Ведущие признаки функциональных нарушений, основных заболеваний и повреждений органа зрения, их дифференциальная диагностика и лечебные мероприятия
Е.Е. Сомов. Заболевания и повреждения органа зрения| Симптомы | Вероятный диагноз | Клинико-дифференциальные признаки | Рекомендации |
| 1. Функциональные нарушения зрения | |||
| Понижение остроты зрения обоих глаз вдаль, поддающееся коррекции минусовыми линзами, или колебания в период напряженной зрительной работы | Спазм аккомодации (обычно у детей школьного возраста) или близорукость | При рассматривании отдаленных объектов ребенок прищуривается, вблизи видит достаточно хорошо, но книгу (тетрадь) держит близко к глазам; рефракция миопическая | Осмотр офтальмолога детской поликлиники |
| Выраженные затруднения при чтении текста без очков или в очках на рабочем расстоянии (33 см) | Возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия) у людей от 35-40 лет и старше | Внешние проявления, свойственные заболеваниям органа зрения, отсутствуют. Контрольный текст лучше виден пациенту при отодвигании его от глаз | Осмотр офтальмолога с целью подбора очков для работы на близком расстоянии |
| Быстрое утомление глаз при напряженной зрительной работе, покраснение краев век и появление у корней ресниц чешуек | Аккомодативная астенопия | Пациенты обычно школьного или более старшего возраста с гиперметропией от 3,0 дптр и выше, простым или сложным гиперметропическим и смешанным астигматизмом | Осмотр офтальмолога для подбора корригирующих очков |
| Утрата способности читать текст на привычном удалении его от глаза при местном или общем употреблении препаратов атропинового ряда, на фоне гриппа, дифтерии или пищевого отравления | Паралич аккомодации | Зрачки расширены, зрение вдаль у эмметропов и миопов сохраняется, у гиперметропов ухудшается. Ближайшая точка ясного видения настолько удалена от глаз, что определить ее положение без редуцирующего « + » стекла не удается (исключение - миопы) | Срочный осмотр офтальмолога, а в необходимых случаях и другими специалистами |
| 2. Заболевания с выраженными зрительными расстройствами | |||
| Практически мгновенная потеря предметного зрения на один глаз | Острое нарушение артериального кровообращения в сосудах сетчатки | В поле зрения центральная абсолютная скотома, выраженная ишемия глазного дна с ярко красным пятном в области макулы (симптом «вишневой косточки»); артерии сетчатки резко сужены | |
| Острое нарушение кровообращения в стволе зрительного нерва | Частичное или полное выпадение верхней или нижней половины поля зрения. Ишемический отек диска зрительного нерва. | -»- | |
| Быстрое (часы, дни) снижение остроты зрения одного глаза | Неврит зрительного нерва | В поле зрения центральная скотома, диск зрительного нерва гиперемирован, границы его размыты; артерии сетчатки сужены, вены - расширены | См. приложение 2 (с. 50) |
| Ретробульбарный неврит | Болевые ощущения при движениях глазом, в поле зрения центральная скотома; оптические среды и глазное дно без изменения | -»- | |
| Центральный хориоретинит | В поле зрения центральная скотома, в макулярной зоне сетчатки патологические изменения (отек, крупный очаг, мелкие фокусы различной конфигурации) | Ввести внутримышечно антибиотик (гентамицин), дать внутрь таблетку диакарба, нигексина и срочно направить больного в стационар | |
|
Острое нарушение венозного кровообращения в сосудах сетчатки |
В поле зрения скотома, чаще парацентральная, отек диска зрительного нерва; вены сетчатки расширены и извиты, по ходу их массивные кровоизлияния (в зоне тромбоза) | См. приложение 3 (с. 50) | |
| Прогрессирующее падение остроты зрения обоих глаз, без улучшения коррекцией, на фоне общего недомогания и головных болей | Оптохиазмальный арахноидит | В поле зрения обоих глаз центральная скотома различных размеров и плотности. При достаточно большой длительности заболевания - побледнение височных, а затем и темпоральных половин зрительных нервов (нисходящая атрофия) | Ввести внутримышечно антибиотик, внутрь - сульфаниламидный препарат, дегидратационные средства (см. рецептуру). Срочная госпитализация |
