Клиническая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Бакшеев В.И., ¹Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф.

52 Консультативно-диагностический центр МО РФ, ¹кафедра кардиологии ГИУВ МО РФ, г. Москва.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В большинстве стран мира ее распространенность среди взрослого населения составляет 15-25% [1]. В России артериальной гипертензией (АГ) страдает около 30 млн. человек: повышенное артериальное давление (систолическое АД > 140 мм рт. ст., диастолическое АД >90 мм рт. ст.) имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин, а у лиц старше 60 лет частота ее превышает 50%. Большинство больных с ГБ составляют лица с ранней стадией заболевания, на которые приходится более половины всех сердечно-сосудистых осложнений: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, фатальные нарушения ритма сердца, формирование недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности [2, 3].

В нашей стране положение усугубляется еще и тем, что только 37,1% мужчин и 58,9% женщин информированы о наличии у них заболевания, лечатся лишь 21,6% и 46,7%, в том числе эффективно 5,7% и 17,5% соответственно [4].

Отсутствие действенной системы организации профилактики, диагностики и лечения АГ является главной причиной того, что частота инсультов в России в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы [5, 1].

Многочисленными исследованиями, убедительно показано, что снижение повышенного систолического и диастолического АД на 5 -10 мм рт. ст. достоверно приводит к уменьшению частоты инсультов мозга на 34 - 56% и ИБС на 21-37% [6, 7].

Поэтому, весьма актуальными становятся многолетние популяционные программы борьбы с АГ [8-11]. Оценка «эффекта последействия» ряда лечебно-профилактических программ по вторичной профилактике АГ и ИБС дана некоторыми авторами [12-15]. Однако, проблема внедрения результатов этих популяционных исследований в практическое здравоохранение далека от разрешения. В отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные этому вопросу.

Целью исследования являлась клинико-экономическая оценка эффективности лечебно-профилактической работы школы больных гипертонической болезнью (ШБГБ), функционирующей в условиях консультативно-диагностического центра, разработка рекомендаций по оптимизации программы и методики обучения, формированию приверженности пациентов к комплексной терапии.

Материал и методы. Данная работа обобщает результаты исследования клинико-экономической эффективности школы больных гипертонической болезнью, функционирующей до настоящего времени в 52 консультативно-диагностическом центре МО РФ. Проведено обследование 232 больных ГБ и осуществлено проспективное наблюдение за ними в течение 2 лет. На первом этапе рандомизации после предварительного анкетирования 251 больного ГБ, которые получали традиционную антигипертензивную терапию, из исследования были исключены пациенты старше 75 лет и лица с выраженными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии III стадии с интеллектуально - мнестическими нарушениями (всего 19 чел.). Остальные были разделены на две группы: больные, прошедшие обучение в ШБГБ - 120 (1 группа - основная) и получающие комплексную терапию с позиций хронофармакологии и 2 группа (сравнения -112 человек) - пациенты не участвующие в образовательной программе и получающие традиционную терапию, которая назначалась лечащими врачами.

В основной группе - возраст больных 45 -71 год, средний возраст - 51,75 ± 1,85 г. Из них мужчины составили 70,8%, женщины - 29,2%. Распределение пациентов по стадиям заболевания было следующим: ГБ I ст. - 45 (37,5%); ГБ II ст. - 61 чел. (50,8%); ГБ III ст. - 14 (11,7%). У 62 (51,7%) больных имела место сопутствующая патология. Кризовое течение заболевания отмечалось у 39 (32,5%) больных. Средняя продолжительность заболевания составила 9,1±0,51г.

В группу сравнения вошли: мужчины -78 (69,6%); женщины - 34 (30,4%); в возрасте 44 - 75 лет, средний возраст 52,6 ± 1,62. В этой группе больные гипертонической болезнью распределились следующим образом: ГБ I стадии - 41 (36,6%); ГБ II стадии - 60 (53,6%); ГБ III стадии - 11 (9,8%). У 64 (57,1%) больных имела место сопутствующая патология. Кризовое течение заболевания отмечалось у 35 (31,3%) больных. Средняя продолжительность заболевания составила 8,9±0,48г. По основным клинико-анамнестическим, лабораторно-инструментальным параметрам группы достоверно не различалась.

Следует подчеркнуть, что два и более сопутствующих патологических состояний и ассоциированных заболеваний были отмечены среди больных основной группы у 46 (74,2%) пациентов ГБ II ст. и 14 (100,0%) больных ГБ III ст., среди пациентов контрольной группы - 52 (81,3%) больных- ГБ II ст. и 11(100,0%) - ГБ III ст.

В основной группе сочетание 3-х факторов риска отмечено у 27 (22,5%); 4-х у 35 (29,2%), более 4-х у 58 (48,3%) больных. В группе сравнения вышеуказанные сочетания факторов риска отмечены соответственно у 25 (22,3%), 34 (30,4%) и 53 (47,3%) больных. В основной группе больных, обучавшихся в ШБГБ, средний риск сердечно-сосудистых осложнений имели - 45 (37,5%) пациентов, высокий риск - 61 (50,8%) человек и очень высокий риск - 14 (11,7%) пациентов. В группе сравнения - 36,6%, 53,6% и 9,8% соответственно. При этом учитывалась значимость необратимых факторов риска: возраст, пол, семейный анамнез. Таким образом, более 60% обследуемых обеих групп имели высокий и очень высокий риск развития сердечно - сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет.

Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование с целью исключения симптоматической гипертонии, определения степени тяжести поражения органов-«мишеней», риска сердечно-сосудистых осложнений и возможного механизма повышения АД в каждом конкретном случае заболевания. Общепринятые клинические исследования дополнялись изучением белкового, углеводного, пуринового обменов, водно - электролитного баланса (Са⁺⁺, Mg⁺⁺, Na⁺, К⁺, Cl^-, P⁺⁺⁺), липидного спектра [общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды высохой плотности (ХС-ЛПВП)], которое проводили с помощью автоматического анализатора “Synchron CX-4” и Hitachi S02. Содержание липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedwald W.T. et al. (1972), индекса атерогенности (ИА) по Климову А.Н. (1977). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием портативной системы “Medxel” (США). Регистрация АД на протяжении 24-26 часов осуществлялась с интервалом 15 мин с 7 до 23 ч, 30 мин - с 23 до 7 ч.

С целью оценки эффективности медикаментозной терапии (дополнительно к СМАД) все пациенты самостоятельно измеряли АД в течение 2-3 суток через каждые 2-3 часа (период сна исключался) с последующим построением графика и определением времени максимального подъема АД. Разработанная нами методика самостоятельного амбулаторного дневного мониторирования АД (САДМАД) позволяла не только оценивать дневной профиль и вариабельность АД, но и формировать у пациентов положительную мотивацию к лечению, выявлять хронобиологические особенности течения заболевания в процессе лечения [16-18].

Измерения АД производились в течение 2-х-3-х суток до начала лечения и в период подбора медикаментозной терапии. Рассчитывались средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсового давления (ПД) за периоды утро (6.00-12.00), день (12.00-18.00), вечер (18.00-24.00), определялись время максимального подъема АД, время и фактические уровни утреннего АД, определяется реакция АД на ортостаз. Обучение пациентов методике САДМАД проводилось на занятиях в ШБГБ.

