Ранние признаки поражения желудочно-кишечного тракта при нарушениях питания у детей с аллергодерматозами

М. Ю. Денисов
Новосибирский государственный университет
Из книги "Современные аспекты организации питания детей", Новосибирск, 2000

Среди специалистов сложилось мнение, что на формирование и прогрессирование патологических процессов в коже значительное влияние оказывают морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта и характер вскармливания (питания) детей, начиная с периода новорожденности. Ранние признаки гастроинтестинальных поражений при аллергодерматозах недостаточно освещены в литературе и представляют определенные трудности для диагностики, поскольку не имеют специфических клинических проявлений. Поэтому целью работы явилось изучение роли ранних признаков поражения пищеварительной системы при нарушениях вскармливания детей первого года жизни и последующего питания в дошкольном возрасте на формирование аллергической патологии кожи.
В период с 1995 по 1999 годы нами было проведено эпидемиологическое исследование среди детей дошкольного возраста (с рождения до 6 лет включительно) города Новосибирска, поскольку они в силу особенностей развития наиболее чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе в допороговых концентрациях.
В результате ряда отборочных этапов нами получены сведения о 373 детях с признаками аллергического поражения кожных покровов. Наследственная отягощенность по заболеваниям ЖКТ была выявлена у 74,8% детей, в основном по материнской линии. Кислотозависимые заболевания ЖКТ встречались чаще по отцовской линии. Генетическая предрасположенность по аллергическим заболеваниям обнаружена у 65,7% пациентов. Сочетанная отягощенность по гастроэнтерологической и аллергической патологии выявлена у половины детей исследуемой группы (50,4%).

В родовом зале и в послеродовой палате в первые 6 часов после рождения приложены были к груди всего 28,1% детей, в тоже время начали получать искусственное вскармливание с рождения более трети детей (35,9%). Грудным молоком питались до годовалого возраста 35,1% детей. В первые месяцы жизни ранее смешанное вскармливание по тем или иным причинам (гипогалактия, болезнь матери и др.) стали получать 50,1% младенцев. В качестве докорма родители чаще всего использовали молочные смеси (55,7%) или коровье молоко (38,7%).
В исследуемой выборке первый прикорм был введен в возрасте 4,2(0,35 мес. Однако детальный анализ показал, что прикорм был введен раньше рекомендуемого возраста (4-4,5 мес.) более чем половины детей (59,2%). Позднее назначение прикорма встречалось значительно реже, всего в 11,5% случаев. Ретроспективно удалось выявить, что у большинства детей с аллергической патологией кожи был нарушен физиологический график вскармливания: ранее смешанное и искусственное вскармливание, несоблюдение сроков введения прикормов. Родители отметили, что в качестве первого прикорма овощные блюда использовались в 46,9% случаев, а каши (манная, рисовая, овсяная) - в 51,2% случаев, в остальных случаях ребенку давались продукты питания (каши + овощи).
Средний возраст, когда родители стали кормить ребенка с общего стола составил 1,4 года, что раньше рекомендуемого возраста. Настораживает тот факт, что 13,1% детей были переведены на общий стол еще до годовалого возраста; именно у этих детей в 50,7% случаев в последующем обнаруживались первые симптомы поражения гастроинтестинальной системы.

Учитывая ведущую значимость клинической картины и характера течения для постановки диагноза гастроэнтерологического заболевания, особое внимание уделяли симптомам поражения желудочно-кишечного тракта, срокам и последовательности их появления. По данным исследования выявлено, что у 304 (81,5%) дошкольников с аллергодерматозами отмечены типичные симптомы поражения пищеварительной системы. На наличие изолированного болевого абдоминального синдрома указали 9 (2,4%) детей, сочетание болевого синдрома с диспепсическими расстройствами - 114 дошкольников (30,6%) и сочетание болевого синдрома, диспепсических расстройств и нарушений стула выявлено у 255 детей (68,4%). Диспепсические расстройства среди многообразия гастроэнтерологических симптомов встречались чаще, чем болевой синдром (48,5%). Наиболее часто у больных отмечались нарушения аппетита (41,5%), тошнота (37,8%), отрыжка (23,1%) и др.
Подробный расспрос родителей дал возможность уточнить ранние симптомы нарушений деятельности органов пищеварения у детей с АД, которые начинали формироваться в возрасте от 0 до 2 лет. Оказалось, что наиболее часто выявлялись нарушения деятельности кишечника, что совершенно оправданно с анатомической и патофизиологической точек зрения. Так, моторно-эвакуаторные нарушения кишечника в виде запоров уже в течение первых месяцев после рождения выявлялись у 29,2% детей. Частота дефекаций была с периодичностью 1 раз в 2-5 дней, кал был тугой, иногда с прожилками свежей крови в результате надрыва слизистой оболочки прямой кишки и анального канала, в 5,9% случаев определялось выпадение слизистой прямой кишки. В течение последующих лет жизни у 41% детей обстипационный синдром фиксировался, продолжительность задержек стула увеличивалась, нарастали симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза. У 60 из 109 детей (55,0%) запоры возникали при раннем смешанном вскармливании, у 1/3 детей (39,4%) ? при кормлении грудью и недостаточной дотации питья, введения в качестве прикормов "белых" каш из манной или рисовой крупы. Раннее введение прикорма вне зависимости от типа вскармливания также способствовало нарушению моторной деятельности толстой кишки и возникновению запоров, подобная ситуация встречалась у детей-аллергиков в 57,8% случаев. Поздняя дача прикорма практически не влияла на формирование обстипации (3,7% детей), что подтверждает готовность пищеварительной системы к перевариванию новых видов продуктов питания.
У 43 из 109 пациентов запоры сохранялась и последующие годы жизни, усугубляясь снижением кратности приемов пищи, длительными пищевыми паузами и злоупотреблением глицидсодержащей и консервированной пищей при недостатке продуктов, богатых грубой растительной клетчаткой, необходимой для функционирования кишечника.

Можно утверждать, что нарушения тонуса и моторики кишечника формировались у грудных детей с аллергопатологией при раннем смешанном вскармливании и раннем введении первого прикорма. Это связано прежде всего с неготовностью пищеварительной системы грудного ребенка к утилизации определенных продуктов питания (молочные смеси, крупы, овощи), низкой двигательной активностью желудочно-кишечного тракта в течение первых лет жизни ребенка и недостаточной полостной ферментативной способностью. Длительная задержка пищевого химуса при относительно большей площади кишечника по сравнению со старшими детьми и взрослыми приводят к повреждению системы кишечной цитопротекции, высокой проницаемости слизистой оболочки для высокомолекулярных веществ, в том числе и белковых молекул, формируя сенсибилизацию организма прежде всего к пищевым агентам. Усугубляется этот процесс введением в рацион питания младенцев продуктов, которые пищеварительный тракт еще не способен адекватно переваривать (коровье молоко, мясо, куриные яйца, шоколад и др.). По нашим данным, у детей до годовалого возраста сенсибилизация к коровьему молоку и куриному яйцу являются ведущими и составляют 88,2% и 83,0% соответственно. Второе место занимает аллергия к злакам; чаще всего она формируется к пшенице (манная крупа), кукурузе, ячменю (33,3%), реже к рису (18,7%) и гречневой крупе (6,3%). На третьем месте - сенсибилизация к мясу: почти у одной трети детей (27,7%) выявлена аллергия к свинине, у 17,6% к говядине.
Разжижение стула у детей с АД в возрасте до 1 года встречалось нечасто (14,2%). Диарея в подавляющем большинстве случаев возникала на грудном или раннем смешанном вскармливании (37,7% и 47,2% соответственно). С годами частота этого синдрома снижалась до 2,1% случаев в исследуемой группе. В тоже время у детей с симптомами аллергодерматоза расстройства стула отмечались на первом году жизни после употребления в пищу облигатных аллергенов (коровье молоко, яйцо, морковный сок и др.); после исключения этих продуктов характер стула нормализовался в течение 1-3 дней. В ответ на аллергическую реакцию из слизистой оболочки высвобождаются различные вещества, способные вызвать повышенную секрецию. Простагландины, гистамин и брадикинин играют определенную роль в генезе секреторной диареи, выявленной у 23,9% больных.
Критическим фактором раннего поражения пищеварительного тракта явилось то, что 52 из 373 детей с АД перенесли на первом году жизни острую кишечную инфекцию, подтвержденную бактериологически, в основном - дизентерию. Неадекватная реабилитационная терапия после перенесенной инфекции, нерациональное вскармливание на фоне нарушений моторной активности толстой кишки, замедления пассажа пищевого химуса приводили к хронизации воспалительной реакции слизистой оболочки и дисбиоценозу кишечника. Все это проявлялось, наряду с запорами или поносами, вздутием живота, обильным отхождением газов, зловонным запахом кала со слизью, частичками непереваренной пищи у 52,3% детей. Стойкие изменения микрофлоры кишечника потенцировали хроническое воспаление кишечника, с одной стороны, а с другой стороны, практически во всех случаях дисбиоценоз сопутствовал аллергическому заболеванию кожи.

Вторая группа ранних симптомов поражения желудочно-кишечного тракта проявлялась синдромом срыгиваний и рвоты у 28,4% детей. У половины больных (49,1%) срыгивания и рвота были связаны с введением в рацион питания продуктов, содержащих облигатные аллергены (коровье молоко, консервированные соки из фруктов, сок моркови, сок цитрусовых). Имеются данные зарубежной литературы о влиянии вскармливания коровьим молоком на формирование желудочно-пищеводного рефлюкса у грудных детей с аллергией. Мы считаем, что подобная агрессивная ситуация может быть объяснена остро развивающимися моторными нарушениями со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта наряду со спонтанным расслаблением привратника, нижнего пищеводного сфинктера в результате своеобразной анафилактической реакции пищеварительной системы. Увеличение внутриполостного давления, сочетанное с задержкой опорожнения желудка от содержимого или перерастяжением желудка, со слабыми глотательными движениями, которые не стимулируют перистальтику, могут вызывать беспорядочные сокращения и расслабления клапанных структур пищеварительного тракта.
В половине случаев срыгивания и рвота проявлялись, также как и запоры, на фоне раннего смешанного вскармливания (50,9%), при перекармливании, злоупотреблении молочными смесями, спонтанном заглатывании воздуха ребенком при кормлении. В основном срыгивания явились "доброкачественным" состоянием, которое спонтанно проходило к 12-18 месяцам после рождения. Однако, у большинства детей (75,7%) с синдромом срыгивания и рвоты диагностированном в годовалом возрасте в последующие годы жизни сформировалась стойкая рефлюксная патология ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дуоденогастральный рефлюкс).
В старшем возрасте нами диагностированы другие алиментарные факторы, способствующие дальнейшему закреплению функциональных расстройств органов пищеварения: длительные перерывы в приеме пищи ? 18,2% случаев, снижение кратности приема пищи (3 раза и менее у детей дошкольного возраста) - 16,9%; переедания - 18,5%, избыток глицидсодержащей и консервированной пищи в рационе питания - 39,1%, еда всухомятку - 20,6%, недостаточное употребление овощей и фруктов (сезонно) - 54,4%, регулярное, длительное употребление жевательной резинки - 20,4%.

Таким образом, углубленный анализ исследуемой популяционной группы позволил выявить ряд ранних симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, играющего важнейшую роль в формировании аллергической патологии организма. Такими симптомам являются запоры в первые месяцы и годы жизни; секреторные поносы и энзимопатии, срыгивания и рвота после употребления в пищу продуктов, содержащих облигатные аллергены или не свойственных для вскармливания ребенка в данном возрасте. Все эти проявления носят функциональный характер и связаны с нарушением переваривающей, моторно-эвакуаторной функций пищеварительной системы и повреждением системы кишечной цитопротекции, местной иммунной защиты. Определяющими биологическими и социальными факторами их формирования следует считать высокий удельный вес наследственной отягощенности как по гастроэнтерологической, так и аллергической патологии; патологию беременности и родов (предшествующие аборты, гестозы и др.); нарушения физиологического графика вскармливания и питания ребенка уже с первых дней жизни (позднее прикладывание к груди, ранее смешанное и искусственное вскармливание, несвоевременное введение прикормов, кормление ребенка продуктами, несвойственных для его возраста или содержащих облигатные аллергены).
Отношение врачей к аллергодерматозу только как к дерматологической проблеме приводит к несвоевременной диагностике поражений пищеварительной системы. Несмотря на манифестацию гастроинтестинальных проявлений у грудных детей, педиатры в большинстве случаев игнорировали эти симптомы, не проводя своевременной коррекции питания и нормализации деятельности пищеварительного тракта, тем самым усугубляя патологический процесс. Весь комплекс перечисленных факторов способствовал более тяжелому течению аллергодерматоза у детей и безуспешности его лечения продолжительное время на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Своевременное выявление педиатрами ранних симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и адекватная коррекция этих нарушений у детей с риском возникновения аллергической патологии, строгое соблюдение принципов диететики позволит прежде всего предотвратить утяжеление аллергического заболевания и вовлечение в патологический процесс других органов и систем, а затем и снизить аллергическую заболеваемость среди детского населения в целом, определяя тем самым значительный социально-экономический эффект профилактических мероприятий.