Детская аллергодерматология

Обзоры и научные статьи

Диалоги об аллергии


Архив 1999 года

Методические пособия

Система SCORAD

Научно-практическая программа

Рабочая классификация атопического дерматита

Одной из характерных особенностей АД является клинический полиморфизм, определяющий разнообразие клинических форм заболевания. По мнению А.А. Антоньева и К.Н. Суворовой, АД характеризуется «двойной» клинической картиной (экзематизаци-ей и лихенификацией), в связи с чем и возникают определенные диагностические трудности.
Несмотря на существование до настоящего времени некоторых терминологических разногласий, обсуждение которых представлено в ряде отечественных монографий и на страницах научных журналов, исследователи единодушны в том, что АД начинается в раннем детском возрасте, имеет стадийность течения с возрастными особенностями клинических проявлений.
Официальной общепризнанной классификации АД не существует. На основе многолетних клинических наблюдений, изучения этиологии и имеющихся морфологических данных предлагается рабочая классификация АД у детей, в которой выделены стадии развития, фазы и периоды болезни, клинические формы в зависимости от возраста, распространенность кожного процесса, тяжесть течения, клинико-этиологические варианты (табл. 1).

Таблица 1. Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Согласно представленной классификации, выделяют следующие стадии развития АД: начальную, стадию выраженных изменений на коже, стадию ремиссии и клинического выздоровления.

Начальная стадия. Развивается, как правило, у детей с экссудативно-катаральным типом конституции, характеризующимся наследственными, врожденными или приобретенными особенностями иммунологических, нейровегета-тивных и метаболических функций, определяющих предрасположенность организма к развитию аллергических реакций.
Наиболее ранними и частыми симптомами поражения кожи в начальной стадии являются гиперемия и отечность кожи щек, сопровождающиеся легким шелушением. Вместе с этими симптомами могут наблюдаться гнейс (себорейные чешуйки вокруг большого родничка), «молочный струп» (ограниченное покраснение кожи лица и появление на ней корочек желтоватого цвета), преходящая эритема кожи щек, ягодиц. Особенностью начальной стадии заболевания является ее обратимость при условии своевременно начатого лечения с проведением соответствующих элиминационных мероприятий и назначением гипоаллергенной диеты. Именно на этой стадии болезни легче всего добиться обратного развития кожных высыпаний. Сохраняющееся среди педиатров мнение о том, что минимальные изменения на коже пройдут самостоятельно, без лечения, в корне ошибочно.

Стадия выраженных изменений, или период обострения. Несвоевременное и неадекватное лечение кожных высыпаний (особенно у детей с неблагоприятным преморбидным фоном) приводит к переходу начальной стадии болезни в стадию выраженных изменений на коже, или период обострения (при рецидивах АД).
Клинические формы АД в этой стадии довольно разнообразны и зависят, главным образом, от возраста ребенка. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на первый год жизни, однако оно может начаться в любом возрасте. При этом практически всегда период обострения АД проходит острую и хроническую фазы своего развития.
Острая фаза АД характеризуется, главным образом, микровезикуляцией с развитием корок и появлением чешуек в следующей последовательности: эритема - папулы - везикулы - эрозии - корки - шелушение.
О хронической фазе АД свидетельствует появление лихенификации, при которой последовательность кожных высыпаний можно представить следующим образом: папулы - шелушение - экскориации - лихенификация.

Стадия ремиссии. В период ремиссии отмечается исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания. Ремиссия может быть различной продолжительности - от нескольких недель и месяцев до 5 и более лет. В тяжелых случаях АД может протекать без ремиссии и рецидивировать всю жизнь.
Неполная ремиссия - уменьшение или ослабление симптомов заболевания. Период неполной ремиссии некоторые авторы называют подострой фазой течения АД.
Полная ремиссия - исчезновение всех клинических симптомов заболевания.

Клиническое выздоровление. Стадия заболевания, при которой отсутствуют клинические симптомы болезни в течение Ъ и более лет, в зависимости от тяжести течения АД.

Клинические формы АД в зависимости от возраста. Выделяют младенческую (в возрасте от 2-3 месяцев до 3 лет), детскую (от 3 до 12 лет) и подростковую (от 12 до 18 лет) формы АД.
Младенческая форма (от 2-3 месяцев до 3 лет). Заболевание у детей данной возрастной группы имеет характерные признаки: кожа гиперемирована и отечна, покрыта микровезикулами. Наблюдаются экссудация (мокнутие), корки, шелушение, трещины. Поражаются отдельные участки тела. Излюбленная локализация - область лица, за исключением носогубного треугольника. Кожные высыпания могут распространяться на наружную поверхность верхних и нижних конечностей, локтевые и подколенные ямки, запястья, туловище, ягодицы. Субъективно беспокоит зуд кожных покровов различной интенсивности. Дермографизм красный или смешанный.

Детская форма (or 3 до 12 лет). В этом возрасте характерны гиперемия (эритема), отек кожи, лихенификация (утолщение и усиление кожного рисунка в результате постоянного расчесывания и растирания кожи). Наблюдаются папулы, бляшки, эрозии, экскориации, геморрагические корочки. Трещины особенно болезненны на ладонях, пальцах и подошвах. Кожные покровы сухие, покрыты большим количеством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек.
Кожные высыпания возникают преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, переднезаднебоковой поверхности шеи, локтевых и подколенных ямках, тыльной стороне кисти. Может наблюдаться гиперпигментация век в результате расчесывания глаз, появление характерной складки кожи под нижним веком (линия Денье-Моргана). Зуд различной интенсивности. Дермографизм белый или смешанный.

Подростковая форма (от 12 до 18 лет). Характеризуется наличием крупных, слегка блестящих лихеноидных папул, выраженной лихени-фикацией, а также множеством экскориаций и геморрагических корочек в очагах поражения, которые локализуются на лице (периорбитальная, периоральная области), шее (в виде «декольте»), локтевых сгибах, вокруг запястий и на тыльной поверхности кистей. Зуд сильный. Отмечают нарушение сна, невротические реакции. Дермографизм белый, стойкий.

Распространенность кожного процесса. Распространенность кожного процесса оценивается по площади очагов поражения.

Степень тяжести. При оценке степени тяжести АД в клинической практике учитываются интенсивность кожных высыпаний, распространенность процесса, размеры лимфатических узлов, частота обострений в течение года, продолжительность ремиссии.
Легкое течение АД. Характеризуется высыпаниями, проявляющимися легкой гиперемией, экссудацией и шелушением, единичными папуло-везикулезными элементами, слабым зудом кожных покровов, увеличением лимфатических узлов до размеров горошины. Частота обострений - 1-2 раза в год. Продолжительность ремиссий - 6-8 месяцев.
АД средней тяжести. Наблюдаются множественные очаги поражения на коже с достаточно выраженными экссудацией или инфильтрацией и лихенификацией, экскориациями и геморрагическими корками. Зуд умеренный или сильный. Лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха или фасоли. Частота обострений 3-4 раза в год. Длительность ремиссий - 2-3 месяца.
Тяжелое течение АД. Тяжелому течению АД свойственны множественные и обширные очаги поражения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией и лихенификацией, с глубокими линейными трещинами, эрозиями. Зуд сильный, «пульсирующий» или постоянный. Наблюдается увеличение практически всех групп лимфатических узлов до размеров лесного или грецкого ореха. Частота обострений - 5 и более раз в год. Ремиссия непродолжительная, от 1 до 1,5 месяцев, и, как правило, неполная. В крайне тяжелых случаях АД может протекать без ремиссий, с частыми обострениями.

Степень тяжести АД в европейских странах оценивается по шкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая разработана Европейской рабочей группой. По мнению большинства исследователей, она позволяет объективно оценить степень тяжести АД [10]. Система SCORAD учитывает следующие показатели: (А) распространенность кожного процесса, (В) интенсивность клинических проявлений и (С) субъективные симптомы (Подродное описание системы SCORAD можно найти на сайте в разделе Методические пособия - Прим. ред.).

Клинико-этиологические варианты атонического дерматита. На основе анамнеза, особенностей клинического течения и результатов аллергологического обследования выделяют клинико-этиологические варианты АД, связанные с пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой аллергией. Следует подчеркнуть, что комплексная оценка спектра сенсибилизации у пациентов важна как в теоретическом, так и в практическом плане для организации целенаправленных элиминационных мероприятий.
Эволюционный аспект изменения спектра сенсибилизации хорошо известен специалистам. Дебют АД у большинства детей, особенно раннего возраста, проявляется пищевой аллергией или ее комбинацией с воздействием лекарственных аллергенов, или веществ бытовой химии.
Дальнейшее течение АД связано с постепенно расширяющимся спектром аллергенов различных групп (бытовых, пыльцевых, бактериальных, паразитарных, грибковых и др.), причем роль пищевых аллергенов в обострениях кожного процесса постепенно уменьшается, но полностью не исчезает. В большом числе проспективных исследований показано, что сенсибилизация к ряду пищевых продуктов сохраняется у подростков (от 30 до 70 % в зависимости от типа аллергена).

Пищевая аллергия. АД характеризуется возникновением кожных симптомов после употребления пищевых продуктов, к которым повышена чувствительность (коровье молоко, злаки, яйцо, морепродукты, овощи и фрукты яркой красной или оранжевой окраски и т. д.). Положительная клиническая динамика наблюдается, как правило, при назначении элиминацион-ной диеты.
Клещевая сенсибилизация. АД характеризуется тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением, круглогодичными обострениями и усилением зуда кожных покровов в ночное время. Улучшение состояния наблюдается при прекращении контакта с клещами домашней пыли: смене места жительства, госпитализации. Элиминационная диета не дает выраженного эффекта.
Грибковая сенсибилизация. Обострения АД связаны с приемом пищевых продуктов, обсемененных спорами грибов Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, или продуктов, в процессе изготовления которых используются плесневые грибы. Обострению также способствуют сырость, наличие плесени в жилых помещениях, назначение антибиотиков (особенно антибиотиков пенициллинового ряда). Для грибковой сенсибилизации характерно тяжелое течение болезни с возникновением обострений осенью и зимой.
Пыльцевая сенсибилизация. Обострение АД, обусловленного пыльцевой сенсибилизацией, возникает в разгар цветения деревьев, злаковых или сорных трав. У этих больных обострение заболевания может возникать также в связи с употреблением пищевых аллергенов, имеющих общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев (орехи, яблоки, баютажаны, абрикосы, персики и другие продукты растительного происхождения). Как правило, сезонные обострения АД сочетаются с классическими проявлениями поллиноза (риноконъюнктивальный синдром, ларинготрахеит, обострения бронхиальной астмы), однако в ряде случаев могут протекать изолированно.
Эпидермальная сенсибилизация. Заболевание обостряется при контакте ребенка с домашними животными или изделиями из шерсти животных. При эпидермальной аллергии АД нередко сочетается с аллергическим ринитом.

Следует учитывать, что «чистые» варианты грибковой, клещевой и пыльцевой сенсибилизации встречаются редко. Обычно речь идет о преобладающей роли того или иного вида аллергена.
Надеемся, что предложенная рабочая классификация АД поможет практическим врачам правильно поставить диагноз и на его основе выбрать соответствующую терапевтическую тактику ведения больного.

Материалы для данной главы предоставили: Гребенюк В.Н., Казначеева Л.Ф., Коростовцев Д.С., Короткий Н.Г., Огородова Л.М., Ревякина В.А., Синявская О.А., Торопова Н.П.