ЭХОКГ - проводилась в режимах «М» и «В» на ультразвуковом аппарате Vingmet CFM-800 (США) в режиме цветного сканирования потоков. Измерения ЭХОКГ- показателей проводились по общепринятым стандартным методикам с использованием автоматической системы обработки данных. ММЛЖ рассчитывалась по R. Devereux и соавт. (1987); ГЛЖ диагностировалась по показателю ИММЛЖ, превышающему значение 134 г/м² у мужчин и 110 г/м² у женщин. Допплер - ЭХОКГ проводилась по методике, предложенной L. Hatle (1982), оценивались показатели V_A/V_E трансмитрального потока крови, систолическое давление в легочной артерии определяли по градиенту транстрикуспидальной регургитации, размеру правого предсердия и коллабирования нижней полой вены на вдохе. Исследование качества жизни (КЖ) проводилась с согласия пациентов по методике «КЖ», разработанной в ВКНЦ АМН СССР [8]. Обучение в ШБГБ проводилось по разработанной нами программе в группах из 12-15 человек, которые формировались на основании предварительного отбора по возрасту, уровню интеллекта, образования, интересам. Такой подход с точки зрения группового психотерапевтического эффекта повышал способность пациентов к усвоению учебного материала. Помимо информирования больных по темам образовательной программы, решающим звеном для создания мотивации являлось постоянное вовлечение их в дискуссию, поощрение стремления поделиться собственными эмоциональными переживаниями, возникшими в связи с заболеванием, накопленным индивидуальным опытом по лечению и профилактике артериальной гипертензии. Обсуждение актуальных для каждого участника дискуссии проблем позволяло сплотить группу и выработать правильные групповые установки и активную позицию больных.

Метод изложения материала - лекция - беседа. Использовались мультимедийные и другие технические средств обучения, собственные методические руководства, видеофильмы, буклеты, образовательные статьи [16-18, 20, 21].

Разработанная нами программа обучения в ШБГБ включала 12 занятий. На занятиях в ШБГБ особе внимание уделялось немедикаментозным методам воздействия, оптимизации образа жизни [4, 1]. Медикаментозная терапия назначалась в зависимости от возраста больного, наличия факторов риска, сопутствующих заболеваний и ассоциированных с АГ состояний, согласно современным воззрениям, основанным на принципах доказательной медицины [4, 1].

Время приема препаратов определялось таким образом, чтобы пик активности медикамента приходился на период за один час до максимального подъема АД, определяемого по СМАД и/или САДМАД [22]. Препараты короткого действия (капотен, клофелин) использовались как средства экстренной помощи на догоспитальном этапе.

Фармакоэкономический анализ проводился методом «стоимость - эффективность» (анализ эффективности затрат). При этом общие затраты складывалась из средней оптовой стоимости препаратов, используемых для антигипертензивной терапии, стоимости ежеквартального посещения терапевта с целью контроля состояния здоровья, обследования, стоимости госпитализации в стационар по поводу обострения ГБ или гипертонического криза. Все пациенты, участвующие в исследовании входили в программу Обязательного медицинского страхования (ОМС). Поэтому анализ экономической эффективности обучения больных в ШБГБ, проводился нами по тарифам и прейскуранту стоимости медицинских услуг, рассчитанных для данного медицинского учреждения только по системе ОМС, сравнивая с тарифами ОМС для круглосуточного стационара - 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.

ЭЗ = АДН + АЛ + СЛ, где

ЭЗ - экономические затраты

АДН - амбулаторное динамическое наблюдение

АЛ - амбулаторное обследование и лечение в связи с обострением заболевания

СЛ - стационарное лечение

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM-Pentium-III с использованием пакета прикладных программ Excel 7, Statistica. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков применялся многофакторный корреляционный анализ. Различия средних величин либо корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования

1. Клиническая эффективность традиционных схем лечения больных ГБ и комплексной терапии пациентов, обучавшихся в ШБГБ.

До обучения в ШБГБ осведомлены о наличии артериальной гипертонии были 65 (54,2%) пациентов, информированы о факторах риска ГБ 55 (45,8%). У 39 больных (32,5%) имели место гипертонические кризы, по поводу которых они 1 - 2 раза в год проходили стационарное лечение. Ежедневно самостоятельно контролировали АД 62 (51,7%) пациента. Получали адекватную терапию только 19 (15,38%) больных. Изменений в качестве жизни не отмечали 16 (13,3%) пациентов. Побочные эффекты медикаментозного лечения отметили 37 (30,8%) больных (отеки лодыжек голеней - 11, кашель - 9, головная боль - 6, псевдоаллергическая крапивница - 1, покраснение кожи - 7, выраженная брадикардия - менее 45 в мин - 3).

Результаты двухгодичного наблюдения за больными гипертонической болезнью, участвующих в образовательной программе показали, что повышение уровня осведомленности (с 54,2% до 100,0%) и информированности (с 45,8% до 100,0%) пациентов о наличии у них артериальной гипертонии, факторов риска, повышение приверженности к лечению (с 71,7% до 99,2%) и его адекватности (с15,8% до 88,3%), улучшение качества жизни (с 13,3% до 95,0%) сопровождались достоверным снижением частоты гипертонических кризов и госпитализации (с 32,5% до 2,5%, p<0,01), побочных эффектов лекарственной терапии (c 30,8% до 3,3%; p<0,05).

Кроме того, 117 (97,5%) пациентов стали самостоятельно контролировать АД по методике САДМАД и вести дневник пациента с АГ, что способствовало повышению приверженности к медикаментозной терапии, улучшало взаимоотношения между врачом и больным. Отмечены существенные изменения в клинической картине заболевания пациентов: реже стали возникать головные боли и головокружения (у 3,3% больных, p<0,001), наблюдалась тенденция к уменьшению частоты приступов стенокардии напряжения (36,0%, нд), одышки при физической нагрузке (4,2%, p<0,001).

В контрольной группе на фоне традиционной терапии отмечалась положительная достоверная динамика: больные стали чаще контролировать АД (28,2% против 21,4%, p<0,01), улучшился подбор адекватной медикаментозной терапии (21,8% против 15,2%, p<0,01), хотя информированность пациентов о факторах риска развития заболевания, осведомленность о наличии артериальной гипертонии, приверженность к лечению оставались низкими (33,6%; 62,7%; 21,8% соответственно), а уменьшение числа гипертонических кризов было недостоверным (32,7% против 36,6%, p=0,04).

1.2. Роль немедикаментозных методов воздействия во вторичной профилактике гипертонической болезни. До обучения в ШБГБ только трое (2,5%) больных знали о рекомендациях ВОЗ (1997) по профилактике ГБ и соблюдали их. По завершении обучения и через 2 года число таких пациентов составило 98 (81,7%).

Наиболее трудным для пациентов было осознанное выполнение на практике таких мероприятий по нормализации образа жизни как снижение массы тела, увеличение физической активности, соблюдение диетических рекомендаций, ограничение употребления хлорида натрия, прекращение курения, злоупотребления алкоголем. Так, через 24 мес 48 (38,3%) пациентов увеличили физическую активность, ограничили потребление алкоголя и поваренной соли 91 (75,8%) и 47 (39,2%) больных соответственно. Увеличили потребление калия, кальция и магния 64 (53,3%) пациента.

У больных с ожирением ключевая роль в успешном лечении ГБ принадлежала мероприятиям по снижению массы тела (МТ). Процесс обучения положительно сказался на ее коррекции. Так, если до участия в образовательной программе, 51 (42,5%) пациент имели избыточную массу тела (индекс массы тела [ИМТ]-27,3±0,71), а 7 (5,8%) больных - ожирение (ИМТ-33,0±0,44), то к концу второго года наблюдения у 18 человек МТ достоверно снизилась на 5,2±0,24 кг (индекс окружность талии/окружность бедра уменьшился с 1,17±0,09 до 0,92±0,04, p< 0,01), а у 20 больных наметилась, хоть и не достоверная (p>0,05) тенденция к ее нормализации (снижение МТ на 3,4±0,34 кг). После обучения в ШБГБ 8 пациентов (23,5%) из 34 прекратили курение, что связано не только с желанием самого больного, но и с его участием в образовательной программе, в которой изложение информационного материала построено на показе преимуществ отказа от табакокурения.

