Актуальные аспекты применения витаминно-минеральных комплексов для беременных и кормящих женщин.

Сидорова Ираида Степановна - зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Унанян Ара Леонидович - доцент кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук

Эпидемиологические исследования в Российской Федерации свидетельствуют об отрицательном демографическом балансе, нарушении репродуктивного здоровья женщин, болезней обмена веществ. В этом плане, особую настороженность вызывает выявленная у большей части населения поливитаминная недостаточность, формирующая преморбидный фон, приводящий к снижению толерантности к болезнетворным агентам, к повышению риска развития различных патологических процессов.

Очевидно, что в основе проблем, связанных с ухудшающимся здоровьем человека, лежат не только медицинские, но, прежде всего, социально-экономические причины, среди которых существенное место занимает нарушение рациональной системы питания населения страны в течение многих поколений. Установлено, что даже сбалансированный рацион питания является дефицитным по основным витаминам на 20-30% (1,2,5).

Особую тревогу вызывают данные о распространенности дефицита витаминов и минералов в различных регионах России у беременных и кормящих женщин (1,2,4,5).

Недостаток витаминов и микроэлементов, во время беременности отрицательным образом сказывается на здоровье не только самой женщины, но и плода, увеличивая риск перинатальной патологии и соответственно детской смертности, а также частоты недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей (2,4). В настоящее время более чем у 70% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья.

Рост плода и увеличение собственной массы тела материнского организма, необходимого для обеспечения развития плода, требует дополнительных затрат энергии, в связи с чем потребность организма беременной женщины в витаминах и минералах резко повышается. Особенно повышена потребность в таких микронутриентах, как железо, фолиевая кислота, кальций, цинк и витамины В6 и В12.

В период кормления ребенка грудью секреция молока также способствует истощению запасов витаминов и микроэлементов. Обследования последних лет, проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ ГУ НИИ питания РАМН, свидетельствуют о достаточно широком распространении дефицита витаминов среди кормящих женщин независимо от места проживания и времени года. Согласно данным литературы, дефицит витаминов группы В выявляется у 30-86% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-27%, каротиноидов - 37-97%, витаминов А (0-27%) и Е (16-50%).

Особого внимания заслуживает одно из наиболее частых осложнений беременности - анемия. По данным ВОЗ (12), в развивающихся странах она наблюдается до 75% беременных женщин, а в развитых - у 18%. Как правило, причиной анемии является дефицит железа. В первом триместре беременности анемия встречается реже за счет прекращения менструаций, наибольшая частота анемии встречается во втором и в третьем триместре (10).

Необходимо отметить, что недостаточность железа у беременных женщин встречается значительно чаще, чем анемия. В связи с увеличением потребления кислорода матерью и плодом, и как следствие, повышением объема циркулирующей плазмы, а также с учетом увеличения массы плода, плаценты и потери железа с кровью во время родов организму женщины в целом требуется примерно 1000 мг железа. Питание беременной женщины продуктами, содержащими большое количество железа, не всегда обеспечивает всасывание адекватного количества железа, то есть, даже при правильном питании, беременная женщина получает чуть меньше железа, чем ей требуется.
Очевидно, что в данной ситуации баланс железа в организме может поддерживаться или при наличии адекватных запасов железа в организме до беременности или в виде фармакологической коррекции. В этих условиях неудивительно, что во время беременности часто усугубляется или развивается дефицит железа, что приводит к появлению анемии, которая в свою очередь, оказывает отрицательное влияние на здоровье матери и плода. Возникновению и развитию железодефицитной анемии у беременных также способствует недостаток ряда витаминов, в частности С, В_2, В_6, В₁₂ и др. Так известно, что необходимая концентрация С и В₂ влияет на всасывание и транспорт железа, а витамин В₁₂ и В₆ участвуют в синтезе гемма и созревании эритроцитов (4,5).

В литературе существуют многочисленные данные о влияние анемии на исходы беременности. Согласно данным ВОЗ (12), анемия и дефицит железа у беременных ассоциируются с повышением материнской смертности, перинатальной смертности и увеличением частоты задержки внутриутробного развития, преждевременных родов. Дефицит не только железа, но и фолиевой кислоты может стать причиной анемии у беременной женщины. Вышеперечисленное позволяет рекомендовать пероральное применение препаратов, содержащих железо, фолиевую кислоту во время беременности и после родов для профилактики и лечения анемии.

По данным многоцентровых исследований дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях, что существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки, а также гипотрофии и недоношенности (2,4,5).

Из-за увеличения объема плазмы (необходимого для поддержания растущего плода) происходит усиление потери кальция с мочой, что приводит к потребности дополнительного приема кальция. Помимо этого кальций используется для формирования плода (для роста костей, зубов, формирования нервной системы, сердца, мышц). Дефицит кальция может привести к задержке роста плода, способствует развитию токсикозов, нейровегетативных нарушений.

Восполнение недостатка витаминов путем дополнительного несбалансированного приема продуктов, содержащих те или иные вещества, зачастую приводит к неадекватному увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нередко влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода. Зачастую усвоение витаминов из препаратов выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Неправильное питание оказывает отрицательное влияние, в первую очередь на защитные системы организма, подавляя реакции неспецифической резистентности организма, тем самым, обусловливая формирование факторов риска многих заболеваний.

Более эффективным методом восполнения витаминного дефицита является регулярный прием поливитаминных препаратов профилактического назначения, а прием данных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи (4,5).

В европейских странах более половины всего населения регулярно принимают витаминно-минеральные комплексы, а в России, к сожалению, данный показатель составляет менее 5% (1,2,4,5).

Важно отметить, что прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве лекарственного вмешательства, так как в данных препаратах витамины содержатся в дозах, близких к физиологической потребности организма.

Для того чтобы обеспечить организм матери и плода всеми необходимыми микронутриентами следует принимать витаминные комплексы. Особого внимания заслуживают препараты, содержащие наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Основным требованием к подобным препаратам является, прежде всего, безопасность при максимальной усвояемости компонентов витаминно-минерального комплекса.

Ряд исследований проведенных на высоком методологическом уровне с применением современных методик, показали, что применение витаминоминеральных и поливитаминных комплексов нередко сопровождается взаимодействием компонентов, ухудшающих всасывание или обмен витаминов в организме (4,5). Следует отметить, что существует три типа взаимодействия витаминов и минералов (нейтральный, аннигиляция, синергизм), из них особенно эффективным является синергетическое взаимодействие, при котором имеет место взаимное усиление полезных свойств каждого из элементов комплекса, то есть максимально эффективным витаминно-минеральным комплексом следует считать препарат, объединяющий синергетические эффекты при исключении антагонизма микронутриентов.

С учетом того, что все метаболические процессы, происходящие в организме будущей матери, отражаются на развитии эмбриона, плода, необходимо по возможности исключить из пищи все возможные аллергены. Хорошо известно, что некоторые микронутриенты (как витамины, так и минералы) отрицательно взаимодействуют между собой (в процессе всасывания и на уровне метаболизма), что зачастую обуславливает различные аллергические реакции организма. Возможность возникновения аллергической реакции в ответ на прием витаминно-минерального комплекса особенно велика в случае беременных. Это обусловлено не только тем, что гормональный статус беременных отличается от гормонального статуса других женщин детородного возраста, но и тем, что согласно потребностям организма в витаминно-минеральных комплексах для беременных дозировки микронутриентов повышены. Данные литературы свидетельствуют, что витамин С ухудшает усвоение витамина В12 из пищи или пищевых добавок (5), а одновременный прием витаминов В1 и В12 усиливает проявление аллергических реакций (5,9). Вместе с тем нецелесообразно применение монокомпонентных препаратов, так как изолированный гиповитаминоз встречается достаточно редко, как правило, преобладает полигиповитаминоз, а с другой стороны синергизм при ряде сочетаний витаминов между собой и с макро- и/или микроэлементами является доказанным (5,9).

Многочисленными исследованиями установлено, что многие минеральные вещества на этапах всасывания в кишечнике конкурируют друг с другом: кальций конкурирует за всасывание с железом, медью, магнием, свинцом; магний конкурирует за всасывание с железом, цинком, свинцом; медь конкурирует за всасывание с цинком, кальцием, кадмием; фосфаты ухудшают всасывание кальция, магния, меди, свинца; железо конкурирует за всасывание с кальцием, магнием, свинцом, фосфатами, цинком, кадмием, кроме того, железо является антагонистом цинка (6,7,8,9,11).

Исследования, проведенные рядом авторов показали, что необходимо учитывать взаимодействие железа и кальция (7,8). Показано, что учет взаимодействие кальция и железа, путем разнесения их приема в течение дня, положительно сказывается на переносимости приема витаминно-минеральных комплексов беременными женщинами (6,7,11).

Следует отметить, что после прохождения этапа желудочно-кишечного всасывания в систему гомеостаза микроэлементы могут взаимодействовать между собой на биологическом уровне независимо от взаимодействия при абсорбции, что может приводить как к синергизму, так и к антагонизму по конечному результату физиологического эффекта.

Для того чтобы усвоение компонентов витаминно-минерального комплекса было максимальным, необходимо исключить отрицательные (антагонистические) взаимодействия микронутриентов и учесть положительные (синергические) взаимодействия. Наиболее рациональный для этого способ - разделение приема микронутриентов в течение дня.

С учетом вышеизложенных аспектов возникла целесообразность выпуска новой формы комплекса витаминов и минералов, при которой суточная доза препарата поступает в организм за несколько приемов, данный подход является рациональным с точки зрения взаимодействия компонентов.

Необходимо отметить, что рациональным подходом к профилактике одного из наиболее частых осложнений течения беременности - анемии, представляется длительный прием витаминно-минерального комплекса с учетом совместимости компонентов, который позволяет восполнить дефицит не только железа (с учетом взаимодействия его с кальцием), но и других веществ, необходимых для нормального течения беременности и развития плода.

Таким образом, витаминно-минеральные комплексы, построенные на раздельном приеме аннигилирующих микронутриентов и сочетании синергичных витаминов и минеральных веществ, являются наиболее действенными, что позволяет их широко рекомендовать в качестве эффективного средства восполнения витаминов и микроэлементов у беременных и кормящих женщин.

Список литературы.

1.Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. «Функциональное питание». 2002. Изд-во «Грантъ».

2.Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Лукоянова О.Л., Витамины в питании кормящей женщины и ее ребенка, Гинекология, т. 4, №4, 2002

3.Машковский М.Д. «Лекарственные средства. Пособие для врачей», издание четырнадцатое. Изд-во «Новая волна», Москва, 2000.

4.Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Cинергичная витаминотерапия - основа оптимизации предгравидарной подготовки и ведения беременных Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006

5.Ших Е.В. Эффективность витаминно-минеральных комплексов с точки зрения взаимодействия микронутриентов Фармацевтический Вестник №37 (358), 2004

6.Ahn E, Pairaudeau N, Pairaudeau N Jr, Cerat Y, Couturier B, Fortier A, Paradis E, Koren G. A randomized cross over trial of tolerability and compliance of a micronutrient supplement with low iron separated from calcium vs high iron combined with calcium in pregnant women. BMC Pregnancy Childbirth, 2006 Apr 4; 6:10. (PMID: 16595003).

7.Ahn E, Kapur B, Koren G. Iron bioavailability in prenatal multivitamin supplements with separated and combined iron and calcium. J Obstet Gynaecol Can. 2004 Sep; 26(9): 809-14. (PMID: 15361277).

8.Hallberg L, Hulthen L. Prediction of dietary iron absorption: an algorithm for calculating absorption and bioavailability of dietary iron. Am J Clin Nutr. 2000 May; 71(5): 1147-60. (PMID: 10799377).

9.Kondo H, Binder MJ, Kolhouse JF, Smythe WR, Podell ER, Allen RH. Presence and formation of cobalamin analogues in multivitamin-mineral pills. J Clin Invest. 1982 Oct;70(4):889-98

10.. Massot С., Vanderpas J. A survey of iron deficiency anaemia during pregnancy: analysis of routine hospital laboratory data in Mons. Acta Clin. Belg. 2003; 58 (3): 169-177.

11.Roughead ZK, Zito CA, Hunt JR. Inhibitory effects of dietary calcium on the initial uptake and subsequent retention of heme and nonheme iron in humans: comparisons using an intestinal lavage method. Am J Clin Nutr. 2005 Sep;82(3):589-97.

12.World Health Organization. The preva_lence of anaemia in women: a tabulation of available information. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1992.