Периоститы орбиты

Воспаление надкостницы представляет частое явление в патологии костной системы, а периоститы орбиты риногенного происхождения не являются исключением.

Возникновение периостита обычно связывают с наличием воспалительного очага в кости, в окружности которого и развивается воспаление надкостницы.

Периостит глазницы обязан своим происхождением переходу инфекции с патологически измененной костной стенки придаточной полости на внутренний слой надкостницы, а затем на ее наружный слой.

Кроме такого контактного пути поражения надкостницы, не исключается возможность заноса инфекции из придаточной полости на надкостницу глазницы по сосудистому пути. Однако до настоящего времени никому из исследователей не удалось представить достаточно клинически и гистологически подтвержденные наблюдения в доказательство такого пути заражения.

В большинстве случаев периоститы орбиты вызываются как гнойными, так и катаральными воспалениями придаточных полостей носа. Последние чаще всего встречаются у детей.

Периост глазницы при эмпиемах придаточных полостей носа вовлекается в патологический процесс вторично, после того как на надкостницу распространилось воспаление из кости глазничной стенки. Это дает основание рассматривать его не изолированно, а в совокупности с вызвавшим его процессом в кости, т. е. говорить об остеопериостите.

Основными формами риногенных периоститов глазницы являются: 1) простой или негнойный периостит (periostitis simplex), 2) гнойный периостит (periostitis purulenta).

1. Простой периостит орбиты риногенного происхождения чаще всего наблюдается при острых эмпиемах придаточных полостей носа, возникающих после гриппа, скарлатины и других инфекционных заболеваний и представляет обратимое состояние. Его морфологическим субстратом являются гиперемия и серозно-клеточная инфильтрация надкостницы. Макроскопически это выражается небольшим утолщением периоста.

При длительно и благоприятно протекающих случаях периостита в результате развития фиброзной ткани, главным образом в наружном слое надкостницы, образуется соединительнотканная мозоль на периосте, благодаря чему вокруг дефекта костной ткани пазухи возникают сращения периоста с костью (фиброзная мозоль), представляющие защитный вал, препятствующий переходу инфекции на мягкие ткани глазницы.

Простые периоститы протекают большей частью как местный процесс на ограниченном участке глазницы, где отмечается незначительное припухание и болезненность при пальпации. После соответствующего консервативного лечения воспалительные явления ликвидируются. Иногда простая форма периостита, заканчиваясь излечением, оставляет после себя фиброзные наслоения; тогда при пальпации определяется некоторое утолщение кости, вернее, надкостницы.

2. Гнойный периостит орбиты риногенного происхождения возникает либо из простого периостита в результате его развития, либо первично при переходе нагноения из кариозно измененной костной стенки придаточной полости.

Микроскопически гнойный периостит отличается от простого тем, что серозно-клеточная инфильтрация надкостницы, характеризующая простой периостит, приобретает чисто клеточный, гнойный, характер. Эти изменения развиваются на внутренней, обращенной к кости поверхности надкостницы. По мере нарастания явлений внутренний слой периоста пропитывается гноем, который скапливается между периостом и костью (субпериостальная отечная, а затем и гнойная инфильтрация). Так как периорбита рыхло связана с костью, то накапливающийся гной отслаивает ее от кости и таким образом образуется субпериостальный абсцесс.

Это позволяет рассматривать его как дальнейший этап развития гнойного периостита, как новое состояние в результате увеличения количества гноя, отслойки периоста и скопления гноя под надкостницей.

Клиника периоститов в связи с поражением отдельных придаточных пазух носа
Гнойные периоститы начинаются остро и протекают с общей реакцией организма: повышением температуры, головными болями, общей слабостью. Коллатеральный отек мягких тканей по периферии периостального поражения, а также боли, как самостоятельные, так и при пальпации бывают значительными. Местная симптоматика периоститов орбиты чрезвычайно многообразна, что обусловлено различной локализацией надкостничного очага поражения (передний или задний отдел глазницы); последнее же зависит от особенностей топографо-анатомического расположения придаточной полости, вызвавшей поражение периоста.

Так, если возникновение периостита глазницы связано с поражением передней группы клеток придаточных полостей, к которым относятся лобные и гайморовы пазухи, а также передние клетки решетчатого лабиринта, симптоматика ограничена отеком век, небольшим припуханием периоста. При поражениях заднего отдела, обусловленных эмпиемами основной полости и задней группы клеток решетчатого лабиринта, наряду со значительными явлениями отека ретробульбарной клетчатки, выступает на первый план нарушение зрения.

Такое различие в клинических проявлениях риногенных периоститов диктует необходимость детального рассмотрения их симптоматологии в отношении каждой придаточной полости в отдельности.

Периоститы орбиты чаще всего встречаются при эмпиемах лобных пазух и решетчатого лабиринта, реже при поражении гайморовой пазухи.

1. Лобные пазухи и решетчатый лабиринт. На ранних фазах развития простого периостита отмечается слегка отечное, бледноватое, то исчезающее, то вновь появляющееся, болезненное при давлении припухание кожи лба и верхнего века у верхне-внутреннего угла глазницы, а также инъекция конъюнктивы глазного яблока, хемоз и другие явления, являющиеся результатом воспалительной реакции. Отек, вызванный задержкой секрета, держится до тех пор, пока не исчезнут застойные явления. В раннем периоде появляются параличи мышц (m. levator palpebrae superior, m. rectus superior, m. rectus obliquus) и связанное с ними двоение, обычно преходящего характера.

Таким образом, отек и параличи мышц являются единственными и ранними симптомами заболевания. Утолщение надкостницы развивается в более позднем периоде, когда образуется защитный соединительнотканный вал. Оно легко прощупывается лишь в том случае, когда локализуется в переднем отделе, особенно у орбитального края.

Выраженные гнойные периоститы, образовавшиеся в заднем отделе крыши орбиты, наблюдаются при глубоких лобных полостях или при значительном распространении кзади решетчатого лабиринта. Они часто сопровождаются коллатеральным отеком ретробульбарной клетчатки, который достигает значительных размеров и долго не исчезает.

2. Верхнечелюстная пазуха редко приводит к периоститу орбиты. Клинические явления при этом различны и зависят от степени и распространенности воспаления. Так, если воспаление захватывает орбитальный край или передний отдел нижней стенки глазницы, то всегда отмечается покраснение и припухайте нижнего века, отечность или хемоз нижних отделов конъюнктивы глазного яблока и даже припухлость щеки.

При периостите в среднем или заднем отделе в связи с близостью зрительного нерва, кроме того, наблюдается смещение глазного яблока кпереди и кверху и ряд других нарушений вплоть до амавроза.

При периостите, сопровождающемся коллатеральным отеком ретробульбарной клетчатки, бросается в глаза ограничение подвижности глазного яблока книзу и явления неврита зрительного нерва.

3. Исключительно редко встречаются периоститы, связанные с эмпиемами основной полости. При них на первое место выступают симптомы, характерные для поражения зрительного нерва, что объясняется близостью основной полости к каналу зрительного нерва, в особенности при часто встречающихся здесь вариантах расположения

Субпериостальные абсцессы орбиты
Гнойники, локализующиеся между периорбитой и костной стенкой пазухи, образуются в случае проникновения и накопления гноя под периостом и являются как бы дальнейшим этапом развития гнойного периостита.

Механизм образования субпериостального абсцесса различен. В одних случаях накопление гноя под периостом происходит в результате остеомиэлита кости и поступления гноя из придаточной полости непосредственно под надкостницу (затечный абсцесс Головина). Патологоанатомическая сущность процесса такова: сначала развивается круглоклеточная инфильтрация на ограниченном участке слизистой оболочки пазухи, затем на месте изъязвляющегося инфильтрата образуется дефект слизистой и, наконец, соответствующий участок кости, лишенный покрывающей его слизистой (мукоэндостального слоя), начинает некротизироваться, в результате чего кость перфорируется и гной из придаточной полости достигает периоста орбиты.

От этой группы случаев ничем не отличаются те случаи, когда гной проникает через тонкую фистулу в слизистой пазухи и кости, что приводит в дальнейшем к отслойке надкостницы от кости, поскольку связь между ними очень рыхла.

В другой группе образование субпериостального абсцесса происходит в результате эволюции простого периостита: при обострении существующего негнойного периостита появляется гиперемия, серозный или серозно-фибринозный экссудат, затем развивается гнойная инфильтрация надкостницы, по мере увеличения которой наступает отечное пропитывание мягких тканей по периферии основного очага. Пропитывание внутреннего слоя периоста гноем ведет в отслойке надкостницы и к развитию субпериостального абсцесса.

Субпериостальные абсцессы орбиты могут развиваться и при отсутствии макроскопически определяемых дефектов костной стенки пазухи, невидимому, в результате тромбоза сосудов (вен) и распада инфицированного тромба.

Нередко при субпериостальном абсцессе развивается коллатеральный отек ретробульбарной клетчатки, в результате чего возможен экзофталм и другие нарушения подвижности глазного яблока. Период развития субпериостального абсцесса при остро протекающих заболеваниях иногда не превышает 2-3 дней.

Гной из поднадкостничного гнойника прокладывает себе путь кпереди, а не кзади - к ретробульбарному пространству, образуя фистулезный ход, заканчивающийся на коже века у орбитального края или в средней трети века.

При исследовании гноя обнаруживается та же флора, что и в гнойном содержимом придаточной полости носа, т. е. стафилококки, диплококки Френкеля и др.

Клинические проявления абсцесса глазницы при поражении различных полостей не одинаковы.

1. Субпериостальные абсцессы чаще всего возникают при эмпиемах лобных полостей. Симптоматология их зависит от ряда моментов: степени остроты процесса в пазухе, размеров ее, места прорыва кости верхней орбитальной стенки и периоста, а также от размеров абсцесса. При эмпиемах, приводящих к развитию поднадкостничного абсцесса, можно наблюдать ту же картину, что и при периоститах с той разницей, что патологические явления выражены более резко. У внутреннего угла глазницы, иногда в середине верхнего орбитального края, а при пазухах, распространяющихся далеко кнаружи, даже в наружном углу глазницы отмечается выпячивание с выраженной флюктуацией. Кожа на этом участке красного цвета, иногда так напряжена, что лоснится. Фистулы в орбитальной стенке лобной полости возникают там, где венозные ветви проникают через кость в орбиту. Местами прорыва костной стенки являются: верхне-внутренний угол глазницы, участок, локализующийся ниже и позади fovea trochlearis и площадка, расположенная несколько позади incisura supraorbitalis. Субпериостальный абсцесс может прорваться и в веки; после образования фистулы и опорожнения эмпиемы отек век и припухание ослабевают, а иногда полностью ликвидируются.

Для правильной оценки клинической картины необходимо быть ориентированным в вопросах распространенности границ лобной полости в направлении кзади и кнаружи; при наличии рентгенологически определяемой глубокой пазухи нельзя забывать о возможности прорыва в заднем отделе нижней стенки лобной полости и развития ретробульбарного абсцесса со всеми его клиническими проявлениями (экзофталм, смещение глазного яблока в сторону, противоположную воспалительному очагу, ограничение подвижности, двоение и др.). При смещении глазного яблока книзу и кнаружи может наступить перекрестное двоение изображения.

При медленном, хроническом процессе прорыв кожи может произойти в средней части века, причем воспалительные изменения со стороны века и глаза, а также преломляющих сред и глазного дна либо отсутствуют, либо незначительны; острота зрения при этом не страдает.

Остро возникающие формы субпериостальных абсцессов протекают с повышенной температурой, ознобом, головными болями и особенно тяжело при осложнении субпериостального абсцесса абсцессом орбитальной клетчатки.

2. Субпериостальные абсцессы при эмпиеме передних клеток решетчатого лабиринта развиваются медленно и обычно локализуются у входа в орбиту, располагаясь над внутренней спайкой или в области верхне-внутреннего края глазницы. При давлении на месте припухлости отмечается болезненность; нередко наблюдается фистула у внутреннего угла век или в области слезного мешка. В таких случаях не исключена возможность развития дакриоцистита, причиной которого является патологическое состояние передних клеток решетчатого лабиринта.

Кроме припухлости, характерным симптомом субпериостального абсцесса, вызванного гнойным поражением передних клеток решетчатого лабиринта, является покраснение внутренней половины конъюнктивы глазного яблока.

Для поражения задних клеток решетчатого лабиринта и основной полости характерны: центральная скотома, увеличение слепого пятна и параличи отводящего и глазодвигательного нервов, возникающие в результате перехода воспалительного процесса на зрительный нерв в области вхождения его в орбиту.

3. Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой полости встречаются у взрослых редко; у детей они наблюдаются чаще, что обусловлено не столько поражениями гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиэлитическими изменениями верхнечелюстной кости.

Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой пазухи, обусловлены местом его расположения. При субпериостальном абсцессе вблизи орбитального края наблюдаются покраснение, отечность, припухание нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы глазного яблока.

Совершенно другая картина отмечается при абсцессе, образовавшемся в заднем отделе или при поражении всей нижней стенки орбиты, - тогда к указанным симптомам присоединяется смещение глазного яблока кпереди и кверху с ограничением его подвижности книзу. В таких случаях следует заподозрить участие в процессе ретробульбарной ткани, возможно, в результате поражения не только гайморовой пазухи, но и основной полости и задних клеток решетчатого лабиринта.

Характерно для данной группы субпериостальных абсцессов то, что расстройства зрения встречаются здесь чаще, чем при абсцессах, вызванных эмпиемами других полостей.

Добромыльский Ф.И. - Придаточные пазухи носа и их связь с заболеваниями глазницы