Соблюдение диетических рекомендаций, выполнение физических упражнений привели к снижению (p>0,01 для всех) через 9-12 месяцев таких показателей липидного спектра как ОХС (5,21±0,18 ммоль/л против 6,08±0,19ммоль/л), ТГ (1,33 ± 0,11ммоль/л против 1,53 ± 0,13ммоль/л), ХС ЛПВП (1,12 ± 0,07ммоль/л против 0,98 ± 0,05ммоль/л), ХС ЛПНП (3,42 ± 0,16 ммоль/л против 4,31 ± 0,20ммоль/л) и ИА (3,54 ±0,20 против 5,06 ± 0,37).

Таким образом, комплексный подход к лечению ГБ, включающий проведение образовательной программы, нефармакологических воздействий и рациональной медикаментозной терапии, привел к существенному снижению метаболических расстройств, прежде всего, в липидном обмене.

До обучения в ШБГБ больным в основном назначались антигипертензивные препараты с коротким периодом полувыведения, доля которых в структуре медикаментозных назначений составила 80,5%, медикаменты с длительным сроком действия применялись в 20,1% случаев. После проведения образовательной программы и, используя современные возможности хронотерапии, доля медикаментов первой генерации в лечении больных снизилась до 30,1%, они стали применяться только как средство оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; пролонгированные препараты стали назначаться в три раза чаще - в 75,0% случаев.

В основной группе 8 (7,3%) пациентов продолжали поддерживать целевой уровень АД, используя только немедикаментозные методы, поэтому фармакотерапия им не назначалась.

Увеличение доли агонистов имидазолиновых рецепторов в структуре фармакотерапии оказалось недостоверным (p=0,02) в виду небольшого количества больных, которым назначались цинт (4 больных) и альбарел (2 пациента).

У пациентов контрольной группы, как в начале исследования, так и через 24 месяца доля медикаментов с коротким периодом действия была и оставалась высокой (91,8% и 87,4% соответственно). Клофелин и адельфан, обладающие серьезными побочными эффектами, довольно часто в 69,6% и 24,1% случаев соответственно использовали в лечении больных до начала исследования. Через 24 мес. наблюдения частота назначения этих препаратов достоверно (p<0,001) уменьшилась и составила 60,9% и 10,9% для клофелина и адельфана соответственно.

Препараты пролонгированного действия в контрольной группе использовались редко. Их доля в структуре назначений в начале исследования и после 24 мес. наблюдения составила 8,2% и 12,6% соответственно (p>0,05).

Положительная динамике в уровнях систолического и диастолического АД достигнута у большинства пациентов, прошедших обучение в ШБГБ.

Так, при ГБ I ст. систолическое АД (САД) достоверно (p<0,001 для всех) снизилось с 151,3±1,07 мм рт. ст. до 129,4 ±0,85 мм рт. ст.; при ГБ II ст. с 165,6 ± 0,97 мм рт. ст. до 140,6±0,80 мм рт. ст. и ГБ III ст. с 188,1±2,65 мм рт. ст. до 152,9±1,69 мм рт. ст. У больных с ГБ I ст. диастолическое АД (ДАД) снизилось с 95,0±0,50 мм рт. ст. до 80,0±0,74 мм рт. ст. (p<0,05); при ГБ II ст. с 98,4±1,04 мм рт. ст. до 83,3±0,74 мм рт. ст. (p<0,001) и ГБ III ст. с 112,6±1,87 мм рт. ст. до 94,1±1,06 мм рт. ст. (p<0,001). Степень снижения САД и ДАД коррелировала с процессом обучения в ШБГБ при всех стадиях ГБ и достигнутые уровни АД в дальнейшем сохранялись в течение 24 месяцев наблюдения.

Степень снижения АД >10-15 мм рт. ст. достигнута при всех стадиях ГБ, как для систолического, так и для диастолического АД. Так при ГБ I ст. САД достоверно снизилось на 14,4±0,41 мм рт. ст. (p<0,001), а ДАД на 12,8±0,70 мм рт. ст. (p<0,05). При ГБ II ст. САД уменьшилось на 15,1± 0,88 мм рт. ст. (p<0,001), ДАД на 13,7±0,64 мм рт. ст. (p<0,001). У больных с ГБ III ст. САД снизилось на 18,6±0,63 мм рт. ст. (p<0,001), а ДАД на 16,2±0,64 мм рт. ст. (p<0,001).

В контрольной группе больных целевые уровни АД достоверно достигнуты у 24 пациентов (21,8%, p<0,01). Средний уровень САД для всей контрольной группы составлял 160,7±0,74 мм рт. ст., ДАД - 98,8±0,41 мм рт. ст. Степень снижения систолического и диастолического артериального давления в процессе 8-12 мес лечения не выходила за пределы 5% и была статистически не достоверной (p>0,05).

Рациональная фармакотерапия с позиции хронофармакологии привела к статистически достоверной (p<0,001) нормализации основных показателей суточного профиля АД: снизился суточный индекс (6,2 ± 0,57 против 15,3 ± 0,8) и индекс нагрузки давлением (6,7 ± 0,84 против 52,3 ± 0,77), уменьшились вариабельность АД (7,4 ± 0,43 против 21,2 ± 0,54) и процент утренних подъемов систолического и диастолического АД (24,2 ± 1,0 против 45,8 ± 1,27).

В конце первого года наблюдения отмечена положительная достоверная динамика показателей Допплер-ЭХОКГ. Так через 12 мес. лечения и обучения в ШБГБ уменьшилась масса миокарда левого желудочка с 327,4±1,34 г. до 271,8±1,08 г. (p<0,001), индекс массы миокарда левого желудочка с 145,7±1,19 г/м² до 110,3±0,89 г/м² (p<0,001); увеличилась фракция выброса с 58,5±0,87% до 61,5±0,48% (p<0,05), а также улучшились показатели диастолической функции левого и правого желудочка. Увеличилась максимальная скорость раннего диастолического наполнения (V_Е) c 0,66±0,12 м/с до 0,88±0,02 м/с (p<0,05) и максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия (V_А) с 0,80±0,02 м/с до 0,93±0,01 м/с (p<0,05), а также показатель трансмитрального потока крови (V_E/V_A) с 0,81±0,01 м/с до 0,90±0,02 м/с (p<0,05). Систолическое давления в легочной артерии снизилось соответственно с 33,8±0,8 мм рт. ст. до 24,5±0,3 мм рт. ст. (95% ДИ, p=0,003).

В контрольной группе, проводимая антигипертензивная терапия в большинстве случаев препаратами короткого действия, без учета хронофармакологических особенностей в назначении медикаментов, существенно не повлияла на показатели суточного профиля АД по данным мониторирования АД. Кроме того, снижение ММЛЖ и ИММЛЖ соответственно было не столь значительным и не достоверным. (321,4±0,85г. против 342,5±0,64г. p>0,05 и 136,2±0,85 г/м² против 146,8±1,01 г/м² p>0,05).

2. Динамика качества жизни

Обучение пациентов в ШБГБ, рациональная гипотензивная терапия с позиций хронофармакологии привели к улучшению у 114 (95,0%) пациентов качества жизни. Средние величины суммарного показателя КЖ в целом по группе увеличились с - 8,8 ± - 4,7 до -1,6 ± 1,3 через 24 месяца наблюдения и положительно достоверно коррелировали (r=0,70, p<0,05) с процессом обучения в ШБГБ.

Все вышеизложенное положительно повлияло на клинические исходы (табл. 1). Стабилизации состояния (отсутствие обострений) наблюдалась в 97,5% случаев, целевые уровни АД достигнуты у 88,3% больных. Гипертонические кризы продолжали отмечаться только в 2,5% случаев, преимущественно у пациентов ГБ III ст., у которых артериальная гипертензия являлась одним из проявления метаболического синдрома.