| Периодическое затуманивание зрения обоих глаз с временными или постоянными головными болями. Медленное падение остроты зрения | Повышение внутричерепного давления (растущая опухоль, абсцесс, гематома мозга и т. д.) | На глазном дне явления застоя: диски зрительных нервов отечны, проминируют в стекловидное тело, границы их стушеваны; вены у дисков расширены и извиты, по ходу их возможны кровоизлияния | Срочный осмотр офтальмолога, невропатолога, а затем нейрохирурга |
| Постепенное, неуклонно прогрессирующее ухудшение зрительных функций, особенно остроты зрения, на одном или обоих глазах. Видение временами радужных кругов вокруг источника света | Первичная глаукома (см. всех приложение 4, с. 51) | Повышение внутриглазного давления. При офтальмоскопии: расширение физиологической экскавации диска зрительного нерва (>5:10) со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону и изменением его цвета (приобретает сероватый оттенок); сужение поля зрения в верхне- или нижненосовом квадранте (рис. 21) | Диспансерное наблюдение у офтальмолога и строгое выполнение его рекомендаций |
| Постепенное понижение остроты зрения на одном глазу с ограничением поля зрения с какой-либо стороны в виде колышащейся завесы различной плотности | Первичная отслойка сетчатки | Выпадениё части поля зрения на участке, противоположном зоне патологических изменений; при офтальмоскопии - «волнистость» поверхности отслоенной сетчатки, иногда ее складчатость с кажущимися темными сосудами. Напротив, разрывы сетчатки (дырчатые, клапанные) имеют ярко красный цвет за счет отражения света от сосудистой оболочки. | Показана срочная госпитализация для проведения операции. |
| Катаракта | Помутнение различной интенсивности, формы и размеров, локализующееся в хрусталике (осмотр при фокальном освещении и в проходящем свете). Зрачок серого цвета | Осмотр офтальмолога для решения вопроса о целесообразности плановой операции | |
| Понижение остроты зрения на глазу с измененным цветом зрачка | Ретролентальная фиброплазия (у детей) | Помутнение локализуется за хрусталиком (осмотр при фокальном освещении и в проходящем свете), глаз может быть уменьшен в размерах, передняя камера мелкая; ребенок недоношен | Срочный осмотр офтальмолога |
| Ретинобластома (у детей) | На глазном дне проминирующее в стекловидное тело образование, отслаивающее сетчатку; возможно повышение внутриглазного давления с появлением на поздних стадиях застойной инъекции глазного яблока. Зрачок с желтоватым оттенком. | Срочно направить в стационар для обследования | |
| 3. Заболевания с выраженными изменениями воспалительного характера | |||
| Локальное покраснение и достаточно плотный отек кожи века у его края | Ячмень | В зоне максимальных изменений локальная болезненность, иногда гнойничок. Общее недомогание, иногда с повышением температуры тела, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов | Сухое тепло, формирующуюся «головку» гнойничка смазать 1% раствором бриллиантовой зелени и направить на осмотр к офтальмологу |
| Гиперемия века с локальным участком флюктуации | Абсцесс века | Глазная щель сужена из-за отека века, глазное яблоко интактно. Общее недомогание с субфебрилитетом, головная боль | Ввести внутримышечно антибиотик, дать внутрь сульфаниламидный препарат и срочно направить в стационар |
| Разлитая яркая гиперемия и резкий отек века, распространяющийся на окружающие ткани | Флегмона века | Глазная щель сомкнута. Выраженная общая реакция - лихорадка, головная боль; в крови - лейкоцитоз | -»- |
| Резко ограниченная гиперемия кожи века и выраженный его отек | Рожистое воспаление век | Сильные боли, отек и гиперемия кожи век и конъюнктивы глазного яблока, повышение температуры тела | -»- |
| Покраснение и утолщение ресничного края века, ощущение их тяжести, зуд и повышенная чувствительность к яркому свету | Простой (чешуйчатый) блефарит | У корней ресниц белесоватые сухие чешуйки (слущенный кожный эпителий) | |
| Язвенный блефарит | Вдоль ресничного края века образуются рецидивирующие микроабсцессы. После их вскрытия появляются язвочки, покрытые коркой засохшего отделяемого | -»- | |
| Мейбомиевый блефарит | Края век утолщены, по углам глазной щели пенистое отделяемое («взбитый» движениями век секрет мейбомиевых желез). Может сочетаться с демодикозом | -»- | |
| Упорное слезотечение из одного (чаще) или обоих глаз, иногда наличие гнойного отделяемого, признаки раздражения | Хронический гнойный дакриоцистит | При надавливании пальцем на область слезного мешка из слезных точек в большом количестве выделяется слизистая или слизисто-гнойная жидкость | Туалет глаза с выдавливанием содержимого слезного мешка, закапывание дезинфицирующих капель. Повязку не накладывать! Безотлагательно показать больного офтальмологу |
| Выраженная гиперемия у внутренней спайки век с локальной припухлостью плотной консистенции | Острый дакриоцистит (флегмона слезного мешка) | Общее недомогание, субфебрилитет, разламывающие боли; слезостояние; при осторожном надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделений нет | Ввести внутримышечно антибиотик, внутрь - сульфаниламидный препарат; срочно направить больного в стационар |
| Резко выраженная гиперемия, плотный отек кожи век и окружающих тканей | Флегмона глазницы | Достаточно тяжелое общее состояние, фебрилитет; глазная щель сомкнута и едва раскрывается с помощью векоподъемников; воспалительный отек конъюнктивы глазного яблока, подвижность которого резко ограничена; возможен экзофтальм | Ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия, дать внутрь сульфаниламидный препарат; наложить мазевую повязку и срочно, санитарным транспортом, лежа направить в стационар |
| Выраженная гиперемия слизистой оболочки век и глазного яблока | Острый конъюнктивит | Ощущение частичек песка за веками одного или обоих глаз, которые при некоторых формах конъюнктивитов (острый эпидемический Кох-Уикса, пневмококковый, гонококковый, дифтерийный, пикорнавирусный) резко отекают. Отделяемое может быть обильным и скудным. Изменения конъюнктивы разнообразны: яркая гиперемия, появление поверхностных или глубоких фолликулов, а также пленок (при дифтерии грязно-серого цвета, с трудом снимаемые) | Лечение симптоматическое и этиологическое |
| Перикорнеальная или смешанная инъекции глазного яблока | Острый ирит, иридоциклит | На задней поверхности роговицы преципитаты, влага передней камеры опалесцирует; радужка изменена в цвете, зрачок узкий и при наличии задних синехий имеет неправильную форму; область цилиарного тела (при пальпации через верхнее веко) болезненна | |
| Кератит, кератоирит | Светобоязнь, слезотечение; в роговице инфильтрат (один или несколько), иногда - зона помутнения; участок поражения обычно окрашивается флюоресцеином; возможно врастание поверхностных или глубоких сосудов | Лечение симптоматическое и этиологическое | |
| Застойная инъекция глазного яблока, сильная боль в глазу и вокруг него, заметное снижение остроты зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света | Острый приступ глаукомы | Глазное яблоко плотное, роговица отечная с как бы истыканной поверхностью; передняя камера мелкая, зрачок умеренно расширен, плохо реагирует на свет; офтальмоскопия затруднена, иногда можно обнаружить пульсацию артерии сетчатки. Диск зрительного нерва типичен для глаукомного процесса - сероват, с глубокой и широкой экскавацией и со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону. Если экскавация достигает его края, то в этом месте виден уже перегиб сосудов | |
| 4. Изменения нормальных анатомических соотношений врожденного и приобретенного характера | |||
| Укорочение глазной щели, обычно на обоих глазах | Блефарофимоз | Глаза как бы прищурены, но без явлений светобоязни и слезотечения | Плановая консультация офтальмолога |
| Кожная вертикальная складка у внутренней спайки век | Эпикантус | «Разрез» глаз монголоидного типа | -»- |
| Верхнее веко на одном или обоих глазах опущено и плохо поднимается | Птоз верхнего века | Для улучшения зрения пациент приподнимает голову или брови, усиленно сокращая лобную мышцу | Осмотр офтальмолога для решения вопроса о целесообразности операции |
| Глазная щель на одном глазу шире, чем на другом и полностью не смыкается | Лагофтальм паралича на почве (пареза) лицевого нерва | На стороне поражения глазная щель зияет, мигательные движения век редки, при попытке сомкнуть их глазное яблоко отклоняется кверху и частично остается открытым; сглаженность носогубной складки | Срочный осмотр офтальмолога и невропатолога |
| Одна или несколько ресниц растут в сторону глазного яблока | Трихиаз | Неправильно растущая ресница касается роговицы, вызывая поверхностное ее повреждение | Эпиляционным пинцетом удалить неправильно растущую ресницу |
| Отклонение одного глазного яблока от точки фиксации в какую-либо сторону без ограничения подвижности | Содружественное косоглазие | Угол отклонения косящего глаза (первичный) равен углу отклонения не косящего (вторичному), что определяется при поочередной фиксации каждым из них предъявленного объекта. Отсутствует диплопия; зрение монокулярное или одновременное | Консультация офтальмолога |
| Отклонение одного глазного яблока от точки фиксации в какую-либо сторону с ограничением подвижности | Паралитическое косоглазие | Угол вторичного отклонения глаза больше первичного и увеличивается при попытках поворота его в сторону действия парализованной мышцы, возможна диплопия | Срочный осмотр офтальмолога и невропатолога |
| Увеличение размеров глазного яблока (одного или обоих) | Врожденная глаукома | Глаз плотноват на ощупь, прозрачность роговицы снижена; сужение периферических границ поля зрения; широкая (>5:10) экскавация диска зрительного нерва | Срочная госпитализация в глазное отделение микрохирургического профиля |
| 5. Нарушения метаболизма в глазу | |||
| Нависание истонченной и дряблой кожи верхних век над их ресничным краем | Блефарохалазис | Глаза как бы прищурены, но без явлений светобоязни и слезотечения | Плановая консультация офтальмолога |
| Появление на коже верхнего века, чаще пожилых женщин, желтоватых пятен (бляшек) | Ксантелазма | Бляшки локализуются обычно у внутреннего угла глазной щели, имеют четкие границы и слегка возвышаются над уровнем кожи. Образуются вследствие отложения в подкожной клетчатке холестеринэстера | -»- |
| Округлое желтоватое утолщение конъюнктивы, обычно у внутреннего края роговицы | Пингвекула | Образование, являющееся результатом гиалоидного перерождения конъюнктивы, расположено в пределах глазной щели и имеет небольшие размеры (до мелкой горошины) | -»- |
| Треугольной формы складка конъюнктивальной ткани, нарастающая на роговицу | Крыловидная плева | Как правило, плева располагается в пределах глазной щели и с внутренней стороны роговицы, через «тело» ее проходят кровеносные сосуды, имеет тенденцию к прогрессированию | Консультация офтальмолога для решения о целесообразности оперативного вмешательства |
| 6. Новообразования | |||
| Синюшно красного цвета выбухающее образование с четкими границами, локализующееся в области века | Гемангиома века | При сдавливании опухолевидное образование уменьшается в размерах «становится более бледным, но после прекращения давления вновь приобретает первоначальный вид. Может располагаться подконъюнктивально, подкожно, внутрикожно и распространяться в поверхностных слоях кожи. Часто встречается у детей, склонна к росту | Консультация офтальмолога |
| Округлое подвижное образование верхнего века величиной с крупную горошину, располагающееся в области лобно-скулового или лобно-носового швов глазницы | Дермоид века | Образование не сращено с кожей века, но связано с надкостницей; легко смещается, не увеличивается при натуживании или плаче ребенка. При надавливании на него нет вегетативных или церебральных расстройств, что типично для мозговых грыж | -»- |
| Округлое возвышающееся образование в области века без признаков воспаления | Халязион | Образование связано с хрящом века, кожа над ним подвижна; медленно увеличивается в размерах | -»- |
| Округлое образование на поверхности века величиной с горошину | Атерома века | Образование связано с кожей, но не спаяно с надкостницей, очень подвижное | -»- |
| Пузыревидное образование края века | Ретенционная киста железы Молля | Образование связано с краем века, мягкой консистенции и с просвечивающимися стенками; имеет тенденцию к росту, иногда самопроизвольно вскрывается и исчезает | -»- |
| Вырост плотной ткани у края века | Папиллома края века | Плотное возвышающееся над краем века тканевое образование, связанное с ним узким или широким основанием; при травматизации кровоточит | Консультация офтальмолога |
| На коже нижнего века участок бугристой деформации с вмятиной в центре (напоминает каплю стеарина) | Базалиома века | Пальпаторно определяется ограниченное образование плотной консистенции, связанное с кожей; смещается вместе с ней, имеет тенденцию прорастать в толщу века | Срочная консультация офтальмолога |
| Врожденное бесцветное или желтоватое возвышение на глазном яблоке в области лимба, иногда переходящее на роговицу | Эпибульбарный дермоид | На поверхности образования, которое не смещается, часто имеются тонкие волоски | Консультация офтальмолога |
| Пигментное, постепенно увеличивающееся в размерах пятно на коже века, конъюнктиве или в сосудистой оболочке | Доброкачественный невус? Меланобластома? | Светло- или темно-коричневое образование с размытыми или четкими границами | Срочная консультация офтальмолога |
| Медленно нарастающий односторонний экзофтальм, возможное боковым смещением глазного яблока | Новообразование глазницы | Ограничение подвижности глазного яблока в сторону, где локализуется новообразование; расширение вен сетчатки. Явления венозного застоя нарастают по мере роста новообразования | Срочно направить в стационар для обследования |
| 7. Зрительные расстройства, связанные с травмой или интоксикацией | |||
| Понижение остроты зрения на глазу с признаками ранения | Непроникающее ранение роговицы или эрозия ее эпителия | Поврежденные участки роговицы окрашиваются флюоресцеином, раневой канал заканчивается в ней слепо | Закапать в глаз дезинфи цирующие капли, сухое тепло |
| Проникающее ранение роговицы или склеры с нарушением прозрачности оптических сред | Раневой канал распространяется в полость глаза, что приводит к разнообразным повреждениям внутренних его структур и кровоизлияниям; возможно внедрение инородных тел | Закапать в глаз дезинфи- цирующие капли; ввести внутримышечно антибиотик, подкожно - противостолбнячный анатоксин; срочно направить в стационар (лежа с бинокулярной повязкой санитарным транспортом) | |
| Понижение остроты зрения на глазу с признаками тупой травмы | Контузия глазного яблока с изменениями в оптических средах | Частичное помутнение хрусталика (чаще - заднекапсулярное) или его дислокация; кровоизлияние в переднюю камеру глаза или в стекловидное тело | Наложить бинокулярную повязку и санитарным транспортом лежа срочно направить в стационар |
| Контузия глазного яблока с изменениями на глазном дне | Кровоизлияние в макулярную зону сетчатки, ее отек или отрыв от зубчатой линии с последующей отслойкой | Наложить бинокулярную повязку и санитарным транспортом, лежа, срочно направить в стационар | |
| Резкое понижение остроты зрения на одном глазу с признаками воздействия термического или химического фактора | Ожог переднего отдела глаза с помутнением роговицы | Прозрачность роговицы снижена, может иметь вид матового стекла или фарфоровой пластинки, глубоко прокрашивается флюоресцеином | При химических ожогах срочно промыть конъюнктивальную полость пострадавшего большим количеством воды, лучше - нейтрализаторами направленного действия*, наложить асептическую повязку и немедленно направить в глазной стационар любым транспортом. При термических ожогах заложить за веки дезинфицирующую мазь и также срочно направить в глазной стационар |
| Двоение (диплопия), связанное с тупой травмой глазницы | Перелом нижней стенки глазницы со смещением глазного яблока книзу | Ограничение подвижности глазного яблока вверх и вверх-кнаружи | Срочно направить в стационар (лежа с бинокулярной повязкой) |
| Парез (паралич) одной или нескольких глазодвигательных мышц | Ограничение подвижности глазного яблока и направлении действии заинтересованной мышцы | Срочный осмотр офтальмолога и невропатолога; направить в стационар санитарным транспортом (лежа, с бинокулярной повязкой) | |
| Резкое и быстрое понижение остроты зрения обоих глаз после приема внутрь метилового спирта или технических жидкостей | Двусторонний ретробульбарный неврит интоксикационной природы | В поле, зрении центральные скотомы, быстро развивающаяся атрофия зрительных нервов | |
| Резкое понижение остроты зрения на глазу с экзофтальмом после травмы глазницы | Ретробульбарная гематома | Выпячивание кпереди глазного яблока с ограничением подвижности в стороны и репозиции кзади; отек диска зрительного нерва с быстрым переходом (при неэффективном лечении) в атрофию | Ввести подкожно противо-столбнячный анатоксин, внутримышечно - антибиотики; наложить по вязку и срочно санитарным транспортом направить в стационар |