ЭЛЕКТРОННОЕ СПРАВОЧНОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГЛАВА 6

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Сердечно-легочная реанимация - это комплекс мероприятий направленных на оживление организма в случае остановки кровообращения и/или дыхания.

Наиболее частыми первичными причинами остановки кровообращения служат фибрилляция желудочков, гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия и, реже, электромеханическая диссоциация и асистолия. Первичная остановка дыхания также может вызывать остановку кровообращения, но она крайне редко диагностируется на догоспитальном этапе, так как к моменту оказания помощи чаще всего уже регистрируется асистолия или фибрилляция желудочков.

Вторичные причины - это постконверсионные ритмы, возникающие после попыток восстановления сердечной деятельности.

Сердечно-легочная реанимация состоит из двух совершенно независимых, но взаимодополняющих этапов оказания помощи: это основные и специализированные реанимационные мероприятия.

Основные реанимационные мероприятия проводятся вне зависимости от причины остановки кровообращения и включают в себя поддержание кровообращения (непрямой массаж сердца), а также обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточного уровня вентиляции легких (проведение ИВЛ). Вероятность сохранения жизни пациента в случае остановки кровообращения обратно пропорциональна периоду времени, от остановки кровообращения до времени начала реанимационных мероприятий. Проведение основных реанимационных мероприятий показано во всех случаях остановки кровообращения.

Специализированные реанимационные мероприятия требуют использования лекарственных средств и реанимационного оборудования, но не исключают, а лишь дополняют основные.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого объема жидкости (для его «проталкивания»).

С целью обеспечения доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вены, т.к. введение лекарственных препаратов в бедренную вену имеет недостатки, характерные для периферического доступа: замедленная доставка препарата к сердцу и уменьшение его концентрации.

Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то адреналин, атропин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. При этом препарат разводится на 10 мл физиологического раствора и его доза должна быть в 2-2,5 раза больше чем при в/в введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки и после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2-3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Внутрисердечное введение - “путь отчаяния”, применяется лишь при отсутствии другого способа введения лекарственных средств.

АДРЕНАЛИН (АДРЕНАЛИНА ГИДРОХЛОРИД, АДРЕНАЛИНА ГИДРОТАРТРАТ) - неселективный агонист альфа и бета адренорецепторов, известный с начала ХХ века, остается по сути единственным эффективным лекарственным средством (I класс) в сердечно-легочной реанимации. Преимущество адреналина в этой ситуации обусловлено именно его неспецифичностью. Так воздействие на бета₁- адренорецепторы вызывает кардиотонический эффект, и в то же время влияние на бета₂-адренорецепторы вызывает дилатацию коронарных артерий, увеличивая тем самым перфузию миокарда. Влияние адреналина на a-адренорецепторы вызывает вазоконстрикцию периферического сосудистого русла и повышение АД.

Будучи биогенным амином, адреналин быстро и полностью разрушается в ЖКТ, поэтому применяется только парентерально. Однако, при остановке кровообращения, внутримышечное и подкожное введение совершенно неприемлемы, поскольку наступление эффекта в условиях сердечно-легочной реанимации должно быть незамедлительным и в первую, очередь стимулировать рецепторы сердца. Адреналин биотрансформируется во всех органах и тканях путем метилирования и дезаминирования, неактивные метаболиты выводятся почками.

До настоящего времени нет данных об оптимальной дозе адреналина при сердечно-легочной реанимации. Высокие дозы адреналина (10-15 мг) можно использовать в случае длительной остановки кровообращения, отсутствии эффекта от стандартной дозы (1-5 мг в/в) и тогда, когда “нечего терять”.

ЛИДОКАИН является антиаритмическим препаратом Ib группы, местным анестетиком. При сердечно-легочной реанимации применяется как антифибрилляторный препарат. Раствор лидокаина совместим с растворами адреналина.

АТРОПИН (АТРОПИНА СУЛЬФАТ) - неспецифический холиноблокатор, с преимущественным действием на м-холинорецепторы. При сердечно-легочной реанимации важным является уменьшение вагусного (тормозящего) влияния на сердце (увеличение ЧСС).

Из “положительных” побочных эффектов следует отметить снижение секреторной активности бронхиального дерева, уменьшение ларинго- и бронхоспазма. После использования атропина невозможно (или практически невозможно) оценить состояние ЦНС по размеру зрачков и их реакции на световые раздражители, в связи с выраженным и продолжительным мидриатическим действием.

Атропин легко и быстро всасывается из ЖКТ, в течение 2 ч 80% препарата выводится с мочой.

НАТРИЯ БИКАРБОНАТ, НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ - щелочной раствор с рН 8,1, способствующий уменьшению (компенсации) метаболического ацидоза, но при дыхательном ацидозе и/или отсутствии адекватной вентиляции легких, за счет накопления CO₃⁺, способный усугублять нарушения КЩС. Применяют в виде 4% раствора. Следует помнить, что смешивание в шприце или даже катетере бикарбоната натрия с практически любыми другими препаратами вызывает инактивацию (адреналин и др.) или осаждение (раствор СаCl и др.).

Показания к применению бикарбоната натрия в настоящее время значительно ограничены (см. ниже).

ИНФУЗИОННЫЕ РАСТВОРЫ Для проведения инфузионной терапии и разведения лекарственных средств во время сердечно-легочной реанимации рекомендуется изотонический растворхлорида натрия. 5% раствор глюкозы может оказать неблагоприятное воздействие на ЦНС вследствие гипергликемии.

ТАКТИКА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕЭФФЕКТИВНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

1) Основным способом лечения фибрилляции желудочков является электрическая дефибрилляция. Начальная энергия разряда составляет 200 - 360 Дж . При отсутствии электрического дефибриллятора допустимо выполнять прекордиальный удар.

2) При сохранении фибрилляции желудочков повторяют электрический разряд.

3) При неэффективности - возобновляют основные реанимационные мероприятия, производят интубацию трахеи, налаживают венозный доступ.

4) Адреналин 1 мг в/в струйно каждые 3 - 5 мин.

5) Возрастающие дозы адреналина 1-3-5 мг в/в каждые 3 минуты, или применение промежуточных доз 2-5 мг в/в каждые 3-5 минут.

6) Если в течение 1 минуты не восстановлен ритм, то выполняется электрическая дефибрилляция разрядом 360 Дж.

7) При продолжающейся фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты:

Лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно повторяют через 3-5 мин. В случае восстановления кровообращения налаживают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.

Сульфат магния 1-2 г в/в в течение 1-2 мин.

Предпочтение сульфату магния можно отдать в случае заведомой гипомагниемии, желудочковой тахикардии типа torsade de pointes («пируэт»).

8) Бикарбонат натрия вводят в/в 1 мэкв/кг, повторяя введение 0,5 мэкв/кг каждые 10 мин при сохраняющейся в течение продолжительного времени остановки кровообращения.

Рекомендуется чередовать введение лекарственных препаратов с разрядами дефибриллятора по схеме: “лекарство - разряд - лекарство - разряд”.

Следует отметить, что развитие асистолии после электрической дефибрилляции может быть обусловлено выраженной ваготонией (см. ниже).

ТАКТИКА ПРИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ НЕЭФФЕКТИВНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МИОКАРДА

Гемодинамически неэффективная электрическая активность миокарда - это условный термин, объединяющий разнородную группу нарушений ритма сердца: электромеханическую диссоциацию, желудочковые замещающие ритмы, медленный идиовентрикулярный ритм, брадиаритмии. Они характеризуются неэффективным кровообращением при регистрируемой на ЭКГ электрической активности миокарда, отличной от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Практические подходы к лечению позволяют рассматривать эти нарушения ритма в одном разделе.

К сожалению, прогноз при этом виде нарушений ритма плохой, если не устранена причина, вызвавшая остановку кровообращения. К причинам, вызывающим гемодинамически неэффективную электрическую активность миокарда относят: гиповолемию, гипоксию (наиболее часто), гипотермию, ацидоз, массивную ТЭЛА, тампонаду сердца, гиперкалиемию, передозировку лекарственных средств, обладающих кардиодепрессивным действием (трициклические антидепрессанты и др.), а также ятрогенные осложнения, такие как напряженный пневмоторакс.

Лечение

1) Основные реанимационные мероприятия - ИВЛ, непрямой массаж сердца.

2) Адреналин 1 мг в/в струйно каждые 3 - 5 минут.

3) Атропин 1 мг в/в струйно.

4) Допамин в дозе 5 - 20 мкг/кг мин (разводится 200 мг препарата на 400 мл физиологического раствора).

5) Электрокардиостимуляция.

6) Бикарбонат натрия в/в 2-4 г (50-100 мл 4% раствора), повторяя введение 2 г каждые 10 мин. Показано при гиперкалиемии, метаболическом ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов; затянувшейся остановке кровообращения >2 мин); при длительной остановке кровообращения и отсутствии адекватной вентиляции легких.

ТАКТИКА ПРИ АСИСТОЛИИ

Тактика лечения этой причины остановки кровообращения практически не отличается от изложенной выше. Необходимо обратить внимание на следующее: ЭКГ в одном отведении при мелковолновой фибрилляции желудочков может симулировать асистолию и поэтому асистолия должна быть подтверждена в нескольких отведениях ЭКГ. Электрическая дефибрилляция при асистолии не показана, в связи с тем что разряд может лишь усилить ваготонию.

Лечение:

1) Основные реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца и ИВЛ.

2) Адреналин 1 мг внутривенно струйно каждые 3 - 5 минут.

3) Атропин 1 мг внутривенно струйно, повторные введения каждые 3 - 5 минут до общей дозы 0,04 мг/кг.

4) Допамин в дозе 5 - 20 мкг/кг мин (разводится 200 мг препарата на 400 мл физиологического раствора).

5) Электрокардиостимуляция (при асистолии может применяться трансторакальная стимуляция).

6) Бикарбонат натрия в/в 2-4 г (50 - 100 мл 4% раствора), повторное введение 2 г каждые 10 мин.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В случае успешно проведенных реанимационных мероприятий необходимо:

1. Убедиться в адекватной вентиляции легких (проходимость дыхательных путей, симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки, оценить цвет кожных покровов).

2. Начать инфузию лидокаина со скоростью 2-3 мг/мин.

3. По возможности выявить патологическое состояние приведшее к остановке кровообращения и начать лечение основного заболевания.

К сожалению, нередко приходится прекращать реанимационные мероприятия в случае их неэффективности. Это определено в инструкции "по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий" (утверждена первым заместителем Министра здравоохранения А. М. Москвичевым Письмо МЗ РФ от 30.04.97 № 10-19/148)