Большие аффективные расстройства
Л.Л.Джадд, Л.Я.Хей (L. LJudd, L.Y.Huey)
В течение многих веков отмечалось, что крайние колебания настроения у человека наследуются, однако дифференцирование патологической степени этих колебаний от нормальной до последнего времени оставалось иллюзорной проблемой. Понимание, что выраженные ментальные расстройства являются психобиологическим феноменом, возникающим в результате патологического течения мозговых процессов, наряду с развитием в основном эмпирически установленных классификационных схем, позволило в настоящее время уверенно различать патологические колебания настроения от их нормальных колебаний и свойственных повседневной жизни изменений в эмоциональной сфере.
По данным последних обзоров литературы, примерно 5-6% взрослого населения в XX в. страдает клинически выраженными аффективными расстройствами, иначе - патологией настроения. Большие аффективные расстройства - это гетерогенная группа ментальных расстройств, характеризующихся резкими колебаниями настроения и эмоциональных реакций, что не может не отражаться на познавательной и психомоторной функциях ЦНС. Характерными особенностями указанных расстройств являются их периодичность и рецидивирование на протяжении жизни больного. Эти расстройства то появляются, то исчезают (состояние эутимии) на недели, месяцы или годы. Наиболее часто встречающимися и наиболее важными с клинической точки зрения среди большого числа аффективных расстройств являются два диагностируемых синдрома-большая депрессия и биполярные расстройства.
С целью уменьшения диагностической гетерогенности названной группы заболевания бальных с большими аффективными расстройствами делят на две группы - больные с депрессией, в анамнезе которых есть указания на маниакальные эпизоды (это биполярные аффективные расстройства), и больные с депрессией, у которых этих указаний нет (униполярные расстройства). Различать больных по биполярно-униполярному признаку целесообразно с точки зрения клинических характеристик, особенностей жизни больного и лечения.
Накапливаются факты в пользу того, что униполярные и биполярные нарушения настроения во многом подобны друг другу; они, конечно, психобиологически различны, однако вполне соотносимы друг с другом. Оказалось практически целесообразным также дополнительно разделить на две категории все многообразие гетерогенной группы патологии настроения, а именно - на первичные и вторичные. Дело в том, что первичные нарушения настроения, хотя и разных форм, более похожи друг на друга, чем вторичные, т. е. возникающие на фоне другой психиатрической патологии или каких-либо вообще заболеваний человека. Большинство аффективных расстройств носят первичный характер, т. е. эпизоды аффективных расстройств (маниакальные или депрессивные) являются впервые возникшей психиатрической патологией у больного и никак не связаны с иной психиатрической или вообще медицинской патологией. И соответственно, наоборот - указанные расстройства вторичны, если они возникают на фоне какой-либо психиатрической или непсихиатрической патологии (например, эпизоды депрессии довольно обычны на фоне практически любой иной психиатрической патологии - шизофрении, алкоголизма, деменции, расстройств личности). Аффективные расстройства часто возникают на фоне различных непсихиатрических заболеваний, а также в процессе лечения лекарственными препаратами. Из числа непсихиатрических заболеваний депрессивными состояниями нередко сопровождаются эндокринопатии (болезнь Кушинга, гипер- или гипотиреоз), коллагенозы (СКВ), заболевания сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), неврологические болезни (рассеянный склероз), инфекционные болезни (гепатит, грипп), злокачественные новообразования (аденокарцинома поджелудочной железы), нарушения обмена веществ (порфирия) и, наконец, витаминная недостаточность (недостаточность витамина Bi и никотиновой кислоты). Следует также назвать и те лекарственные препараты, которые могут вызывать аффективные расстройства: кортикостероиды, альфа-метилдофа, анаприлин (пропранолол), бензодиазепины, производные резерпина и L-дофа. И хотя в подобных случаях аффективные расстройства имеют несомненно вторичный характер, их клинические проявления могут потребовать быстрого и специализированного вмешательства.
Большие аффективные расстройства
Первичное аффективное расстройство:
Униполярная депрессия (только эпизоды большой депрессии) Биполярная депрессия (маниакальные состояния сменяются эпизодами большой депрессии) Вторичные аффективные расстройства:
Аффективные расстройства, возникающие в связи с другими, непсихиатрическими заболеваниями Аффективные расстройства, возникающие в связи с применением тех или иных медикаментов Аффективные расстройства, возникающие на фоне других психиатрических заболеваний
Диагностические категории аффективных расстройств
Диагноз клинически выраженных случаев аффективных расстройств основывается на критериях, изложенных в третьем издании Диагностико-статистического руководства (DSM-ГО). Этот метод диагностической классификации был одобрен Американской психиатрической ассоциацией и в настоящее время является стандартной диагностической системой в США. Существует два общих типа эпизодов аффективных расстройств, которые мы наблюдаем у больных: периоды (эпизоды) большой депрессии и периоды маниакального состояния. Большинство опытных клиницистов считают, что за неделю до развития указанных нарушений настроения у больных обычно появляются дисфория или эйфория, резкая раздражительность или экспансивность (чрезмерная откровенность с окружающими).
Большая депрессия.
Диагноз большой депрессии ставят, когда у больного отмечаются признаки и симптомы приступа (эпизода) большой депрессии. Диагностика большой депрессии означает, что у больного имеет место униполярная форма большого аффективного расстройства, при этом явно обнаруживается лишь один полюс аффекта, т. е. депрессия. Диагноз рецидивирующей (возвратной) большой депрессии ставят в тех случаях, когда эпизоды большой депрессии повторяются в течение жизни больного. Этот диагноз синонимичен термину «возвратная униполярная депрессия». После первого эпизода такой депрессии у 50-80% этих больных возможен по крайней мере еще один эпизод большой депрессии. У 10-15% больных в последующем могут возникать эпизоды маниакального состояния, в связи с чем таких больных реклассифицируют (т. е. у них пересматривают диагноз) как страдающих биполярным расстройством настроения. Большой депрессией примерно в 2 раза чаще страдают женщины, чем мужчины
Диагностические критерии состояния большой депрессии
А. Угрюмо-раздражительное настроение (дисфория), потеря интереса ко всякого рода обычной деятельности и к приятному времяпровождению. Для людей, находящихся в состоянии дисфории, характерны следующие симптомы: депрессия, преобладает настроение грусти и безнадежности, больные очень мрачны и раздражительны. Изменение настроения при этом - это ярко выраженная и устойчивая черта заболевания, но может и не быть доминирующим симптомом. Однако данное состояние не характеризуется быстрыми сменами одного дисфорического настроения другим (например, тревожное состояние сменяется состоянием гнева), как это бывает при острых психотических расстройствах.
Б. По крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов должны присутствовать постоянно в течение 2 нед.
1) плохой аппетит или значительное похудание (при условии, что больные не находятся на специальной диете), но может иметь место и обратное - усиленный аппетит и существенное увеличение массы тела;
2) бессонница или выраженная сонливость;
3) психомоторное возбуждение или заторможенность (но это не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности);
4) потеря интереса ко всяким удовольствиям в обычной жизнедеятельности, снижение половой активности (вне периодов бреда или галлюцинаций);
5) быстрая утомляемость, потеря жизненной энергии;
6) чувство бесцельности жизни, самобичевание, неадекватное ощущение своей вины (последнее может доходить до бреда);
7) больные обычно жалуются на снижение способности к мышлению и к концентрированию внимания; они становятся очень нерешительными, но это вовсе не связано с нарушением ассоциативного мышления или невозможностью собраться с мыслями, некогерентностью мышления;
8) навязчивость мыслей о смерти, самоубийстве, упорное желание не жить, попытки к самоубийству.
Диагностические критерии маниакального состояния
А. Один или более четкий период (эпизод) преимущественно приподнятого, экспансивного (с желанием выговориться перед другим лицом) или беспокойного настроения. Приподнятость и беспокойство в настроении должны быть наиболее четкими и устойчивыми чертами, хотя они могут сменяться элементами депрессивного состояния или даже сочетаться с ними.
