процессе. Тем не менее, многими авторами отмечалось, что стремительное развитие второй волны эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний позволяет предположить, что к 2020 г. смертность от ССЗ и цереброваскулярных заболеваний займет лидирующие позиции в мире среди остальных причин смерти. Это было связано не только с низким качеством лечения, малым процентом лечившихся и постарением популяции в целом, но и, как показало недавно закончившееся популяционное исследование в Миннесотском университете (Миннеаполис, США), смещением роли факторов риска в прогрессировании АГ [Arnett D.K. et al., 2002]. Так, успехи в профилактике и адекватном контроле над такими факторами риска как АГ, курение, соблюдение низкокалорийной и богатой ненасыщенными жирными кислотами диеты достигнутые в 1980-1982, к 1995-1997 были параллельно нивелированы плохим контролем уровня общего холестерина, увеличением распространенности ожирения и низкой физической активности.

Общепризнанно, что обучение пациентов АГ во многом может решать вопросы вторичной и первичной профилактики АГ как на популяционном, так и на индивидуальном уровне. Ранее предпринимались попытки разработки Программы образования пациентов, но до сих пор нет целостной, стройной и структурированной программы обучения больного с АГ.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о преимуществах образования пациента, как общего процесса в целом. Однако, отсутствие единого мнения по вопросам стратегии (групповое или индивидуальное образование), методики преподавания (интерактивное мультимедийное изложение материала, самостоятельное изучение методических рекомендаций, видео- и аудио материалов), оценки эффективности обучения в ближайшем (6 мес.) и отдаленном (через 24 мес.) периоде, комплексного ведения больных (медикаментозное лечение и обучение в однородной по интересам группе) обуславливает необходимость дальнейшего детального изучения данной проблемы.

Бакшеев В.И.

Коломоец Н.М.

Данилов Ю.А.

Литература

1. Roccella E.J. Meeting the 1990 hypertension objectives for the nation-a progress report // Public Health Rep.-1985.- Vol. 100, N 6.- P. 652-656.

2. National High Blood Pressure Education Program // Arch. Int. Med. - 1993. - Vol. 153. - P. 186-208.

3. Lenfant C. Reflections on Hypertension Control Rates // Arch. Intern. Med. - 2002. - Vol. 162(13). - P. 1530-1531.

4. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. - М., 1997. - 60с.

5. Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Национальная программа борьбы с артериальной гипертонией в СССР// Тер. архив.1985; 11: 67 - 71.

6. Бритов А.Н. Профилактика артериальной гипертонии на популяционном уровне: возможности и актуальные задачи //Русский медицинский журнал. - 1997. - №9. - С.571-583.

7. Бритов А.Н., Быстрова М.М., Орлов А.А. Контроль артериальной гипертонии в профилактике инсультов// Клин. медицина.-2002.-№6.-С. 53-57.

8. Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации»: Постановление Правительства РФ от 17 июня 2001 г. № 540. http://www.programs-gov.ru/ext/80/content.htm

9. Артериальная гипертензия: диагностика и лечение / В.Б. Яковлев и др. - М.: Вооружение. Политика. Конверсия, 1999. - 76с.

10. Оганов Р.Г. Эпидемиоилогия артериальной гипертонии в России и возможности профилактики // Тер. Архив. - 1997.- №8.- С. 66-69.

11. Ojanlatva A. Patient education in Finland // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 49-54.

12. Roter D.L., Stashefsky-Margalit R., Rudd R. Current perspectives on patient education in the US// Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 79-86.

13. Trinn C., Molnar P. Patient education in Hungary // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 71-74.

14. Deccache A., Van Ballekom K. Patient education in Belgium: evolution, policy and perspectives // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1). - P. 43-48.

15. Schmeiser-Rieder A., Kunze U. Blood pressure awareness in Austria. A 20-year evaluation, 1978-1998 // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21(5). - P. 414-420.

16. Keller S., Basler H. Implications of structural deficits for patient education in Germany // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44 (1). - P. 35-41.

17. Bensing J.M., Visser A., Saan H. Patient education in The Netherlands // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44 (1).- P. 15-22.

18. Rosenqvist U. Patient education - new trends in Sweden // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 55-58.

19. Favre L. Educating the hypertensive patient // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1984. -Vol. 114(29). - P. 1032-1033.

20. Ахметова Б.Х., Никитина Е.А., Яхин А.М. Профилактика и улучшение качества жизни больных артериальной гипертензией на врачебном территориальном участке // Тезисы. Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997.- С. 121.

21. Cranney M., Barton S., Walley T. Addressing barriers to change: an RCT of practice-based education to improve the management of hypertension in the elderly // Br. J. Gen. Pract. - 1999. - Vol. 49(444). - P. 522-526.

22. Danzer E., Gallert K., Friedrich A. et al. Ergebnisse der Intensiv-Hypertonieschulung des Instituts fur praventive Medizin [Results of an intensive training program for hypertension at the Institute for Preventive Medicine] // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2000. - Vol. 125(46). - P. 1385-1389.

23. Iso H., Shimamoto T., Sankai T. et-al [Effectiveness of a community-based education program on blood pressure reduction for cardiovascular disease prevention] // Nippon. Koshu. Eisei. Zasshi. - 1993. - Vol. 40(3). - P. 147-158.

24. Muratani H., Kimura Y., Fukiyama K. et all. Control of blood pressure and lifestyle-related risk factors in elderly Japanese hypertensive subjects // Hypertens. Res. - 2000. - Vol. 23(5). - P. 441-449.

25. Исхаков Э.Р., Крюков А.Я., Алексеев А.В. Влияние обучения на течение гипертонической болезни у больных, имеющих хронические бронхолегочные заболевания // Тезисы. Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997.- С. 126.

26. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить? Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью. - З-е изд.- М.: ООО «ПП Формат», 2001- 68 С.

27. Applegate B.W., Ames S.C., Mehan D.J. et al. Maximizing medication adherence in low-income hypertensives: a pilot study // J. La State Med. Soc. - 2000. - Vol. 152(7). - P. 349-356.

28. Underhil S.L., Woods S.K., Sivarajan E.S., Halpenny C.J. Cardiac nursing. Philadelphia, Toronto: J.B. Lippincott Company, 1982. - P.716.

29. Chi J. Industry's patient-support programs stirring concern // Hosp. Pharm. Rep. - 1993. - May. - P. 31.

30. Toscani M. R., Patterson R. Evaluating and Creating Effective Patient Education Programs // Drug Benefit Trends. - 1995. - Vol. 7(9). - P. 36-39, 44.

31. Ockene I.S., Ockene J.K. Barriers to lifestyle change, and the need to develop an integrated approach to prevention // Cardiol. Clin. - 1996. - Vol. 14(1). - P. 159-169.

32. Mullen P.D., Green L.W., Persinger G.S. Clinical trials of patient education for chronic conditions: A comparative meta-analysis of intervention types // Prev. Med. - 1985. - Vol. 14. - P. 753-781.

33. Podolsky D., Newman R.J. Prescription prizes // U.S. News & World Report. - 1993. - Vol. 29. - P. 56-60.

34. Riemsma R.P., Taal E., Kirwan J.R., Rasker J.J. Patient education programmes for adults with rheumatoid arthritis. Benefits are small and short lived. Editorials // Br. Med. J. - 2002. - Vol. 325. - P. 558-559.

35. Ботнарь В.И. Популяционные исследования артериальной гипертензии и некоторые вопросы ее первичной и вторичной профилактики среди населения.: дис. … д-ра мед. наук. - Кишинев, 1991.- 275 с.

36. Брюханов А. Лукьяненок П., Петрова Л. “Школа гипертоника” в поликлинике // Врач. - 1998.- №10.- С.19-20.

37. Попов И.А. Здоровый образ жизни и психопрофилактика // Военно-медицинский журнал. - 1998.- №7.- С.72.

38. Балкаров И.М., Шоничев Л.Г., Козлова В.Г. Некоторые подходы к повышению качества лечения пациентов с артериальной гипертонией (опыт «школы пациента с артериальной гипертонией») // Тер. Архив.- 2000 .- №1.- С.47-51.

39. Farquhar J.W., Fortman S.P., Flora J.A. et al. Effects of Communitywide Education on Cardiovascular Disease Risk Factors. The Stanford Five - City Project // JAMA. - 1990. - Vol. 264. - P. 359¾365.

40. Wizner B., Grodzicki T., Gryglewska B. et al. [Knowledge about hypertension and blood pressure level] [Wiedza o nadcisnieniu tetniczym a wysokosc cisnienia tetniczego krwi] // Przegl. Lek. - 2000. - Vol. 57(7-8). - P. 402-405.

41. Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management // Br. Med. J. - 2000. - Vol. 320. - P. 569 - 572.

42. Moser M. The cost of treating hypertension: can we keep it under control without compromising the level of care? // Am. J. Hypertens. - 1998. - Vol. 11. - P. 12-17.

43. Aquilani R., Tramarin R., Pedretti R.F. et al. Despite good compliance, very low fat diet alone does not achieve recommended cholesterol goals in outpatients with coronary heart disease // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20(14). - P. 1020-1029.

44. Eraker S., Kirscht J., Becker M. Understanding and improving patient compliance // Ann. Intern. Med. - 1984. - Vol. 100. - P. 258-268.

45. Miller N.H. New guidelines for the management of hypertension: latest perspective on an old problem // Prog. Cardiovasc. Nurs. - 1999. - Vol. 14(4). -P. 153-155.

46. Pritchard D.A., Hyndman J., Taba F. Nutritional counseling in general practice: a cost effective analysis // J. Epidemiol. Community Health. - 1999. - Vol. 53(5). - P. 311-316.

47. Голиков А.П., Рябинин В.А., Лукьянов М.М. и соавт. Особенности кризового течения гипертонической болезни // Кардиология. - 1999.- №9.- С. 13 - 17.

48. Reiser S.J. The era of the patient: Using the experience of illness in shaping the missions of health care // JAMA. - 1993. - Vol. 269. - P. 1012-1017.

49. Обухова А.А., Смирнова Н.Б., Есипович Л.М., Боряк А.М. 4-летнее проспективное эпидемиологическое исследование среди лиц с лабильной артериальной гипертензией в условиях немедикаментозной терапии. // Тезисы. Первый конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. - М., 1997.- С. 130.

50. Schmeiser-Rieder A., Kunze U. Blood pressure awareness in Austria. A 20-year evaluation, 1978-1998 // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21(5). - P. 414-420.

51. Duff E.M., Simpson S.H., Whittle S. et al. Impact on blood pressure control of a six-month intervention project // West Indian Med. J. - 2000. - Vol. 49(4). - P. 307-311.

52. Mensah G.A. Refining strategies for the prevention and control of hypertension and related complications [editorial] // Ethn. Dis. - 1999. - Vol. 9(3). - P. 327-332.

53. Butler R.N., August P., Ferdinand K.C. et al. Hypertension: therapeutic approach to weight loss, exercise, and salt intake // Geriatrics. - 1999. -Vol. 54(5). - P. 42, 45-46, 49-50.

54. Donner-Banzhoff N., Echterhoff H.H., Hense H.W. et al. Leitlinien-Clearing-Bericht "Hypertonie". Zusammenfassung und Empfehlungen fur eine nationale Hypertonie-Leitlinie in Deutschland. [Guidelines Clearing House Statement "Hypertension". Summary and recommendations for a rational hypertension guideline in Germany] // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. - 2000. - Vol. 94(5). - P. 341-349.

55. Watson A. Patient education. Keeping your patients active. The gaffer and the go far // Aust. Fam. Physician. - 2000. - Vol. 29(7). - P. 669.

56. Wolz M., Cutler J., Roccella E.J. et al. Statement from the National High Blood Pressure Education Program: prevalence of hypertension // Am. J. Hypertens. - 2000. - Vol. 13(1 Pt 1). - P. 103-104.

57. Mayberry J.F., Mayberry M.K. Effective instructions for patients // J. R. Col. Physicians Lond. - 1996. - Vol. 30(3). - P. 205-208.

58. Patient Education Opportunities. http://nationaljewish.org/education.html

59. Fitzmaurice D.A., Adams J.L. A systematic review of patient information leaflets for hypertension // J. Hum. Hypertens. - 2000. - Vol. 14(4). - P. 259-262.

60. Visser A., Deccache A., Bensing J. Patient education in Europe: united differences // Patient Educ. Couns. - 2001. - Vol. 44(1).- P. 1-5.

61. Collins L., Ivey A.M. The relationship of patient education and hypertension treatment compliance // J. Am. Acad. Nurse. Pract. - 1999. - Vol. 11(8). - P.- 331-334.

62. Grueninger U.J., Goldstein M.G., Diffy F.D. A conceptual framework for interactive patient education in practice and clinic settings // Journal of human hypertension. - 1990. - Vol. 4(Suppl.1). - P. 21-31.

63. Fletcher R.D., Dayhoff R.E., Graves A.C. et al. The VA's Multimedia Hospital Workstation With Text, Images and Cine, A Cardiologist Looks at Telemedicine // Journal of the American College of Cardiology. - 2000. - Vol. 35(2, Suppl. A). - P. 555.

64. Charles E. Education assistee par ordinateur pour patients hypertendus [Education of hypertensive patients assisted by computers] // Rev. Infirm. - 1999. - Vol. 52. - P. 44-45.

65. Maller C.E., Twitty V.J., Sauve A. A video approach to interactive patient education // J. Perianesth. Nurs. - 1997. - Vol. 12(2). - P. 82-88.

66. Shepperd S., Coulter A., Farmer A. Using interactive videos in general practice to inform patients about treatment choices: a pilot study // Fam. Pract. - 1995. - Vol. 12(4). - P. 443-447.

67. Frisby A.J. The Internet and medical education // Del. Med. J. - 1996. - Vol. 68(12). - P. 602-605.

68. Zierler B.S. Patient education on the Internet // J. Am. Pharm. Assoc. - 2002. - Vol. 42. - P. 129-130.

69. Kjellgren K.I., Svensson S., Ahlner J., Saljo R. Antihypertensive treatment and patient autonomy-the follow-up appointment as a resource for care // Patient Educ. Couns. - 2000. - Vol. 40(1). - P. 39-49.

70. Grueninger U.J. Arterial hypertension: lessons from patient education // Patient. Educ. Couns. - 1995. - Vol. 26(1-3). - P. 37-55.

71. Consoli S.M., Ben-Said M., Jean J. et al. Interactive electronic teaching (ISIS): has the future started? // J. Hum. Hyperetns. - 1996. - Vol. 10 (Suppl.1). - S69-S72.

72. Contreras M. E., Martinez C. J.J, Gomez C.B. et al. El cumplimiento terapeutico en la hipertension arterial. Ensayo sobre la intervencion durante 2 anos mediante educacion sanitaria [Treatment compliance in arterial hypertension. A 2-year intervention trial through health education] // Aten. Primaria. - 2000. - Vol. 26(1). - P. 5-10.

73. Zernike W., Henderson A. Evaluating the effectiveness of two teaching strategies for patients diagnosed with hypertension // J. Clin. Nurs. - 1998. - Vol. 7(1). - P. 37-44.

74. Wyka C.A., Levesque P.G., Ryan S.L., Mattea E.J. Group education for the hypertensive // Cardiovasc. Nurs. - 1980. - Vol. 16(1). - P. 1-5.

75. Nessman D.G., Carnahan J.E., Nugent C.A. Increasing compliance. Patient-operated hypertension groups // Arch. Intern. Med. - 1980. - Vol. 140(11). - P. 1427-1430.

76. Bowler M.H., Morisky D.E. A small group strategy for improving compliance behavior and blood pressure control // Health Educ. Q. - 1983. - Vol. 10(1). - P. 56-69.

77. Зиньковский А.К. Школа здоровья как научная основа здорового, трезвого и культурного образа жизни - новое направление психогигиенического санитарного просвещения. Здравоохранение. Межд. журнал.- 1989.- т. 32, № 3.- С. 263-269.

78. Николаева Л.Ф, Зайцев В.П. Школа больных инфарктом миокарда. - М.: Мед., 1986.-С. 66.

79. Коронарный клуб/ А.А. Горбаченков, Ю.М. Поздняков и др. - М. ЦПФС «Единение», 1999.- 240 с.

80. Платов Ю.Д., Щербакова Н.Ф., Кравченко С.Я. Школа больного артериальной гипертонией ¾ новая форма санитарно - просветительной работы в санатории. //В кн.: Новое прогрессивное - в практику здравоохранения. /Тезисы ХХУ научно - практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 120 годовщине со дня рождения В.И. Ленина. - Ульяновск, 1990.- С. 310-311.

81. Тяпин А.Н., Лебедев В.Б., Сергеев В.Н., Вавилов В.А. Школа для кардиологических больных - новая форма лечебно- профилактической работы в санаториях.// В кн.: Акт. Вопросы клин.медицины./ Сб. научных тр. МЗ СССР 4 ГУ., 1988.- С. 142-144.

82. Данилов Ю.А. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших реконструктивные операции на коронарных сосудах. Автореф. дис…. докт. мед. наук. Москва, 2002. - 46с.

83. Johnson B.F., Hamilton G., Fink J. et al. PRIVATEA design for testing interventions to improve adherence within a hypertension clinical trial // Control Clin. Trials. - 2000. - Vol. 21(1). - P. 62-72.

84. Rothman J. Three models of community organization practice / F.M. Erlich, I.L., Rothman J. et al. Eds./ Strategies of community organization. 3-rd ed.: Chicago.il; F.F. Peacock publishers, 1979. - P. 15-45.

85. Education for health: a manual on health education in primary health care. WHO, Geneva, 1988. - XIII. - 261 P.

86. Beck A., Scott J., Williams P. et al. A randomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members: the Cooperative Health Care Clinic // J. Am. Geriatr. Soc. - 1997. - Vol. 45. - P. 543-549.

87. Ryan J.W., Spellbring A.M. Implementing strategies to decrease risk of falls in older women // J. Gerontol. Nurs. - 1996. - Vol. 22(12). - P. 25-31.

88. Pearson P., Jones K. The primary health care non-team? // Br. Med. J. - 1994. - Vol. 309. - P. 1387-1388.

89. Cuspidi C., Sampieri L., Macca G. et al. A Short and long-term impact of a structured educational program on the patient's knowledge of hypertension // Ital. Heart J. - 2000. - Vol. 1(12). - P. 839-843.

90. Cuspidi C., Sampieri L., Macca G. et al. An Improvement of patients' knowledge by a single educational meeting on hypertension // J. Hum. Hypertens. - 2001. - Vol. 15(1). - P. 57-61.

91. Fleming M.F., Manwell L.B., Barry K.L. et al. Brief physician advice for alcohol problems in older adults: a randomized community-based trial // J. Fam. Pract. - 1999. - Vol. 48(5). - P. 378-384.

92. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения // Кардиология.- 1994.- № 10.- С 4-7.

[1] Поэтому в ряде научных медицинских (пока что англоязычных) журналах (JAMA, Lancet?, AIM?, NEJM?) появилась отдельная рубрика «Страничка пациента»

[2] ДГП- доброкачественная гиперплазия простаты