Соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при ортостатической пробе при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца

А.И.Мартынов, О.Б.Степура, О.Д.Остроумова

Кафедра внутренних болезней №1 МГМСУ (зав.каф. - академик РАМН, проф. А.И.Мартынов)

Существует группа заболеваний, связанных с врожденной патологией соединительной ткани, проявляющихся в снижении ее прочности. Такую аномалию тканевой структуры принято обозначать термином "дисплазия". Среди врожденных дисплазий соединительной ткани выделяют и синдром дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС), включающий пролапсы клапанов сердца, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, аномально расположенные хорды (АРХ). В последние годы проблема пролапса митрального клапана (ПМК) и АРХ - наиболее распространенных проявлений синдрома ДСТС, привлекает к себе пристальное внимание исследователей. Это связано, во-первых, с высокой распространенностью этой патологии в популяции - ПМК встречается у 20% населения, АРХ - у 17%. Во-вторых, при ПМК повышен риск развития ряда серьезных осложнений - нарушения ритма сердца, внезапная смерть, инфекционный эндокардита, тромбоэмболия, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты.

Большинство исследователей отмечают полиморфизм клинической картины при ПМК. Одним из клинических проявлений ПМК и/или АРХ является синдром вегетативной дистонии (СВД), однако особенности вегетативного гомеостаза у лиц с синдромом ДСТС остаются недостаточно изученными. Отсутствуют данные о сопоставлении особенностей тонуса отделов вегетативной нервной системы при ДСТС и у лиц с СВД без структурных изменений клапанного аппарата сердца.

Исходя ив вышеизложенного, целью настоящего исследования было исследование тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у пациентов с идиопатическим ПМК и/или АРХ и у лиц с СВД без структурных изменений клапанного аппарата сердца в покое и при активной ортостатической пробе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 103 пациента с синдромом ДСТС, 25 больных с СВД без структурных аномалий строения клапанного аппарата сердца и у 29 здоровых лиц. Исследования выполнены в 33 ГКБ им. проф. А,А.Остроумова (гл.врач - проф. С.В.Колобов), являющейся клинической базой кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета МГМСУ.

Всем обследуемым проводили исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) в утренние часы (с 9.00 до 14.00) при помощи системы LP-Pac Qtm фирмы Arrhythmia Research Technology, Inc. (ART). Для регистрации сердечного ритма использовалось одно из трех ортогональных отведений. Перед началом исследования пациенты отдыхали в течение 10 минут в положении лежа. Затем при контролируемой частоте дыхательных движений 15 в 1 минуту (с помощью метронома) проводили сбор данных:

1) в положении пациента лежа в течение 10 минут;

2) во время активной ортостатической пробы в течение 3 минут;

3) в положении пациента стоя в течение 10 минут. Оценку ВРС с помощью спектрального анализа. В качестве алгоритма оценки ВРС при спектральном анализе нами был использован метод ауто-регрессионного анализа. При этом последовательность синусовых сокращений при помощи специальной компьютерной программы преобразовывалась в спектр мощности (power spectrum) колебаний длительности интервалов R-R. Он представляет собой последовательность частот (в Гц), характеризующих ВРС, каждой из которых соответствует определенная плотность (амплитуда) колебаний. Нами была оценена площадь под кривой спектральной мощности в пределах четырех частотных диапазонов:

• - высокие частоты (High Frequency - HF) - 0,15-0,5 Гц,
• - низкие частоты (Low Frequency - LF) - 0,04 - 0,15,
• - очень низкие частоты (Very Low Frequency - VLF)-< 0,04 Гц,
• - полный спектр частот (Total Frequency), характеризующих вариабельность ритма сердца - менее 0,50 Гц,
• - отношение LF/HF.

Значения мощностей VLF и TF определяли в абсолютных единицах ([уд/мин]²), значения мощностей HF и LF представляли в абсолютных ([уд/мин]²) и нормализованных (относительных единицах, n.u.):

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным спектрального анализа ВРС у пациентов с синдромом ДСТС при сравнении со здоровыми людьми не выявлено изменения вегетативного тонуса в покое (в положениях лежа и стоя, табл.1), Во время активной ортостатической пробы как у пациентов с ПМК, так и у лиц с АРХ, установлены, с одной стороны, достоверно меньший (р<0,01) тонус симпатического (LF) и, с другой стороны, больший тонус парасимпатического (HF) отделов по сравнению с контролем. Это обусловлено тем, что увеличение симпатических (D % LF) и редукция парасимпатических (D % HF) влияний на ВРС при ортостазе у лиц с ПМК были выражены в достоверно меньшей степени. При АРХ также выявлена тенденция к менее выраженной редукции парасимпатического тонуса (D % HF), в то время, как достоверных различий в увеличении симпатических влияний на ВРС сердца не отмечено.

В отличие от пациентов с синдромом ДСТС больные с ОВД без структурных изменений сердца при сравнении со здоровыми лицами имели повышенный тонус симпатического (LF) и пониженный тонус парасимпатического (HF) отделов вегетативной нервной системы в покое (в положении лежа и стоя). Аналогичная тенденция сохранялась и при проведении ортостатической пробы, несмотря на то, что редукция парасимпатических (D % HF) и увеличение симпатических (D % LF) влияний у больных с СВД были выражены в достоверно меньшей степени.

Таким образов у лиц с синдромом ДСТС в покое не выявлено изменения вегетативного гомеостаза по сравнению с контролем. Однако, при проведении активной ортостатической пробы у пациентов с ПМК и у лиц с АПХ отмечены сниженные симпатические и повышенные парасимпатические влияния на ВРС по сравнению со здоровыми лицами. У больных с СВД без структурных изменений, в отличие от здоровых обследуемых лиц, обнаружено увеличение симпатического тонуса как в покое, так при проведении активной ортостатической пробы. При этом тонус парасимпатического отдела был уменьшен в покое и при активном ортостазе.

Показатели ВРС у лиц с синдромом ДСТС были проанализированы в зависимости от степени тяжести вегетативной дистонии. Так, у пациентов с легкой степенью вегетативной дисфункции в положении лежа отмечен достоверно меньший тонус симпатического (LF), а при ортостазе и в положении стоя - обоих отделов (LF, HF) вегетативной нервной системы по сравнению со здоровыми лицами (табл.2). Кроме того, в положении стоя у лиц с ДСТС была снижена общая ВРС (TF).

У лиц с ДСТС и вегетативной дисфункцией средней степени в положении лежа отмечено достоверное снижение тонуса обоих отделов (LF, HF) вегетативной нервной системы и общей ВРС (TF) по сравнению со здоровыми, В положении стоя достоверных различий между этими группами обнаружено не было. При активном ортостазе у пациентов с ДСТС и средней степенью тяжести вегетативной дистонии по сравнению с контролем выявлено увеличение адренергических влияний (LF).

У больных с ДСТС и вегетативной дистонией тяжелой степени при спектральном анализе ВРС не обнаружено достоверных отличий от здоровых лиц в покое (в положениях лежа и стоя). Однако, в момент активного ортостаза тонус симпатического отдела (LF) у них был достоверно меньше, а парасимпатического (HF) - больше по сравнению с контролем.

Таким образом, тонус отделов вегетативной нервной системы у лиц с синдромом ДСТС в состоянии покоя практически не отличается от такового у здоровых обследуемых не зависимо от степени тяжести имеющейся у них вегетативной дистонии. Нарушения вегетативного баланса у этих пациентов выявляется только при проведении активной ортостатической пробы. При этом характер соотношения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы зависит от степени тяжести имеющейся у них вегетативной дисфункции. Так, при легкой степени вегетативной дистонии при активном ортостазе отмечено снижение тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы. Симпатикотония при активной ортостатической пробе характерна для пациентов со средней степенью вегетативной дистонии, в то время как у больных с тяжелой степенью вегетативной дисфункции при проведении пробы отмечено снижение симпатических и увеличение парасимпатических влияний на ВРС.

Нами сопоставлены результаты спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных с СВД легкой и средней степенями тяжести без структурных изменений сердца по сравнению с контролем. Данные спектрального анализа у больных с СВД тяжелой степени не учитывали из-за малого количества наблюдений (4 человека). У больных с СВД легкой степени в положении лежа отмечен достоверно больший тонус симпатического (LF) отдела вегетативной нервной системы (табл.2). Аналогичные изменения выявлены у больных с СВД средней степени. Кроме того, у них обнаружен достоверно меньший тонус парасимпатического отдела (HF). В положении стоя достоверных различий между контролем и пациентами с СВД легкой степени не установлено. У больных с СВД средней степени в положении стоя выявлено достоверное повышение симпатических (LF, LF/HF) и уменьшение парасимпатических (HF) влияний на вариабельность ритма сердца по сравнению с контролем. При активной ортостатической пробе больные с СВД как легкой, так и средней степени тяжести имеют достоверно больший тонус симпатического (LF, LF/HF) и достоверно меньший тонус парасимпатического (HF) отделов вегетативной нервной системы.

Следовательно, у больных с СВД без структурных изменений сердца имеется симпатикотония как в покое, так и при активном ортостазе. При зтом у пациентов со средней степенью СВД увеличенный тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы сочетается со снижением парасимпатического.

Таким образом, соотношение симпатических и парасимпатических влияний на ВРС у лиц с синдромом ДСТС достоверно отличает их от больных с СВД без структурных изменений сердца, сопоставимых по степени тяжести вегетативной дистонии. У больных с СВД не зависимо от степени тяжести (легкой и средней) отмечается симпатикотония в покое и при проведении активной ортостатической пробы. При синдроме ДСТС тонус отделов вегетативной нервной системы в покое не изменен по сравнению со сдоровыми лицами. Нарушение вегетативного баланса у этих лиц наблюдается лишь при проведении активной ортостатической пробы и зависит от степени тяжести синдрома вегетативной дистонии. Симпатикотония характерна для больных с синдромом ДСТС, имеющих среднюю степень вегетативной дистонии, повышение вагусных влияний - при тяжелой. При легкой степени вегетативной дисфункции при активном ортостазе выявлено снижение тонуса обоих отделов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Литературные данные о вегетативном реагировании при выполнении нагрузочных проб у пациентов с ПМК также противоречивы. В настоящем исследовании установлены снижение симпатических и увеличение парасимпатических влияний на ВРС у лиц с ДСТС при проведении ортостатической пробы, что согласуется с мнением ряда авторов о преобладании тонуса n.vagus при ПМК во время нагрузочных проб. При сопоставлении данные спектрального анализа ВРС во время нагрузочных проб у лиц с ДСТС со степенью тяжести имеющегося у них СВД выявлено, что тип вегетативного реагирования при синдроме ДСТС зависит от степени тяжести СВД, Так, для больных с тяжелой степенью СВД характерно повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, для пациентов с СВД средней степени - симпатикотония, а у лиц с легкой степенью СВД при ортостазе наблюдалась недостаточная активация симпатического отдела. Подобные сведения в доступной литературе отсутствуют. Противоречивость литературных данных о типе вегетативного реагирования при ПМК можно, учитывая полученные результаты, объяснить неоднородностью обследованного контингента по степени имеющейся вегетативной дистонии.

В доступной литературе нами не найдены данные о сопоставлении особенностей вегетативного гомеостаза у лиц с синдромом ДСТС, и у больных с СВД без каких-либо органических изменений сердца. Нами установлено, что для больных с СВД независимо от степени тяжести вегетативной дистонии характерна симпатикотония как в покое, так и при проведении активной ортостатической пробы. В то же время у лиц с синдромом ДСТС в состоянии покоя вегетативный гомеостаз не изменен, а его нарушения выявляются лишь при проведении активной ортостатичеокой пробы, при этом тип вегетативного реагирования зависит от степени тяжести имеющегося СВД: при тяжелой степени - ваготония, при средней степени - симпатикотония. При легкой степени вегетативной дистонии выявлена недостаточная активация симпатического отдела при ортостазе. Другими словами, при ДСТС отмечен особый тип вегетативного реагирования, который, возможно, является генетически обусловленным.

Таким образом, особенности вегетативного гомеостаза при активной ортостатичесной пробе отличают пациентов с синдромом ДСТС от больних о СВД без структурных изменений сердца.

Таблица I Результаты спектрального анализа BPС в покое и при проведении активной ортостатической пробы у лиц обследованных групп (М ± m)

Примечание. * - различия достоверны (р<0,01) по сравнению с контролем;

** - различия достоверны (р<0,01) по сравнению с больными с синдромом вегетативной дистонии (СВД).