Адренокортикотропный гормон

Гилберт Г. Дэниеле, Джозеф Б. Мартин (Gilbert H. Daniels, Joseph В. Martin)

Физиология.

АКТГ продуцируют кортикотрофы, на долю которых приходится около 15% клеток передней доли гипофиза. Кортикотрофы сконцентрированы в основном в центральной части аденогипофиза. АКТГ синтезируется в виде части крупной молекулы предшественника, называемого пропиомеланокортином (ПОМк, 265 аминокислотных остатков). В состав АКТГ входит 39 аминокислотных остатков, но почти вся биологическая активность сохраняется в 26 N-концевых аминокислотах. В передней доле гипофиза ПОМК расщепляется с образованием АКТГ, р-липотропина и N-концевого предшественника.

АКТГ регулирует секрецию кортизола корой надпочечников. Он остро стимулирует и секрецию альдостерона, но главным регулятором последней является ренин-ангиотензиновая система. Другие производные молекулы ПОМК, такие как у-меданоцитстимулирующий гормон (у-МСГ), также влияют на продукцию альдостерона, и у больных с идиопатическим альдостеронизмом их концентрация повышена. При недостаточности АКТГ продукция альдостерона сохранена в близких к норме пределах, и такие больные не нуждаются в заместительной минералокортикоидной терапии.

Главным регулятором секреции АКТГ служит кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ). Он состоит из 41 аминокислотного остатка в виде одной полипептидной цепи. КРГ продуцируется в основном нейронами паравентрикулярных ядер гипоталамуса, но присутствует и в других областях головного мозга, включая лимбическую систему и кору, а также в поджелудочной железе, кишечнике и мозговом слое надпочечников. КРГ стимулирует образование цАМФ и увеличивает концентрацию мРНК ПОМК. Вазопрессин потенцирует стимулирующее действие КРГ на секрецию АКТГ независимым от цАМФ механизмом и может играть физиологическую роль в регуляции секреции АКТГ. р-Адренергические стимулы и окситоцин также вызывает секрецию АКТГ. Соматостатин блокирует влияние кРг на секрецию АКТГ.

АКТГ секретируется импульсами с четким суточным ритмом. При нормальной периодичности сна и бодрствования концентрация АКТГ наиболее высока рано утром (около 4 ч утра) и минимальна поздно вечером. В ответ на эти колебания уровня АКТГ формируется характерный суточный ритм концентрации кортизола в плазме крови. При первичной недостаточности коры надпочечников (аддисонова болезнь) концентрация кортизола падает, а АКТГ возрастает. Это приводит к гиперпигментации, так как АКТГ обладает меланоцитстимулирующими свойствами. Введение кортизола тормозит секрецию АКТГ, причем степень этого торможения зависит не только от абсолютной концентрации кортизола, но и от скорости ее возрастания. Повышенный уровень кортизола в плазме снижает стимулирующее действие КРГ на секрецию АКТГ и может ингибировать высвобождение самого КРГ. При длительном введении сверхфизиологических доз глюкокортикоидов (например, кортизона, преднизолона, дексаметазона) система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников может оставаться угнетенной в течение многих месяцев после отмены препаратов. Это объясняется, вероятно, длительной супрессией гипоталамического КРГ.

Стресс, включая гипогликемию, хирургическую операцию и психическое напряжение, стимулирует секрецию АКТГ, повышая высвобождение КРГ. При тяжелых заболеваниях потребности в кортизоле могут возрастать десятикратно; у людей со сниженными резервами АКТГ неспособность обеспечить нужный уровень кортизола в эти периоды может обусловливать появление клинических признаков недостаточности коры надпочечников.

У здоровых лиц концентрация АКТГ невысока (10-80 пг/мл). Определить его уровень в плазме трудно, и с помощью коммерческих наборов обычно невозможно разграничить нормальные и низкие величины. Результаты случайных определений АКТГ имеют малое клиническое значение. Выявление гипо- и гиперфункции надпочечников базируется в основном на определениях уровня кортизола и его метаболитов, а не АКТГ.

Избыток АКТГ (болезнь Кушинга, синдром Нельсона).

Клинические проявления. Избыток кортизола характеризуется перераспределением жировой ткани в организме, мышечной слабостью, багровыми стриями, гипертонией, аменореей, остеопорозом, утомляемостью и психическими нарушениями. Такой синдром может обусловливаться гипофизарной или эктопической гиперпродукцией АКТГ, опухолями надпочечников или введением экзогенных глюкокортикоидов.