Б. Необходимо присутствие по крайней мере трех из перечисленных ниже симптомов (и четырех - в случае лишь состояния беспокойства и раздражительности) на протяжении не менее одной недели (или на протяжении любого отрезка времени в случае возникновения необходимости в госпитализации больного), причем указанные симптомы должны быть достаточно резко выражены:
1) повышенная активность в повседневной жизнедеятельности (в социальной сфере или на работе) или физическое беспокойство
2) повышенная разговорчивость или настоятельная требовательность (больного), чтобы его выслушали;
3) «скачка» идей или субъективное ощущение, что мысли в голове «гонятся друг за другом»;
4) повышенная (раздутая) самооценка личности, собственные мысли представляются масштабными, грандиозными, что порой принимает характер бреда;
5) необходимость в сне становится все меньшей и меньшей;
6) легкая отвлекаемость: внимание легко переключается на неважные и не относящиеся к делу внешние моменты;
7) легкая вовлекаемость в различные эксцессы, нередко с пагубными последствиями для больного, неумение предвидеть эти последствия (неадекватно дорогие покупки, неразборчивость в сексуальных связях, участие в необдуманных мероприятиях по вложению капитала, безрассудная бравада при вождении транспорта)
Более точно распространенность заболевания может быть выражена следующими цифрами: 4,5-9,3% для женщин и 3,2% - для мужчин. У женщин чаще всего заболевание начинается в возрасте 35-45 лет, к возрасту 55 лет частота снижается, затем же риск заболеваемости возрастает. Риск заболеть данной нозологией у молодых мужчин сравнительно невелик, но он неуклонно возрастает по мере увеличения возраста. Большинство исследований естественного течения заболевания показывает, что у лиц с униполярной депрессией в течение жизни наблюдается в среднем 2-3 эпизода большой депрессии, хотя бывают случаи и с одним эпизодом на протяжении жизни или же таких эпизодов бывает много. Если больного не лечить, то средняя длительность состояния большой депрессии составляет 8-9 мес (от 5 до 13 мес).
При эпизодах большой классической депрессии не всегда наблюдаются все ее симптомы. Такие случаи, когда присутствуют не все феномены данного заболевания (большой депрессии), получили название дистимического расстройства и атипичной депрессии. Между двумя последними диагностическими категориями существует как значительная гетерогенность, так и феномен «наложения». Больные, у которых имеются некоторые признаки и симптомы большой депрессии и которые хронически находятся в состоянии дисфории, но не соответствуют всем вышеуказанным критериям большой депрессии, относятся именно к последним двум диагностическим подгруппам. Исследования в этой области в последнее время помогли идентифицировать более гомогенную группу больных с атипическими признаками большой депрессии. У больных с атипичной депрессией вначале может наблюдаться скорее бессонница, нежели раннее просыпание, но часто может иметь место и гиперсомния. Настроение у таких больных обычно ухудшается к вечеру, а не утром, они, как правило, жалуются на общую дисфорию на фоне быстрой утомляемости, потери энергичности в жизни, раздражительности. ощущения тревоги и внутреннего постоянного напряжения. Если для периодов большой депрессии характерно безразличие к изменениям окружающей среды, то при атипичной депрессии больные могут адекватно реагировать на эти изменения, т. е. иногда их можно подбодрить и несколько развеселить. У них часто сохраняется аппетит, нередко они даже много едят, особенно пищу, богатую углеводами. Некоторые клиницисты полагают, что больных с атипичной депрессией следует классифицировать как страдающих реактивной депрессией настроения.
Биполярные расстройства (БР).
Биполярные расстройства настроения диагностируются на основании соответствующих критериев, характерных для маниакального состояния и для большой депрессии. Таким образом, при указанном состоянии одновременно наблюдаются оба полюса аффективного расстройства - и мания, и депрессия. Биполярное расстройство, следовательно, может иметь две фазы: маниакальную (при наличии соответствующих критериев) и фазу большой депрессии (также при наличии соответствующих критериев). Если циклы большой депрессии и маниакального состояния очень быстро сменяют друг друга, т. е. через несколько дней или недель, такие биполярные расстройства считаются смешанными. Биполярные расстройства несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (примерно в соотношении 1,2:1 или 2:1). У мужчин чаще встречаются маниакальные состояния, у женщин - депрессивные. Болеют лица любого возраста - от 6-7 до 65 лет, но пиковым возрастом начала этого заболевания как у женщин, так и у мужчин является возраст около 30 лет (средний возраст, когда начинается это заболевание, равен 32 /г). Примерно у 2/3 больных БР заболевание начинается с маниакального состояния, причем у 60% подобных больных в дальнейшем преобладает, как правило, маниакальная фаза; у оставшихся 25-30% больных заболевание проявляется депрессивным состоянием. По данным большинства клинических наблюдений за естественным течением БР (без лечения), в течение жизни у подобных больных отмечают по крайней мере девять эпизодов большой депрессии (с колебаниями от 1 до 20). Обычно длительность эпизода БР, измеряемого от его начала до начала следующего эпизода, постепенно уменьшается, в то время как число эпизодов (обострений) нарастает. Так, например, у нелеченых больных с БР время между началом первого и второго обострения заболевания в среднем составляет З,5-4 года, между вторым и третьим - 2 года, между третьим и четвертым - 12-18 мес. Длительность же самого обострения (эпизода) в среднем составляет 8,5 мес с колебаниями от 4 до 13 мес. Была сделана попытка классифицировать аффективные расстройства у «биполярных» больных на основании частоты обострений с переходом из одного полюса в другой. Преобладающее число обострений является униполярным, т. е. маниакальным или депрессивным; расстройствам этим предшествует асимптоматический период. Однако примерно в 10-15% обострения БР являются биполярными, двухфазными, при этом депрессивное состояние чаще предшествует маниакальному.
