Противосудорожные средства

К препаратам, оказывающим снотворное действие, близки по фармакологическим свойствам, а отчасти и по химической структуре противосудорожные средства.

Противосудорожное действие могут оказывать различные вещества, ослабляющие прогрессы возбуждения или усиливающие процессы торможения в ЦНС, в том числе барбитураты, бромиды, транквилизаторы разных групп и др. Однако ряд средств выделяется своей специфической противосудорожной активностью и эффективностью при патологических состояниях, сопровождающихся судорожными реакциями (при интоксикациях, инфекционных заболеваниях, травмах ЦНС и др.).

Специальное значение имеют противосудорожные средства, эффективные при эпилепсии и применяемые для предупреждения или купирования судорог или соответствующих им эквивалентов (потеря или нарушение сознания, поведенческие и вегетативные расстройства и др.) при определенных формах этого заболевания.

К противосудорожным (противоэпилептическим) средствам относятся синтетические соединения разных химических групп: производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, бензонал, бензобамил, гексамидин); производные гидантоина (дифенин), оксазолидиндиона (триметин), сукцинимиды (этосуксимид, пуфемид), производные иминостильбена (карбамазепин) и др.

Относительно недавно разработаны бензодиазепиновые препараты, оказывающие особенно выраженное противосудорожное, действие (клоназепам и др.). Появилась принципиально новая группа противоэпилептических средств - вальпроевая кислота и ее соли (ацедипрол или конвулекс, и др.).

В зависимости от химического строения и фармакологических свойств различные противосудорожные (противоэпилептические) препараты проявляют преимущественную активность при разных формах эпилепсии. Так, при больших судорожных припадках (grand mal) применяют прежде всего фенобарбитал и дифенин; эффективны также гексамидин, карбамазепин, вальпроевая кислота.

При психомоторных эквивалентах используют преимущественно карбамазепин, дифенин, гексамидин, клоназепам, а при малых приступах (petit mal) - триметим, сукцинимиды, бензодиазепины, вальпроевую кислоту. Диазепам (сибазон) вводят внутривенно при эпилептическом статусе. Разные противосудорожные препараты используют также при судорожных реакциях неэпилептической природы.

Как правило, строгой специфичностью по отношению к разным формам эпилепсии противосудорожные препараты не обладают. Один и тот же препарат может быть в разной степени эффективным при различных проявлениях эпилепсии. Вместе с тем препарата универсального типа действия, достаточно эффективного при всех формах и проявлениях эпилепсии, пока нет. Поэтому нередко одновременно назначают разные противоэпилептические средства в различных сочетаниях, а при необходимости производят замену одного препарата другим.

Механизм действия противоэпилептических препаратом изучен недостаточно. Отмечают возможность снижения под влиянием этих препаратов возбудимости нейронов эпилептического очага. В последнее время много внимания уделяется изучению роли нейромедиаторов в патогенезе эпилепсии.

Считают, что сверхчувствительность нейронов и нестабильность мембранных потенциалов, приводящие к спонтанным разрядам, могут быть обусловлены повышением концентрации центральных стимулирующих нейромедиаторов или уменьшением содержания тормозящих нейромедиаторов. В связи с этим изучается вопрос о роли этих медиаторов в механизме действия противоэпилептических средств. Специальное внимание уделяется при этом у-аминомасленой кислоте (ГАМК), являющейся основным тормозным медиатором в ЦНС.

Изучается также роль другого тормозного аминокислотного медиатора - глицина и возбуждающих аминокислотных медиаторов - глутамата и аспартата. Одним из современных противоэпилептических препаратов, действие которого в значительной мере связано с повышением концентрации ГАМК, является вальпроевая кислота (см. Ацедипрол). Особым механизмом действия обладает диакарб (см.), являющийся ингибитором фермента карбоангидразы (см. Диуретические средства). Его применяют преимущественно при малых формах эпилепсии (с редкими абсансами). Имеются указания на противосудорожное действие аллопуринола.

Противоэпилептические препараты применяют обычно непрерывно и длительно, поэтому необходимо тщательно следить за их переносимостью, учитывать их характерные токсические свойства, соблюдать осторожность в дозировании, учитывая фармакокинетические параметры. Основными видами побочного действия этих препаратов являются аллергические, токсические и метаболические реакции.

Аллергические реакции, выражающиеся не только в виде кожных и других обычных проявлений, но и в виде учащения припадков, ухудшения психического состояния и др., требуют немедленной отмены применяемого препарата и замены его препаратом другой группы.

Токсические реакции (психопатологические и неврологические синдромы, лейкопения и другие гематологические расстройства) чаще наблюдаются при длительном бесконтрольном приеме препарата. В таких случаях необходимы постепенное снижение дозы и соответствующая дезинтоксикационная терапия. Метаболические нарушения (эндокринные расстройства, мегалобластическая анемия и др.) требуют немедленной отмены применяемого препарата и замены его другим.

Особо тщательное наблюдение необходимо при комбинированной применении противоэпилептических препаратов, в первую очередь у больных с остаточными явлениями перенесенных органических заболеваний мозга. 3амену одного противоэпилептического средства другим следует производить постепенно, уменьшая дозу ранее применявшегося препарата и заменяя его новым препаратом в нарастающих дозах. Во избежание украшения припадков необходимо следить за тем, чтобы между препаратами, назначаемыми вновь и ранее применявшимися, сохранялись соотношения доз, эквивалентные по силе действия. Для разных препаратов эти соотношения различны.

Например, эквивалентные соотношения доз некоторых препаратов к дозам фенобарбитала (принятым за 1) составляют для дифенина примерно 1,4:1; для гексамидина 3:1; для бензонала 2:1; для хлоракона 15:1. Отмена противоэпилептических препаратов во всех случаях должна производиться постепенно (во избежание развития припадков вплоть до эпилептического статуса).

Необходимо учитывать, что противоэпилептические препараты могут проникать через плацентарный барьер и оказывать тератогенное действие. В зарубежной литературе описаны случаи аномалий развития у новорожденных, матери которых принимали вальпpоат натpия, а также карбамазепин в сочетании с вальпроатом натрия, дифенином или фенобарбиталом. В ряде случаев при применении противоэпилептических препаратов (фенобарбитала, дифенина, гексамидина, вальпроатов и др.) развивается дефицит фолиевой кислоты, что требует восполнения этого витамина.

Вместе с тем большие дозы фолиевой кислоты могут ослабить противосудорожное действие этих препаратов и способствовать учащению эпилептических припадков. Отмечены случаи дефицита витамина К с кровотечениями у новорожденных, матери которых принимали фенобарбитал, гексамидин, дифенин. При необходимости следует профилактически назначать беременным, принимающим противоэпилептические средства, препараты витамина К (под контролем свертывающей системы крови).