Детская аллергодерматология
Обзоры и научные статьи
Диалоги об аллергии
Архив 1999 года
Методические пособия
Система SCORAD
Материалы для специалистов
М. Ю. Денисов, Л. Ф. Казначеева
Новосибирская государственная медицинская академия
(Доклад на Международной конференции "Атопический дерматит", Екатеринбург, 2000)
Известно, что при атопическом дерматите воспалительно-деструктивные процессы,
обусловленные IgE-опосредованными аллергическими реакциями, развиваются не
только в коже, но и в пищеварительном тракте, что может быть объяснено общностью
эмбрионального зачатка этих систем организма, содержанием основной массы тучных
клеток, базофилов и клеток, продуцирующих IgE в этих органах, и рядом других
факторов [1, 8]. Литературные данные свидетельствуют, что органическое поражение
желудочно-кишечного тракта при атопическом дерматите (АД) у детей выявляется в
46-98% случаев, функциональные же расстройства определяются у всех больных [6].
Важную роль в хронизации патологических изменений у детей с АД принадлежит
нарушенной реактивности организма [3]. Гастроинтестинальная гиперреактивность
(ГИГР) - важное звено патогенетического процесса, характеризующее совокупность
функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, вызванных определенным
комплексом экзо- и эндогенных факторов, которые приводят в конечном итоге к
патологическим изменениям в пищеварительной системе. Механизмы, лежащие в основе
развития гастроинтестинальной гиперреактивности при АД и её проявления изучены
недостаточно. В связи с этим целью работы явилось определение
клинико-патогенетической роли гастроинтестинальной гиперреактивности в
формировании и хронизации атопического дерматита у детей.
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 94 больных детей
(мальчиков и девочек поровну) с АД в возрасте от 5 до 14 лет. У 72,3% кожные
изменения носили распространенный характер с преимущественным поражением кожи
лица, шеи, верхней половины груди, кистей и локтевых сгибов, подколенных ямок.
Тяжесть заболевания оценивалась по индексу SCORAD, который составил в среднем у
обследованных пациентов 38,1±1,48 баллов.
Для подтверждения атопического генеза заболевания у больных определяли уровень
общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом (НПО "Аллерген",
Ставрополь); содержание его составило 268,8(28,5 МЕ/мл. При определении
специфических IgE у большинства (78,9%) пациентов выявлена пищевая
сенсибилизация. У 36 детей (38,3%) наряду с кожными проявлениями атопии имели
патологию респираторного тракта (бронхиальная астма, поллиноз, аллергический
ринит).
Гастроинтестинальная реактивность как совокупная характеристика функционального
состояния верхнего отдела пищеварительной системы исследовалась комплексно,
включая топографическую рН-метрию внутренней среды желудка с определением его
кислотного профиля [7, 9], определение концентрации желчных кислот в натощаковом
желудочном содержимом [4] как маркера дуоденогастрального рефлюкса, поэтажную
внутриполостную манометрию с дуоденокинезометрией [2].
Резервные возможности кислотопродуцирующих клеток желудка выявлялись путем
потенциометрического титрования водородных ионов на всем протяжении полости
органа в ответ на механическое раздражение слизистой оболочки микрозондом [3].
Ответная реакция гландулоцитов желудка может быть 3 типов: адекватная,
гиперергическая и астеническая. Адекватный ответ характеризуется тем, что в на
всем протяжении полости желудка показатели рН колеблются в пределах 1,6-2,2, а
прирост кислотности в ответ на механический раздражитель не превышает 180% (в
среднем концентрация ионов водорода увеличивается в 1,5 раза). Избыточный или
гиперергический ответ определяется при низких базальных показателях рН в желудке
(рН 0,9-1,5) и значительным приростом кислотности в ответ на механический
раздражитель. При астеническом варианте реактивности определяются высокие
величины водородного показателя рН в пределах от 2,3 до 5,9; прирост кислотности
при внешнем воздействии - незначительный или отрицательный.
В ходе клинико-инструментального обследования органическая патология верхнего
отдела пищеварительного тракта диагностирована у 88 из 94 пациентов (93,6%),
кислотозависимые заболевания - в 89,4% случаев. Дискинетические расстройства
желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у всех больных. Секреторные
нарушения не были изолированными, они обычно сочетались с двигательными
дисфункциями, дуоденогастральным рефлюксом.
Характер кислотопродукции желудка, его рН-профиль и характер ответа
кислотообразующих клеток на механический раздражитель - эти два показателя
отражают наиболее важные агрессивные факторы воздействия в верхнем отделе
пищеварительного тракта. Их диагностика является основой для выявления
определяющей составляющей ГИГР.
В базальных условиях кислотопродукция была повышенной у каждого третьего ребенка
(31,2%), нормоацидность определялась в 59,7% случаев. Зона максимальной
кислотности располагалась на границе тела и антрального отдела желудка (II и III
секреторные зоны; рН 2,60-2,64), точка максимальной кислотности находилась на
расстоянии 12-13 см от входа в желудок, где рН достигала 2,60±0,13. Разница
между максимальным и минимальным значением рН (dрН) составила 0,65. Таким
образом, рН-профиль желудка в базальных условиях имеет вогнутый вид с более
высокими показатели рН в кардиальном и антральном отделах и более низкими
значениями рН - в теле органа.
Важнейшим фактором в диагностике ГИГР является анализ эффекта механической
стимуляции слизистой оболочки, который отражает фунционально-резервные
возможности желудочных желез. Характер ответа клеток слизистой оболочки желудка
на их механическое раздражение имел следующие параметры: избыточный
(гиперергический) вариант ответа выявлен у 32 (41,5%) детей, адекватный - у 29
(37,7%) и астенический - у 16 (20,8%) обследованных.
В результате зона минимальных значений рН (максимальной кислотности)
локализовалась и перемещалась ближе к входу в желудок, во II секреторную зону
(рН 2,35-2,45). Точка максимальной кислотности также соответственно перемещалась
в проксимальном направлении и располагалась на расстояние 8-9 см от входа в
желудок (рН=2,35±0,12). Минимальные значения кислотности зарегистрированы при
входе в желудок (рН 2,45-2,52) и антральном отделе (рН 2,52-2,56). У 26,6%
больных область максимальной кислотности занимала практически все отделы
желудка. Показатель dрН составил 0,21 (p<0,05), и следовательно, у больных в
результате механической стимуляции микрозондом топографический рН-профиль
желудка изменялся, приобретая плоский нисходящий характер с минимальными
значениями рН в теле и антральной части органа. Это указывает на интенсивную
продукцию водородных ионов и нарушение ощелачивающей функции антрального отдела.
Моторно-эвакуаторная функция и клапанная состоятельность привратника определяют
реализующую составляющую ГИГР, завершая построение диагностического алгоритма.
Биохимическое исследование натощакового желудочного содержимого позволило
констатировать сверхнормативный уровень желчных кислот в 54,8% случаев, средняя
концентрация желчных кислот составила 1,93±0,16 мг/мл (p<0,05). При
дуоденокинезометрии определено, что у больных с АД скорость продвижения жидкости
по двенадцатиперстной кишке была ускоренной и в среднем составляла 1,51±0,04
мл/мин (p<0,05).
Дискоординация моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны на фоне
клапанной несостоятельности привратника, высокое внутриполостное давление в
двенадцатиперстной кишке приводят к патологическому дуоденогастральному
рефлюксу. Известно, что некоторые компоненты дуоденального содержимого (желчные
кислоты, лизолецитин панкреатического сока и др.) при ретроградном забросе в
желудок на фоне избыточной секреции соляной кислоты и пепсина вызывают
разрушение цитопротективной системы, усиливается обратная диффузия ионов
водорода с развитием локального ацидоза, отека, освобождением гистамина и других
биологически-активных субстанций [5].
Таким образом, ГИГР верифицирована у 38 из 94 (40,4%) больных детей с
атопическим дерматитом. Возрастных и половых различий обнаружено не было.
Гиперреактивность представляет собой чрезмерную функциональную реакцию органов
гастроинтестинальной системы, проявляющуюся в форме повышения кислотопродукции,
гиперергической ответной реакции желудочных желез, дуоденогастрального рефлюкса
и нарушений моторики гастродуоденальной зоны. Литературные данные
свидетельствуют, что усиление активности агрессивных факторов воздействия и
несостоятельность системы кишечной цитопротекции становятся основой для
проникновения антигенов через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и
его сенсибилизации. Выявление феномена "гастроинтестинальной гиперреактивности"
у значительной части больных привело к поискам отличий в клиническом течении
атопического дерматита. Так, анализ родословной показал, что наследственная
отягощенность по гастроэнтерологической патологии у детей с ГИГР выявлена в
84,2% случаев, причем по материнской линии в 1,6 раза чаще, чем по отцовской. У
детей с неизмененной реактивностью генетическая предрасположенность к патологии
ЖКТ выявлялась достоверно реже - в 60,7% случаев (p<0,05). В большинстве случаев
у родителей детей с ГИГР диагностированы кислотозависимые заболевания ЖКТ
(гастродуодениты, язвенная болезнь и др.), где наибольшую роль в патогенезе
играет агрессивный кислотно-пептический фактор.
