Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, энурез

Фредерик Л. Ко (Frederik L. Сое) Азотемия, олигурия и анурия

Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию

Дизурией называют акт мочеиспускания, сопровождаемый болью или чувством жжения. Частые позывы - это позывы к мочеиспусканию, следующие один за другим через необычно короткие промежутки времени из-за раздражения слизистой оболочки и чувства наполнения мочевого пузыря, который на самом деле может быть пустым. Сильные позывы - преувеличенное чувство потребности совершить акт мочеиспускания. Оно возникает вследствие раздражения или воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря.

Механизмы дизурии.

Сниженная растяжимость мочевого пузыря. При недостаточной растяжимости мочевого пузыря наступает никтурия, появляются частые и сильные позывы к мочеиспусканию. Если снижение растяжимости вызвано воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря (цистит) в результате инфекции, воздействия ионизирующей радиации, химических веществ или инородных тел (катетер, камень), а не инфильтрации мышцы опухолью мочевого пузыря или соседних органов (предстательная железа, прямая кишка, матка), то, как правило, превалирует чувство жжения.

Инфекция.

Острый цистит бактериальной природы, чаще встречающийся у женщин, обычно вызывает очень частые позывы к мочеиспусканию (как днем, так и ночью), чувство жжения в момент мочеиспускания и нередко макроскопическую гематурию. Простатит или простатоцистит у мужчин может сопровождаться клинической картиной, сходной с таковой при остром цистите у женщин. Если в процесс вовлечена только предстательная железа, то появляются более существенные симптомы, такие как неясная боль или дискомфорт в нижней части живота, паховой области, промежности, в области прямой кишки, семенниках или половом члене. Симптомы бывают связаны с мочеиспусканием или эякуляцией, но чаще появляются в другое время.

Психосоматический цистит.

«Функциональный синдром мочевого пузыря» и «хронический гландулярный уретротригонит» - синонимы очень распространенного, но недостаточно изученного недуга, которым страдают женщины среднего и более старшего возраста. В нижней части живота или в области влагалища обычно ощущается неопределенная тупая боль. Учащаются позывы к мочеиспусканию в дневное время; никтурия и пиурия отсутствуют. Поскольку симптомы постоянны и купируются с трудом, необходимо провести полное урологическое обследование. Функциональный синдром мочевого пузыря следует дифференцировать от грыжи мочевого пузыря, которую можно удалить хирургическим путем.

Обследование больного с дизурией.

В медицинском анамнезе следует обратить внимание на урологические жалобы, предъявляемые больным в настоящее время, а также в прошлом. К необходимым компонентам физикального обследования относятся определение состояния органов малого таза у женщин и предстательной железы у мужчин. Необходим микроскопический анализ осадка мочи, собранного у женщин из двух сосудов, а у мужчин - и анализ секрета предстательной железы, полученного с помощью массажа. Если мочу собирать порциями, то в первых 20 мл могут содержаться в большом количестве лейкоциты и бактерии. Это указывает на то, что уретра - основное место воспаления или инфекции. В норме секрет предстательной железы, не подвергнутый центрифугированию, содержит менее 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопировании с большим увеличением. Большое их число служит главным признаком воспалительного процесса, а при хроническом простатите - единственным нарушением, выявляемым при обследовании больного. Дальнейшее определение причин дизурии зависит от данных анамнеза, свидетельствующих о хронических и рецидивирующих нарушениях или сопутствующей лихорадке, которая при инфекции нижнего отдела мочевыводящих путей бывает редко, за исключением острого простатита. Диагностика зависит и от выявленной при физикальном обследовании патологии, например уплотнения или болезненности в полости малого таза или ректальной области, гематурии или пиурии, большого числа лейкоцитов и макрофагов в секрете предстательной железы. Повышение уровня в сыворотке кислой фосфатазы может свидетельствовать о карциноме предстательной железы, размеры которой значительно увеличены.

Дополнительное обследование больного с дизурией, когда причина заболевания на основании полученных клинических данных не выясняется, может включать в себя посев мочи и секрета предстательной железы с целью выявления колоний аэробных и анаэробных бактерий, туберкулезных бацилл и микоплазмы, экскреторную урографию, цистоуретерографию в момент мочеиспускания. Если и эти методы не помогут поставить диагноз, целесообразно провести урологическое обследование с помощью цисто- и уретроскопии с эндоскопической биопсией, а также динамическое изучение мочевыводящих путей.

Недержание мочи

Этот термин означает невозможность удержания и накопления мочи в мочевом пузыре. К причинам недержания мочи относят неврологические и механические нарушения в работе сложной системы, регулирующей процесс нормального мочеиспускания.

Функция мочевого пузыря в норме.

Выталкивающую силу, необходимую для опорожнения мочевого пузыря, обеспечивает мышца-детрузор, состоящая из переплетенных между собой гладко-мышечных волокон. Их регуляция осуществляется парасимпатическими тазовыми нервами, исходящими из II-IV крестцовых сегментов спинного мозга. В треугольной области мочевого пузыря, расположенной между устьями мочеточников и задним участком выходного отверстия, гладкая мышца иннервируется симптоматическими двигательными волокнами, исходящими из грудных и поясничных сегментов (между XI грудным и II поясничным) спинного мозга. Двигательные волокна этих нервов в основном имеют альфа-рецепторы. Этот слой мышцы распространяется на заднюю часть уретры и действует как внутренний непроизвольный сфинктер, помогающий удерживать мочу даже при отсутствии сознательного контроля. Наружный сфинктер уретры и мышцы промежности управляются произвольно через п. pudendi.

Из мочевого пузыря информация о боли, температурном режиме и растяжении поступает по сенсорным путям через тазовые нервы во II-IV крестцовые сегменты спинного мозга, образуя таким образом простой спинальный мочеиспускательный рефлекс, дуга которого замыкается между мочевым пузырем и крестцовым отделом спинного мозга. Далее, от мочевого пузыря нервные чувствительные пути поднимаются по сакробульбарному пути к продолговатому мозгу, достигая в конечном счете корковых центров. В них возникают импульсы, возвращающиеся по боковым и вентральным ретикулоспинальным путям, и в норме разрывают рефлекторную дугу на уровне крестцового отдела спинного мозга, регулируя таким образом через сознание опорожнение мочевого пузыря.

Мочевой пузырь здорового взрослого человека может вместить примерно 400 мл мочи без заметного увеличения внутрипузырного давления (<20 см вод. ст.). Повышение давления способствует передаче информации о наполнении мочевого пузыря в спинной мозг. Если корковый контроль не оказывает угнетающего воздействия, то на уровне крестцовых сегментов рефлекторно возникнут двигательные импульсы, приводящие к мощному длительному сокращению детрузора. Мочеиспускание может быть предотвращено угнетением рефлекторной дуги со стороны коры головного мозга или за счет произвольного сокращения наружного сфинктера и мышц промежности. У новорожденных, а также у взрослых с повреждением спинного мозга на уровне выше II крестцового сегмента мочеиспускание происходит самопроизвольно, как только мочевой пузырь достаточно наполнится мочой.

В норме мочеиспускание наступает в результате осознанного устранения ингибирующего влияния коры на рефлекторную дугу, расслабления мышц тазового дна и внешнего сфинктера. Дно мочевого пузыря опускается, затем происходит сокращение «треугольника», что приводит к перекрытию мочеточников, так как они проходят через стенку пузыря, и предотвращает обратное затекание мочи в мочеточники во время акта мочеиспускания. Наконец, детрузор сокращается и выделяется моча.

Причины недержания мочи.

При нестабильной функции мышцы-детрузора начинаются неконтролируемые сокращения мочевого пузыря. Это может быть обусловлено повреждением ингибирующих нервных путей. У пожилых людей нестабильность детрузора в 70% случаев служит причиной недержания мочи. Нестабильную функцию детрузора вызывают также заболевания ЦНС (инсульты), деменция Альцгеймера, новообразования и, возможно, гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением. Любое повреждение, которое ведет к разрыву латерального или вентрального ретикулоспинального пути, может ослабить или полностью устранить нисходящие ингибирующие нервные импульсы, которые должны гасить спинальный рефлекс на уровне крестцовых сегментов, а следовательно, привести к нестабильности функции детрузора. Если нисходящие пути спинного мозга разрушены полностью, то мочевой пузырь начинает опорожняться автоматически. Из других причин нестабильности детрузора следует отметить инфекцию и опухоль в области мочевого пузыря или в полости малого таза, запоры, выпадение матки, гипертрофию предстательной железы. Какой бы ни была причина недержания мочи, обычная клиническая картина заключается в непроизвольном мочеиспускании, причем объем мочи каждый раз, как правило, превышает 160мл. Такие препараты, как имипрамин (25 мг перед сном) или блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин), ослабляют сокращения детрузора, тем самым облегчая состояние больного. При инфекции, опухолях или запорах проводят соответствующее лечение.

Недержание мочи при физическом напряжении.

Это состояние нередко встречается у рожавших женщин, находящихся в периоде менопаузы. Отсутствие эстрогенов у них приводит к атрофии структуры мочеиспускательного канала. В связи с этим во многих случаях уретра не в состоянии препятствовать току мочи, когда при физическом напряжении (кашель, смех, подъем по лестнице или другая мышечная активность) повышается внутри-брюшное давление и выделяется небольшое количество мочи. Во время родов может нарушиться тазовое крепление мочевого пузыря, вследствие чего последний вместе с мочеиспускательным каналом смещается вниз по отношению к обычному положению над диафрагмой малого таза. Когда это происходит, уретра укорачивается и угол между ней и мочевым пузырем, очень важный для закрытия сфинктера, исчезает. У мужчин недержание мочи при физическом напряжении, как правило, обусловлено хирургическим вмешательством по поводу доброкачественной гипертрофии или раковой опухоли (карцинома) предстательной железы. Если к тому же во время операции поврежден наружный сфинктер, может развиться общее недержание мочи. Восстановление угла между уретрой и мочевым пузырем хирургическим подтягиванием помогает женщинам избавиться от недуга. Предупредить атрофию слизистой оболочки уретры можно методом заместительной эстрогенной терапии.

Недержание мочи механического происхождения.

Его вызывают некоторые врожденные аномалии (экстропия мочевого пузыря, незаращенный мочевой проток, эктопическое дистальное по отношению к шейке мочевого пузыря расположение устьев мочеточника). Все эти нарушения устраняются только хирургическим путем. Приобретенное недержание мочи механического происхождения бывает следствием трансуретральной резекции предстательной железы, когда повреждаются внутренний и наружный сфинктеры. Операции на органах малого таза, радиотерапия матки или прямой кишки способны вызвать недержание мочи из-за образования пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных, пузырно-промежностных и мочеточниково-промежностных свищей.

Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия). Оно возникает из-за большого остаточного объема мочи, причиной которого в свою очередь служит препятствие току мочи в области шейки мочевого пузыря или по ходу мочеиспускательного канала (стриктура уретры), а также неврологические заболевания. Доброкачественная гипертрофия предстательной железы встречается почти у 75% мужчин пожилого возраста. Она проявляется никтурией, сужением и ослаблением струи мочи, затруднением мочеиспускания, выделением мочи по каплям, т. е. всеми явлениями, свидетельствующими о препятствии оттоку мочи из мочевого пузыря. При заболевании спинного мозга может отмечаться функциональная обструкция мочевыводящих путей. В ее основе лежит дисинергическое сокращение детрузора и внешнего сфинктера, т. е. сокращение их в одно и то же время. Заболевания, вызывающие нейропатию периферической вегетативной системы, а именно сахарный диабет, уремия, гипотиреоз, хронический алкоголизм, синдром Гийена-Барре, коллагеновые болезни сосудов, токсические нейропатии, связанные с некоторыми видами рака (особенно рак легкого и почек), сопровождаются гипотензией мочевого пузыря неврологического характера. Она встречается также при длительном перерастяжении мочевого пузыря. У больных, страдающих хронической парадоксальной ишурией, может развиться гидронефроз и нарушиться функция почек. Во всех перечисленных случаях пальпируется растянутый мочевой пузырь. При диабете больной в состоянии контролировать акт мочеиспускания, но теряет сенсорную осведомленность о наполнении мочевого пузыря. Он может контролировать мочеиспускание, если будет пользоваться памяткой о его необходимости. Препятствия оттоку мочи устраняют хирургическим путем. При слабости мочевого пузыря из-за его длительного переполнения рекомендуется прием 50-100 мг/сут бетанехола хлорида, способствующего опорожнению пузыря.

Психогенное и функциональное недержание мочи.

Дети и некоторые молодые люди привлекают к себе внимание тем, что симулируют недержание мочи и таким образом достигают какого-то эмоционального удовлетворения. Даже при очень большом подозрении на психогенное недержание мочи следует провести полное диагностическое обследование для исключения органического заболевания. У пожилых, особенно не способных свободно быстро передвигаться или при спутанности сознания в результате болезни ЦНС или приема лекарственных средств, недержание мочи может оказаться функциональным, т. е. они просто не в состоянии вовремя достичь туалета. Лечение зависит от решения проблем в каждом конкретном случае.

Энурез

Этот термин означает непроизвольное мочеиспускание во время сна и поэтому служит синонимом недержания мочи в постели. Некоторые клиницисты приберегают термин «энурез» для тех больных, у которых отсутствуют явные урологические нарушения. Однако его следует использовать во всех случаях недержания мочи во время сна.

У детей младшего возраста единственным регулятором акта мочеиспускания служит спинномозговой рефлекс, замкнутый на уровне крестцовых сегментов. Следовательно, у детей в возрасте до 2 лет энуретическое недержание представляет собой нормальное состояние. По мере развития нервной системы корковая регуляция спинальной рефлекторной дуги приводит к тому, что к возрасту 2 лет у ребенка появляется произвольный (осознанный) контроль за актами мочеиспускания и дефекации. Однако даже при таком положении дел у 10% здоровых детей в возрасте старше 3 лет встречается энурез той или иной степени. Вероятно, подобные нарушения стали следствием замедленного развития механизма регуляции мочевого пузыря, что может носить семейный характер.

Несмотря на то что в большинстве случаев энурез прекращается по достижении периода полового созревания, следует любого ребенка в возрасте старше 3 лет, страдающего им, обследовать для исключения органических заболеваний, особенно инфекции мочевых путей, обструкции с парадоксальной ишурией, неврологической дисфункции мочевого пузыря, полиуретических состояний, приводящих к его переполнению. Как правило, но не всегда при органических заболеваниях непроизвольное мочеиспускание происходит как ночью, так и днем. В большинстве случаев у больных без явных нарушений может оказаться эффективным имипрамин в дозе 75 мг перед сном.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского