Антиаритмические средства

Нормализующее влияние на нарушенный ритм сердечных сокращений могут оказывать вещества, относящиеся к разным классам химических соединений и принадлежащие к различным фармакологическим группам. Так, при аритмиях, связанных с эмоциональным напряжением, у больных без серьезных заболеваний сердца антиаритмический эффект могут оказывать успокаивающие (седативные, транквилизирующие) препараты.

Антиаритмической активностью обладает ряд средств, влияющих на эфферентную и афферетную иннервацию (холиноблокаторы и холиномиметики (см. Атропин, Карбахоин.), адреноблокаторы и адреномиметики (см. -Адреноблокаторы, Изадрин), местные анестетики (см. Лидокаин, Тримекаин, Пиромекаин), некоторые протиоэпилептические препараты (см. Дифенин), препараты, содержащие соли калия (см. Калия хлорид, Аспаркам, Панангин), антагонисты ионов кальция (см. Верапамил, Нифедипин) и др.

Вместе с тем существует ряд препаратов, основным фармакологическим свойством которых является нормализующее влияние на ритм сердца при различных видах аритмий. Эти средства, а также ряд b-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, лидокаин и другие местные анестетики, противосудорожный препарат дифенин в связи с их выраженной антиаритмической активностью объединяют в группу антиаритмических препаратов.

Существуют различные классификации антиаритмических препаратов. В настоящее время наиболее распространена классификация Воген-Вильмса (Vаughаn-Williams Е. М.), подразделяющая антиаритмики на 4 группы: I класс - мембраностабилизирующие средства (хинидиноподобные); II класс - b-адреноблокаторы; III класс - препараты, замедляющие реполяризацию (основной представитель амиодарон; сюда же причисляют симпатолитик орнид, или бретилий); IV класс - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).

Первый класс включает ряд препаратов, различающихся по некоторым особенностям действия. Условно ее подразделяют на 3 подгруппы: подгруппа IА - хинидин, новокаинамид, дизопирамид; подгруппа IВ - местные анестетики (лидокаин, тримекаин, пиромекаин), а также мексилетин и дифенин; подгруппа IС - аймалин, этмозин, этацизин, аллапинин. Некоторые антиаритмические препараты обладают в той или иной степени свойствами различных подгрупп.

Выбор антиаритмического средства для оптимального применения при той или иной форме аритмии требует знания не только характера аритмии, но и механизма действия препарата, суммы его фармакологических свойств. В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na+, К+, Са2+), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологиеские процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов.

Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по некоторым видам влияния на эти процессы. Так, препараты подгруппы IА и IС в основном подавляют транспорт ионов натрия через "быстрые" натриевые каналы клеточной мембраны. Препараты подгруппы IВ увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция. Такое же комбинированное воздействие оказывает новый антиаритмический препарат боннекор. Препараты I класса снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоитов.

Препараты II класса (b-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые могут в определенных условиях иметь значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов определенную роль играет подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования циклического АМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Препараты этой группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство b-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное действие.

Уникальным по своему воздействию является основной представитель препаратов III класса - амиодарон, который увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q - Т. Он не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда.

Амиадарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и вместе с тем является активным антиангинальным препаратом. Причисляемый к III группе орнид (бретилий) оказывает в основном симпатолитическое действие (см. Орнид), ограничивая таким образом влияние катехоламинов на миокард; вместе с тем он увеличивает, подобно амиодарону, продолжительность потенциала действия. Препараты III класса относительно мало воздействуют на трансмембраный перенос ионов.

Препараты IV группы (верапамил, нифедипин и др.) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения. Особенности механизма действия препаратов различных групп имеют важное значение для уточнения показаний и противопоказаний при назначении того или другого противоаритмического препарата.

При выборе препарата следует учитывать не только его специфические антиаритмические особенности, но и общие фармакологические свойства (влияние на другие функции и системы организма), а также возможные побочные эффекты. Необходимо учитывать, что антиаритмические препараты в связи с их действием на проводящую систему сердца могут в определенных условиях оказывать проаритмическое (аритмогенное) действие.