Практически у всех детей с ГИГР (97,3%) первые проявления АД наблюдались уже
на первом году жизни: в течение первого месяца после рождения клинические
симптомы кожного атопического процесса диагностировались в 32,4% случаев, в
течение первого полугодия - в 64,9% случаев и к финалу первого года жизни - у
одного пациента (2,7%). У большинства детей (70,2%) течение АД ознаменовалось
трансформацией детской экземы в нейродермит. Ранние симптомы поражения
желудочно-кишечного тракта имели 35 из 38 (92,1%) больных детей с ГИГР уже в
первые месяцы жизни. Клинически это проявлялось дисфункциями кишечника (запоры -
у 36,9% детей, неустойчивый стул в течение длительного промежутка времени -
28,3%, вздутие живота, метеоризм - у 28,3%), частыми срыгиваниями и рвотой
(50,0%). Следовательно, дебют атопического дерматита у 94,6% больных с ГИГР
ознаменовался ранним началом заболевания и признаками поражения пищеварительной
системы. Следует отметит, что симптомы гастроинтестинальных дисфункций у больных
на догоспитальном этапе в большинстве случаев недооценивались, а в 40,4% вообще
не выяснялись, что несомненно способствовало утяжелению течения основного
заболевания в результате недостаточности или отсутствия терапевтической
коррекции этих дисфункций.
Анализ клинических данных показал, что дети с гиперреактивностью
пищеварительного тракта страдали атопическим дерматитом в более тяжелой форме.
По данным индекса SCORAD у всех детей кожный процесс был более распространенным
(46,3±2,19 против 35,9±3,59 у больных без ГИГР, p<0,05), обострения продолжались
длительно, периоды ремиссии были короткие.
У всех детей с ГИГР выявлены органические изменения пищеварительного тракта:
хронический гастрит, дуоденит (100%), хронический холецистит (18,4%),
хронический панкреатит (7,9%), хронический энтерит, колит (28,9%). Клиническая
картина патологии пищеварительной системы характеризовалась стойким
абдоминальным синдром - боли в животе были умеренно выраженными (68,6%),
локализовались в основном в околопупковой области, эпигастрии и правом
подреберье (54,9%), носили чаще натощаковый (17,7%) или сочетанный характер
(25,5%), усиливались после приема острой, грубой пищи и продуктов, содержащих
облигатные аллергены. Изредка детей беспокоили ночные боли в животе без
определенной локализации (11,8%). Все перечисленные симптомы косвенно
подтверждают натощаковую гиперацидность и несостоятельность привратника
(дуоденогастральный рефлюкс). Из диспепсических расстройств больных чаще
беспокоили тошнота (47,4%), изжога (23,7%), привкус горечи во рту (36,8%).
Характерной особенностью течения гастроэнтерологического заболевания у пациентов
с ГИГР было отсутствие сезонности обострений; инициирование симптомов было четко
связано с нарушениями гипоаллергенной диеты. Абдоминальные симптомы в ряде
случаев (13,2%) возникали несколько раньше кожных проявлений (спонтанные боли в
животе), у большинства пациентов - практически синхронно.
Таким образом, в результате проведенных клинико-инструментальных исследований
было показано, что первые клинические проявления атопического дерматита и
патологии пищеварительного тракта у детей с гастроинтестинальной
гиперреактивностью синхронно появляются еще на первом году жизни. Характерные
желудочно-кишечные симптомы выявляются практически у каждого ребенка с
гиперреактивностью и ранним началом АД. В старшем возрасте отмечена более
значительная распространенность кожного процесса и торпидность к традиционной
терапии именно у пациентов с гиперреактивностью.
Следует подчеркнуть исключительно важную роль агрессии кислотно-петического
фактора при дискоординации моторной деятельности двенадцатиперстной кишки и
желудка на фоне слабости клапанного аппарата привратника в патогенезе
воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки пищеварительной
системы. Исключительно важное значение в дальнейших научных исследованиях должно
придаваться изучению системы кишечной цитопротекции, так как
гастроинтестинальные дисфункции способствуют высокой проницаемости антигенов из
пищевого химуса через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма, формируя
сенсибилизацию организма. Нарушение основных функций желудочно-кишечного тракта,
в том числе и цитопротективной, в силу врожденных и приобретенных факторов,
по-видимому, является одной из ведущих причин раннего формирования и хронизации
АД, что убедительно доказано нашими исследованиями. Мы считаем, что коррекция
повышенной гастроинтестинальной реактивности должна обязательно учитываться при
планировании терапевтической стратегии и тактики лечения больного ребенка с
аллергической патологией кожи. Это позволит в свою очередь получить значительный
экономический эффект в работе лечебно-профилактических учреждений, уменьшив
длительность дней нетрудоспособности родителей по поводу заболевания ребенка,
обеспечив социальную значимость научных исследований.