Имеется небольшая, но достаточно четко очерченная группа больных с БР, у которых обе фазы заболевания очень быстро сменяют друг друга (смешанные БР). О быстрой смене циклов у больного говорят в тех случаях, когда в течение года имеется 4-5 обострений заболевания, но, конечно же, есть больные, у которых число этих обострений значительно больше, и даже больные, циклы обострений у которых меняются каждые 24 ч. Так что у больных с БР, характеризующимися быстрыми сменами циклов, в течение жизни этих циклов наблюдается в среднем в 8 раз больше, чем у лиц, страдающих данным заболеванием с медленными циклами. Около 80% больных с быстрыми циклами БР - женщины; по внешнему виду они отчасти напоминают больных с патологией щитовидной железы. Имеются противоречивые данные в отношении того факта, что быстрая смена циклов может быть спровоцирована трициклическими антидепрессантами, и они подвергаются эффективной коррекции лишь при эутиреоидном состоянии больного и после отмены трициклических соединений.
Интенсивность симптоматики БР даже у больных с медленными циклами заболевания бывает значительно более резко выражена, чем у больных с униполярными расстройствами. У «биполярных» больных отмечается значительно большее число обострений, чем у «униполярных», их чаще госпитализируют, и суммарная длительность их пребывания в стационарах обычно больше.
Этиология и патофизиология больших аффективных расстройств
Хотя в последнее время и был достигнут значительный прогресс в распознавании больших аффективных расстройств и установлении их этиологических факторов, однако истинного понимания причин заболевания все же нет. Колоссальные успехи в развитии медицины в последние 20 лет позволили более целенаправленно заняться изучением данного заболевания, что в свою очередь явилось фундаментом для разработки довольно специфичных и эффективных методов лечения больных. Как и при многих других болезнях человека, аффективные расстройства являются результатом взаимодействия генетического статуса больного и окружающей его среды. Конечно, в клинической практике накапливается все больше фактов в пользу значения влияния первого, но все же его роль не настолько уж велика, чтобы затмить значимость влияния окружающей больного среды. Скорее всего всегда взаимодействуют оба названных фактора. Один из них базируется на конституциональной предрасположенности к данному заболеванию, другой - стрессорное влияние окружающей среды, способствует реализации этой предрасположенности в обострении конкретного заболевания. Могут быть и такие случаи, когда конституциональная предрасположенность настолько велика, что заболевание реализуется как будто бы и без влияния окружающей больного среды. Естественно предположить и обратную ситуацию, когда конституциональная предрасположенность как будто бы и отсутствует, а заболевание возникает лишь при экстремальных жизненных ситуациях.
Генетические факторы.
Нельзя недооценивать роль генетического фактора в становлении больших аффективных расстройств, однако характер этой генетической трансмиссии пока не установлен. Следует отметить, что степень генетической экспрессии очень сильно варьирует от случая к случаю: у некоторых больных генетический фактор ярко выражен и вполне предсказуем, у других - нет. Как известно, в этом плане в психиатрии широко используется близнецовый метод исследования. Так, по данным близнецовых исследований при аффективных расстройствах, степень конкордантности среди монозиготных (MZ) близнецов колеблется от 33.3 до 75%, в среднем 65 %.
В отличие от этого показатель конкордантности для дизиготных близнецов (DZ) колеблется от 9 до 23% (в среднем 15%).'Различие в показателях конкордантности между MZ и DZ близнецами заставляет с большим основанием считать, что предрасположение к данному заболеванию генетически наследуется. Более того, можно предполагать, что даже степень полярности БР также наследуется, так как имеется конкордантность около 80% для БР и около 59% - для униполярного расстройства у монозиготных близнецов. Для того чтобы еще больше уяснить вклад конституционального (наследственного) и воспитательного факторов в развитие аффективных расстройств, широко использовали также и методику адоптивных (при усыновлении-удочерении детей) исследований. К сожалению, в связи с методологическими трудностями и недостаточным числом обследованных при этом не удалось получить четких ответов на поставленные проблемные вопросы. Однако имеющиеся факты все еще указывают на то, что у взятых в чужие семьи детей с аффективными расстройствами среди их генетических родителей чаще отмечаются подобные заболевания, чем у приемных родителей. При аффективных расстройствах проводили и широкомасштабные «семейные исследования», целью которых было установление независимого и «слепого» диагноза у родственников первой степени больных с аффективными расстройствами, исходя из положения, что при наличии генетического фактора увеличивается риск заболевания этим недугом. Так, для родственников первой степени больных с БР риск заболеваемости указанным расстройством колеблется от 2,8 до 17,7%, а для униполярной депрессии этот риск равен 0-22,4%. У родственников первой степени больных с униполярными расстройствами риск заболеть униполярной депрессией составляет 6,4-17% и 0,3-29% для БР.
Таким образом, у «биполярных» больных среди их кровных родственников имеются как биполярные, так и униполярные расстройства, в то время как у родственников «униполярных» больных преобладают униполярные расстройства, а не биполярные. В современных исследованиях по генетической трансмиссии комбинируются как тщательный анализ генетического дерева данного больного, так и молекулярно-генетические исследования в попытке установить связь между маркерами специфического гена и проявлениями большого аффективного расстройства с «пораженной» или «информативной» (по рассказам больного) семье. В этом отношении в настоящее время не установлено четко доминантного или рецессивного принципа наследования аффективных расстройств (АР). Представляется, что скорее существует генетическая гетерогенность с большим числом «порогов» генетической трансмиссивное™, что и обусловливает большую степень генетической вариабельности при аффективных расстройствах. Для «информативных» семей были сделаны обзоры генетических маркеров, при этом проводились исследования с использованием генетически регулируемых маркеров, которые имеют большое этиологическое значение при аффективных заболеваниях. К этим маркерам, в частности, относилось соотношение концентрации в эритроцитах и плазме крови таких веществ, как допамин-бета-гидроксилаза, моноаминоксидаза-А, моноаминоксидаза-В и литий. Однако маркера, который бы позволял установить наличие аффективного расстройства, до сих пор не получено. Все же у небольшой подгруппы «биполярных» больных обнаружили связь между красно-зеленой (протан-дейтановой) цветовой слепотой (протанопия - слепота на красный цвет, дейтанопия - слепота на зеленый цвет) и группой крови Xg. Однако эта интересная генетическая взаимосвязь не была прослежена в других семьях, также страдающих большими аффективными расстройствами.
Таким образом, генетические исследования указывают на наследуемость предрасположения к аффективным заболеваниям, но генетическая экспрессия этого явления чрезвычайно гетерогенна, поэтому степень психологической ранимости подобных больных очень разнообразна. Имеются данные, заставляющие полагать, что наследственный фактор гораздо сильнее проявляет себя при БР по сравнению с униполярной депрессией. В настоящее время проводятся широкомасштабные наблюдения, комбинирующие молекулярные исследования и изучение родословных. Представляется, что в обозримом будущем будет установлен ген (гены), кодирующий аффективные расстройства.
Нейротрансмиттерные системы при аффективных расстройствах. В попытках раскрыть этиологические механизмы аффективных расстройств были предприняты исследования, касающиеся различных нейротрансмиттерных систем мозга. Во-первых, следует отметить оригинальную теорию, согласно которой в основе депрессии или мании лежат количественные изменения в биогенных аминах ЦНС (а именно в области ее синаптических связей, выполняющих нейротрансмиттерную роль, - норадреналин, серотонин и допамин). Эта гипотеза послужила стимулом для целенаправленных исследований на протяжении многих лет, причем обнаруживаются все новые факты в пользу указанной гипотезы. В соответствии с вышесказанным содержание норадреналина и его метаболита - 3-метил-4-гидроксифенэтиленгликоля и каталитического энзима - допамин-бета-гидроксилазы в моче и спинномозговой жидкости было увеличенным или уменьшенным, как и предсказывалось, соответственно развитию обострения в виде депрессии или мании. Недавно установлено, что как при мании, так и при депрессии содержание в крови норадреналина повышено. В период обострения депрессии у больных были отмечены также изменения в содержании серотонина и его метаболитов. А у больных с депрессией, совершавших неоднократные и агрессивные попытки к самоубийству, кроме того, было обнаружено снижение содержания в СМЖ 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита серотонина. У больных с большой депрессией был установлен также дефицит и других нейротрансмиттеров, а именно: допамина и гамма-аминобутировой кислоты. Другой биохимической гипотезой возникновения аффективных расстройств является холинергическая теория, которая постулирует увеличение холинергического тонуса в ЦНС при депрессии и снижение его при мании. В соответствии с этой теорией в основе аффективных расстройств лежит дисбаланс между холинергической и адренергической системами.
За последние пять лет в научных исследованиях данного направления произошел сдвиг фокуса с изучения биосинтеза, накопления и высвобождения нейротрансмиттеров в области пресинаптических нейронов на изучение рецепторов постсинаптических нейронов. Все больше накапливается данных, говорящих об изменении кинетики в рецепторах постсинаптических нейронов, которая предсказуема и существенно меняется при тех или иных аффективных эпизодах или под влиянием тех лекарственных препаратов, которые улучшают состояние подобных больных. Дальнейшие исследования в этой области будут сосредоточены на изучении роли постсинаптических рецепторных систем и на каскаде межнейрональных биохимических реакций в постсинаптическом нейроне, которые возникают после связывания нейротрансмиттеров с рецепторами.
В заключение следует отметить, что большинство исследований, проведенных к настоящему времени, связывают эпизоды депрессии с нехваткой нейротрансмиттеров или инактивацией и торможением постсинаптических рецепторов, однако при маниакальных состояниях соответствующие реципрокные изменения можно предсказать далеко не всегда.
Влияние окружающей среды на развитие аффективных расстройств. Имеется довольно мало указаний на существенную роль в развитии больших аффективных расстройств неблагоприятных стрессовых ситуаций в окружающей больного среде, не установлен также и конкретный характер этих стрессов. Была сделана попытка увязать с возникновением аффективных расстройств неблагоприятные условия в раннем детстве: бракоразводный процесс у родителей ребенка, пребывание в раннем детстве вне семьи, однако эта попытка оказалась несостоятельной. В общем-то, эти исследования выявили прежде всего временную связь между негативными стрессами в жизни и последующим возникновением аффективных эпизодов. Исследования, направленные на установление качественного различия в характере жизненных стрессов при различных аффективных расстройствах, не увенчались успехом, однако, несомненно, на их развитие все же влияли такие сильные стрессорные факторы, как смерть ребенка или супруга (супруги), потеря работы, резкие изменения в социальном статусе и резкие влияния на самооценку данной личности. Как уже говорилось, четкой корреляции между стрессовыми ситуациями в жизни и возникновением аффективных расстройств не было установлено, однако все же в целом резкие или множественные стрессы, несомненно, усугубляют конституциональную предрасположенность данного лица к аффективным расстройствам, в результате чего и реализуется само заболевание или его обострение. Исследования, проведенные на высших приматах, также подтверждают связь между возникновением аффективных расстройств и неблагоприятными влияниями окружающей среды. В этих исследованиях симптомы, напоминающие таковые при депрессивных состояниях человека, развивались у обезьян, как у матерей, так и у детей, после их насильственного отделения друг от друга. И более того, возникновение у обезьяны реакции отчаяния на насильственное разделение может быть вполне предсказуемо усилено с помощью таких препаратов, которые заведомо и специфично изменяют концентрацию и метаболизм в ЦНС соответствующих нейротрансмиттеров, таких, как норадреналин или допамин и другие.
Биологические ритмы при аффективных расстройствах.
То, что аффективные расстройства обычно протекают периодически, проявляются сезонными обострениями, - все это способствовало возникновению гипотезы о том, что дисрегуляция биологических ритмов является центральным звеном в патофизиологии аффективных расстройств. Имеются сообщения о десинхронизации циркадных ритмов у некоторых больных с БР. У этих больных, находящихся под наблюдением, отмечались как быстрые, свободно текущие циркадные ритмы (например, 23-часовые в сравнении с 24-часовыми ритмами), так и варианты с пролонгированной фазой ритма. При этом была также выделена специальная подгруппа больных с большой депрессией, у которых периоды депрессии возникали лишь в зимнее время. Если такие больные переезжали жить в более северные широты, то периоды большой депрессии у них коррелировали с долготой дня. И наоборот, при перемещении в более южные широты, т. е. при изменении соотношения дневного и ночного времени суток, периоды депрессии соответственно укорачивались.
Биологические корреляты и данные лабораторных исследований
Нейрогуморальные корреляции.
В течение многих лет производились попытки исследования влияния на патофизиологические механизмы аффективных расстройств самых различных нейрогормонов, секреция которых регулируется одним или несколькими нейротрансмиттерами ЦНС. Был сделан вывод о том, что у значительной части больных с большой депрессией имеет место гиперсекреция кортизола с нарушением циркадных ритмов этой секреции. И кроме того, хотя эти данные в настоящее время признают не все, дексаметазоновый супрессивный тест (ДСТ) оказался полезным как в диагностике, так и в наблюдении за лечением подобных больных. При стандартном ДСТ, используемом в психиатрии, больному дают 1 мг дексаметазона в 23.00; определение содержания кортизола в крови осуществляют в 16.00 и в 23.00 на следующий день. Отсутствие торможения секреции кортизола считают патологической, или положительной реакцией (его концентрация оказывается менее 50 мкг/л в пробах крови, взяты в 16.00 или в 23.00). Начальные сообщения по этим исследованиям указывают на то, что почти 50% больных с резко выраженной большой депрессией оказались «несупрессорами» при выполнении ДСТ. Последующие наблюдения показали, что положительный ДСТ скорее служит маркером состояния больного в момент исследования, он бывает положительным именно в период депрессии и нормализуется при успешном лечении больного. Ложноположительный ДСТ регистрируют у больных алкоголизмом, при истощении, ожирении, беременности, при тяжелых общих заболеваниях и у лиц старше 65 лет, что, конечно, снижает ценность указанного теста. Кроме того, в периодической печати в последнее время появилось много сообщений о значительно меньшем проценте положительных реакций ДСТ при обострениях большой депрессии и увеличении этого процента при многих других психиатрических заболеваниях. Колебания выпадения положительной реакции ДСТ при депрессивных состояниях очень велики - от 10-15 до 50%. Если значение реакции ДСТ как диагностической сомнительно, то информативность ее при наблюдении за эффективностью лечения больных с депрессивными состояниями несомненна, так как эта реакция нормализуется по мере улучшения состояния больного. Для указанных целей пытались использовать и другие нейроэндокринные маркеры, но ни один из них не получил такого широкого распространения, как ДСТ. От 25 до 30% больных с большой депрессией положительно отвечают на применение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРН) при менее выраженной реакции на гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы (TSH). Однако заторможенная реакция на TSH не является специфичной для депрессивных состояний, поэтому с диагностической целью ее в настоящее время не применяют.
Лишь у небольших подгрупп больных с депрессией отмечают вялую реакцию па гормон роста при использовании таких фармакохимических раздражителей, как клофелин, фенамин, L-дофа, 5-гидрокситриптофан и гипогликемия (тест на толерантность к инсулину). И хотя вышеупомянутую реакцию отмечают у 15-25% больных с депрессией, она не представляет диагностической ценности. В последнее время у некоторых больных с депрессией было отмечено также нерезкое реагирование на пролактин при использовании TRH и опиатов. Эти сообщения, конечно, Могут быть интересны с точки зрения патофизиологических механизмов депрессивного состояния, однако они не имеют отношения к диагностической практике.
Исследования сна при аффективных расстройствах. Расстройствами сна страдают практически все больные с аффективными расстройствами, так что полисомнографические исследования у них представляют большой интерес. У 25-45% больных с большой депрессией отмечают значительное укорочение периода времени между началом сна и появлением первых быстрых движений глазных яблок (REM) (т. е. идет речь об уменьшении латентного периода REM). Кроме того, плотность REM-периода, измеренная по числу движений глазного яблока, оказывается увеличенной. Увеличивается также и продолжительность REM-периода, сама же REM-активность сдвигается в начальную часть ночи. Эти данные, полученные при ЭЭГ, записываемой на протяжении всей ночи, остаются самыми устойчивыми биологическими маркерами для больных с большой депрессией, хотя они и не отличаются специфичностью. Укорочение «латентности» REM было отмечено также при нервной анорексии, обсессивно-компульсивных расстройствах личности, шизоаффективной форме шизофрении и при нарколепсии.
Состояние нейротрансмиттерных метаболитов при аффективных расстройствах. Нейротрансмиттерные теории патогенеза аффективных расстройств способствовали многочисленным исследованиям, направленным на выяснение корреляции между метаболитами биогенных аминов и маниакальным или депрессивным состоянием. Данные, полученные по этому вопросу, оказались весьма ненадежными, не имеющими ценности ни с диагностической, ни с терапевтической точки зрения. Правда, есть одно исключение, которое касается MHPG-метаболита норадреналина. Так, некоторые исследователи сообщают о том, что сниженная экспрессия с мочой MHPG свидетельствует о возможном положительном терапевтическом эффекте от применения антидепрессантов - имипрамина, десметилимипрамина (дезимпрамин) и других, высокая же экскреция этого вещества говорит о возможном положительном эффекте от применения амитриптилина, нортриптилина и других. Хотя указанные данные, конечно же, интересны и в дальнейшем могут помочь выделить биохимические подтипы среди больных с большой депрессией, однако все эти факты не были подтверждены.
Лечение больных с большими аффективными расстройствами
В лечении этих больных достигнуты большие успехи, и большинство из них могут получить достаточно специфичное и эффективное лечение. Основными препаратами в данном случае являются антидепрессанты и литий.
Поскольку аффективным расстройствам свойственно рецидивирующее хроническое течение, очень важно доступно информировать самих больных и их семьи о характере заболевания, что может иметь самое прямое отношение к лечению. При этом важно сообщить больным, что суть заболевания состоит в изменении хода биохимических процессов в мозге и что обострения заболевания могут быть вызваны как неблагоприятными условиями окружающей среды, так и наступать как бы совершенно без причины, спонтанно. По сути каждый больной должен стать экспертом своего состояния и научиться обнаруживать у себя появление самых начальных, предвестниковых симптомов развивающихся впоследствии депрессии или мании. Таким образом, сам больной и члены его семьи должны взять на себя ответственность за раннее распознавание надвигающегося обострения заболевания, так как чем раньше будет начато лечение, тем оно окажется эффективнее. Совершенно необходимо установить полное взаимопонимание между врачом и больным, полное подчинение больного врачу, больной должен быть убежден в необходимости приема того или иного лекарственного препарата в соответствии с рекомендациями врача, он также должен знать и о его побочных действиях и вообще о влиянии его на организм. Советы и тактика лечения, которые обычно применяют врачи в случаях острого маниакального или депрессивного состояний, довольно стереотипны и относительно несложны. В острой фазе обострений аффективных расстройств больные должны посещать врача 1-3 раза в неделю. Во время этих посещений основное внимание врача направлено на наблюдение за эффектом медикаментозного лечения и за появляющимися побочными эффектами. Важно также, чтобы при каждом посещении больного врач подбадривал больного. Дело в том, что в подобных состояниях жизнедеятельность больных полностью определяется депрессивным или маниакальным состоянием, в котором они находятся. Медикаментозное лечение должно быть подкреплено оптимизмом врача и его высоким профессионализмом и уверенностью, что данное обострение может быть ликвидировано при приеме надлежащего препарата в адекватных дозах. Практически все лекарственные препараты, стабилизирующие настроение, обладают свойством максимально проявлять свой терапевтический эффект далеко не сразу после начала лечения. Так что именно в этот «латентный период» больному бывает особенно необходима психотерапевтическая поддержка, чтобы не прекращать приема лекарственного препарата как неэффективного. В США совершается ежегодно примерно 25 000 самоубийств, причем причиной примерно 30% из них бывают большие аффективные расстройства. К сожалению, упорные мысли о самоубийстве являются очень важным симптомом больших депрессий, как биполярных, так и униполярных, так что своевременная коррекция этих состояний как раз и диктуется соображениями о большой суицидальной летальности в этой группе больных. Хотя и невозможно заранее предсказать, какой из подобных больных предпримет попытку самоубийства, а какой нет, к группе наибольшего риска следует отнести лиц, склонных к детальному описанию метода и техники совершения самоубийства, больных, страдающих алкоголизмом, находящихся в состоянии социальной изоляции или в терминальной стадии того или иного непсихиатрического заболевания, а также больных мужчин пожилого возраста. Однако все эти характеристики нельзя рассматривать как специфически достоверные в плане предсказания суицидального риска. После того как удается купировать острое маниакальное или депрессивное состояние, все внимание врача должно быть направлено на строго индивидуализированную психотерапию в дополнение к проводимой фармакотерапии. По данным последних исследований, комбинация психотерапии и фармакотерапии оказывается гораздо эффективнее каждого из указанных методов лечения в отдельности. Совершенно очевидно также, что при коррекции нерезко или умеренно выраженных депрессивных состояний могут быть с успехом использованы и особые, специфические методы психотерапии (например, когнитивная терапия, т. е. психотерапия с элементами психоанализа), однако стать компетентным психотерапевтом гораздо труднее, чем просто назначить больному антидепрессанты. Таким образом, врачи-непсихиатры должны прежде всего в таких случаях рассчитывать на антидепрессанты или препараты лития (в зависимости от диагноза) адекватно информировать больного о его заболевании и оказать ему соответствующую психотерапевтическую поддержку.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского