Сахарный диабет

Дэниел У. Фостер (Daniel W. foster)

Сахарный диабет - наиболее распространенное из тяжелых метаболических заболеваний. Точное число больных определить довольно трудно из-за несовпадения критериев диагностики, но, по всей вероятности, оно составляет около 1%. Болезнь характеризуется метаболическими нарушениями, отдаленными осложнениями, такими как поражение глаз, почек, нервов и кровеносных сосудов, а также повреждением базальных мембран (видимым под электронным микроскопом). Больные с такими нарушениями не составляют однородной группы, у некоторых можно выделить несколько особых диабетических синдромов.

Диагностика.

Диагностика явного диабета не составляет труда. Когда у больного на фоне гипергликемии имеются симптомы, свидетельствующие об осмотическом диурезе, любой врач может поставить точный диагноз. Нет существенных разногласий и в отношении лиц, не предъявляющих жалоб, но имеющих постоянно повышенную концентрацию глюкозы в плазме натощак. Трудно поставить диагноз, когда у пациента нет жалоб, но его по тем или иным причинам причисляют к лицам с потенциальным диабетом, хотя концентрация глюкозы в плазме натощак у него остается нормальной. В этом случае у таких лиц проводят тест толерантности к глюкозе и, если обнаруживают нарушения, делают вывод о наличии «химического» диабета. По-видимому, мало кто сомневается в том, что нормальная толерантность к глюкозе служит веским аргументом против наличия диабета, но прогностическое значение положительных результатов теста менее определенно. Большинство данных указывает на то, что стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе обусловливает значительную гипердиагностику диабета из-за возможного влияния различных стрессов на динамику реакции. Считают, что это связано с выбросом адреналина. Адреналин блокирует секрецию инсулина, стимулирует высвобождение глюкагона, активирует распад гликогена и нарушает действие инсулина на ткани-мишени, вследствие чего усиливается печеночная продукция глюкозы, а способность элиминировать экзогенную нагрузку глюкозой уменьшается. Даже беспокойство пациента по поводу пункции вены может вызвать у него достаточное повышение уровня адреналина, чтобы обусловить нарушение теста. Ложноположительные результаты исследования могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, нарушением диеты и отсутствием физической активности.

Пытаясь решить эти проблемы, специальная Группа Национального Института здоровья в 1979 г. предложила пересмотренные критерии диагностики диабета на основании результатов перорального теста толерантности к глюкозе.

1.Натощак (после ночного голодания): концентрация глюкозы в плазме венозной крови равна или превышает 140 мг% (1400 мг/л) не менее чем при двух отдельных определениях.

2. После приема 75 г глюкозы: концентрация глюкозы в плазме венозной крови равна или превышает 200 мг% (2000 мг/л) через 2 ч и по крайней мере в одном из других сроков 2-часового теста [т. е. для установления диагноза должны быть получены две цифры, равные или превышающие 200 мг% (2000 мг/л)].

Если через 2 ч показатель находится между 140 и 200 мг%, а при одном из промежуточных определений во время 2-часового теста получают число, равное пли превышающее 200 мг%, предполагают диагноз нарушенной толерантности к глюкозе. Это означает, что у лиц с такими показателями возможно развитие гипергликемии натощак или появление симптомов диабета, но прогнозировать развитие событий на этом основании для каждого отдельного человека нельзя. У большинства лиц (около 75%) с нарушенной толерантностью к глюкозе никогда не разовьется диабет.

Концентрация глюкозы в цельной венозной крови на 15% ниже, чем в плазме. Цельная капиллярная кровь, которую получают больные при самоконтроле, эквивалентна плазме венозной крови, на основании второго критерия, может никогда не проявиться гипергликемия натощак и не возникать характерных жалоб. Следовательно, в клинической практике редко требуется проводить пероральный тест толерантности к глюкозе, хотя для исследовательских целей он сохраняет свое значение:

Классификация диабета.

Первичный тип означает отсутствие других заболеваний, вызывающих диабет, а вторичный - наличие таких заболеваний или состояний, служащих причиной или способствующих развитию диабетического синдрома. По этой классификации понятие инсулинозависимость не эквивалентно инсулинотерапии, а означает, что при отсутствии инсулина у больного возможно появление кетоацидоза. Многие больные, которых относят к группе инсулиннезависимого диабета, для снижения гипергликемии нуждаются в инсулине, хотя при отмене последнего кетоацидоз у них и не развивается. Термин «тип I» часто используют как синоним инсулинзависимого диабета (ИЗСД), а «тип II» считают эквивалентом инсулиннезависимого заболевания (ИНЗСД). По-видимому, это не совсем правильно, поскольку некоторые больные с явным инсулиннезависимым диабетом на самом деле могут приобретать полную зависимость от инсулина и склонность к развитию кетоацидоза. В эту группу входят больные без ожирения, имеющие фенотип HLA DR3/DR4, в крови которых присутствуют антитела к островковым клеткам. На этом основании классификацию следовало бы изменить так, чтобы термины «инсулинзависимый» и «инсулиинезависимый» означали физиологические состояния (соответственно склонность и резистентность к кетоацидозу), а термины «тип I» и «тип II» указывали на патогенетические механизмы (соответственно опосредованные и не опосредованные иммунными реакциями). При такой классификации нужно было бы выделять три основные формы первичного диабета: I) инсулинзависимый диабет 1 типа; 2) инсулиннезависимый диабет I типа; 3) инсулиннезависимый диабет II типа. Вторую форму можно рассматривать как одну из стадий эволюции инсулинзависимого диабета I типа, при которой аутоиммунная деструкция р-клеток происходит медленно, и в результате кетоацидотический порог инсулиновой недостаточности достигается позднее.

Вторичные формы диабета охватывают множество состояний. Частой причиной служат болезни поджелудочной железы, особенно хронический панкреатит при алкоголизме. В данном случае диабет обусловливается массивным разрушением р-клеток.

Классификация диабета

Первичный

1. Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД, тип I)

2. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД, тип II) а) ИНЗСД без ожирения (стадия развития ИЗСД, тип I) б) ИНЗСД с ожирением в) диабет взрослого типа у детей (МОД - maturity-onset diabetes of the youg)

Вторичный

1. Обусловленный заболеваниями поджелудочной железы

2. Обусловленный гормональными нарушениями

3. Обусловленный фармакологическими средствами или вызванный химически

4. Обусловленный аномалией рецепторов инсулина

5. Связанный с генетическими синдромами

6. Обусловленный другими причинами

Гормональные нарушения, приводящие к диабету, включают феохромоцитому, акромегалию, синдром Кушинга, а также последствия введения с лечебной целью стероидных гормонов. «Стрессорная гипергликемия», сопровождающая тяжелые ожоги, острый инфаркт миокарда и другие угрожающие жизни заболевания, возникает вследствие эндогенного выброса глюкагона и катехоламинов. Механизм возникновения гормональной гипергликемии заключается в нарушении секреции инсулина в сочетании с индукцией инсулинорезистентности. Гипергликемию и нарушение толерантности к глюкозе (гораздо чаще) может спровоцировать большое число лекарственных веществ. Гипергликемия и даже кетоацидоз могут быть вызваны изменением инсулиновых рецепторов. Эти изменения могут быть количественными или качественными, а также обусловливаться наличием антител к рецепторам. В таких случаях диабет возникает из-за инсулинорезистентности. Нарушением толерантности к глюкозе или гипергликемией сопровождаются и некоторые генетические синдромы, среди которых наиболее часты липодистрофии, миотоническая дистрофия и атаксия-телеангиэктазия.

Последняя группа - другие причины. Она плохо охарактеризована и включает любое состояние, которое не входит в остальные категории этиологической схемы. Нарушение углеводного обмена при наличии любой из причин вторичного диабета необязательно указывает на исходную неполноценность р-клеток, хотя в некоторых случаях вторичные заболевания действительно делают явным легко протекающий бессимптомный первичный диабет.

Распространенность.

Распространенность диабета определить трудно, поскольку его диагностика складывается из огромного числа критериев, многие из которых в настоящее время не рекомендуются. В западных странах больных диабетом насчитывается примерно 1%. Причем диагностировать инсулинзависимый диабет проще, так как диагноз у большинства больных устанавливают после острого проявления клинических симптомов. В Англии заболевание 1 типа диагностируют у 0,22% лиц в возрасте до 16 лет, а в США среди лиц в возрасте до 20 лет эта цифра равна 0,26%. Если распространенность диабета составляет 1%, то примерно четверть его случаев - это инсулинзависимый, а три четверти - инсулиннезависимый диабет. Причем частота случаев инсулинзависимого диабета по отношению к инсулиннезависимому колеблется с возрастом: у молодых чаще диагностируют инсулинзависимый диабет.

Патогенез сахарного диабета I типа.

Ко времени проявления инсулинзависимого сахарного диабета большинство р-клеток поджелудочной железы уже разрушено. Деструктивный процесс почти наверняка имеет аутоиммунную природу. Во-первых, должна прослеживаться генетическая предрасположенность к заболеванию. Во-вторых, у генетически предрасположенных людей причиной диабета служат факторы внешней среды. Считают, что часто это вирусные инфекции. Лучшим доказательством того, что необходим внешний толчок, послужили исследования, проведенные на монозиготных близнецах, показатель конкордантности по диабету среди которых не превышает 50%. Если бы диабет был чисто генетическим заболеванием, следовало бы ожидать, что этот показатель составит 100%. Третьим этапом в развитии заболевания является воспалительная реакция в поджелудочной железе, называемая «инсулитом»: островки инфильтрируются активированными Т-лимфоцитами. Четвертый этап заключается атакой альтерации или трансформации поверхности р-клеток, что они перестают восприниматься как «снос» и приобретают для иммунной системы свойства чужеродного, или «не своего». Пяты и этап сводится к развитию иммунной реакции. Поскольку островки воспринимаются теперь как «не свое», появляются цитотоксические антитела, которые действуют вместе с клеточно-опосредованными иммунными механизмами. Окончательный результат - разрушение р-клеток и появление клиники диабета.

Следовательно, схему патогенеза можно представить следующим образом: генетическая предрасположенность - инсулит, вызываемый факторами окружающей среды, - превращение р-клеток из «своего» в «не свое» - активация иммунной системы - разрушение р-клеток - сахарный диабет.

Патогенез сахарного диабета I типа

Генетика.

Хотя инсулинзависимый диабет чаще встречается в определенных семьях, механизмы его наследования трудно описать в понятиях теории Менделя. Сообщалось об аутосомно-доминантной, рецессивной и смешанной формах наследования, но ни одна из них не доказана. Генетическая предрасположенность играет, по-видимому, пермиссивную, а не решающую роль.

Анализ родословных обнаруживает низкую частоту прямого вертикального наследования. По данным одного исследования, проведенного в 35 семьях, в каждой из которых имелся ребенок с классическим инсулинзависимым диабетом, только у четверых больных родители страдали диабетом и еще в двух случаях диабет был у бабушек или дедушек. Из 99 сиблингов больных диабетом детей только у 6 имелся явный диабет. Вероятность возникновения диабета I типа у детей, когда это заболевание регистрируется у другого члена семьи первой степени родства, составляет всего 5-10%. Наличие инсулиннезависимого диабета у родителей увеличивает возможность появления инсулинзависимого диабета у потомства. Отражает ли одновременное присутствие ИЗСД и ИНЗСД в одной и той же семье один генетический дефект (т. е. ИНЗСД на самом деле является ИНЗСД I типа) или в одной и той же семье случайно сочетаются два генетических дефекта, причем каждый из них, повидимому, влияет на экспрессию другого, остается неясным. Низкие показатели передачи ИЗСД затрудняют понимание ее механизмов при семейных исследованиях, но должны ободрять больных диабетом лиц, желающих завести ребенка.

Один из генов восприимчивости к ИЗСД расположен, очевидно, на 6-й хромосоме, поскольку имеется выраженная связь между диабетом и определенными антигенами лейкоцитов человека (HLA), которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме. Многие исследователи идентифицировали четыре локуса, называемые литерами А, В, С и D, с аллелями каждого сайта. Главные аллели, с которыми связан повышенный риск ИЗСД, - это HLA-DR3, HLA-Dw3, HLA-DR4, HLA-Dw4, HLA-B8 и HLA-B15. Особое значение придают локусу D, а локусы В и А вовлекаются за счет неслучайной связи c D (неравновесное сцепление). По сравнению с общей популяцией риск, обусловленный присутствием DR3 или DR4, возрастает в 4-10 раз. Если же сравнивать не с контрольной популяцией, а с группой лиц, не имеющих предрасполагающего антигена, относительный риск увеличивается в 30 раз. Однако у многих лиц, несущих аллели «высокого риска», диабет никогда не развивается.

Можно предположить, что дальнейшее изучение генов в D-области поможет более точно определить риск, т. е. обнаружить конкретные варианты антигена HLA-DR или HLA-DQ, не идентифицируемые при обычном скрининге, которые теснее ассоциированы с диабетом, чем простое присутствие антигена. Например, не все HLA-DR4 обусловливают повышенный риск диабета, а только некоторые их варианты. Следует подчеркнуть также, что диабет может возникнуть и при отсутствии тех HLA-детерминант, которые идентифицированы в качестве маркеров высокого риска при популяционных исследованиях. Антигены В7 и DR2 (Dw2) называют «защитными», поскольку среди больных диабетом они выявляются с меньшей частотой, чем в общей популяции. Однако на самом деле они могут быть не защитными, а аллелями «низкого риска», так как их присутствие находится в обратной зависимости от присутствия DR3/DR4. Иными словами, если присутствуют DR2, Dw2, то аллели высокого риска должны отсутствовать.

В настоящее время D-область подразделяют на участки DP, DQ и DR (DP раньше обозначали SB, a DQ - DC.). Ассоциированный с HLA ген восприимчивости может быть теснее связан с участком DQ, чем DR. Если это так, то ассоциация с DR3 или DR4 обусловлена неравновесным сцеплением. Многие исследователи считают, что для развития диабета нужен второй ген восприимчивости, который мог бы кодировать дефект Т-клеточного рецептора.

Следует остановиться на функции тех молекул клеточной поверхности, которые кодируются генами области HLA. Антигены, кодируемые участками А, В и С, называются молекулами I класса. Они присутствуют на ядерных клетках, и их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Антигены D-области называются молекулами II класса. Они функционируют в сфере регуляторной (хелпер/супрессор) Т-клеточной системы и реакции на аллоантигены (например, реакция отторжения трансплантированных органов). Молекулы II класса в норме присутствуют только на В-лимфоцитах и макрофагах крови или тканей.

Молекулы I и II классов лучше рассматривать в качестве сигналов узнавания/программирования для запуска и усиления иммунных реакций в организме. Так, активация цитотоксических Т-лимфоцитов для борьбы с вирусной инфекцией требует присутствия одной и той же молекулы I класса и на инфицированной клетке, и на цитотоксической Т-клетке. Иными словами, «своя» молекула I класса в сочетании с вирусным антигеном формирует новый узнаваемый антиген, на который может реагировать Т-лимфоцит. На клетку, несущую вирусный антиген, но «не свой» антиген HLA I класса, Т-клетка не должна реагировать. Точно так же хелперная Т-клетка активируется только тогда, когда она встречается с антигенпредставляющими клетками (макрофагами), несущими узнаваемую молекулу II класса и антиген, для которого существует точное узнающее место.

Считают, что появление молекул II класса на эндокринных клетках, где они в норме отсутствуют, играет важную роль в аутоиммунном деструктивном процессе, ведущем к возникновению сахарного диабета и других эндокринных заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото. Присутствие «своей» молекулы II класса в сочетании с чужеродным или аутоантигеном распознается хелперным Т-лимфоцитом, который затем инициирует активацию иммунной системы, включая образование антител против клетки, несущей сочетание молекулы II класса с чужеродным (или аутологичным) антигеном.

Факторы окружающей среды.

Уже отмечалось, что значительное число монозиготных близнецов остается дискордантным по диабету (один близнец с диабетом, а другой - без него). Это свидетельствует о необходимости негенетических факторов для экспрессии диабета у человека. Аналогичные аргументы выдвигает и то обстоятельство, что идентичность гаплотипов HLA не является гарантией конкордантности.

Полагают, что провоцирующим фактором окружающей среды в большинстве случаев служит вирус, способный инфицировать р-клетку. Первоначально вирусную этиологию диабета предполагали, исходя из сезонных колебаний возникновения болезни, а также из-за существования более чем случайной связи между проявлением диабета и предшествующим заболеванием эпидемическим паротитом, гепатитом, инфекционным мононуклеозом, врожденной краснухой и инфицированием вирусом Коксаки. Вирусная гипотеза получила подтверждение в исследованиях, показавших, что некоторые штаммы вируса энцефаломиокардита вызывают диабет у генетически предрасположенных мышей. Выделение вируса Коксаки В4 из поджелудочной железы ранее здорового мальчика, погибшего от приступа кетоацидоза, и индукция диабета у экспериментальных животных, которым инокулировали выделенный вирус, также свидетельствовали о том, что диабет у человека может вызываться вирусами. Повышение титра нейтрализующих антител к вирусу Коксаки за несколько недель до смерти больного указывает на недавнее инфицирование вирусом. В дальнейшем вирусная теория получила свое подтверждение благодаря наблюдениям, согласно которым врожденная краснуха приводит к развитию ИЗСД примерно у 20% пораженных лиц в США. Предположительно, вирусные инфекции могут вызывать диабет двумя путями: в результате непосредственного воспалительного разрушения островков или индукции иммунной реакции.

Однако, несмотря на все сказанное, к вирусной теории надо относиться очень осторожно. Серологические исследования больных с признаками недавней вирусной инфекции и со свежим инсулинзависимым диабетом в лучшем случае дают неопределенные результаты. Если вирусы и служат провоцирующим фактором, то те, которые вызывают острое заболевание, могут и не играть главной роли, а медленно действующие пока не идентифицированы.

Инсулит.

У животных активированные Т-лимфоциты инфильтрируют панкреатические островки до или одновременно с развитием диабета. Лимфоциты обнаруживают и в островках поджелудочной железы лиц молодого возраста, погибших от свежего диабета; кроме того, радиоактивно меченные лимфоциты скапливаются в поджелудочной железе больных с ИЗСД. Эти данные согласуются с тем фактом, что иммунные эндокринопатии, как правило, ассоциируются с лимфоцитарной инфильтрацией пораженной ткани. Однако инсулит мог бы быть вторичным феноменом, не имеющим причинной связи с патогенетической последовательностью. На это указывает то обстоятельство, что при экспериментальном диабете у грызунов, вызываемом низкими дозами стрептозотоцина (диабете, имеющем иммунологическую природу), массивную потерю р-клеток регистрируют до развития инсулита. Больше того, эксперименты на мышах с иммунодефицитом свидетельствуют о том, что участие Т-лимфоцитов необязательно для деструкции р-клеток, вызываемой малыми дозами стрептозотоцина.

Превращение р-клеткн из «своего» в «не свое» и активация иммунной системы. У больных с инсулинзависимым диабетом повышена частота обнаружения HLA-DR3 и HLA-15, которые, как известно, ассоциируются с иммунной эндокринопатией. Больше того, ИЗСД часто сочетается с другими формами аутоиммунной эндокринопатии, такими как аддисонова болезнь, тиреоидит Хашимото, гипертиреоз, пернициозная анемия, витилиго, злокачественная миопатия и коллагеноз сосудов. Все эти заболевания имеют тенденцию проявляться в определенных семьях. Кроме того, у многих больных инсулинзависимым диабетом в течение первого года после установления диагноза выявляются антитела к клеткам островков Лангерганса. Такие антитела присутствуют и в крови неконкордантных по диабету монозиготных близнецов или тройней, которые заболевают диабетом в будущем. То же справедливо для сиблингов больных инсулинзависимым сахарным диабетом. У 50- 60% детей со свежевыявленным диабетом обнаружены Т-клетки-киллеры, причем эта цифра выше, чем в контрольной популяции. Следует отметить, что диабет, сходный с таковым I типа у человека, спонтанно развивается у крыс линии ВВ. У больных животных обнаруживают инсулит, тиреоидит, а также антитела к клеткам панкреатических островков, гладким мышцам, коллоиду щитовидной железы и париетальным клеткам желудка. Диабет у таких животных можно предупредить или вылечить их с помощью иммуномодуляторов.

Что же вызывает аутоиммунный процесс? Во-первых, в крови обнаруживают увеличение отношения Т-хелперов к Т-супрессорам. Это может быть общим феноменом при иммунных эндокринных заболеваниях. Увеличение этого отношения обусловлено, вероятно, дефицитом супрессорных Т-клеток. Несбалансированная популяция хелперных Т-клеток должна была бы служить фактором, предрасполагающим к чрезмерному образованию антител при встрече с антигеном.

Во-вторых, на поверхности р-клеток появляются молекулы HLA II класса. Следует подчеркнуть, что для активации Т-клеток-хелперов требуется присутствие молекул II класса и чужеродного антигена или аутоантигена. Идея заключается в том, что нормальная островковая клетка не экспрессирует молекул II класса, но после внедрения вируса (вероятно, вследствие продукции интерферона) такие молекулы на этой клетке появляются, что и делает ее потенциально «не своей». Активация иммунной системы зависит от экспрессируемой аллели. Так, если присутствует HLA-DR2, вероятность возникновения диабета резко снижается, а если присутствуют HLA-DR3 или HLA-DR4 (или, вероятно, DQ-антиген), система должна была бы активироваться. Предполагаемая восприимчивость определяется соответствием между заново появляющимися молекулами II класса, необходимым мембранным антигеном (чужеродным или аутологичным) и конкретной формой Т-клеточного рецептора на хелперной Т-клетке. Это могло бы объяснить развитие ИЗСД при отсутствии HLA-генов высокого риска. Иными словами, в некоторых случаях соответствие между молекулами II класса и Т-клеточным рецептором существует даже в условиях экспрессии обычной аллели низкого риска.

Как это наблюдается и при других опосредованных иммунологическими механизмами эндокринопатиях, признаки активации иммунной системы со временем могут исчезать. Так, антитела к островковым клеткам, присутствующие у впервые выявленных больных с ИЗСД I типа, примерно через год исчезают. Судя по способности секретировать эндогенный инсулин в ответ на пищевой стимул in vivo, присутствие антител к островковым клеткам коррелирует с остаточным количеством р-клеток. По мере исчезновения способности секретировать эндогенный инсулин исчезают и антитела к островковым клеткам. Дело в том, что с гибелью р-клеток исчезает стимул к иммунной реакции.

Разрушение р-клеток и развитие ИЗСД.

Поскольку у человека с развивающимся инсулинзависимым диабетом симптомы гипергликемии с полиурией и/или кетоацидозом часто возникают внезапно, долгое время считали, что повреждение р-клеток происходит очень быстро. Однако во многих случаях (в большинстве?) можно наблюдать медленное (в течение нескольких лет) истощение резервов инсулина. Пониманию этого способствовали исследования дискордантности по диабету среди близнецов и тройней, когда у одного из близнецов диабет развивался через много лет после возникновения болезни у другого. При медленном течении болезни самым ранним признаком патологии служит появление антител к островковым клеткам в период, когда уровень сахара в крови еще не превышает нормы, а толерантность к глюкозе остается нормальной. Не меняется и реакция инсулина на нагрузку глюкозой. Затем наступает фаза, когда единственным метаболическим сдвигом является снижение толерантности к глюкозе. Уровень сахара в крови натощак остается нормальным. На третьей стадии развивается гипергликемия натощак, но кетоза не наблюдается даже при плохом контроле диабета. С клинической точки зрения, это инсулиннезависимый сахарный диабет. Однако со временем, особенно в условиях стресса, могут возникать зависимость от инсулина и кетоацидоз. Как отмечалось выше, у многих больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом без ожирения на самом деле может быть медленная аутоиммунная форма заболевания.

Иммунологическое разрушение р-клеток происходит, вероятно, как гуморальным, так и клеточно-опосредованным механизмом. Вначале, по-видимому, основную роль играют антитела. Известны два типа антител: цитоплазматические и поверхностные. Обычно у данного больного одновременно присутствуют и те и другие, но могут встречаться и какие-либо одни. Антитела к поверхности островковых клеток способны фиксировать комплемент и лизировать р-клетки. Очевидно, эти антитела нарушают секрецию инсулина еще до того, как р-клетка будет физически повреждена. Они взаимодействуют с мембранным антигеном, который пока точно не охарактеризован. На каком-то этапе начинают действовать цитотоксические Т-лимфоциты и антителозависимые киллерные Т-клетки и деструктивный процесс завершается. К моменту, когда диабет становится явным, большинство инсулинпродуцирующих клеток уже разрушено. По некоторым данным, при диабете I типа масса поджелудочной железы при вскрытии составляла в среднем 40 г (82 г в контроле). Масса эндокринных клеток у лиц с ИЗСД снижалась с 1395 до 413 мг, а масса р-клеток, которая в норме составляет 850 мг, оказалась вообще неопределимой. Поскольку к-клетки остаются в основном интактными, отношение глюкогонпродуцирющих клеток к инсулин-продуцирующим достигало бесконечности.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского