Особенности клиники и эволюции неонатального сахарного диабета
Е. М. Витебский, А. И. Мельник, В. А Мельник.
Донецкий государственный медицинский институт, Украина
Сведения об особенностях течения сахарного диабета у новорожденных (СДН) ограничиваются небольшим числом описаний отдельных случаев заболевания без какой-либо попытки обобщения и анализа [5, 7, 9]. Последнее объясняется сравнительной редкостью данной патологии и ее прижизненной диагностики [1, 9]. Так как мы располагаем наибольшим количеством наблюдений (8 детей), то, сопоставив наши данные с материалами публикаций других авторов, мы сочли возможным выделить некоторые закономерности течения и эволюции болезни, а также высказать соображения о ее патогенезе, лечении и реабилитации детей.
В основу настоящего сообщения положены материалы длительного (более 12 лет) наблюдения детей, у которых были обнаружены признаки сахарного диабета в неонатальный период. Хотя данная патология у новорожденных проявляется сравнительно небольшим количеством синдромов, глубокие обменные нарушения зачастую замаскированы разнообразными клиническими проявлениями. Именно с этим связана, как правило, поздняя диагностика СДН и нередко - его неблагоприятный исход. На фоне гипергликемии и глюкозурии, а также кетоза и значительных сдвигов кислотно-основного равновесия самыми постоянными признаками заболевания являлись чрезмерная убыль массы тела и замедление темпов ее восстановления, которые развивались в результате частых рвот, диареи и полиурии с эксикозом. Следует отметить, что представления Chang и соавт. [4] о решающей роли недостаточности норадренергической регуляции функции энтероцитов, как основной причины диареи при сахарном диабете, в целом проблему не исчерпывают.
Наличие в каловых массах патологических включений в виде слизи и не переваренных компонентов грудного молока, повышенное количество нейтрального жира и лейкоцитов, результаты исследования процессов кишечного переваривания и всасывания с помощью дифференцированных нагрузок дисахаридами, липоидолового теста, пробы с alpha-ксилозой, определения стеатокрита и активности панкреатических ферментов в крови, моче и кале позволили связать нарушения пищеварения также с недостаточностью экзокринных функций поджелудочной железы. Об этом сообщается в работах ряда исследователей [3, б]. Панкреатогенный характер мальабсорбционного синдрома, кроме того, подтверждался высокой эффективностью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Однако надо учитывать, что успех подобной энзимной терапии всегда сопровождается нарастанием гликемии из-за более полного всасывания углеводов в тонком кишечнике. Для стабилизации ее уровня требуется соответствующее повышение дозы инсулина.
На ранних этапах СДН наиболее часто ложно диагностировали черепно-мозговую родовую травму, пневмонию, сепсис, дистресс-синдром. И это не случайно. По нашему мнению, причиной ошибочных диагнозов является синдромологический подход к диагностике заболеваний у новорожденных детей. Специальное выделение вариантов клинических масок неонатального сахарного диабета позволит избежать многих ошибок. Собственные наблюдения и данные литературы убеждают в том, что диагностика СДН во всех случаях была бы своевременной, если бы производилось определение гликемии в ситуациях, когда признаки глубокой депрессии и тяжесть состояния новорожденного ребенка не находят исчерпывающего объяснения. Можно отметить, что клиническая симптоматика и характер течения болезни у каждого ребенка имели достаточно четкие отличия, обусловленные, скорее всего, гетерогенностью этиологии. Так, у 3 пациентов причиной СДН была врожденная гипоплазия поджелудочной железы. Один из них умер в двухмесячном возрасте при явлениях декомпенсации диабета. На вскрытии в небольшой поджелудочной железе обнаружены лишь единичные островки Лангерганса. У двух других - наличие панкреатической гипоплазии подтверждено ультразвуковой эхотомоскопией органа. Примечательно, что у этих детей в процессе лечения пришлось несколько раз пересматривать дозу инсулина в сторону уменьшения, а затем и полностью от него отказаться.
На первый взгляд, тенденция постепенного нарастания эндогенной продукции гормона противоречит диагнозу врожденной гипоплазии поджелудочной железы. Однако анализ данных литературы о становлении функции органа в онтогенезе свидетельствует о том, что при этом происходит увеличение массы инсулинпродуцирующих центров за счет трансформации эпителия протоков в активные betta-клетки. Соблюдение принципа оптимальной инсулинотерапии СДН важно по ряду обстоятельств.
Суть не только в том, что передозировка гормона угрожает развитием трудно диагностируемой у новорожденных гипогликемии. Подавление при этом процессов клеточной трансформации лишает ребенка возможности выздоровления. Надо учитывать и то, что избыток гормона, способствуя повышенным прибавкам массы тела ребенка, ведет к паратрофии и тучности с вероятностью развития впоследствии диабета тучных. Еще у 3 детей СДН был семейным заболеванием и регистрировался последовательно в 3-м и даже 4-м поколениях. Тип наследования был аутосомно-доминантным. Анализ родословных позволил выявить следующую закономерность - по мере приближения к нынешнему поколению манифестация болезни наступала во все более молодом возрасте. Такие же особенности возрастных проявлений семейного сахарного диабета отмечены в обзоре А. Пытеля [2].
В этом плане весьма демонстративна краткая выписка из истории болезни новорожденной Б.
Девочка родилась от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом. Масса тела при рождении 3100 г. Мать девочки (22 лет) страдает ожирением III степени, аномалией почек, осложнившейся пиелонефритом, гипертонической болезнью. Две предшествующие беременности закончились неблагополучно: доношенный мальчик умер на 3-й сутки (диагноз - черепно-мозговая родовая травма), вторая беременность прервалась на 4-м месяце. Ранний неонатальный период протекал без каких-либо отклонений. Вскоре после выписки из родильного дома девочка была переведена на искусственное вскармливание. Спустя несколько дней она заболела ОРВИ с тяжелым обструктивным синдромом. После внутримышечного введения раствора эфедрина девочка потеряла сознание, появились судороги. Госпитализирована с предположением о вирусном менингоэнцефалите. В ликворе обнаружено резкое повышение концентрации глюкозы- 18 ммоль/л. Тут же было определено содержание в крови глюкозы, уровень которой составил 24 ммоль/л. Стало ясно, что больная находится в состоянии гипергликемической комы на почве сахарного диабета. Назначение инсулина и проведение инфузионной терапии позволили вывести ребенка из комы и компенсировать обменные нарушения. Сейчас девочке более 1 года, ей назначена заместительная терапия препаратами инсулина. Развивается удовлетворительно. Учитывая, что потребность в инсулине остается стабильной, можно рассматривать этот случай диабета как перманентный. Такие случаи были и в предшествующих поколениях этой семьи. Заслуживает внимания то, что все взрослые члены семьи страдают рецидивирующим панкреатитом, наследственный характер которого не вызывает сомнений. Прадедушка пробанда заболел сахарным диабетом в возрасте 80 лет, бабушка - в 39 лет. У матери явные признаки сахарного диабета отсутствуют, однако исследование гликемических кривых после нагрузки глюкозой обнаружило у нее снижение резервных возможностей инсулярного аппарата, свойственное предиабету.
У одного ребенка СДН сочетался с множественными пороками развития, вызванными внутриутробным заражением вирусом краснухи, у другого - с множественными эпифизарными дисплазиями. Похожий синдром описали Wolkott и Rallison [10]: у ребенка после длительной ремиссии в возрасте 12 лет развился типичный инсулинзависимый сахарный диабет. Подобная вариабельность исходов неонатального сахарного диабета и возможность рецидивов его в отдаленные сроки свидетельствуют о необходимости постоянного и длительного диспансерного наблюдения детей, переболевших СДН.
1. Мельник А.И., Мельник В.А. Сахарный диабет и сходные с ним состояния у новорожденных детей//Педиатрия.-1985.- № 2.- С. 42-45.
2. Пытель А. Наследственность при сахарном диабете//Педиатрия.- 1971.- ? 10.-С. 81-82.
3. Brussieux J., Bonnette J. Reprise evolutive d'un diabete insulino-dependet apres douze ans de remission//Arch. franc. Pediatr.-1980.-V. 37.- P. 253-254.
4. Chang Е.В., Bergenstahl R.M.. Field M. Diabetic diarrhea: A new mechanism?//Gastroenterology -1986.-V. 90. - P. 499.
5. De Ureta А., Jimenez M., Arroyos A., Alonso J.A., Sanchez de Leon L, Felix V. Diabetes transitoria neonatal //An. esp. Pediatr. - 1980. - V.13. - P. 619-624.
6 Hattevig G., Kjeliman В., Fallstrom S.P. Congenital permanent diabetes mellitus and celiac disease//J. Pediatr. - 1982.-V.101.-P. 955-957.
7. Howard С.P. Go V.L W., Infante A.J., Perrault J., Gerich J.E.. Haymond M.W. Long term survival in the case of functional pancreatic agenesis// J. Pediatr.-1980.-V. 97. - P. 786-789.
8. Kuhl J., Gekle D. Diabetes mellitus im Sauglingsalter//Kinderarzt. - 1980.- Bd. 11.-S. 1214-1215.
9. Wilgoszynska В. Cukrzyca u 10-dniowego noworodka//Pediatr. pol.- 1980. -V. 55.-P. 973-974.
10. Wolkott С.D., Rallison M.L. Infancy-onset diabetes mellitus and multiple epiphyseal dysplasia//J. Pediatr. - 1972.-V. 80. - P. 292-297.
© Витебский Е.М., Мельник А.И., Мельник В.А. Особенности клиники и эволюции неонатального сахарного диабета//Эндокринология. Республиканский межведомственный сборник. Вып.19. - Киев, 1989. - С. 80 - 84.