Проблема воспроизводимости параметров активной ортостатической пробы

Жиляев Е.В., Терехов Б.И., Глазунов АВ.

Кафедра терапии ФУВ РГМУ, Главный клинический госпиталь МВД

Активная ортостатическая проба (ОП) является наиболее простым способом выявления ортостатической гипотензии в реальной клинической практике. Традиционная интерпретация результатов пробы основывается на динамике артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). В ранее публиковавшихся работах мы продемонстрировали существенное повышение диагностической ценности АОП в результате включения в ее протокол инструментального (импедансометрического) мониторинга показателей центральной гемодинамики. Новые объективных показатели могут оказаться полезны при проведении повторных проб для оценки влияния проводимой терапии на ортостатическую устойчивость.

Целью настоящего исследования стала оценка воспроизводимости традиционных показателей (АД и ЧСС) и гемодинамических параметров, определяемых импедансометрически.

1. Оценка воспроизводимости различных показателей АОП.

У 10 пациентов с АОП положительной по критерию снижения систолического АД на 20 мм и более через 1-3 суток была проведена повторная проба. Обе пробы проводились в одно и то же время суток. Пробы проводились по следующему протоколу: 10 минут пациент находился в положении сидя с горизонтально расположенными ногами, затем самостоятельно вставал и стоял 15 мин. Соответствующая модификация пробы была произведена для уменьшения погрешности импедансометрических измерений. В предыдущих публикациях мы показали что такая модификация существенно не влияет на выраженность изменений АД и ЧСС в пробе. Оценка гемодинамических параметров проводилась с помощью реографа РПЦ-1 и пакета программ “Импекард” (фирма “Медасс”, Россия).

Результаты воспроизводимости различных параметров приведены в таблице (таблица a). Из таблицы можно видеть, что динамика систолического АД (АДс) характеризовалась наихудшими показателями воспроизводимости: величина снижения АДс в первой пробе не коррелировала с таковой в повторной пробе. У четырех пациентов из 10 отмечавшийся прежде положительный результат пробы не подтвердился. Значительно лучшую воспроизводимость демонстрировал прирост ЧСС. Однако, в изучавшейся выборке прирост ЧСС 20/мин и более был выявлен только у 2 пациентов в первой пробе и у 3 во второй, что свидетельствует о низкой чувствительности данного критерия. Следует при этом заметить, что четверо больных во время проведения проб принимали b -адреноблокаторы. Несколько лучшие результаты отмечены для величины снижения сердечного индекса (СИ). Однако лишь у четырех больных в исходной пробе снижение СИ соответствовало критерию положительной пробы - 25% или более). При повторной пробе у одного пациента с исходно отрицательной пробой по данному критерию констатирован положительной результат, а у двух с исходно положительным - отрицательный.

Прирост базового импеданса (БИ) отражает в первую очередь уменьшение кровонаполнения аорты и полых вен. В двух последовательных пробах значения этого показателя хорошо коррелировали между собой, однако, прирост более 10% был выявлен только у четырех пациентов. Наилучшие показатели воспроизводимости отмечены для величины снижения ударного объема сердца (УО). Отмечена достоверная корреляция между результатами обеих проб. Проба как положительная по этому критерию (снижение УО на 25% или более) была отмечена у 7 из 10 пациентов, во всех случаях результат первой пробы совпал с результатом последующей.

Влияние времени проведения ортостатической пробы на различные гемодинамические показатели

Для оценки связи изменений гемодинамических показателей со временем проведения пробы мы отобрали 15 пациентов, у которых было проведено по 4 АОП в 9-10 часов, в 11.30-13 часов, в 14-15.30 и в 17.30-19 часов. Все пробы проводились по вышеописанному протоколу. Из них все проведенные пробы были положительными - у 8, все отрицательными - у трех. У оставшихся четырех пациентов часть проведенных проб была расценена как положительные, а другая часть - как отрицательные.

Отмечены значимые связи между временем проведения пробы и динамикой изучавшихся показателей (рисунок a). Как можно видеть на рисунке, было отмечено достоверное влияние времени проведения пробы на величину прироста ЧСС, изменение сердечного индекса (СИ) и УО.

Обсуждение.

На основании результатов проведенного исследования можно заключить, что такой традиционно используемый показатель как снижение АДс в силу низкой воспроизводимости при проведении повторных АОП с одной стороны может обуславливать большое количество диагностических ошибок (ложно-положительных и ложноотрицательных результатов пробы), а с другой - этот показатель неприемлем для оценки эффективности подбираемой терапии. Использование другого традиционного показателя (прирост ЧСС) для контроля за проводимой терапией также затруднено вследствие большой подверженности данного показателя лекарственным воздействиям (бета-блокаторы, симпатолитики, адреномиметики и др.).

Таким образом, результаты проведенного исследования дают основания полагать, что для оценки влияния препаратов на ортостатическую устойчивость наиболее перспективно использование параметров центральной гемодинамики, оцениваемых импедансометрически (падение СИ, прирост БИ).

Представляют интерес результаты временной воспроизводимости гемодинамических показателей. Извращение реакции УО и СИ в ранние утренние и поздние вечерние часы может быть обусловлено циркадными колебаниями объема реально циркулирующей крови, характерными для ОГ: периоды относительной гиперволемии в вечерние и ночные часы и относительной гиповолемии в утренние и дневные.

Данные о выраженном влиянии времени проведения пробы на ее результаты обуславливает необходимость проведения повторных АОП при контроле за лечением в одно и то же время суток. С другой стороны, при проведении АОП с целью диагностики ортостатической гипотензии целесообразно проведение проб в интервале 11-13 часов, когда их чувствительность максимальна.

Таблица A. Воспроизводимость различных показателей ортостатической пробы.

Рисунок A Влияние времени проведения пробы на изменение гемодинамических показателей (изменения СИ и УО в % от исходных значений).

Звездочкой отмечены достоверные различия в динамике показателей (p < 0.05)