ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Глава 15

Острые отравления.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Отравление - патологическое состояние, вызванное общим действием на организм токсичных веществ эндогенного или экзогенного происхождения. Отравления бывают острые и хронические. Острые отравления развиваются в результате однократного, реже повторного воздействия токсичного вещества и характеризуются быстрым развитием клинической картины. Симптомы отравления, тяжесть течения заболевания зависят от вида, токсичности и дозы яда. При острых отравлениях необходимо немедленное оказание медицинской помощи, начиная с догоспитального этапа и продолжая в стационаре токсикологического или реанимационного профиля. Хронические отравления развиваются после многократного воздействия токсичного вещества в малой дозе, недостаточной для развития острого процесса, но приводящей к формированию стойких патологических изменений в органах и системах. Чаще всего к моменту появления клинических признаков заболевания причина его, т.е. химический агент в организме отсутствует. Пострадавшие от хронического отравления лечатся амбулаторно или стационарно в учреждениях профпатологического профиля.

СТРУКТУРА ОТРАВЛЕНИЙ.

Основными группами токсичных веществ, вызывающих острые отравления являются лекарственные средства (до 63,1% случаев), алкоголь и суррогаты (до 49,3% случаев), прижигающие яды до (21,8% случаев), однако выявлены значительные колебания этих показателей в различных регионах страны. В группе лекарственных препаратов преобладают различные психотропные средства: бензодиазепины, составляющие до 35% причин отравлений в этой группе, трициклические антидепрессанты, преимущественно амитриптилин (до 19,6%), нейролептики, так же клонидин (клофелин). Популярными среди подростков являются антигистаминные, противопаркинсонические и другие препараты, обладающие антихолинэргическим действием и вызывающие галлюцинации. Такие препараты как аспирин, парацетамол составляют не более 1,0 - 1,4% отравлений лекарствами. Актуальными для России остаются отравления алкоголем и его суррогатами, но произошли изменения в группе этих отравлений. Единичные и групповые отравления метанолом и этиленгликолем встречаются регулярно и составляют около 0,5% среди всех госпитализированных больных с отравлениями. В группе веществ прижигающего действия преобладает 70-90% раствор уксусной кислоты, составляющий 60-70% случаев, а также крепкие неорганические кислоты и щелочи. Значительно увеличилось число отравлений наркотиками (см. табл). Основными представителями этой группы являются героин, реже метадон в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург), экстракт маковой соломки в городах Урала и Сибири.

СТРУКТУРА ОСТРЫХ ХИМИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ ПО МОСКВЕ И РОССИИ (в процентах).

Основными причинами смертности от острых отравлений явились алкоголь (62,2%), окись углерода (15,4%), уксусная эссенция (6,3%), медикаменты (4%) (данные московского Бюро судебно-медицинской экспертизы). Смертность в Москве от острых химических отравлений увеличилась с 1 549 случаев в 1991 г. до 3 241 - в 1996 г

КЛАССИФИКАЦИЯ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ.

В настоящее время около 500 различных токсичных веществ вызывают наибольшее число острых химических отравлений. На догоспитальном этапе объем диагностических и лечебных мероприятий довольно ограничен и подчас не зависит от особенностей токсикокинетики и токсикодинамики того или иного яда, в частности: при пероральном отравлении кислотами и щелочами (нашатырный спирт или уксусная кислота) проводится обезболивание, противошоковакя терапия, промывание желудка; в случае отравления барбитуратами, производными фенотиазина, бензодиазепина основные мероприятия направлены на поддержание функции дыхания, гемодинамики, промывание желудка, введение энтеросорбента вне зависимости от физико-химических свойств, токсикокинетики этих препаратов. В связи с этим целесообразно объединить токсичные вещества, вызывающие сходную клиническую картину отравления в группы с целью определения для каждой из них комплекса лечебных мероприятий, в частности:

1. Лекарственные препараты психотропного действия (производные барбитуровой кислоты, бензодиазепина, фенотиазинов, лепонекс, противосудорожные и другие., трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики группы опия, включая лекарственные вещества)

2. Лекарственные препараты и другие вещества кардиотоксического действия (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, сердечные гликозиды, другие антиаритмические препараты, но-шпа, клофелин, а также трициклические антидепрессанты)

3. Лекарственные препараты и другие вещества судорожного действия (тубазид, а также трициклические антидепрессанты)

4. Лекарственные препараты и другие вещества антихолинэргического (холинолитического) действия (антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны и растения ее содержащие, а также трициклические антидепрессанты)

5. Алкоголь и суррогаты алкоголя, другие спирты (метиловый, этиленгликоль, изопропиловый и др.)

6. Органические растворители (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, бензол и др.)

7. Прижигающие жидкости (кислоты, щелочи, окислители)

8. Яды метгемоглобинобразующего действия (анилин, нитраты, нитриты)

9. Соли тяжелых металлов (соединения меди, ртути, железа, свинца и др.)

10. Ядовитые грибы

11. Окись углерода (включая взрывные газы и токсические дымы)

12. Газы раздражающего, прижигающего, удушающего действия (хлор, аммиак, окислы азота, сероводород и др.)

13. Антихолинэстеразные яды: фосфорорганические инсектициды и другие (карбаматы, пиретроиды, физостигмин)

14. Яды животного и растительного происхождения

15. Прочие

ЛЕЧЕНИЕ.

Основные лечебные мероприятия - это интенсивная симптоматическая и патогенетическая терапия; детоксикация.

К симптоматическому лечению относят реанимационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание основных жизненно-важных функций организма: интубацию трахеи, ИВЛ, восстановление сердечной деятельности, а также лечение экзотоксического шока и нарушений гомеостаза. Последнее подразумевают внутривенную инфузионную терапию, особенность которой заключается в необходимости ликвидации гиповолемии, как ведущего звена в патогенезе экзотоксического шока. Последовательность введения трансфузионных сред и растворов как правило зависит от тяжести отравления. При отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем, другими спиртами, вызывающими развитие тяжелого метаболического ацидоза, необходима экстренная коррекция КЩС любыми щелочными растворами.

Фармакотерапия включает следующие подразделы: специфическую (антидотную), патогенетическую, симптоматическую. Антидотная терапия, является неотъемлемой частью неотложной лекарственной терапии острых отравлений. Антидоты (А) предназначены для того, чтобы влиять на кинетику попавшего в организм токсичного вещества, на его абсорбцию или элиминацию, снижать действие яда на рецепторы, препятствовать опасному метаболизму, устранять угрожающие расстройства функций органов и систем, вызванные отравлением. В клинической практике А и другие лекарства, используемые при отравлениях, применяются параллельно с общереанимационными и детоксикационными методами лечения.

Если нельзя провести реанимационные мероприятия, жизнь пострадавшего можно спасти только введением А.

Для успешного действия А необходимо раннее его применение. Очень часто А. необходимо ввести непосредственно на месте происшествия, т.е. на догоспитальном этапе, когда невозможно провести токсикологические лабораторные и другие исследования, подтверждающие диагноз отравления.

Выделяются четыре группы антидотов: химические (токсикотропные), биохимические (токсикокинетические), симптоматические (фармакологические) антагонисты и антитоксические иммунопрепараты. В условиях работы бригады СиНМП основными показаниями для применения антидотов являются легко доступные для выявления специфические клинические симптомы и анамнестические сведения, указывающие на контакт с токсичным веществом.

Симптоматические противоядия быстро устраняют или уменьшают угрожающие жизни расстройств жизненно-важных функций организма, наступившие в результате действия яда. Наиболее известны и часто применяются атропин, физостигмин, налоксон, флюмазенил, глюкагон, адрено (симпатомиметические) препараты. 0,1% раствор атропина используется при отравлении ядами антихолинэстеразного, холиномиметического действия для купирования развивающихся мускариноподобных симптомов, также при отравлениях ядами кардиотропного (кардиотоксического) действия для устранения брадикардии (клофелин, сердечные гликозиды, аконитин, хлористый барий и др.). Обычно достаточной является доза 1-2 мг, вводимая при необходимости повторно, за исключением отравлений фосфорорганическими соединениями (ФОС), когда для купирования указанных симптомов одномоментно приходится вводить до 50-100 мг препарата внутривенно струйно дробными дозами с последующей дополнительной атропинизацией в виде капельных вливаний или подкожных инъекций в зависимости от тяжести отравления. При использовании атропина необходимо учитывать возможность быстрого развития передозировки, которая выражается в «переатропинизации» (тахикардия, широкий зрачок, сухость слизистых, психомоторное возбуждение, галлюцинации, быстрая бормочущая речь). Для купирования возбуждения вводят седативные или нейролептические препараты: реланиум, седуксен, ГОМК.

Физостигмин - антихолинэстеразный препарат, фармакологический антагонист атропина. В клинической токсикологии широко применяется в последние два десятилетия в связи с необходимостью устранения центрального холинолитического (антихолингэргического) синдрома, вызванного отравлениями трициклическими антидепрессантами (ТАД), антигистаминными и противопракинсоническими препаратами. 0,1% раствор аминостигмина в ампулах вводят по 1-3 мг в/м или в\в. Препарат быстро (в течение нескольких минут) устраняет возбуждение и галлюцинации. Действие физостигмина специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью при необходимости исключить психотические расстройства другого генеза. Общим противопоказанием для этихантидотов является бронхиальная астма, наличие нарушений проводимости сердца, а также отравления ядами антихолинэстеразного и холиномиметического действия. Не рекомендуется вводить физостигмин при передозировке атропина в случае отравления кардиотоксическими препаратами (бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, клофелин и др.).

Антагонист опиоидных препаратов (морфин, кодеин, героин, метадон, фентанил, дионин и др.), а также суррогатов в виде экстракта из маковой соломки налоксон, вытесняя опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе в случаях, когда не представляется возможным провести интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких. Действие налоксона специфично и может использоваться с дифференциально-диагностической целью для подтверждение или исключение опиоидного происхождения коматозного состояния и угнетения дыхания. Налоксон вводится в дозе 0,4-0,8 мг в/в струйно в растворе 0,9% хлорида натрия. По достижении терапевтического эффекта введение прекращается, однако целесообразно закрепить его внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг. Препарат переносится больными хорошо и практически не вызывает осложнений, однако при введении налоксона больным с аспирационным синдромом при длительной гипоксии можно получить нежелательный эффект, в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30-60 минут

Флюмазенил (анексат), специфический антагонист бензодиазепиновых производных бензодиазепина, применяется у больных с тяжелым отравлением бензодиазепинами, сопровождающимся комой. Препарат вводится внутривенно струйно в дозе 0,3-0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Максимальная разовая доза 2 мг. Учитывая специфичность действия, возможно использование анексата с дифференциально-диагностической целью, в частности для уточнения диагноза отравления бензодиазепиновыми производными или опиоидами, этанолом и т.д. К числу побочных эффектов, больших (более 10 мг) доз анексата относятся тошнота, рвота, тревожность. Противопоказаниями к введению препарата являются комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у страдающих эпилепсией пациентов.

Адреномиметические или симпатомиметические препараты (алупент, новодрин, изадрин и др.) используют в качестве симптоматических антидотов при отравлениях бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, клофелином, сопровождающихся развитием брадикардии, артериальной гипотензии. Внутривенное струйное или капельное (что предпочтительнее) введение их способствует восстановлению эффективной гемодинамики, поэтому терапию симпатомиметиками целесообразно начинать как можно раньше, т.е. с догоспитального этапа. В ряде случаев целесообразно сочетать симпатомиметики с атропином, в частности, в случаях отсутствия ожидаемого эффекта купирования брадикардии после введения 1-2 мг. раствора атропина при отравлениях клофелином, бета-адреноблокаторами.

Токсикотропные противоядия представлены двумя подгруппами: для применения внутрь и для парентерального введения.

Антидоты применяют внутрь для связывания находящегося в желудочно-кишечном тракте токсичного вещества и скорейшего прекращения поступления его в кровь. Действие этих антидотов основано на химических реакциях нейтрализации (кислот окисью магния, а щелочей раствором лимонной кислоты), преципитации (раствором танина солей свинца, серебра), взаимодействия с образованием нерастворимых или нетоксичных соединений (хлористого бария и сернокислого магния с образованием нерастворимого сернокислого бария; натрия хлорида и водорастворимых солей серебра с образованием нерастворимого хлористого серебра и т.д.), окисления раствором перманганата калия алкалоидов и гликозидов и т.д. Однако, все перечисленные выше препараты применяются при относительно редких формах отравлений. Более оптимальным следует считать применение активированного угля, сорбционные свойства которого позволяют с успехом применять его при большинстве бытовых пероральных отравлений: психотропными препаратами, алкалоидами и гликозидами, производными салициловой, изоникотиновой кислот, фосфоорганическими соединениями, хлорированными и ароматическими углеводородами, высшими и многоатомными спиртами, соединениями металлов и др. Очень важным является то, что предназначенный для гастроинтестинальной сорбции активированный уголь практически не вызывает побочных реакций, хорошо переносится больными, что позволяет использовать его в домашних условиях даже при подозрении на прием токсичного вещества. Наиболее эффективно актвированный уголь действует при раннем (в первые 30-60 минут), однако даже через 3 - 6 и более часов использование актвированного угля показано, если у пострадавшего имеются характерные клинические признаки, свидетельствующие о токсикогенной фазе острого отравления, т.е. фазе, в которой вероятность присутствия токсичного вещества в желудочно-кишечном тракте весьма высока. 30-60 г мелкодисперсного порошка активированного угля дается пациенту ввиде кашицы или водной взвеси (при необходимости введения через желудочный зонд) Следует помнить, что введение его больным, находящимся в состоянии комы, допускается (как и промывание желудка через зонд) только после предварительной интубации трахеи и раздувания манжетки трубки во избежание аспирации угля в дыхательные пути.

Из токсикокинетических противоядий экстренно, начиная с догоспитального этапа, применяются:

1. Реактиваторы холинэстеразы - оксимы, которые вводятся при отравлениях ФОС. Клиническая картина этого отравления позволяет достаточно точно поставить диагноз без дополнительных исследований и срочно ввести соответствующий антидот, тем более что оксимы наиболее эффективны в первые минуты и часы и практически бесполезны через 24 часа после начала отравления. Наиболее известны такие реактиваторы как дипироксим, обладающий периферическим действием, также диэтиксим и аллоксим, проникающие через гематоэнцефалический барьер и обладающие центральным эффектом. Учитывая разный механизм лечебного действия, оксимы вводятся параллельно с холинолитическими препаратами. На догоспитальном этапе вводится обычно одна лечебная доза, в частности 1 мл (150 мг) 15% раствора дипироксима в/м или в/в медленно на физиологическом растворе.

2. Отравления ядами метгемоглобинобразующего действия (анилин, нитраты и нитриты и др.) диагносцировать несложно, учитывая наличие характерного цианоз губ, ногтевых фаланг, ушных раковин, а также шоколадно-коричневый цвет крови. Гемическая гипоксия может привести к смерти непосредственно на месте происшествия, поэтому введение антидотов, переводящих метгемоглобин в гемоглобин должно проводиться немедленно. С этой целью используется хромосмон, представляющий 1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы, вводимый внутривенно струйно медленно или капельно. Обычно введение 20 мл раствора бывает достаточно для получения видимого положительного эффекта (уменьшение цианоза, улучшение самочувствия больного), однако полная лечебная доза для взрослого составляет 60-80мл. Чаще всего эту терапию продолжают в стационаре. Лечебный эффект хромосомона усиливается, если одновременно ввести 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

3. 5% раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) с успехом используется при отравлениях противотуберкулезными препаратами ряда изониазида и производными гидразина (используется как компонент ракетного топлива). Характерным в клинической картине этих отравлений является развитие тяжелого нейротоксикоза - постепенное нарушение сознания вплоть до глубокой комы, сопровождающееся серией судорожных эпилептиформных припадков. Срочное введение 5-10 мл пиридоксина гидрохлорида в/в приводит к более легкому течению отравления. В последующие сутки ведение пиридоксина повторяют до полного исчезновения признаков поражения ЦНС.

4. При отравлениях окисью углерода или угарным газом антидотом является кислород, который дают в виде ингаляций сразу же после эвакуации пострадавшего из очага. Наиболее эффективный способ лечения кислородом - гипербарическая оксигенация (ГБО), являющаяся методом выбора при этих отравлениях, практически не применяется в условиях СиНМП по техническим причинам. Обычно диагноз отравления угарным газом ставится на основании совокупности анамнестических сведений о пребывании в зараженной зоне (пожар в закрытом помещении, длительное пребывание в автомобиле с работающим двигателем, находящемся в закрытом гараже), сочетающихся с клиническими проявлениями отравления (энцефалопатия, кома).

5. Одним из наиболее бурно и тяжело протекающих является отравление цианистыми соединениями, где антидотное лечение занимает одно из ведущих мест. Диагностика базируется на совокупности анамнестических сведений о контакте с ядом и внезапно и быстро развивающейся характерной клинической картины. Классическими антидотами, включенными в перечень необходимых лекарственных средств первой помощи при отравлениях, начиная с догоспитального этапа, являются метгемоглобинобразователи (амилнитрит, пропилнитрит в ампулах по 1 мл). Они применяются путем вдыхания содержимого ампулы, нанесенного на ватный тампон. Внутривенно вводятся хромосмон в дозе 1 мл раствора на кг массы тела или 10-20 мл 1% раствора нитрита натрия. В то же время следует помнить, что эти препараты приводят к образованию метгемоглобина. Поэтому при необходимости повторного введения обязательно нужно проверить уровень последнего в крови и, если он превышает 20% от общего гемоглобина, терапия этими антидотами временно прекращается. Кроме того раствор нитрита натрия необходимо вводить медленно, поскольку он обладает выраженным гипотензивным действием.

6. В клинической практике лечения острых отравлений нередки ситуации, когда не представляется возможным поставить точный диагноз отравления без дополнительных исследований или динамического наблюдения. В подобных случаях определение показаний и выбор антидота также бывают затруднительными. Это касается, прежде всего случаев отравления или подозрения на отравление соединениями тяжелых металлов, где ранние клинические симптомы могут отсутствовать, либо быть весьма неопределенными, а дополнительная, в т.ч. химико-токсикологическиая диагностика проводится с запозданием. Единственными антидотами, которые можно использовать без опасности причинить вред больному, являются унитиол и тиосульфат натрия. 5-10 мл 5% раствора унитиола (димеркаптопропанолсульфата натрия) вводят в/м при подозрении на возможное отравление соединениями металлов (за исключением соединений свинца, где он по мнению большинства авторов не эффективен), а также дают внутрь после промывания желудка. 10-20 мл 30% раствора тиосульфата натрия вводятвнутривенно капельно 2-3 раза в сутки в течение токсикогенной фазы отравления. Учитывая различный механизм антитоксического действия, целесообразно сочетать последовательное введение унитиола и тиосульфата натрия.

7. При отравлении метанолом и этиленгликолем антидотом является этанол, вводимый внутривенно капельно в форме 10% раствора или перорально в 30-40% концентрации из расчета 1-2 г/кг сут. В то же время точная диагностика этих отравлений при нечетком анамнезе (“прием неизвестного спирта” или “прием технического спирта”) и общем характере таких симптомов как токсическая энцефалопатия и кома на догоспитальном этапе весьма проблематична. Введение этанола без достаточно обоснованных показаний может привести к неоправданному назначению этанола больному с алкогольной интоксикацией, протекающей на фоне алкогольной энцефалопатии, либо больному с отравлением дихлорэтаном или четыреххлористым углеродом, что опасно, поскольку этанол усиливает токсическое действие дихлорэтана. Обычно этанол начинают вводить в стационаре после дополнительного исследования, направленного на определение наличия и концентрации в крови указанных токсичных веществ, либо после выявления тяжелого метаболического ацидоза как маркера присутствия в крови этих ядов.

8. Антитоксические иммунопрепараты занимают несколько обособленное место, хотя также подчиняются общим правилам применения специфических антитоксических медикаментов. Среди этой группы наиболее известны противозмеиные иммунные сыворотки, которые отличаются по антитоксическим свойствам в зависимости от вида змеи. В России используется сыворотка против гадюки. Эти антидоты применяются в стационарных условиях, поскольку требуются специальные условия их хранения, ограничен срок годности, кроме того, укусы змей как правило случаются за пределами городской черты (лес, поле), вне зоны деятельностиСиНМП, а пострадавшие самостоятельно добираются до больницы.

В качестве резюме можно отметить, что список антидотов, которые следует применять на догоспитальном этапе, достаточно большой. Он включает преимущественно симптоматические и токсикотропные противоядия, которые чаще всего применяют на практике. Показания для использования антидотов этих групп четкие. При использовании антидотов токсикокинетического действия необходимо строго руководствоваться инструкциями по их применению, поскольку не всегда врач скорой помощи может безошибочно определить показания. Антитоксические иммунопрепараты не относятся к антидотам догоспитального этапа.

Патогенетическая и симптоматическая терапия подразумевает использование при определенных отравлениях комплекса лекарственных средств, не являющихся антидотами (т.е. не имеющих антитоксического действия), но влияющих на патогенез некоторых синдромов, а также с целью купирования неспецифических симптомов при отравлении, в частности: кортикостероиды и антигистаминные препараты при поражении органов дыхания ядами раздражающего, удушающего действия. Терапия кортикостероидами препятствует развитию токсического отека легких, поэтому должна начинаться на догоспитальном этапе в виде внутримышечных или внутривенных инъекций гидрокортизона, дексаметазона или преднизолона. Хороший эффект дает ингаляция этих лекарств, а при химическом ожоге верхних дыхательных путей - местное применение в виде капель в нос. С целью профилактики и лечения кардиотоксического эффекта при отравлении амитриптилином, адреноблокаторами и другими веществами кардиотропного действия, начиная с догоспитального этапа, применяют кортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон) и унитиол. Наркотические анальгетики и спазмолитические препараты при поражении пищеварительного тракта прижигающими жидкостями вводят перед промыванием желудка; противосудорожные и седативные средства при развитии судорог и психомоторного возбуждения вследствие отравления и др. Используемые при этом лекарственные средства применяются достаточно широко в медицине при различных заболеваниях (терапевтических, неврологических, хирургических и пр.). Доза и кратность введения подбираются индивидуально врачом, поэтому в данном разделе эти препараты не рассматриваются. Необходимо учитывать, что некоторые из них могут быть противопоказаны при определенных отравлениях, например сердечные гликозиды при отравлении кардиотропными ядами.

СТАНДАРТНЫЕ ОШИБКИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ можно представить следующим образом:

1.недостаточная терапия (когда необходимое лекарство не вводится или вводится в малом, недостаточном для эффективного действия количестве);

2.излишняя терапия (когда лекарство вводится по показаниям, но в избыточном количестве);

3. неправильная или ошибочная (когда лекарство применяется при отсутствии показаний или наличии противопоказаний).

Причины ошибок можно чаще всего объяснить малой осведомленностью врача об особенностях патогенеза, течения отравления, принципах лечения, т.е. низким уровнем знаний в области клинической токсикологии. К наиболее типичным ошибкам первой группы следует отнести случаи, когда не проводится инфузионная терапия больным с экзотоксическим шоком; не проводится или недостаточно проводится обезболивание при отравлении прижигающими жидкостями, недостаточное введение 0,1% раствора атропина больным с отравлением фософорорганическими соединениями, а также отсутствие премедикации атропином перед введением желудочного зонда больным с брадикардией в случаях отравления кардиотропными ядами. Здесь же следует упомянуть способы введения лекарственных средств, когда при шоке, протекающем с выраженными нарушениями микроциркуляции, лекарственные препараты вводятся подкожно, и не приходится рассчитывать на их быстрое действие. Ошибки второй группы встречаются реже и касаются чаще всего случаев введения 0,1% раствора атропина в неоправданно высоких дозах при отравлениях клофелином, бета-адреноблокаторами и другими кардиотропными ядами, вызывающих быстрое развитие центрального антихолинэргического синдрома, налоксона до 1,2 - 1,6 мг (3 -4 ампулы) при отравлении опиатами, что ведет к быстрому развитию абстинентного синдрома.

Ошибки третьей группы разнообразны и подчас труднообъяснимы. Тем не менее наиболее характерными являются применение в больших дозах - до 8 - 10 мл раствора кофеина, кордиамина у больных с нарушением сознания и дыхания в случаях отравлений опиатами. При этом не проводятся наиболее соответствующие данной ситуации интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Дыхание в таких случаях восстановить не удается, и больные доставляются в крайне тяжелом состоянии с выраженной гипоксией и судорожной готовностью. Сюда же следует отнести применение диуретиков, в частности фуросемида, иногда в значительной дозе с целью стимуляции диуреза, однако без предшествующей фазы водной нагрузки, внутривенное струйное или подкожное введение норадреналина больным с экзотоксическим шоком без предварительного восполнения объема циркулирующей крови, а также использование ноотропных препаратов при тяжелых отравлениях снотворными и психотропными препаратами, невзирая на имеющуюся гипоксию и гипоксемию. Серьезной ошибкой является применение сердечных гликозидов при отравлениях фософорорганическими соединениями, когда бронхорею ошибочно расценивают как кардиальный отек легких, а также для купирования тахикардии при отравлении амитриптилином.