Оптимизация алгоритмов лечения больных разлитым перитонитом.

К.Р.Рустемова, к.м.н., доцент

Павлодарский государственный университет им.С.Торайгырова. Республика Казахстан

Больные основной группы по разработанным алгоритмам тактики ведения в зависимости от степени токсичности плазмы, т.е. от степени выраженности эндотоксикоза были разделены на три группы: 1-группа - 160 больных с ОГРП, эндогенная интоксикация у которых по критериям экспресс-диагностики расценена легкой степени. Лечение данной категории больных заключалось в хирургическом устранении источника перитонита с последующим активным дренированием брюшной полости; интраабдоминальной озонотерапии, Проводимой озоно-воздушной смесью через установленные дренажи в брюшной полости во время операции / кратность проведения №3-5 /.; АУФОК №3-5, антибактериальная терапия в зависимости от вида высеянной микрофлоры из брюшной полости и ее чувствительности к антибиотикам,

Коррегирующая инфузионная терапия под контролем динамики клинико-лабароторных показателей и показателей токсичности плазмы.

Во 2-группу вошли 112 больных с ОГРП, со средней степенью тяжести эндотоксикоза. Алгоритм комплексного лечения данной категории больных включал: хирургическое устранение источника перитонита, с установкой дренажных трубок в брюшной полости для последующего проведения озонотерапии озоно-воздушной смесью № 5-7; у 32 больных озонотерапия сочеталась с гемосорбцией, у 80 больных озонотерапия проводилась в сочетании с плазмаферезом. Кратность проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации №3, антибактериальная и коррегирующая инфузионная терапия проводилась под контролем клинико-лабораторных показателей и динамики показателей критериев токсичности плазмы крови больных.

В 3-группу вошли 120 больных с ОГРП с тяжелой степенью течения эндотоксикоза. Алгоритм лечения этого сложного и тяжелого по соматическому состоянию больных заключался в следующем: хирургическая санация брюшной полости и устранение источника перитонита завершалась у 38 больных наложением лапаростомы, для проведения в послеоперационном периоде программированной санации брюшной полости, поэтапных некрэктомий, операция завершалась интубацией кишечника зондом Шалькова и установлением дренажных трубок для проведения озонотерапии брюшной полости озоно-воздушной смесью в послеоперационном периоде. Озонотерапия сочеталась с сеансами ГБО /кратность сеансов №3/; проведение антибактериальной и инфузионной терапии под контролем показателей клинико-лабораторных исследований и показателей критериев токсичности плазмы.

В зависимости от степени эндотоксикоза изменялись показатели токсичности плазмы крови, биохимические показатели метаболизма и биохимические показатели крови. Такие показатели как РН, Na, K, Cl, уровень молочной кислоты, уровень билирубина крови, мочевины, общего белка, трансаминаз, при эндотоксикозе легкой степени не менялись. При показателях эндотоксикоза средней степени тяжести эти показатели менялись незначительно. При эндотоксикозе тяжелой степени, выраженной клинической картине эндогенной интоксикации показатели, характеризующие состояния гомеостаза и степень его равновесия изменялись в сторону нарушения буферных систем гомеостаза и активации катаболических процессов метаболизма . Тогда как показатели токсичности плазмы разработанного нами биотеста показали высокую чувствительность его к изменению химического состава плазмы крови еще на ранних стадиях развития перитонита, уже при легкой степени интоксикации отмечались значительные изменения его показателей токсичности. Определение показателей токсичности плазмы проводили при поступлении больных в дооперационном периоде, этот метод экспресс-диагностики занимал в общей сложности не более 30 минут. На операции хирург уже мог руководствоваться этими показателями для определения интраоперационной тактики и выбора алгоритма лечения больного с ОРГП в послеоперационном периоде. В таблице 1 представлены основные показатели крови и токсичности плазмы крови, характеризующие степень эндогенной интоксикации, которыми пользовались в своей практической деятельности хирурги приемного покоя и отделений.

Показатели степени эндогенной интоксикации

Таблица 1

Значительные изменения показателя лейкоцитарного индекса интоксикации наблюдались лишь при тяжелых глубоких нарушениях метаболизма и резком угнетении иммунных ответных реакций организма, когда уже сформирован порочный круг эндотоксикоза.

С целью изучения взаимосвязи нарушений метаболизма в отдельных звеньях патогенеза острого гнойного разлитого перитонита / ОГРП/ с его фазами течения и клиническими проявлениями эндогенной интоксикации нами было исследовано у 30 больных динамика состояния процессов ПОЛ и ферментативного звена антиоксидантной плазмы крови, биохимические показатели метаболизма .

Средний возраст составил 43,7 +/- 1,2 года. Все больные были разделены на три группы по степени выраженности эндогенной интоксикации. Контрольную группу составили 10 человек - здоровые люди.

В 1-ю группу вошли больные с тяжелой степенью токсичности плазмы - 10 человек. Во 2-ю группу вошли 10 больных со средней степенью токсичности плазмы, и 3 -ю группу составили 10 больных со слабой степенью токсичности плазмы. Изучали изменение показателей перекисного окисления липидов и его влияние на антиоксидантную систему защиты организма при различной степени токсичности плазмы, наряду с клинико-лабораторными исследованиями. Результаты исследований показали /см.Таблица2 / следующие изменения во всех звеньях системы ПОЛ и АОЗ. системы крови .

Динамика изменения показателей ПОЛ и АОС у больных ОГРП в зависимости от степени токсичности плазмы

Таблица 2

* - коэфф.достоверности / р<о,оо1 /

Так при слабой степени токсичности плазмы отмечается тенденция к началу увеличения первичных и вторичных продуктов окисления липидов. Диеновые конъюгаты - ДК составили 3,35+/-0,45 усл.ед/мл /р<о.оо1/ .что превышает показатель контроля в 1,1 раз. Малоновый диальдегид /МДА/ в основной группе составил - 1,56+/-0,14 Нм на 1 мг/л / р<о.оо1 / , что превалирует показатели контроля в 5,2раза. Показатели конечных продуктов ПОЛ в основной группе при слабой степени токсичности плазмы практически мало отличимы от показателей контроля и составили ШО - 0,044+/-0,003/р<о,оо1/. В контроле - ШО составляют 0,036+/-0,28 усл.ед. При токсичности плазмы средней степени тяжести отмечались увеличения показателей уровня первичных вторичных и конечных продуктов окисления липидов . У больных основной группы они соответственно составили : ДК - 7,73+/-0,33 усл.ед/мл .что превышает показатели контроля в три раза, МДА - 1,94+/-0,16 Нм на1мг/л ,этот показатель превышал показатели контроля в 6,1раза. ШО - эти продукты конечного окисления липидов увеличились по сравнению с контролем в 1,5 раза и составили 0,054+/-0,003усл.ед. В этой группе больных отмечается умеренное угнетение ферментативной активности АОЗ : показатель уровня супероксиддисмутазы /СОД/ составил - 21,68+/-1,02/р<о,оо1/, что в 1,7 раза ниже уровня СОД в контроле - 37,22+/-0,28 уе/мл/мин. Последнее говорит о начале угнетения антиоксидантной системы защиты организма , выраженных нарушениях процессов метаболизма и накопления промежуточных продуктов метаболизма, токсического характера.

Так при тяжелой степени токсичности плазмы у больных ОГРП основной группы отмечалась значительное повышение концентрации первичных, вторичных и в меньшей степени конечных продуктов окисления липидов. Концентрация диеновых конъюгатов /ДК/ по сравнению с контролем /р<о,оо1/ была повышена в 4 раза и составила 9,96+/-0,54

усл.ед/мл, показатели малонового диальдегида /МДА/ превышали в 8,5раза, составили 2,58+/-0,52 Нм на1мг/л /р<о,оо1/, ШО - 0,078+/-0,002 усл.ед , что в 2 раза превышал показатель контроля /р<о,оо1/. Наряду с этим отмечалось значительное угнетение ферментативной активности антиоксидантной защиты СОД составил 12,68+/-0,82уе/мл/мин , что в 3 раза ниже показателя в контроле /р<о.оо1/. Показатели системы ПОЛ ферментативного звена АОС у больных ОГРП с тяжелой степенью токсичности плазмы опосредованно говорят о начале угрозы развития порочного круга эндотоксикоза и высокой вероятности развития полиорганной недостаточности. Эти предварительные исследования еще раз подтвердили высокую чувствительность предлагаемого биотеста в качестве экспресс-диагностики токсичности плазмы крови при распространенных формах гнойного процесса, в том числе и при ОГРП.

Дальнейшие наши исследования, направленные на изучение изменений клинико-лабораторных показателей у больных основной группы, на фоне проводимого лечения по разработанному алгоритму, в зависимости от степени токсичности плазмы. Они показали: что у больных со слабой степенью токсичности плазмы на фоне проводимого комплексного лечения отмечалось быстрое снижение активации ПОЛ и тенденция к восстановлению АОС защиты по сравнению с больными тяжелой и средней степенью токсичности плазмы.

Нами изучено у 30 больных основной группы изменение динамики показателей ПОЛ и ферментативной активности АОС на фоне проводимого лечения. Исследования проводились до лечения, на 3-и сутки от начала комплексного лечения и перед выпиской. В это число вошли больные с тяжелой и средней степенью тяжести эндотоксикоза при ОГРП в комплексном лечении которых, озонотерапия сочеталась с плазмаферезом, гемосорбцией и ГБО. / см. Таблицу 3 /

Динамика изменения показателей ПОЛ и АОС больных перитонитом / основная группа / на фоне проводимого лечения /п- 30/

Как показали наши исследования у больных ОГРП с тяжелой и средней степенью тяжести эндотоксикоза в крови отмечается накопление продуктов окисления липидов : содержание гидроперекисей липидов составил 3,57+-0,45у. е. л ; показатели ДК достигли уровня 0,15+-0,06 у. е./л, а МДА - 4,68+-0,37нмоль/мл. Это в свою очередь, приводило к активации ферментативной системы АОС. Отмечалось увеличение уровня СОД- 12164,1+-249,0 нмоль/мл, что почти в 2 раза превышает показатели нормы. Активность каталазной системы умеренно снижалась: уровень каталазы составил 48,2+-1,45 мкат/л/мин. Уровни глутатионредуктазы, глютатионпероксидазы и лактатдегидрогеназы повышались и соответственно составили: ГлР- 7,03+-0,95 мкмоль/ мл/мин; ГлП- 71,2+-1,32 мкмоль/мл/мин ; ЛДГ - 373,4+-4,1 Е/л.

На 3 сутки от начала лечения больных по разработанным алгоритмам комплексного лечения, включающего инсуфляцию брюшной полости озоно-воздушной смесью в сочетании с плазмаферезом у 10 больных; с гемосорбцией у 10 больных и с ГБО в 10 случаях. Отмечалось достоверное умеренное снижение уровня первичных и вторичных промежуточных продуктов ПОЛ: ГПЛ составил - 3,53+-0,31у. е./л ; ДК - 0,13+-0,004у.е./л ;

МДА - 4,63+-0,02 нмоль/мл. Показатели ферментативной активности АОС оставались повышенными, в связи с повышенными показателями ПОЛ и вовлечением в процесс регуляции метаболического процесса в организме озона, как химически активного элемента реакций метаболизма. Уровень СОД составил - 9369,8+-351,0 нмоль/мл; каталазы - 48,1+-1,37 мкат/л/мин;

ГлР - 6,11+- 0,43 мкмоль/мл/мин; ГлП - 63,1+-1,91 мкмоль/мл/мин; ЛДГ -

283,1+- 3,1Е/л. Повышенный уровень активности ферментов АОС говорит о сохраняющейся токсичности плазмы крови и активности механизмов саморегуляции организма.

Изучение динамики показателей при выписке выявили следующие закономерности:

- Уровень ДК составил 0,095+-0,02 у.е./л ; МДА - 4,01+-0,03 нмоль/мл ; ГПЛ - 3,43+-0,11 у.е./л. СОД - 6817,3+-352,0 нмоль/мл ; каталаза - 50,1 мкат/л/мин ; ГлР - 5,07+- 0,42 мкмоль/мл/мин ; ГлП - 32,3+-1,31 мкмоль/мл/мин и ЛДГ - 241,2+-3,7 Е/л. Судя по этим показателям ,можно говорить об адекватности проводимого лечения и стихании гнойно- некротических процессов в организме больного и восстановлении механизмов саморегуляции метаболических процессов. Умеренное повышение показателей ферментативной активности АОС говорит о неполном восстановлении механизмов метаболических процессов , необходимости проведения медикаменьозной терапии в реабилитационном периоде в условиях амбулатория до полного клинико-морфологического выздоровления.

При выписке отмечалась нормализация содержания уровня продуктов ПОЛ и стихания ферментативной активности АОС защиты организма в группах больных, где озонотерапия сочеталась с плазмаферезом и ГБО. В группе больных, где озонотерапия сочеталась с гемосорбцией, уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ снижался значительно медленнее, чем в группах, где озонотерапия сочеталась с плазмаферезом или ГБО. / см. Таблицу 22 /. Последнее говорит о том, что при эллиминации недоокисленных продуктов метаболизма через фильтры, одновременно идет процесс повреждения клеточных структур крови, что приводит к замедлению процесса нормализации метаболизма и восстановлению механизма саморегуляции метаболических процессов. Наиболее быстрое восстановление процессов саморегуляции метаболизма наблюдалось при сочетании озонотерапии с ГБО. Вероятно, это было связано с усилением окислительных свойств озона при дополнительном введении кислорода в организм, посредством сеансов ГБО. Данные исследования показали, что динамика показателей ПОЛ и ферментативной активности АОС не всегда могут отражать достоверно механизмы нарушения сложных процессов метаболизма и могут меняться в зависимость от методов применяемой терапии при ОГРП.

Таким образом, наши исследования также подтвердили наблюдения других исследователей: сами по себе методы детоксикации: ГС и плазмаферез мало влияют на процессы ПОЛ и изменение показателей активности ПОЛ. Их сочетание с другими методами лечения усиливают эффект детоксикации / Чаленко В.В.; Кутушев Ф.Х.; Жилкина С.В.; Пастухова Н.К.; Романчишен А.Ф. 2001г/.

Клинический анализ эффективности применения в комплексном лечении больных ОГРП озонотерапии в сочетании с эфферентной терапией в зависимости от показателей токсичности плазмы, показал его целесообразность и значительное преимущества перед традиционными методами лечения, а также необходимость дальнейших поисков новых подходов в ранней диагностике и лечении перитонита.