Эндотоксикоз при разлитом перитоните: методы определения и их клиническая значимость.
К.Р. Рустемова, к.м.н., доцент
Павлодарский государственный университет им.С.Торайгырова Республика Казахстан
Актуальным и малоизученным направлением в проблеме перитонита является аспект ранней диагностики степени в, проблема ранней диагностики эндогенной интоксикации и определения степени ее тяжести, остается на сегодняшний день весьма актуальной, так как она определяет исход течения ОГРП и результаты лечения его.( 1,2.,3,4 ) Это побудило нас провести исследования в направлении поисков наиболее чувствительных и достоверных методов ранней диагностики эндотоксикоза, разработке патогенетически обоснованных алгоритмов лечения ОГРП, в зависимости от степени проявления интоксикационного синдрома.
Методы исследования - общеклинические биохимические иммунологические бактериологические и определение степени выраженности токсичности плазмы больных с разлитым перитонитом
Определение степени токсичности плазмы крови больного проводили по разработанной методике в динамике / АС патент №10855 от 28.11.2001г./
Разработанная нами методика определения токсичности биологических жидкостей относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использована в лечении перитонитов и других соматических заболеваний, протекающих с явлениями эндогенной интоксикации.
Поставленная цель реализуется следующим способом: для исследования берется забор следующих биологических жидкостей: плазма крови, перитонеальные экссудат или раневой экссудат.
У больного производят забор крови в объеме 3,0мл из вены натощак. Центрифугируют добавив 0,5мл гепарина /чтобы получить чистую плазму/.Для проведения исследования достаточно 1,0мл жидкости./плазма, экссудата/. Далее проводят исследование на определение токсичности, используя свежие сперматоциты здорового барана. Забор спермы производят за 30 мин. до исследований. Экспресс-диагностику производят путем добавления к 1,0-у мл спермы здорового барана / Титр разведения 1:200 / 1,0-го мл исследуемой биологической жидкости.
Основными критериями являются:
- определение дыхательного коэффициента «ДК»;
- подсчет в камере Горяева патологически измененных «П» и мертвых «М» сперматозоидов;
- определение степени агглютинации сперматозоидов в зависимости от токсичности воздействующей на них биологической жидкости;
- определение активности сперматозоидов в исследуемой среде /подвижность сперматозоидов выраженная в баллах от 10 и менее.
Все данные показатели сравнивают с показателями контроля.
Степень токсичности биологических жидкостей определяют следующим образом:
- активность сперматозоидов в исследуемой среде - 4- 5 баллов;
- при снижении показателя ДК на 50% и более, увеличении количества патологически измененных и мертвых сперматоцитов до 50% и более, агглютинации сперматоцитов сплошь / ++++/ или выраженной / +++ / - степень токсичности исследуемой биологической жидкости определяли как тяжелую;
- активность сперматозоидов в исследуемой среде - 6- 7 баллов;
- при снижении показателя ДК на 30-40% , увеличении количества измененных сперматоцитов / «М» и «П» / до 30-40%, выраженной / +++ / или умеренной / ++ / агглютинации степень токсичности исследуемой биологической жидкости определяют как среднюю;
- активность сперматозоидов в исследуемой среде- 9-8 баллов;
- при снижении показателя ДК на 10-20% ,увеличении патологически измененных сперматоцитов / «М» и «П» / до 10-29% , слабой / + / или отсутствии агглютинации степень токсичности исследуемой биологической жидкости определяют как легкую.
Преимущества способа заключаются в его простоте выполнения и низкой травматичности, высокой чувствительности к токсическим веществам, доступности, не требует особых условий культивирования клеток. Способ не требует дорогостоящих реактивов и аппаратуры. Используемые критерии достаточно объективны, специфичны, их значительно больше, чем в известном способе, предусматривающем парамедийный тест, где берется только один количественный
В основной группе всем больным /392/ при поступлении в стационар, на 3, 5, 11, 15, 18 сутки от начала комплексного лечения, а также при выписке в динамике определяли изменение степени токсичности плазмы по разработанной методике. Это позволяло при поступлении определить тактику ведения больного после хирургической санации гнойного очага инфекции в раннем послеоперационном периоде по определенному алгоритму лечения.
Результаты исследований .
Изучая информативность и клиническую достоверность разработанного биотеста определения токсичности биологических жидкостей, мы также изучали взаимосвязь динамики изменения показателей токсичности плазмы с другими известными показателями токсичности плазмы: РН среды; показателей «К», «Na», молочной кислоты, ДК - диеновых коньюгатов, МДА - малонового диальдегида, уровень ГПЛ - гидроперекисей липидов, ГлР - глютатионредуктазы, ГлП - глютатионпероксидазы, СОД- супероксиддисмутазы., ЛДГ- лактатдегидрогеназы, каталазы.
Рисунок 1 отображает корреляционную связь показателя токсичности «П.%» со следующими клинико-лабораторными показателями крови /см. рис.1/
Применив математический метод анализа корреляционных связей между показателем токсичности плазмы « П.%» и вышеназванных клинико-лабораторных показателей выявили следующие закономерности: взаимосвязи между ними:
- РН плазмы крови мало изменяется / незначительно / в пределах 7,4- 7,1 несмотря на степень выраженности токсичности плазмы. И не влияет на процентное содержание патологически измененных сперматозоидов;
- между показателем РН крови и «П.%» нет корреляционной связи;
- при токсичности плазмы средней и тяжелой степени выраженности между показателями ПОЛ; АОС и «П.%» образуется слабая корреляционная связь / К - до 0,5 /;
- между показателями ЛДГ; « К+»; «Na+»; ГлП - образуется средняя корреляционная связь. / К- 0,5-0,7/;
- между показателями СОД и «П.%»- образуется сильная и тесная корреляционная связь. / К- 0,9-1,0/.
Коэффициенты корреляции показателя токсичности П.% с другими клинико-лабораторными показателями крови
Рис.1
Сравнительный математический корреляционный метод показал высокую чувствительность и информативность разработанного нами экспресс метода определения токсичности биологических жидкостей на практике и возможности его использовании в практическом здравоохранении.
Дальнейшее изучение корреляционных связей между показателем токсичности плазмы «П.%» и клинико-лабораторными показателями в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза выявило следующие закономерности:
- при показателях токсичности плазмы соответствующих токсичности легкой степени корреляционная связь между вышеуказанными показателями и «П%» ослабевает на один порядок;
- при показателях водно-электролитного баланса ; РН крови ; ПОЛ и ряда ферментов АОС / ГПЛ, ЛДГ, ГлР, ГлП / соответствующих норме, критерии токсичности плазмы показывают о неполном клинико-морфологическом восстановлении организма больного с ОГРП в стадии реабилитации /показатели соответствуют уровню легкой степени эндотоксикоза/ и свидетельствуют о необходимости проведения дальнейшей лечебной коррекции в постреабилитационном периоде в условиях амбулаторного лечения;
- при показателях токсичности плазмы соответствующих легкой и средней степени выраженности интоксикации показатели иммунограмм остаются в пределах нормы или незначительно изменяются в сторону ослабления иммунных реакций. Только при показателях токсичности плазмы соответствующих тяжелой степени эндотоксикоза - наблюдаются явные изменения показателей иммунитета, свидетельствующие об угнетении иммунных реакций.
Разработанные критерии токсичности биологических жидкостей являются специфичными, высокочувствительными и высокоинформативными в сравнении с имеющимися клинико-лабораторными показателями эндотоксикоза, могут быть использованы в практике экстренной хирургии, когда временной фактор играет решающую роль в исходе течения этого грозного хирургического заболевания, а также определяет тактику ведения данной категории больных.
Выводы
Изучение изменений показателей токсичности плазмы в зависимости от метода лечения позволило провести оценку эффективности озонотерапии в сочетании с различными методами эфферентной терапии и разработать оптимальную программу лечения больных перитонитом в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза. А также выявило факт: показатели токсичности плазмы являются индикатором рациональности и эффективности проводимой терапии.
Литература
- Малков Н.С. с соавт. Критерии оценки синдрома эндогенной интоксикации при перитоните // Казан.мед.журн.- 2000.- Т.81.-№3.- С. 198-199.
- Сомцов С.А. Прогнозирование и лечение разлитого перитонита : Автореф.дис. …д-ра мед.наук.- Пермь, 1994; 53С.
- Лаберко Л.А. с соавт. Обоснование методов детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом //В кн.: 11 конгресс ассоциации хирургов им.Н.И. Пирогова.- Санкт-Петербург, 1998.-С. 56- 59.
- Лаберко Л.А. с соавт. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита // Хирургия.- 2005.- №2.- С.29-33