Хондромы

Хондромы встречаются значительно реже остеом. До 1928 г. в литературе описано 54 случая хондром носа и его придаточных полостей. По сводным данным московских клиник, собранным Е. Н. Малютиным, за 40 лет не наблюдалось ни одной хондромы придаточных пазух носа. В литературе советского периода описан лишь один случай хондромы решетчатого лабиринта (П. И. Одинец из клиники проф. В. Ф. Ундрица).

Хондромы чаще всего возникают в решетчатом лабиринте, реже в основной полости, лобном отростке верхнечелюстной кости и очень редко в хрящевом скелете носа или хрящевом отделе носовой перегородки.
 

Патологическая анатомия.

Различают энхондромы, которые растут из эндоста или костного мозга и достигают значительных размеров, приводя к атрофии и рассасыванию кости, и экхондромы, развивающиеся из периоста.

Патологоанатомически хондрома представляет собой опухоль, состоящую из зрелой хрящевой ткани. Обычно это гиалиновый, реже сетчатый или волокнистый хрящ. Макроскопически она имеет вид узловатой, бугристой, плотной ткани эластической консистенции, состоящей из отдельных бесформенных глыбок хряща, связанных между собой прослойками соединительной ткани с проходящими в них сосудами. Хондромы располагаются на широком основании и неподвижны.

Микроскопическое строение хондромы отличается от нормального хряща неравномерным распределением хрящевых клеток в основном веществе, различными размерами хрящевых капсул, включающих иногда 2-3 клетки, а также отсутствием в ряде случаев хрящевых капсул.

Сохраняя доброкачественный характер, хондрома иногда проявляет склонность к врастанию в кровеносные лимфатические сосуды и, распадаясь, может давать метастазы. В особенности это относится к размягченным и ослизненным хондромам.

В некоторых случаях рядом с хрящевой тканью отмечаются участки обызвествления (остеоидхондрома) или костной ткани (остеохондрома).

Иногда наблюдается переход хондромы в хондросаркому, когда ткань становится незрелой, появляются хондробласты, обладающие резким полиморфизмом со всеми проявлениями, свойственными злокачественной опухоли, т. е. инфильтрирующим ростом и склонностью к метастазированию.
 

Клиника.

В большинстве случаев хондромы возникают в цветущем возрасте -2 0-30 лет; однако встречаются хондромы и в очень молодом возрасте - от 10 до 15 лет. Если процесс развился быстро, под микроскопом наблюдалась картина перехода хондромы в хондросаркому.

Величина опухоли различна: от лесного ореха до куриного яйца и даже головы ребенка. При распространении опухоли, обычно начинающейся в решетчатом лабиринте и растущей в направлении к основной полости, лобной пазухе, полости черепа, глазнице и гайморовой пазухе, наблюдаются самые разнообразные расстройства.

В симптоматологии хондром, проникающих из придаточных полостей в орбиту, имеется много общего с проявлениями при орбитальных остеомах. Некоторые особенности, относящиеся к хондромам, обусловлены их исходной локализацией в решетчатом лабиринте или в основной полости.

Глазное яблоко при хондромах смещено кнаружи и кверху. При глубоком расположении ее в решетчатом лабиринте и особенно в основной полости возникают различные расстройства зрения; выпячивание глазного яблока иногда является первым признаком заболевания. В одном из описанных в литературе наблюдений хондрома основной полости привела не только к тяжелым изменениям со стороны глаз, заключавшимся в двустороннем экзофталме, атрофии зрительного нерва, параличе отводящего нерва, отеке сетчатки и амаврозе, но и к появлению патологического процесса в гипофизе (полиурия, аменоррея, ожирение и др.).

В обычных случаях при хондроме, как и при остеоме, несмотря на различные виды и степени смещения глазного яблока, зрение не страдает.

При распространении хондромы по направлению к черепу развиваются внутричерепные осложнения - менингит и абсцессы мозга.

Учитывая склонность хондром к врастанию в кровеносные и лимфатические сосуды, можно ожидать появления метастазов даже в отдаленных органах.

Интерес единственного случая хондромы решетчатого лабиринта, описанного в отечественной литературе (П. И. Одинец), заключается в клинических проявлениях болезни и течении процесса. Больная 69 лет обратилась первоначально к ларингологу по поводу нарастающего затруднения носового дыхания, вызванного наличием плотной опухоли в правой половине носа. В дальнейшем преобладающая симптоматика относилась к компетенции офталмологов.

У больной появился экзофталм и смещение глазного яблока кверху и кнаружи, а затем изменения со стороны зрительного нерва, приведшие к снижению остроты зрения. Нечеткие границы соска, расширение и извилистость вен, особенно в макулярной области, позволили офталмологу (проф. В. В. Чирковский) заподозрить сдавление опухолью зрительного нерва и мышечной воронки. Больная на протяжении 2,5 лет четыре раза находилась в ЛОР-клинике I Ленинградского медицинского института, где подвергалась оперативному лечению. Первый раз опухоль, исходившая из правого решетчатого лабиринта, была удалена эндоназально, гистологическое исследование показало наличие гиалиновой хондромы в процессе роста. Ввиду рецидивов новообразования через все укорачивающиеся сроки (через 1,5 года, полгода и 2,5 месяца) больная подверглась еще трем наружным операциям вскрытия решетчатого лабиринта и гайморовой полости сначала с правой, а затем и с левой стороны. Хотя после четвертого вмешательства больная была выписана в удовлетворительном состоянии, однако прогноз расценивался как сомнительный.
 

Распознавание.

Вследствие того что хондрома плотна, эластична и бугриста, ее не трудно различить от воспалительно-гиперпластических процессов, а также от различных мягких опухолей.

Труднее диференциальная диагностика между хондромой и остеомой, особенно, когда в хондрому включены очаги обызвествления (остеоидная хондрома) или в ней имеются костные участки (остеохондрома).

В пользу хондромы говорит отсутствие кровотечения и возможность пунктировать опухоль, что при остеоме совершенно не удается.

С хондромой очень сходна и фиброма, однако хондромы всегда исходят из придаточных полостей носа.

При чистой хондроме, когда нет ни обызвествления, ни окостенения, на рентгенограмме получается менее интенсивная тень, чем при остеомах.

Не следует упускать из виду необходимость производить в подходящих случаях биопсию.
 

Лечение.

Консервативные методы лечения хондром, включая рентгене- и кюритерапию, оказались мало эффективными.

Наиболее целесообразно хирургическое лечение, которое вызывает тем меньше опасений в смысле развития метастазов, чем раньше оно будет произведено ввиду возможности при хондромах инфильтративного роста.

Оперативный подход к вылущению хондромы тот же, что и при остеоме. Трансмаксиллярная операция или комбинация ее со вскрытием лобной полости (дугообразный разрез) применяется и при удалении хондромы. Если невозможно целиком удалить хондрому в случаях ее большого распространения и в целях устранения орбитальных симптомов, рекомендуется, как и при остеомах, частичное удаление опухоли.

Некоторые авторы при полном удалении хондромы перевязывают для уменьшения кровотечения наружную сонную артерию.

Прогноз зависит от локализации хондромы. Предсказание сомнительно в тех случаях, когда опухоль прорастает через ситовидную пластинку (lamina cribrosa), и благоприятно, когда она исходит из носового скелета.

Очень часто через короткие сроки хондромы дают рецидивы.

Добромыльский Ф.И. - Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы