Климанов Владимир Владимирович мл.

Эндоскопическая диагностика и лечение хронических легочных нагноений у детей

14.00.35.- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Уфа-2003

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РБ Гумеров Айтбай Ахметович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Эмилия Акиндиновна

кандидат медицинских наук Алянгин Владимир Григорьевич

Ведущая организация Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Актуальность проблемы. Прогрессивное развитие педиатрической науки и практики позволило добиться на рубеже XX-XXI столетий снижения детской смертности от острой патологии, в том числе - от острых заболеваний органов дыхания. С другой стороны, по данным литературы (Chernick V.,1990; Выхристюк О.Ф., Самсыгина Г.А., 1998; Каганов С. Ю., с соавт., 1998) отмечается непрерывный рост числа детей, больных хронической патологией, в том числе - хроническими заболеваниями легких.

В общей массе хронической патологии органов дыхания детей и подростков особое место занимает группа заболеваний, в основе патогенеза и патоморфологии которых лежит хронический гнойно-воспалительный процесс. Для данных заболеваний было предложено обобщающее название «хронические легочные нагноения» (ХЛН) (Рокицкий М.Р., 1988).

Большинство авторов (Каганов С.Ю. с соавт., 1998; Середа Е.В. с соавт., 1999;) к группе ХЛН бесспорно относят хронические воспалительные процессы, являющиеся следствием перенесенных острых пневмоний и протекающие в онтогенетически правильно развитых легких, и хронические воспаления на фоне врожденных аномалий и пороков бронхолегочных структур. Для обозначения первых применяют термины «хроническая неспецифическая пневмония», «бронхоэктатическая болезнь» (Рачинский С.В., 1994). Вторые чаще рассматриваются как осложнения пороков легких (Королев Б.А. с соавт., 2000; Groco M. et al., 1996).

Дальнейшая разработка патогенеза ХЛН, совершенствование методов диагностики позволили обосновать ведущее значение нарушений дренажа бронхов в очаге гнойного воспаления (Климанов В.В., 1991).

В связи с разнообразием мнений по определению ХЛН в настоящее время нет единого подхода к решению вопросов специальной диагностики и лечения, в том числе - эндоскопического и хирургического.

Широкое внедрение бронхологических методов диагностики ХЛН с использованием ригидных дыхательных бронхоскопов и трахеобронхографий на этапах становления и развития детской пульмонологической службы в 60-70 годах к настоящему времени выявило их существенные недостатки - высокий риск осложнений и ограниченную информативность исследований (Лукомский Г.И. с соавт., 1982; Hofman A. et al.,1989). При этом остается нерешенной проблема ранней диагностики необратимых функционально-морфологических изменений в бронхиальном дереве при ХЛН, которая должна быть отправной точкой перехода от консервативной терапии к радикальному хирургическому лечению этого контингента больных (Климанов В.В. с соавт., 1994).

Продолжаются поиски новых консервативных и малоинвазивных технологий лечения больных ХЛН на основе эндоскопических и эндохирургических методов (Kraswa M., Mack M., 1995; Гамиров О.Ф., 2000). Проводится разработка и апробация новых лекарственных препаратов, а также способов их введения (Cunningham F.M. с соавт., 1983; Чучалин А.Г. с соавт., 1987; Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., 2000).

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется необходимостью разработки новых способов верификации методов диагностики для раннего выявления ХЛН, лечения и реабилитации больных.

Цель исследования: улучшить результаты лечения детей, больных хроническими легочными нагноениями путем разработки методик эндоскопической диагностики и эндобронхиальной терапии.

Для реализации поставленной цели нашего исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить эндоскопические и электрофизиологические признаки хронического гнойного воспаления у детей с врожденными аномалиями легких и хронической неспецифической пневмонией и разработать критерии эндоскопической и электрофизиологической оценки состояния бронхов при хронических легочных нагноениях.

2. Усовершенствовать классификацию эндоскопических признаков хронических легочных нагноений у детей.

3. На основании эндоскопических и электрофизиологических диагностических критериев определить показания к проведению эндобронхиальной терапии и радикальному хирургическому лечению детей, больных хроническими легочными нагноениями.

4. Оценить эффективность эндобронхиальной терапии амброксола гидрохлоридом (лазолваном) ХЛН у детей.

Научная новизна.

Разработанная методика верификации данных эндобронхиальной биопотенциалометрии в сочетании с эндоскопическим цифровым мониторингом позволяет достоверно оценить на ранних стадиях степень структурных и функциональных изменений бронхов при ХЛН.

Впервые проведен корреляционный анализ между эндоскопической картиной и электрофизиологическими показателями функционального состояния бронхиального дерева при хронических бронхолегочных нагноениях у детей, что позволило обосновать критерии дифференциальной диагностики причин хронизации гнойного воспаления. Показаниями к эндоскопической санации хронического гнойного очага в легких являются высокая степень воспалительной активности и нарушение дренажной функции ТБД, определяющие степень поражения бронхов.

Внутрибронхиальное применение раствора специфического секретолитика амброксола гидрохлорида при лечении ХЛН имеет выраженный бронхосекретолитический эффект, что доказывает его высокую эффективность.

Практическая значимость.

Разработанная комплексная методика оценки эндоскопической картины трахеобронхиального дерева позволяет проводить раннюю, объективную диагностику хронических легочных нагноений у детей.

Разработанный способ оценки биопотенциалометрии бронхов позволяет оценить их функциональное состояние в очаге хронического легочного нагноения.

Полученные электрофизиологические критерии нарушения функционального состояния бронхов могут быть использованы для определения показаний к радикальному хирургическому лечению детей.

Своевременное эндоскопическое лечение детей, больных ХЛН, с применением специфических бронхосекретолитиков позволяет улучшить дренажную функцию бронхов в очаге ХЛН, что сокращает сроки обострения и предотвращает развитие осложнений.

Внедрение в практику

Разработанные методы диагностики и лечения ХЛН используются в работе детских хирургических и эндоскопических отделений Республиканской детской клинической больницы РБ, больницы скорой медицинской помощи г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии БГМУ.

Внедрено в практику четыре рационализаторских предложения (№2060 от 01.04.99, №2093 от 22.06.99, №2539 от 25.10.02, №2540 от 25.10.02), выданных Башкирским государственным медицинским университетом.

Апробация работы

Основные теоретические положения диссертации доложены на: Республиканской конференции детских хирургов, посвященной 25-летию РДКБ (г. Уфа, 1997); конференции детских хирургов, посвященной 40-летию детской хирургической службы Удмуртии (г. Ижевск, 1998); 1-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии» (г. Махачкала, 2001); симпозиуме «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (г. Уфа, 2002); заседаниях ассоциации хирургов и детских хирургов Республики Башкортостан (2000-2002).\

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в периодических изданиях, материалах международных, всероссийских и республиканских конференций и симпозиумов, из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель включает 182 названия, из них 128 отечественных и 54 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы исследования. Данная работа основана на анализе результатов обследования и лечения 93 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет за последние пять лет (1998-2002), страдающих различными формами хронических бронхолегочных нагноений. Обследование и лечение больных проводилось в Республиканской детской клинической больнице РБ (РДКБ). Все дети на основании рутинных методов обследования в зависимости от первопричины развития хронического воспаления бронхолегочного аппарата были разделены на две группы. В первую группу были включены дети, у которых хроническое гнойное воспаление осложняло врожденные аномалии бронхолегочной системы (33 ребенка). Вторую группу составили дети, страдающие хронической неспецифической пневмонией. Эта группа объединила 60 детей.

Половой состав детей представлен на диаграмме (рис.1).

Рис.1. Половой состав детей с хроническими легочными нагноениями.

Возрастной состав детей по группам наблюдений представлен в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что в обеих группах преобладали дети старшей возрастной группы, что, по нашему мнению, связано со временем максимальных проявлений признаков хронического воспалительного легочного процесса и, вероятно, поздней диагностикой этих проявлений. Достоверных различий в половом (Х²=0,671, р>0,05) и возрастном (Х²=0,429, р>0,05) составе детей обеих групп мы не отметили.

Выявленные в результате проведенного нами комплексного клинического обследования аномалии развития бронхолегочного аппарата у пациентов первой группы представлены на диаграмме (рис.2).

Рис 2. Выявленные аномалии развития бронхолегочного аппарата среди пациентов 1 группы.

Методы исследования. Для оценки выраженности степени хронического гнойно-воспалительного процесса у наших пациентов мы изучали в динамике общие анализы крови, биохимические анализы крови с определением содержания креатинина, мочевины, билирубина, АЛАТ, тимоловой пробы, электролитов, фракций сывороточных белков.

Нами были изучены нарушения функции внешнего дыхания у 19 больных 1 группы и 36 больных 2 группы методом спирографии на компьютеризированной пульмонологической системе Master Scree фирмы ERICH JAEGER (Германия).

В качестве опорных величин при анализе результатов спирографии мы использовали степень дыхательной недостаточности и тип нарушения ФВД.

С целью выяснения особенностей анатомического строения, характера и локализации патологического процесса в трахеобронхиальном дереве у обследуемых больных нами было выполнено 190 диагностических бронхоэндоскопических исследований. Эндоскопические исследования выполнялись нами по двум основным методикам: ригидная трахеобронхоскопия с применением жестких телескопов под общей анестезией и искусственной вентиляцией легких (РТБС) и фибротрахеобронхоскопия под местной анестезией (ФТБС).

Ригидные трахеобронхоскопии проводились жесткими дыхательными бронхоскопами систем Фриделя (Fridel - MLW) и Дюзель-Хуцли (Karl Storz). Во всех случаях для детальной визуальной оценки эндоскопической картины использовали телескопы Hopkins рабочим диаметром 2,8 мм. с углом зрения 0 и 30 гр.

Для проведения ФТБС мы применяли фибробронхоскопы Olympus 3C20 и Karl Storz 11005BC. Данные фибробронхоскопы имеют малый диаметр рабочей части и инструментальный канал 1,2 мм. Подобные параметры рабочей части позволили нам проводить ФТБС под местной анестезией у детей с 4-5 летнего возраста. При этом у пациентов от 4 до 8 лет мы применяли модель Karl Storz 11005BC с наружным диаметром вводимой трубки 2,6 мм., а у пациентов от 8 до 15 лет - модель Olympus BF 3C20 с наружным диаметром вводимой трубки 3,5 мм.

Индивидуальный возрастной подбор модели эндоскопа позволил сократить количество осложнений при выполнении эндоскопических манипуляций.

Для повышения достоверности эндоскопических исследований трахеи и бронхов мы применяли методику цифрового видеомониторирования бронхологических исследований (удостоверение на рационализаторское предложение № 2540 выдано 25.10.02 БГМУ). При проведении исследований по данной методике видеосигнал с эндовидеокамеры мы подавали в персональный компьютер, снабженный картой оцифровки видеосигнала. Блок-схема установки изображена на рис.3.

Рис.3. Блок-схема установки для аналогово-цифрового мониторирования и видеозаписи эндоскопических изображений.

Условные обозначения на рис.3.

1 - просвет исследуемого бронха; 2 - эндоскопическая оптика; 3 - эндоскопический источник света; 4 - эндовидеокамера; 5 - процессорный блок с картой ввода изображений ASUS V3800 Deluxe; 6 - аналоговый видеомагнитофон (опционально); 7 - цифровой монитор; 8 - накопитель информации на CD-дисках.

В 85% случаев РТБС мы комбинировали с рентгеноконтрастными исследованиями - бронхографиями в прямой и боковых проекциях.

Контрастирование трахеобронхиального дерева осуществляли под эндоскопическим контролем в условиях специализированного кабинета отделения лучевой диагностики Республиканской детской клинической больницы (зав. отделением Байкова Р.И.), оснащенного цифровой рентгеновской установкой Serigraph фирмы Siemens (Германия).

Для оценки анатомического строения всего трахеобронхиального дерева мы в большинстве случаев применяли одномоментное двухстороннее контрастирование с выполнением снимков в прямой проекции в положении больного лежа. В качестве контраста использовали водорастворимую композицию на основе 76% раствора урографина и крахмала, приготавливаемую согласно информационно-методического письма МЗ РБ №315 от 03.09.91 г. «Методика приготовления контрастной композиции для бронхографии».

Ангиопульмонография (АПГ) нами была проведена 15-ти детям с хроническими нагноительными процессами. АПГ проводили на установке JDR (Венгрия) в условиях отделения патологии ритма сердца и рентгенохирургии ГКБ №6 г. Уфы (зав. отд., к.м.н. Бузаев В.С.).

Исследования функционального состояния бронхов в очаге хронического легочного нагноения проводились нами на основании определения электрофизиологической активности гладкой мускулатуры, входящей в состав бронхиальной стенки (удостоверение на рационализаторское предложение № 2539 выдано 25.10.02 БГМУ).

Сущность методики электрофизиологического картирования ТБД заключалась в измерении локального, спонтанно наведенного деятельностью гладкой мускулатуры стенки бронха, электрического потенциала в области сегментарных бронхов с последующим составлением на основе бронхограммы данного больного электрофизиологической карты трахеобронхиального дерева.

Для осуществления данной методики был разработан и изготовлен в опытном образце электрофизиологический измерительный прибор электропотенциалометр ЭПЭ-1 (электропотенциалометр эндоскопический), позволяющий зарегистрировать и измерить потенциал стенки бронха от 0 до 199 мВ. Функционально прибор состоит из измерительного блока, внешнего источника питания, двух модификаций контактного щупа и базовой пластины. Блок схема электропотенциалометра ЭПЭ-1представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Блок схема электропотенциалометра ЭПЭ-1: 1 - измерительный блок; 2 - аналогово-цифровой преобразователь КР572ПВ2А; 3 - электронное табло; 4 - щуп прибора; 5 - контактная пластина щупа; 6 - микровыключатель «установка на 0»; 7 - базовая пластина; 8 - источник питания.

Характеристика состояния слизистой бронхов в зоне бронхита оценивалась путем микроскопического исследования депарафинированных срезов биопсийных фрагментов по оригинальной методике микровидеосъемки и цифровой обработки патогистологических препаратов (удостоверение на рационализаторское предложение №2093 БГМУ).

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке по специально разработанным программам на IBM PC Pentium-III. Средние величины оценивались при помощи стандартного параметрического t-теста Стьюдента, оценка различий встречаемости клинико-эндоскопических и морфологических характеристик в обеих группах проводились с использованием c²-теста.

С целью выявления диагностически значимых клинических признаков ХЛН мы применили их оценку на основе непараметрической статистической процедуры Вальда (Гублер Е.В., 1978; Э.А. Гайдышев, В.Н. Новиков, 1994). При этом учитывалось число наблюдений, имеющих определенную градацию признака. Далее определяли частоту градации - отношение количества наблюдений с данным вариантом к сумме всех наблюдений этого признака у пациентов данной группы. Диагностический коэффициент (ДК) определяли по формуле:

где Р1 - частота градации признака среди наблюдений у больных 1 группы, Р2 - то же для 2-й группы.

Информативность градации (J) рассчитывали по формуле:

Информативность признака определяли как сумму информативностей всех его градаций. Признак считали информативным при ДК³2,0 и J³0,25.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В клинической картине заболевания у всех детей вне зависимости от причины его возникновения преобладали симптомы хронического воспаления, что проявлялось однообразием предъявляемых жалоб и физикальной картины. Для детей с врожденными пороками развития легких более характерным являлся малосимптомый и более продолжительный тип течения хронического гнойно-воспалительного процесса.

Бронхографические исследования подтвердили наличие аномалии развития ТБД у 51,73% обследованных детей с ХЛН на фоне аномалий бронхолегочного аппарата.

В группе детей с хронической неспецифической пневмонией у 62,02% детей при бронхографии были выявлены признаки деформирующего бронхита. Бронхоэктазы были выявлены при бронхографии во второй группе пациентов у 24,19% детей. Для 13,88% больных данные бронхографии были пограничны с явлениями бронходисплазии в зоне очага ХЛН, что потребовало проведения патоморфологической верификации диагноза.

В основу описательной характеристики эндоскопической картины ТБД при ХЛН мы положили эндоскопическую классификацию бронхитов, предложенную профессором, д.м.н. Чернеховской Н.Е. (2001). Для решения задач исследования мы усовершенствовали данную классификацию, включив в нее эндоскопические признаки нарушения анатомических соотношений бронхов, врожденных структурных дефектов в строении их стенок и степени склеротических деформаций устьев до уровня бронхов 5 порядка. В усовершенствованной нами классификации (табл. 2) мы выделили 3 основных и 2 вспомогательных эндоскопических признака, которые имеют при хроническом легочном нагноении разную степень выраженности и в совокупности в полной мере должны определять характер патологических изменений ТБД.

Нами был проведен статистический анализ диагностической значимости предложенных эндоскопических критериев для верификации значения врожденных дефектов ТБД при развитии ХЛН с использованием непараметрической статистической процедуры Вальда.

Комплексный анализ первичной эндоскопической картины (табл.3) ТБД у детей с хроническими легочными нагноениями показал, что эндоскопически видимые проявления воспаления слизистой бронхов могут отражать степень выраженности гнойного воспаления бронхов на момент проведения диагностической бронхоскопии, но не позволяют судить о морфологических изменениях стенки бронха. Вторично воспалительная атрофия слизистой ТБД в зоне гнойного воспаления более характерна для длительно и вялотекущих бронхитов, чаще осложняющих аномалии развития ТБД. Выявление отклонений в структурно-анатомическом строении стенок и устьев бронхов 3-5 порядков позволяет с высокой достоверностью предположить наличие у данного ребенка аномалии развития бронхолегочного аппарата.

Нами были проведены исследования динамики эндоскопической картины на фоне традиционной консервативной терапии и радикального хирургического лечения у 52 детей с хроническими легочными нагноениями. Полученные результаты позволили сделать нам следующее заключение. Подавляющему большинству пациентов (78,6% детей первой и 63,2% второй групп) характерно стойкое сохранение проявлений гнойного и слизисто-гнойного атрофического бронхита, что, по нашему мнению, связано с длительным расстройством комплексной ответной тканевой реакции эпителия бронхов на гнойно-воспалительный процесс и нарушениями дренажа бронхов в очаге ХЛН. Традиционные методы консервативной терапии с энтеральным и парентеральным введением антибиотиков, бронхолитиков и бронхосекретолитиков приводят к стойкому снижению активности местного гнойно-воспалительного процесса лишь у трети пациентов с ХЛН. Данное заключение побудило нас изучить патофизиологические механизмы нарушения бронхиального дренажа.

Измерение спонтанного потенциала стенки бронха (SPb) и электрофизиологическое картирование ТБД по разработанной нами методике мы провели у 82 детей с различными клиническими вариантами хронических легочных нагноений.

Мы проанализировали изменения SPb в зависимости от эндоскопически видимых структурно-топографических особенностей трахеобронхиального дерева. Результаты представлены на рис. 5 и рис.6.

Рис.5. Зависимость средних значений SPb от степени эндоскопически видимых структурно-топографических изменений устьев и стенок бронхов у больных с ХЛН на фоне аномалий развития ТБД.

Рис.6. Зависимость средних значений SPb от степени эндоскопически видимых структурно-топографических изменений устьев и стенок бронхов у больных с первичными ХЛН.

Проведенный анализ средних значений спонтанного потенциала стенки бронха позволил нам утверждать, что естественная электрофизиологическая активность гладкомышечных структур угнетается вследствие развития деструктивного панбронхита и перибронхиального пневмосклероза в очаге хронического легочного гнойно-воспалительного процесса. Прогрессирование хрониовоспалительного процесса, увеличение степени деструкции стенок бронхов и выраженности перибронхиального пневмосклероза инициируют формирование бронхоэктатических деформаций. У больных с указанными изменениями нарастают явления бронхиальной гипокинезии, что проявляется еще более выраженным снижением SPb и застоем бронхиального секрета. Эндоскопически при этом выявляются признаки атрофического гнойного, а на пике обострения - гнойно-фибринозного бронхита. Преобладание явлений ХЛН резко затрудняет, а в некоторых случаях делает невозможной эндоскопическую диагностику врожденных аномалий развития бронхолегочных структур, что определяет применение торакоскопической биопсии и необходимость патоморфологической верификации диагноза.

Проведенные исследования клинических проявлений ХЛН у детей позволили нам разработать принципы эндоскопической терапии и обосновать показания к хирургическому лечению данной группы пациентов.

В современных исследованиях /Климанов В.В., 1990; Зайцева О.В. с соавт., 1997; Орлова О.И. с соавт., 1999;/ доказывается ведущее значение бронхобструктивного компонента в формировании и прогрессировании очага ХЛН. Опираясь на эти источники и результаты наших исследований, мы сочли патогенетически обоснованным внутрибронхиальное применение направленных бронхоспазмолитических и бронхосекретолитических препаратов при эндоскопическом лечении хронических легочных нагноений у детей.

Эндобронхиальная терапия (ЭБТ) проведена нами у 51 ребенка с различными клиническими вариантами ХЛН. При определении показаний к проведению курса эндобронхиальной терапии мы руководствовались клинической оценкой общего состояния ребенка, эндоскопической картиной и электрофизиологическими параметрами функционального состояния бронхов.

Мы считали абсолютно показанной ЭБТ пациентам, у которых при диагностической трахеобронхоскопии были выявлены признаки гнойного или гнойно-фибринозного бронхита на фоне атрофии слизистой оболочки и грубых структурно-анатомических изменений устьев и стенок бронхов в сочетании с падением спонтанного потенциала стенки бронха более 30% от нормальных величин. Относительным показанием к проведению ЭБТ служило наличие у ребенка эндоскопических проявлений слизисто-гнойного (2 степени) бронхита на фоне склеротических деформаций по типу деформирующего бронхита и мало выраженном угнетении SPb.

Все противопоказания к выполнению ЭБТ были разделены нами на две группы. В первую группу мы отнесли противопоказания к выполнению у данного ребенка ФБС под местной анестезией. Ими являлись: тяжелое общее состояние ребенка, при котором риск выполнения ФБС превышал её диагностическую и лечебную ценность; острые вирусные инфекции с проявлениями ринита и риносинуита; возраст ребенка младше 5 лет; непереносимость местных анестетиков, в т.ч. - лидокаина; отсутствие психологического контакта с ребенком.

Во вторую группу мы объединили противопоказания к введению определенных санирующих растворов, в частности наличие в анамнезе сведений об аллергических реакциях на препараты, входящие в состав санирующих растворов, и специфические противопоказания к применению бронхосекретолитиков и бронхоспазмолитиков.

В зависимости от лекарственных препаратов все наблюдаемые дети были разделены нами на две группы. Первую группу составили 28 детей, которым, после лаважа бронхов раствором фурациллина 1:5000, эндобронхиально вводили амброксола гидрохлорид. Для проведения эндобронхиальной терапии хронических легочных нагноений мы применяли стерильный раствор амброксола гидрохлорида (лазолван) в ампулах 15 мг/2 мл для парентерального введения. Доза препарата определялась нами исходя из рекомендуемой возрастной дозы амброксола гидрохлорида. Необходимую дозу препарата предварительно разводили изотоническим раствором хлорида натрия. Общий объем вливания определяли из расчета 0,5-1 мл. раствора на 1 год возраста пациента, что позволяло полностью заполнить раствором бронхи в очаге ХЛН.

Вторую группу (контрольную) составили 33 ребенка, которым в качестве санирующего раствора применяли водный раствор фурациллина 1:5000, а в качестве средства улучшающего дренажную функцию бронхов - 1% раствор эуфиллина.

Из пациентов, получивших эндобронхиальную терапию, большинство составили дети с хронической неспецифической пневмонией (43% первой и 64% второй групп). Однако, в группе детей, получавших эндобронхиально амброксола гидрохлорид, процент детей с вторично-хроническими бронхолегочными нагноениями на фоне аномалий развития легких был в 2,1 раза больше. В этой группе также был больше процент детей с рецидивами ХЛН в позднем послеоперационном периоде. Таким образом, контингент пациентов, получавших ЭБТ с применением амброксола гидрохлорида, был более сложным в плане проведения консервативного лечения ХЛН.

Санационные ФБС проводили через двое суток на третьи курсом по 3-5 бронхоскопий. Кроме эндобронхиальной терапии все пациенты получали базовую бронхосекретолитическую терапию с обязательным энтеральным введением возрастных доз амброксола гидрохлорида в таблетированом виде или в сиропе.

Анализ динамики клинической картины в ходе проведения эндобронхиальной терапии показал, что в группе детей, которым мы проводили ЭБТ амброксола гидрохлоридом суточное количество приступов кашля снижалось более чем на половину в среднем у 53,3% пациентов уже после второго сеанса ЭБТ (на 4-5 сутки от начала лечения). В группе детей, которым эндобронхиально вводился 1% раствор эуфиллина, после второй бронхоскопии подобное снижение количества приступов кашля отмечали только 34,7% детей. При этом в первой группе больных к этому сроку только 24% пациентов продолжали откашливать гнойную мокроту, 36,4% детей не отмечали при кашле явного отхождения мокроты. Во второй группе пациентов к 4-5 дню от начала проведения ЭБТ 56% детей отмечали увеличение продукции мокроты, гнойный характер она носила у половины из них.

Контрольные общие анализы крови выявили (табл.4), что в группе детей, которым проводилась ЭБТ амброксола гидрохлоридом, снижение воспалительной активности было более выраженным. Так в первой группе детей по окончанию курса ЭБТ СОЭ уменьшилась на 32,12%, а во второй - только на 12,35% от исходных величин.

Нами была отмечена следующая эндоскопическая динамика в ходе проведения ЭБТ.

Полное стихание воспалительной активности в среднем за 3 процедуры отмечено у 22 (78,57%) больных, получавших ЭБТ с введением амброксола гидрохлорида. Подобная динамика эндоскопической картины во второй группе пациентов наблюдалась только у 16 (48,48%) детей.

Для двух пациентов из первой группы (7,14%) и двух из второй группы (6.06%) было характерно отсутствие положительной динамики воспалительных изменений слизистой в ходе проведения ЭБТ вне зависимости от применяемого нами эндобронхиально препарата.

Рис.7. Распределение вариантов динамики воспалительных изменений слизистой бронхов у детей с ХЛН на фоне проведения эндобронхиальной терапии амброксола гидрохлоридом и эуфиллином. ([ различия достоверны, Х²=6,953, р<0,05).

Таким образом, наши исследования показали, (рис.7) что проведение эндоскопической терапии специфическими бронхо- и секретолитиками у детей, страдающих хроническими легочными нагноениями, является патогенетически обоснованным и эффективным методом их лечения. Следует подчеркнуть высокую эффективность эндобронхиального применения специфического бронхосекретолитика амброксола гидрохлорида у пациентов с обострениями ХЛН на фоне выраженных нарушений дренажной функции бронхов. Проведение эндобронхиальной терапии с применением амброксола гидрохлорида по сравнению эндобронхиальным введением 1% раствора эуфиллина позволяет добиться более быстрого улучшения клинической картины и нормализации показателей общего анализа крови. Полное стихание воспалительных изменений слизистой ТБД на фоне ЭБТ амброксола гидрохлоридом наблюдается у 78,6% пациентов, в то время как эндобронхиальное применение фурациллина в сочетании с эуфиллином дает положительный эффект лишь у 48,5% больных ХЛН.

Проведенный нами анализ результатов эндоскопических и электрофизиологических исследований ТБД у детей с ХЛН в совокупности с оценкой результатов эндоскопического лечения позволили нам определить следующие показания к проведению радикальной резекции очага хронического легочного нагноения:

1. наличие у больного резистентного к эндобронхиальной терапии гнойного или гнойно-фибринозного бронхита;

2. выявление гипокинезии бронхов в очаге как первичного, так и вторичного ХЛН, характеризующегося падением спонтанного потенциала стенки бронха ниже 50-60% от нормальных величин;

3. эндоскопическое выявление с последующим рентгенобронхографическим подтверждением грубых деформаций бронхов (бронхостенозов или бронхоэктазов).

Значимость предложенных признаков подтверждена патогистологическими исследованиями биопсийного и операционного материала.

Раннее выявление перечисленных выше признаков должно способствовать своевременному проведению радикального хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная методика верификации эндоскопических и электрофизиологических исследований трахеобронхиального дерева у детей с хроническими бронхолегочными нагноениями своевременно и достоверно диагностирует форму и степень поражения бронхов, что значительно улучшает результаты лечения.

2. Использование усовершенствованной нами классификации эндоскопических признаков ХЛН у детей позволяет на ранней стадии проводить дифференциальную диагностику врожденных аномалий ТБД и хронической неспецифической пневмонии.

3. Эндобронхиальная терапия хронических гнойных бронхитов с применением специфического бронхосекретолитика амброксола гидрохлорида эффективна у 78,6% больных ХЛН.

4. Хирургическое лечение показано детям, у которых наблюдается стойкая или возвратная эндоскопическая картина гнойного или гнойно-фибринозного бронхита в очаге ХЛН на фоне выраженных склеротических деформаций бронхов или аномалий их развития, не поддающегося эндоскопическому лечению и сопровождающегося снижением величины спонтанного потенциала стенок бронхов ниже 50% от нормальных величин, что составляет менее 20% всего контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики хронических легочных нагноений следует проводить комплексное эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева с применением биопотенциалометрии.

2. При проведении дифференциальной диагностики причины развития хронического легочного нагноения необходимо учитывать эндоскопические признаки нарушения развития трахеи и бронхов, являющиеся проявлениями врожденных аномалий легких.

3. Для улучшения результатов комплексного лечения ХЛН рекомендуется проводить эндоскопическое лечение с эндобронхиальным введением специфических бронхолитиков и бронхосекретолитиков - эуфиллина и амброксола гидрохлорида.

4. При определении показаний к радикальному хирургическому лечению детей с ХЛН необходимо учитывать динамику эндоскопической картины, результаты электрофизиологической оценки состояния бронхов и в сомнительных случаях данные патоморфологических исследований биоптатов паренхимы легкого в очаге ХЛН.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Электрофизиологическая диагностика функциональных изменений при эндоскопических исследованиях у детей.// «Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии. 2-я научно-практическая конференция». Материалы конференции. - Москва, 1992.- С. 48, (соавт. В.В. Климанов, О.Ф. Гамиров).

2. Диагностика хронического бронхита у детей.// «Актуальные вопросы педиатрии». Материалы Республиканской науч. конф. - Уфа, 1994. - С. 23, (соавт. В.В. Климанов, О.Ф. Гамиров).

3. Показания к хирургическому лечению детей с хронической патологией легких.// «Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации» Материалы Междунар. науч.-практ. конф. детских хирургов, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии. - Уфа, 1994. - С. 26-27, (соавт. В.В. Климанов, О.Ф. Гамиров).

4. Электрофизиологическая диагностика сроков и объема оперативного вмешательства при хронической патологии у детей. // Новые технологии в хирургии. Международный симпозиум. Тез. докл.- Уфа, 1994. С. 142-143, (соавт. Ф.Г. Садыков, В.В. Климанов)

5. Торакоскопическая биопсия в объективизации диагностики неспецифических заболеваний легких у детей. // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ. - Уфа, 1995. - с.130, (соавт. О.Ф. Гамиров).

6. Верификация затяжной и хронической бронхолегочной патологии у детей. // Здравоохранение Башкортостана. 1995.- №2, С. 39-41, (соавт. В.В. Климанов, П.И. Миронов, Т.М. Коценко).

7. Опыт организации клинического и параклинического наблюдения за детьми, больными ХНЗЛ. // Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ. Уфа, 1995. С.101, (соавт. О.Ф. Гамиров).

8. Диагностика хронической патологии легких у детей. // «Проблемы пульмонологии и аллергологии в Башкортостане». Материалы респ. науч.-практ. конф. - Уфа, 1996. - С. 27-28, (соавт. В.В. Климанов, Ф. Г. Садыков, П. И. Миронов).

9. Пути объективизации диагностики хронических неспецифических заболеваний легких у детей. // Сборник резюме 6-го национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. - N 1890, С. 498, (соавт. В.В. Климанов, О.Ф. Гамиров).

10. Компьютерный мониторинг состояния детей, больных хронической патологией легких. // Сборник резюме 6-го национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. - N 1899, С. 499 (соавт. В.В. Климанов, О.Ф. Гамиров).

11. Ангиопульмонография как метод определения рациональной тактики хирургической коррекции врожденных пороков развития легких, осложненных хроническим нагноением у детей. // Сборник статей, посв.25-летию РДКБ Республики Башкортостан «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Уфа, 1997, С. 205, (соавт. В.С. Бузаев, О.Ф. Гамиров).

12. Оптимизация хирургического лечения детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // Детская хирургия. 1998. №1, С. 9-11, (соавт. О.Ф. Гамиров, Т.М. Коценко, В.У. Сатаев, И.А. Мамлеев, А.Б. Покшубин, В.Г. Алянгин).

13. Показания к оперативному лечению хронического воспаления у детей. // «Вопросы детской хирургии и пограничных областей». Ижевск. 1998 г. С. 110-112, (соавт. В.В. Климанов, Ф.Г. Садыков, П.И.Миронов, Г.С. Волков).

14. Особенности диагностики и выбора тактики хирургического лечения детей с врожденными аномалиями легких, осложненными бронхолегочным нагноением. // «Актуальные проблемы детской хирургии». Материалы 1-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Махачкала, 2001. - С. 62-63. (соавт. А.А. Гумеров, В.В. Климанов)

15. Электрофизиологическая оценка пневмосклеротических процессов при хронических бронхолегочных нагноениях у детей. // «Актуальные проблемы детской хирургии». Материалы 1-й Республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Махачкала, 2001. - С. 68-69. (соавт. А.А. Гумеров, И.А. Мамлеев, В.У. Сатаев).

16. Эндоскопическая диагностика хронических бронхолегочных нагноений у детей. // Эндоскопическая хирургия у детей: тезисы научных работ симпозиума по эндоскопической хирургии у детей. Уфа, 2002.. - С. 258-260 (соавт. Гумеров А.А., Макушкин В.В., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А.).

17. Преимущества проведения цифрового видеомониторирования бронхологических исследований у детей. // Эндоскопическая хирургия у детей: тезисы научных работ симпозиума по эндоскопической хирургии у детей. Уфа, 2002. - С. 274-275 (соавт. Гумеров А.А., Климанов В.В., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А.).

18. К вопросу классификации эндоскопических признаков хронических бронхолегочных нагноений у детей. // Эндоскопическая хирургия у детей: тезисы научных работ симпозиума по эндоскопической хирургии у детей. Уфа, 2002. - С. 276-277 (соавт. Гумеров А.А., Климанов В.В., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А.).

19. Применение амброксола гидрохлорида (лазолвана) при эндоскопической терапии хронических бронхолегочных нагноений у детей. // Эндоскопическая хирургия у детей: тезисы научных работ симпозиума по эндоскопической хирургии у детей. Уфа, 2002. - С. 258-260, (соавт. В.А. Парамонов, Е.В. Королькова).

Рационализаторские предложения.

1. «Устройство для одновременного проведения местной анестезии, бронхиального лаважа и аспирации растворов при фибробронхоскопии у детей» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2060, выдано 01.04.99 Башкирским Государственным медицинским университетом. (соавт. В.В. Климанов, О.Ф. Гамиров).

2. «Способ проведения микровидеосъёмки и цифровой обработки патогистологических препаратов». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2093, выдано 22.06.99 Башкирским Государственным медицинским университетом. (соавт. А.А. Гумеров, Ф.А. Каюмов, О.Ф. Гамиров).

3. «Установка цифрового видеомониторирования и архивации результатов бронхоэндоскопических исследований». //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2540, выдано 25.10.02 Башкирским Государственным медицинским университетом. (соавт. Гумеров А.А. Парамонов В.А. Сатаев В.У.).

4. «Методика электрофизиологического картирования ТБД при хронических гнойных бронхитах». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2539, выдано 25.10.02 Башкирским Государственным медицинским университетом. (соавт. Гумеров А.А. Климанов В.В. Парамонов В.А. Сатаев В.У.).