В контрольной группе КЖ у пациентов ГБ I ст. существенно не изменилось и составляло по суммарному показателю - 2,8±- 0,1. Однако, уже при ГБ II ст. и ГБ III ст. отмечается, хотя и не достоверное, ухудшение КЖ больных за счет увеличение частоты обострений ГБ - в среднем с 2-х до трех раз в год у 36 (32,1%) пациентов; развития инфарктов миокарда у 5 (4,5%), инсультов у 4 (3,6%) человек), что и способствовало формированию клинических исходов через 24 мес наблюдения (табл. 1). У двоих пациентов наступил летальный исход как результат развития острого инфаркта миокарда на фоне гипертонического криза.

Таблица 1

Клинические исходы больных ГБ за 24 мес наблюдения

¹Исчезновение клинических симптомов и достижение целевого уровня АД

* p<0,05 между группами

** p<0,01 между группами

3. Объем экономических затрат на лечение пациентов, обучавшихся в ШБГБ и больных, лечившихся по традиционной схеме.

Сравнительная стоимость лечения пациентов, прошедших обучение в ШБГБ и контрольной группы представлены в таблице 2.

Как видно из представленных данных экономия затрат на амбулаторное ведение 1 пациента составила 4223,18 р., а в пересчете на всех пациентов, прошедших обучение в ШБГБ - 506 781,6 руб. Уменьшение экономических затрат связано в основном со снижением частоты обострений ГБ в год и в, связи с этим, случаев госпитализаций.

Таблица 2

Прямые затраты на больного ГБ, прошедшего обучение в ШБГБ и контрольной группы (в рублях на 1 больного)

Достаточно высокая стоимость медикаментозной терапии в основной группе за счет лекарственных средств с длительным периодом действия, в итоге, по тем же причинам, оказалась экономически эффективнее, чем в контрольной группе, где из медикаментов, в основном, применялись препараты с коротким периодом полувыведения и лишь в 12,6% случаев медикаменты длительного действия.

Результаты нашей работы показали, что обязательным условием успешного лечения больных АГ с позиции хронофармакологии является их активное участие в лечебно-диагностическом процессе и обучение в ШБГБ.

Такой подход способствует повышению информированности и приверженности к антигипертензивной терапии, достижению целевых уровней АД, регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений, снижению финансовых затрат на госпитальное лечение в 10, 7 раза и амбулаторное лечение в 6,0 раз.

В. Бакшеев

Н. Коломоец

Г. Турсунова

Литература

1.World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension 1999;17: 151-183.

2.Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002;1: 5 - 9.

3.Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, причины. Кардиология 1996; 3: 4-8.

4.Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гепертензии // «Consilium medicum» / вып. «Артериальная гипертония» 2001; 1:1- 14.

5.Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Актуальные проблемы кардионеврологии. Клин. медицина 1991; 3: 3-7.

6.Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999; 2: 4-9.

7.MacMahon S., Peto R., Cutler J. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 1: prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-774.

8.Бритов А.Н., Оганов Р.Г. Национальная программа борьбы с артериальной гипертонией в СССР. Тер. архив 1985; 11: 67 - 71.

9.Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157: 2413-2446.

10.National Education Programs Working Group Report on the Management of Patients with Hypertension and High Blood Cholesterol. Working Group on Management of Patients with Hypertension and High Blood Cholesterol. Annals of Internal Medicine 1991;114: 224¾237.

11.National High Blood Pressure Education Program. Arch. Int. Med. 1993; 153:186-208.

12.Ботнарь В.И. Популяционные исследования артериальной гипертензии и некоторые вопросы ее первичной и вторичной профилактики среди населения.: дис. … д-ра мед. наук. Кишинев, 1991; 275 с.

13.Брюханов А. Лукьяненок П., Петрова Л. “Школа гипертоника” в поликлинике. Врач 1998; 10: 19-20.

14.Калинина А.М., Чазова Л.М., Павлова Л.И. и соавт. Отдаленные результаты проведения программы многофакторной профилактики ишемической болезни сердца в Москве (10-летнее наблюдение). Кардиология 1993; 4: 23-28.

15.Farquhar J.W., Maccoby N., Wood P. et al. Community education for health. Lancet 1977; 1: 1192¾1195.

16.Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Дневник пациента с артериальной гипертензией. Учебно-методическое пособие. М.: ЗАО «Академический печатный дом»; 2002. http://www.baksheev.nm.ru

17.Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Клинические и методические аспекты мониторирования артериального давления. Военно-медицинский журнал 2001; 11: 36-38. http://www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=871.html

18.Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Самостоятельное мониторирование артериального давления в амбулаторных условиях. Клин. Медицина 2002; 8: 8-13.

19.Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М. и др. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология 1982; 2: 100-103.

20.Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. «Гипертоническая болезнь. Как жить и выжить. Учебно-методическое пособие к занятиям в школе больного гипертонической болезнью (советы больному с повышенным артериальным давлением). М.: ИКФ «Каталог 2002. Издание 4-е, дополненное и исправленное.

21.Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая и ишемическая болезнь сердца: Руководство для врачей, обучающих пациентов в школе больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. М.: Медицина; 2003.

22.Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. М., Медицина, 1991.

РЕЗЮМЕ

Клиническая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Бакшеев В.И., ¹Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф.

52 Консультативно-диагностический центр МО РФ, ¹кафедра кардиологии ГИУВ МО РФ, г. Москва.

Данная работа обобщает результаты исследования клинико-экономической эффективности школы больных гипертонической болезнью (ГБ), функционирующей с 1999 г и по настоящее время в 52 консультативно-диагностическом центре МО РФ.

Результаты двухгодичного наблюдения за 120 больными ГБ, участвующих в образовательной программе показали, что повышение уровня информированности пациентов о наличии у них артериальной гипертонии, факторов риска (с 45,8% до 100,0%, p<0,05), приверженности к лечению (с 71,7% до 99,2%, p<0,001) и его адекватности (с15,8% до 88,3%, p<0,01), улучшение качества жизни (с 13,3% до 95,0%, p<0,001) сопровождались достоверным снижением частоты гипертонических кризов и госпитализации (с 32,5% до 2,5%, p<0,01), побочных эффектов лекарственной терапии (c 30,8% до 3,3%; p<0,05). 117 (97,5% против 51,7% до обучения, p<0,01) пациентов стали самостоятельно контролировать АД по методике САДМАД и вести дневник пациента с АГ, что способствовало повышению приверженности к медикаментозной терапии, улучшало взаимоотношения между врачом и больным. Экономия затрат на амбулаторное ведение 1 пациента составила 3661,0 р. В группе сравнения (n=112), достоверное снижение АД, улучшение КЖ и прогноза отсутствовало, а экономические затраты составили на 1 больного 11455,7 р.

Таким образом, обучение в ШГБ, по разработанной авторами программе, способствует профилактике осложнений артериальной гипертензии, адекватному контролю систолического и диастолического давления, повышению качества жизни, является экономически эффективным методом в комплексной терапии больных ГБ и рекомендуется для повсеместного внедрения в практику работы амбулаторно-поликлинических учреждений. Подчеркивается, что обязательным условием успешного лечения больных ГБ с позиции хронофармакологии является их активное участие в лечебно-диагностическом процессе, которое формируется в результате обучения в ШБГБ. Такой подход способствует вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений, снижению финансовых затрат на госпитальное лечение в 10, 7 раза и амбулаторное лечение в 6,0 раз.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, обучение пациентов, школа больного гипертонической болезнью

Источник

Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., Турсунова Г.Ф. Клиническая эффективность работы школы больного гипертонической болезнью на амбулаторно-поликлиническом этапе. Терапевтический архив, 2005, Т. 77. № 11.- С. 49-55