Кокрановское сотрудничество

Доказательная медицина развенчала массу медицинских мифов : то, что числилось очевидным и незыблемым, и кочевало из руководства в руководство в виде классических примеров, оказывалось неочевидным, негодным и даже вредным.

Вот несколько примеров.

Астма и клещи домашней пыли

Обычный обзор: Mutius, Lancet 1997;350(suppl II):14-7

“У чувствительных к аллергенам клещей астматиков к существенному смягчению симптомов приводит плотное покрытие матрасов” (одно исследование!)

21 исследования: BMJ. 1998 Oct 24;317(7166):1105-10

“Современные химические и физические методы, направленные на снижение экспозиции к аллергенам клещей домашней пыли, оказываются неэффективными и не могут быть рекомендованы в профилактике обострений у чувствительных к этим аллергенам астматиков.”

Кровотечения из вен пищевода
Обычный обзор (BMJ 1994;308:1213-7):

”Инъекционная склеротерапия позволяет контролировать кровотечение до 95% всех случаев".

”При применении опытной командой, баллонная тампонада может позволять контролировать кровотечение из варикозных вен пищевода до 90% всех случаев" (Lancet 1994;343:1079-4)

Клиническое испытание (Hepatology 1989;10:958-61):

У "30/36 пациентов (83%), получающих плацебо, кровотечения прекращаются "

Систематический обзор, 3 испытания (BMJ 1995;310(June 10):1495-8):

”…мы не смогли показать клинических преимуществ у соматостатина".

Редакционный комментарий (BMJ 1996;312(May 4):1111-2):

”[рекомендуется] использование вазоактивных агентов (напр. аналога соматостатина октреотида) для уменьшения активного кровотечения".

Систематический обзор, 6 испытаний: Gшtzsche, Cochrane Library (1997; July)

“Эффект соматостатина или октреотида соответствует сохранению одной единицы крови на пациента. Поэтому лечение этими лекарствами острого кровотечения из варикозно измененных вен пищевода не оправдано”.

Грибковые инфекции у больных раком

“Инвазивные грибковые инфекции являются важной причиной смертности и осложнений у больных лейкозами”

Walsh, Clin Infect Dis 1994.

“Инвазивные грибковые инфекции, часто документируемые только на вскрытии, являются все более частой причиной смерти”.

Sugar, Arch Intern Med 1990.

Систематический обзор, 25 испытаний BMJ. 1997 Apr 26;314(7089):1238-44

“Мы не нашли убедительного влияния противогрибкового лечения на смертность и только лишь слабое влияние на грибковую инвазию. Поэтому, мы сомневаемся, что оправдана широко распространенная практика повседневной профилактики или эмпирического лечения противогрибковыми средствами у раковых пациентов с нейтропенией”.

Зверобой и антидепрессанты.

Мета-анализ 27 Рандомизированных Контролируемых Испытаний (РКИ); 2291 больных. St John's wort for depression Linde K, Mulrow CD 1998.
ВЫВОД: При кратковременном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы Зверобоя более эффективен, чем плацебо и не менее эффективен, чем малые дозы трициклических антидепрессантов. При значительно меньшей выраженности побочных действий.

А что такое Кокрановская Библиотека ? Почему она лучшая? И что такое мета-анализ? Рандомизированное, контролируемое исследование? Прежде чем ответить на все эти вопросы, напомним, что такое Кокрановское Сотрудничество (КС) .

Кокрановское Сотрудничество - это международное сообщество исследователей, поставивших своей целью отыскивать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных (т.е. тех, где испытуемых отбирали методом случайной выборки), контролируемых клинических испытаний лечебных вмешательств. Основано оно в 1992 г., то есть совсем недавно, но уже имеет 15 международных центров, координирующих работу ученых разных стран. С прошлого, 1999 г., существует российский филиал КС.

Откуда такое название?

Ассоциация названа в честь знаменитого английского эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний.

Арчи Кокран, усовершенствовал технологию и математические основы мета-анализа - количественного обобщения исследований по одной теме, выполненных разными исследователями. Они собираются и обрабатываются так, как если бы это было одно большое исследование.

Почему оно возникло?

Современная медицина - страшно дорогое удовольствие. Ни у кого уже нет денег на проведение сложных клинических испытаний. Кроме того, нет и времени читать все возрастающий поток медицинской информации: ежегодно в мире появляется 2 миллиона медицинских статей и 20 тысяч медицинских журналов.

Как же в медицине принимаются решения?

Вы знаете как…:

Недавно был подобный случай

Так написано в учебнике

В больнице все так делают

Я слышал что…

Шеф так требует

Что же делать? Остается один выход: информацию фильтровать и обобщать. Так и возникло Кокрановское Сотрудничество.

Основной продукт деятельности Кокрановского Сотрудничества - Кокрановская электронная библиотека - уникальная база данных, в которой информация как бы просеяна через фильтр отбора только самых лучших, самых достоверных исследований.

Откуда такие претензии на “достоверное” и “самое лучшее”?

Потому что в ее основе лежат принципы Доказательной медицины (evidence-based medicine) - самой современной технологии сбора и обобщения медицинской информации. (Подробности можно прочитать в книге Р. Флетчер С. Флетчер и Э.Вагнера “Клиническая эпидемиология. Основы Доказательной медицины”. Издательство Медиа-Сфера, 1999 г.).

А в чем суть Доказательной медицины?

В контексте нашего разговора, в том, что достоверные и недостоверные медицинские исследования можно отличить друг от друга.

Что означает термин “достоверное исследование?”

В таком исследовании сведены к минимуму систематические и случайные ошибки

Что представляют собой эти ошибки?

Систематическая ошибка (bias, смещение, предвзятость) - получение искаженных результатов, систематически отличающихся от истинных величин. Возникает при неправильном измерении, и при неверном отборе материала.

Случайная ошибка - отклонение результата отдельного наблюдения или измерения от его истинного значения, обусловленное исключительно случайностью.

Как избежать ошибок?

Чтобы избежать систематических ошибок, нужно применять специальные методы отбора материала (лучше всего - проводить рандомизацию)

Чтобы учесть случайные ошибки (так как избежать их невозможно), - правильно применять методы статистики и использовать контрольные группы испытуемых.

Доказательная медицина позволила составить иерархию доказательности разных типов исследований:

Степень доказательности разных типов клинических исследований
(в порядке убывания):

Рандомизированные контролируемые исследования (клинические испытания)

Когортные исследования

Одномоментные исследования

Исследования случай-контроль

Описания серии случаев

Описания отдельных случаев

Это что-то новое?

Не очень. Рандомизированным клиническим испытаниям недавно исполнилось 50 лет. Первым было испытание стрептомицина - MRC Streptomicin Trial, BMJ, OCT 1948. А к настоящему времени, например, к 1998г., их насчитывалось около 500 000.

Почему так важно следовать принципам ДМ?

Методически несовершенные исследования искажают результат:

В испытаниях, где метод слепого контроля был неадекватен эффект лечения был на 41% больше

K.F. Schulz c соавт. JAMA 1995;273:408-12

Испытания низкого качества завышают эффект лечения на 34%

D. Moher с соавт. Lancet 1998;352:751-56

Отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводят к переоценке эффекта до 150% , либо к его недооценке на 90%

R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998;317:1185-90

В чем же отличие Кокрановской библиотеки от других электронных баз данных?

В том, что:

на нее можно подписаться как на газету

она устанавливается на Ваш персональный компьютер (выпускается на лазерных дисках)

она элементарна в обращении

информация в ней раз в квартал пополняется

и исправляется (!), если новые данные отличаются от прежних

Однако, главное отличие Кокорановской библиотеки от других баз данных в том, что это не просто собрание источников, а информация в ней:

тщательно отобрана из разноязычных источников: рандомизированные (т.е. такие, где материал отобран методом случайной быборки) и/или контролируемые исследования

сгруппирована по темам (как в диссертациях)

обобщена (в виде систематических обзоров и мета-анализов)

КБ - незаменима для практических врачей и организаторов здравоохранения показывая, чем и как надо, и как не надо лечить, что следует внедрять в практику; и совершенно незаменима для исследователей, показывая, как надо строить исследование и что уже сделано в мире по самому высокому научному стандарту.

Сообразно этому, Кокрановская Библиотека имеет несколько баз данных:

Базу данных систематических обзоров

Базу рефератов эффективности лечебных вмешательств

Регистр контролируемых клинических испытаний

Базу обзоров по методологии медицинских исследований

Базу данных экономической оценки лечебных вмешательств Национальной Службы Здоровья Великобритании

Что такое Кокрановский систематический обзор?

Это, своего рода клиническая диссертация на заданную тему. Если такой обзор обработан статистически, то это - мета-анализ.

Кокрановский систематический обзор:

отвечает на четко сформулированный клинический вопрос

основан на результатах поиска всех источников информации на разных языках

анализирует достоверность исследований, оценивая надежность сбора и обработки клинической информации

обобщает только доброкачественные данные

регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний

Кокрановский систематический обзор позволяет сделать вывод о том, что:

вмешательство несомненно эффективно и его необходимо применять

вмешательство неэффективно и его не следует применять

вмешательство наносит вред и его следует запретить

польза или вред не доказаны и требуются дальнейшие исследования

Данные Кокрановской библиотеки полезны не только практическим врачам, но и исследователям.

Пример:
О пользе поиска в базе данных Cochrane Collaboration (СС):

Ни одна из исследовательских статей журнала Социальная и Клиническая Психиатрия за 1996 не содержала ссылок на библиотеку СС.

В частности: Исследование Триазолама (Хальцион) при нарушениях сна (Социальная и Клиническая Психиатрия 96;1:86-89). Очень Низкий стандарт исследования

Что дал поиск в библиотеке Cochrane Collaboration за 1996 год:

Обнаружено контролируемых испытаний по Триазоламу - 394 (!).

Из них, касающихся нарушений сна - 217…

Длительность поиска - 40 сек...

Что это значит? Значит, что такое исследование не надо было проводить, а, тем более, - печатать…

ЗОРИН Н.А.