Пищевая аллергия
Аллергические болезни - то, с чем в последние годы приходится сталкиваться почти каждому врачу. Практически у каждого современного ребенка, особенно у жителей городов, хотя бы раз была аллергическая реакция, а у 30% детей аллергические проблемы приобретают хронический характер, особенно у детей первых 2 - 3 лет.
Аллергия - это неправильная извращенная реакция организма на какое-то воздействие. Аллергия чаще всего проявляется кожными высыпаниями. Врачи называют аллергические высыпания атопическим дерматитом, среди родителей принята другая терминология: «диатез» (врачи тоже иногда поддерживают в разговоре с пациентами этот термин). Используются и другие термины обозначения аллергии: экзема, нейродермит, но это обозначения по сути одного и того же процесса. Высыпания могут быть локальными: только на щеках или в складках кожи, но бывает и распространенный дерматит, когда на коже почти нет «живого места». Чаще всего аллергические высыпания выглядят как покраснения, они могут несколько возвышаться над поверхностью здоровой кожи, могут покрываться корками, могут иметь шершавую поверхность или шелушиться. В самых худших случаях они мокнут: облезает наружный слой кожи, появляются ранки, через них начинает сочиться жидкость - сукровица (обычно такое состояние называют экссудативный диатез или мокнущая детская экзема). «Диатез» может быть и в виде волдырей, напоминающих внешне укусы комаров или ожоги от крапивы и получивших за это название «крапивница». В некоторых случаях покраснений нет, но есть повышенная сухость и шершавость кожи. В других случаях аллергия проявляется отеками век, губ, заложенностью носа. Практически всегда аллергические кожные высыпания сопровождаются зудом.
Бывает разовая острая аллергия на какой-то конкретный продукт: ребенок что-то съел, и практически сразу (не позднее 12 часов) у него появился «диатез», обычно такие высыпания проходят быстро: через 1 - 2 дня после отмены данного продукта. Бывает врожденная непереносимость какого-то пищевого компонента: например, ребенок всегда реагирует на даже очень маленькое количество моркови, но при этом «спокойно» ест свеклу, красные яблоки, апельсины и мандарины. Хроническая аллергия характеризуется наличием стойких высыпаний (более 7 дней), которые могут быть постоянными, прогрессирующими или волнообразными (то лучше, то хуже). В таких случаях «диатез» часто возникает на фоне привычной еды и не проходит после изменения питания.
Хроническое течение аллергии означает, что произошли какие-то сбои в системе противоаллергической защиты, и нарушился процесс адаптации (привыкания) к пище. Потенциально являются аллергенами (т.е. веществами, которые могут вызвать аллергию) все чужеродные вещества, попадающие в организм: любая пища (в том числе грудное молоко), а также бактерии и вирусы, лекарства, бытовые факторы. Нормальная реакция организма на продукты питания зависит от сбалансированной работы иммунной системы и желудочно-кишечного тракта. Противоаллергическая защита организма работает так: как только что-то попало ребенку в рот, начинает активно действовать иммунная система, представители которой (лизоцим, иммуноглобулины, макрофаги и другие) сопровождают и нейтрализуют чужеродные вещества до их выхода из организма; когда пища попадает в верхние отделы пищеварительной системы, важно, чтобы она измельчилась до такого состояния, чтобы могла, не вызывая аллергию, пройти через кишечную стенку в кровь - здесь очень важна правильная работа поджелудочной железы, которая выполняет не только пищеварительную, но и противоаллергическую функцию. Наконец, всасывание в кровь осуществляется при активном участии бактерий нормальной кишечной флоры (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью), которые входят в состав пленки, покрывающей, как перчатка, весь кишечник изнутри. В результате этого происходит окончательная нейтрализация аллергенов, и в кровь попадают безопасные и неаллергенные вещества.
Таким образом, пищевая аллергия - комплекс проблем, в результате которых нарушается адаптация к тем или иным либо ко всем пищевым компонентам. Главные причины нарушений адаптации - иммунная дисфункция, нарушения работы желудочно-кишечного тракта (в том числе, дисбактериоз кишечника), а также наличие в кишечнике очагов хронической инфекции (бактериальных - стафилококки, клебсиеллы и другие вредные бактерии, а также небактериальных - глисты, вирусы, лямблии). Факторами риска по развитию у ребенка иммунной дисфункции и дисбактериоза кишечника являются: наследственная предрасположенность к аллергическим болезням, проблемная беременность (внутриутробные инфекции, угроза выкидыша, прием лекарственных препаратов, прежде всего, антибиотиков и гормонов), кесарево сечение, позднее после родов прикладывание к груди, раннее введение искусственных смесей или прикорма (до 4 - 5 месяцев), применение антибиотиков и других лекарственных препаратов, инфекционные заболевания (острые респираторные заболевания (ОРЗ), кишечные инфекции). Имеют значение экология, санитарная среда окружения, общая возрастная незрелость иммунной и пищеварительной систем. Очаги хронической инфекции часто формируются на фоне иммунных нарушений, и продукты жизнедеятельности различных вредных микроорганизмов или паразитов сами являются мощными аллергенами. Наследственная предрасположенность к аллергии - это вероятность заболевания, но еще не заболевание. При наличии предрасположенности риск развития аллергического заболевания повышается в несколько раз, но заболевание можно предотвратить или вылечить (не допустить реализации предрасположенности). Так же может заболеть ребенок без предрасположенности при наличии других факторов риска и отсутствии адекватной медицинской помощи.
В результате нарушений адаптации происходит так называемая сенсибилизация (усиленная чувствительность, гиперреактивность) организма к пище: то, что в норме не должно вызывать аллергию, начинает ее вызывать. Поэтому, часто возникает «диатез» даже у детей, получающих только мамино молоко. Это же относится и к аллергии к белку коровьего молока: врожденная аллергия встречается довольно редко, а сенсибилизация в результате внутренних нарушений - часто. Про такую аллергию можно сказать так: как насморк не является причиной ОРЗ (насморк - симптом, возникающий при ОРЗ), так и белок коровьего молока не является причиной аллергии (аллергия на белок - симптом нарушений адаптации). Поэтому, и тактика лечения такой аллергии - не исключение молочных продуктов из рациона питания, а устранение причин, приведших к усиленной чувствительности к данному пищевому компоненту.
При появлении у ребенка аллергических проблем в виде кожных высыпаний обследовать нужно, прежде всего, желудочно-кишечный тракт («кожа - зеркало кишечника», почти 90% кожных высыпаний имеют кишечное происхождение). Необходимыми исследованиями являются анализы кала на дисбактериоз и копрологию, полезную информацию часто дает УЗИ органов брюшной полости. С этими анализами нужно обратиться к детскому гастроэнтерологу (желудочно-кишечный тракт является не только пищеварительным органом, но и самым большим органом иммунной системы, поэтому любой гастроэнтеролог - еще и «по совместительству» иммунолог). Именно гастроэнтерологи являются основными специалистами по аллергическим проблемам кожи, особенно, если «диатез» возник у малыша раннего возраста (до 1 года). При необходимости могут быть назначены дополнительные исследования: кожные пробы (не рекомендуются до 3 лет) или исследования крови на выявление антител аллергии - IgE (не рекомендуются до 1 года). Наличие аллергических антител является признаком «истинной» аллергии - наибольшей степени выраженности иммунной дисфункции. Как правило, при такой аллергии к лечению ребенка подключаются аллергологи - иммунологи. Но такая форма аллергии встречается значительно реже, чем «псевдоаллергические» реакции на фоне нарушенной адаптации к питанию. Могут быть также назначены дополнительные анализы на выявление инфекций, могущих быть причиной аллергии, таких как: вирусные хронические инфекции, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, лямблиоз, глистные инвазии. Дерматолог при пищевой аллергии может рекомендовать наружные средства, но, в целом, атопический дерматит - это не дерматологическая проблема.
Среди терапевтических мероприятий при атопическом дерматите можно выделить лечение, направленное на устранение причин аллергии (иммунокоррекция, терапия дисбактериоза, восстановление нормального функционирования желудочно-кишечного тракта, удаление очагов хронической инфекции), а также симптоматическую терапию - устранение симптомов, прежде всего зуда. К симптоматическим средствам относятся антигистаминные препараты и наружные средства. Среди наружных средств могут быть назначены гормональные мази - самые сильные при аллергии симптоматические средства. Применять их желательно при сильных обострениях, когда другие средства не помогают, но непродолжительное время: не более 10 - 14 дней подряд, тогда вреда от гормональных мазей не будет.
Большое значение при аллергии придается правильному питанию. Считается, что при пищевой аллергии нужно исключить из рациона тот продукт, который вызывает реакцию. Хорошо, если этот продукт известен (как в описанных выше примерах острой аллергии или при врожденной непереносимости). Но чаще всего, либо пищевой аллерген выявить не удается, либо аллергеном является не что-то конкретное, а почти все (что свидетельствует о нарушениях противоаллергической защиты). Стратегия питания при аллергии должна быть такой: придерживаться гипоаллергенной диеты (если ребенок получает только грудное молоко, такой диеты должна придерживаться мама), но не исключать жизненно важных компонентов пищи, таких как белки животного происхождения (в том числе молочные и кисломолочные продукты, творог, мясо), овощи, фрукты; индивидуальный подход к подбору питанию с учетом переносимости каждого конкретного продукта. При этом стремиться нужно к расширению рациона, а не сужению. Диета с ограничением каких-либо продуктов должна носить временный характер, а целью является переход к обычному возрастному питанию или общему столу, когда системы адаптации будут готовы.
В некоторых случаях, когда течение атопического дерматита - особенно тяжелое (распространенные формы с мокнутием (экссудативный диатез) или отеки дыхательных путей) детям грудного возраста рекомендуются гипоаллергенные (низкоаллергенные) смеси (Хипп - ГА, Хумана - ГА и т.п.). По возможности лучше избегать полных гидролизатов, так как они не способствуют развитию систем адаптации организма к питанию. В то же время, если не вводить что-то новое, то организм и не научится это воспринимать. Поэтому, даже при пищевой аллергии нужно пытаться расширять рацион питания, чтобы научить организм «терпимости» к пищевым компонентам.
Когда малышу вводится прикорм, каждый продукт нужно вводить, начиная с минимального количества (не больше 10 грамм в первый день), постепенно увеличивая, давая время на адаптацию не менее 5 - 7 дней (вводится только один новый продукт). При этом оценивать изменения состояния от исходного уровня, в том числе и по состоянию кожи. Если происходит ухудшение, то можно продолжить давать этот продукт, не увеличивая количество, еще 3 - 4 дня. Если за это время ухудшение прекратится, то продолжать постепенно увеличивать количество этого продукта, если - нет, то убрать этот продукт. Можно возвращаться к тем продуктам, на которые когда-то была аллергия (через 2 - 3 недели или позже), потому что в процессе становления противоаллергической защиты и развития систем адаптации различные продукты перестают быть аллергенами.
Если ребенок ел «все», и аллергических проблем у него не было, но вдруг они возникли - не нужно переводить его на строгую диету, исключая полезные и нужные продукты. Исключить (или ограничить) нужно только продукты из списка гипоаллергенной диеты. А причину появления аллергии нужно искать в нарушениях работы желудочно-кишечного тракта (прежде всего), иммунной дисфункции и других описанных выше нарушениях.
Гипоаллергенная диета. Эти продукты нужно ограничить любому ребенку с аллергией и кормящей маме или совсем исключить в период обострения атопического дерматита: красные и оранжевые овощи и фрукты (апельсины, мандарины, красные яблоки, морковь, томаты); орехи (особенно фундук, арахис); рыба и морепродукты; гусь, утка; сладости и шоколад; кофе; копченые продукты; уксус, горчица, майонез, кетчуп; хрен, редька, редис; баклажаны; грибы; яйца; цельное некипяченое и неразбавленное коровье молоко (при этом можно (!) кипяченое молоко в кашах, добавлять молоко в чай и все производные от молока); клубника, земляника, дыня; ананас и прочие экзотические фрукты; сдобное тесто, мед. Также при гипоаллергенной диете нужно исключать или ограничивать пищевые добавки: Е102, Е127, все Е2…(консерванты), Е621 (глутамат натрия).
Прогноз при большинстве случаев аллергии у детей раннего возраста - благоприятный при условии правильного питания и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию работы желудочно-кишечного тракта и систем адаптации. Чаще всего, пищевая аллергия проходит бесследно и без последствий. Но не стоит ожидать, что ребенок сам «перерастет» болезнь, и ничего не делать. Может быть, системы адаптации заработают сами, но может от бездействия развиться выраженная иммунная дисфункция (истинная аллергия) и из безобидного «диатеза» сформироваться серьезное хроническое и почти неизлечимое заболевание. В московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского налажена система диагностики аллергических заболеваний и ведут прием специалисты по аллергии: гастроэнтерологи - инфекционисты - иммунологи.
Врач-педиатр Юрий Копанев