Избыток кортизола выявляют по повышению экскреции с мочой свободного кортизола и/или 17-гидроксикортикостероидов, которое не удается в достаточной степени снизить введением низких доз дексаметазона (0,5 мг каждые 6 ч 8 раз). Для решения вопроса о том, обусловлен ли синдром Кушинга патологией гипофиза, требуются дополнительные супрессивные (и иногда стимуляционные) тесты. У больных с гнпофизарной гиперсекрецией АКТГ введение высоких доз дексаметазона (2 мг каждые 6 ч 8 раз) обычно снижает уровень 17-гидроксикортикостероидов и свободного кортизола в моче более чем на 50%. При болезни Кушинга содержание 17-гидроксикортикостероидов в моче после введения метопирона увеличивается. Уровень АКТГ в плазме в пределах нормы или превышает ее и чрезмерно возрастает после введения КРГ. Гипофизарная гиперсекреция АКТГ (болезнь Кушинга) у 90% больных связана с кортикотропной микроаденомой, а у большинства остальных - с макроаденомой. Гиперплазию кортикотрофов наблюдали лишь в немногих случаях. Микроаденомы часто очень бывают маленького размера (менее 3 мм) и могут не выявляться при КТ-сканировании. Поэтому операцию на гипофизе часто приходится рекомендовать, основываясь на результатах динамических тестов. Однако в том случае, если рентгенологически аденому выявить не удалось, установить место гиперпродукции АКТГ можно при помощи двусторонней катетеризации каменистых синусов.

Лечение.

Примерно у 75% больных удается удалить микроаденомы с помощью микрохирургической операции через транссфеноидальный доступ. При успешной операции уровень кортизола в плазме снижается почти до нуля и сохраняется на достаточно низком уровне в течение многих месяцев вследствие задержки восстановления секреции КРГ и АКТГ гипоталамусом и оставшейся неповрежденной частью гипофиза. Однако у большинства больных функция надпочечников в конце концов нормализуется. Раньше операцией выбора у больных с гипофизарной болезнью Кушинга была двусторонняя адреналэктомия. К сожалению, после такой операции у 10-30% больных увеличивался рост гипофизарных аденом и усиливалась пигментация кожи (синдром Нельсона).

Относительно часто наблюдается эктопическая продукция АКТГ, которую иногда очень трудно диагностировать. Когда продукция АКТГ такими опухолями осуществляется в течение короткого времени (например, при быстро растущих опухолях, таких как овсяноклеточный рак легкого), синдром Кушинга проявляется не слишком остро. У больных отмечают гипокалиемию, мышечную слабость, похудание и гиперпигментацию. Концентрация АКТГ часто превышает 300 пг/мл и не изменяется при введении дексаметазона. Когда же АКТГ продуцируют медленно растущие опухоли, такие как карциноид тимуса, карциноид бронхов, медуллярный рак щитовидной железы инсулома, развиваются типичные признаки синдрома Кушинга. В этих случаях результаты определения АКТГ и реакция кортизола на введение дексаметазона сходны с таковыми при аденоме гипофиза. Однако при эктопической продукции АКТГ его концентрация, как правило, не изменяется после введения КРГ. Дифференциальную диагностику между гипофизарной и эктопической продукцией АКТГ необходимо основывать на результатах двусторонней катетеризации нижних каменистых синусов. Зарегистрированы также больные с синдромом Кушинга, обусловленным эктопической продукцией самого КРГ и факторами, усиливающими его действие.

Недостаточность АКТГ (вторичная недостаточность надпочечников).

Недостаточность АКТГ может быть изолированной или сочетаться с недостаточностью других гормонов гипофиза. Обратимая изолированная недостаточность АКТГ часто наблюдается после длительного введения глюкокортикоидов. При резкой отмене глюкокортикоидов или снижении их доз может развиться недостаточность надпочечников, характеризующаяся тошнотой, рвотой, слабостью и головокружением. Могут развиться также лихорадка, гипотензия, гипонатриемия и гипокалиемия. Хотя кортизол необходим для экскреции свободной воды, он не требуется для экскреции калия. Поэтому у больных с недостаточностью АКТГ в отличие от больных с первичной недостаточностью надпочечников гиперкалиемии нет. Гиперпигментация также отсутствует. Все это затрудняет диагностику вторичной недостаточности надпочечников по сравнению с первичной недостаточностью этих желез. Изолированный дефицит АКТГ может развиваться и без предварительной глюкокортикоидной терапии.

Все больные, перенесшие операцию на гипофизе, до восстановления нормальной функции надпочечников нуждаются в «стрессорных» дозах глюкокортикоидов. У всех больных с макроаденомами гипофиза или заболеваниями гипоталамуса следует проверять состояние гипофизарно-надпочечниковой системы, но, если планируется операция на гипофизе, объем исследований до ее проведения можно ограничить лишь самыми необходимыми.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского