Энцефалопатии, обусловленные электролитными и эндокринными нарушениями

М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin)

В данной главе эти важные группы метаболических энцефалопатий рассматриваются кратко. Более подробное описания можно найти в соответствующих главах.

Метаболический ацидоз (рН артериальной крови < 7,3, РСО₂<35, НСО₃<10 мэкв/л), вызванный сахарным диабетом, почечной недостаточностью, лактатацидозом или отравлением кислотными веществами, проявляется клиническим синдромом, характеризующимся сонливостью, ступором, сухостью кожных покровов и дыханием Куссмауля. Резко выраженная гиперосмолярность крови может развиться на фоне сахарного диабета (уровень глюкозы крови > 4000 мг/л) и при гипернатриемической дегидратации, приводя в обоих случаях к возникновению дрожи, судорогам и коме. В некоторых случаях двигательные расстройства напоминают хорею или миоклонические подергивания при уремии. Гипокалиемия характеризуется резкой мышечной слабостью, сочетающейся со ступорозно-спутанным состоянием, и иногда значительными изменениями личности и поведения.

Гипонатриемия, обычно связанная с водной интоксикацией, служит другой причиной эпизодически наступающей комы, особенно у детей раннего возраста. Среди многих причин особую значимость имеет синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, поскольку он часто осложняет многие неврологические заболевания - черепно-мозговую травму, бактериальный менингит и энцефалит, инфаркт мозга и субарахноидальное кровоизлияние, новообразования и иногда болезнь Гийена-Барре. Данный синдром следует подозревать у любого находящегося в критическом состоянии неврологического и нейрохирургического больного, у которого гипертоничность мочи приближается к таковой плазмы. По мере развития гипонатриемии наблюдается нарастающее угнетение сознания, проходящее через стадии спутанности до комы, часто сопровождаясь судорогами. Если это состояние будет диагностировано слишком поздно, содержание Na+ в сыворотке крови может опуститься до опасно низких уровней - 100 мэкв/л или ниже. Заместительное внутривенное введение NaCl в тяжелых случаях следует проводить с осторожностью, так как энергичная и быстрая коррекция выраженной гипонатриемии может привести к развитию центрального понтинного миелинолиза (ЦПМ) и синдромов поражения ствола мозга, мозжечка, больших полушарий [Laureno, 1983]. Ayus и соавт., подчеркивая риск персистирующей выраженной гипонатриемии, дают следующие терапевтические рекомендации. При уровне сывороточного Na+ выше 120 мэкв/л неотложной коррекции не требуется. Если содержание Na+ > 105 мэкв/л, то его можно мягко изменить до 125-130 мэкв/л, используя дозу 2 мэкв Na+/л. Если Na+ сыворотки ниже 105 мэкв/л, то его корригируют на 20 мэкв/л, применяя дозу 2 мэкв/л, затем давая возможность данному показателю медленно возвратиться к норме.

К энцефалопатии может приводить очень тяжелая диарея, чаще у детей, чем у взрослых (за исключением случаев холеры). Раздражительность, слабость, головная боль, эпилептические припадки, ступор и кома развиваются в течение 2-3 дней и определяют крайне неблагоприятный прогноз, если их не удается быстро купировать. Полагают, что эта энцефалопатия является метаболической, обусловлена потерей жидкости, электролитов и может быть скорректирована путем их возмещения. При более затяжной тифоидной лихорадке почти у 50 % больных развивается делирий, у некоторых из них определяется менингизм и наступает кома с мышечными подергиваниями и эпилептическими припадками или спастикой и гиперактивными сухожильными рефлексами; все эти симптомы имеют преходящий характер.

Клинический симптомокомплекс при эндокринных энцефалопатиях еще более сложен. Состояния дезориентации могут сочетаться с ажитацией, галлюцинациями, бредом, тревогой и депрессией. Длительность течения болезни составляет недели и месяцы, а не дни. После назначения АКТГ или кортикостероидных препаратов может развиваться деградация высших психических функций, и такие же симптомы были описаны при болезни Кушинга. Особенно тонкой, неуловимой является неврологическая симптоматика при тиреотоксикозе. В медицинской литературе часто встречаются упоминания о тиреотоксическом психозе; психическая спутанность, эпилептические припадки, приступы мании и депрессии, бред и хорея наблюдаются в различных комбинациях наряду с мышечной слабостью и атрофиями, периодическим параличом и миастенией. При лечении гипертиреоза происходит постепенное восстановление нормального состояния психики. У пациентов с микседемой могут обнаруживаться замедленность мышления и депрессия, но лишь у небольшого числа из них отмечаются значительные изменения церебральных функций, проявляющиеся сонливостью или выраженной сомноленцией, безучастностью и апатией. При назначении тиреоидных гормонов эти симптомы могут регрессировать на протяжении несколько недель. Четко документировано сочетание микседемы и мозжечковой атаксии. Нейропатологическая основа заболевания, как и его патогенез, остаются неясными. При гиперпаратиреозе, когда уровень кальция в сыворотке достигает 150 мг/л или выше, пациент погружается в состояние апатии, летаргии и спутанности. Резкая гиперкальциемия, возникающая в некоторых случаях при приеме чрезмерных доз витамина D и метастатических поражениях костей, вызывает развитие ступора, комы с летальным исходом. Хронический гипопаратиреоз, идиопатический или после резекции щитовидной и паращитовидной желез, иногда служит причиной появления интракраниальных кальцификатов и двигательных нарушений в виде экстрапирамидного синдрома. Аддисонова болезнь (недостаточность коры надпочечников) может сопровождаться эпизодами спутанности сознания, ступора и комы, без каких-либо специфических симптомов. Их патогенетическими механизмами считают гипогликемию, артериальную гипотензию и гипонатриемию, влекущие снижение мозгового кровотока; в связи с этим можно ожидать благоприятного эффекта от проведения терапевтической коррекции этих расстройств.

Термином «панкреатическая энцефалопатия» обозначают синдром, который включает ажитацию и дезориентацию, иногда галлюцинации и помрачение сознания, дизартрию, переменную ригидность мышц конечностей в сочетании с острой патологией поджелудочной железы. Нозологический статус этого заболевания неясен, однотипных нейропатологических изменений не выявлено. Мы согласны с Pallis и Lewis, считающими, что прежде чем диагностировать у больного с острым панкреатитом панкреатическую энцефалопатию, у него необходимо исключить алкогольный делирий, церебральные эффекты шока, почечную или печеночную недостаточность, гипогликемию, диабетический ацидоз, гиперосмолярность, гипокалиемию, гипо- и гиперкальциемию, которые могут осложнять течение основного заболевания.

У больных, перенесших еюноилеостомию с целью излечения от патологического ожирения, энцефалопатия может быть вызвана d-лактат-ацидозом. До 10% таких пациентов сообщают об эпизодах спутанности сознания, атаксии и смазанности речи. d-Изомер молочной кислоты, в норме не обнаруживаемый в крови, у них присутствует в сыворотке, моче и кале. d-Лактат, продукт кишечных бактерий, приводит к развитию энцефалопатии, вмешиваясь в обмен пирувата. Симптоматика сходна с таковой при недостаточности тиамина. Диагноз основывается на выявлении метаболического ацидоза, сочетающегося с гиперхлоремией, и высоких концентраций d-молочной кислоты.

Наследственные метаболические болезни с поздним началом

Наследственные метаболические болезни, при которых нарушаются процессы обмена аминокислот, липидов мозга, функции лизосомальных ферментов, обычно встречаются реже, чем алиментарные метаболические болезни, и проявляются в младенческом и детском возрасте. В настоящей главе рассматривается лишь небольшая часть наследственных болезней обмена, которые могут начинаться в позднем подростковом и взрослом возрасте и создавать диагностические проблемы в связи со сходством своих клинических проявлений с другими более распространенными приобретенными и дегенеративными болезнями нервной системы. Особенность этих заболеваний заключается в их хроническим и прогрессирующем характере.

Метахроматическая лейкодистрофия

Наиболее распространена, вероятно, метахроматическая лейкодистрофия взрослых (МЛВ). Хотя у большинства пациентов болезнь начинается в раннем детстве, примерно у 25% из них первые симптомы появляются в возрасте старше 21 года. Мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение 2:1). Тип наследования почти во всех случаях аутосомно-рецессивный. Начало заболевания постепенное, а течение длительное (до 20 лет и более).

В клинической картине преобладают психопатологические симптомы. Снижение академических навыков, забывчивость, неразумные действия появляются на ранних стадиях заболевания и могут быть ошибочно приняты за личностные особенности, например за подозрительность, заблуждения и странности поведения. В связи с этим в некоторых случаях возникает подозрение о шизофрении или незрелом («пограничном») развитии личности. Но со временем развивается четкая неврологическая симптоматика, включающая легкую мозжечковую атаксию и негрубые пирамидные симптомы; движения больного становятся неловкими, он часто падает, принимает причудливые позы, лицо приобретает маскообразное выражение. В конце концов психическая деградация делается настолько выраженной, что больной становится совершенно беспомощным, не вступает в контакт с окружающими, он прикован к постели, не контролирует тазовые функции.

При специфических диагностических лабораторных исследованиях выявляют:

1) снижение активности арилсульфатазы А в лейкоцитах, сыворотке крови и моче;

2) повышение экскреции сульфатидов с мочой;

3) замедление скорости проведения по нервам и

4) отложения метахроматического материала (в биоптатах нервов).

Лечение до настоящего времени не разработано.

Адренолейкодистрофия

Первоначальные симптомы при адренолейкодистрофии - загорелый цвет кожных покровов и аддисонова болезнь или церебральная симптоматика. Поражение мозга проявляется гомонимной гемианопсией, корковой слепотой, гемипарезом, афазией и деменцией. Вначале симптомы выражены симметрично и прогрессируют скачкообразно. Описана также относительно чистая полинейропатическая и миелопатическая форма. Диагноз подтверждается при обнаружении низкого уровня кортизола в крови у мужчины с цереброспинальным демиелинизирующим заболеванием; в то же время недавно опубликовано сообщение о чистом спинальном поражении у женщины - гетерозиготной носительницы, проявившемся прогрессирующим спастическим парапарезом. Диагностическое значение имеет повышенная концентрация в моче С₂₂-С₂₆ жирных кислот. При заместительном лечении кортикостероидами проявления аддисоновой болезни уменьшаются; на неврологические расстройства кортикостероиды влияния не оказывают. Неврологические симптомы скачкообразно прогрессируют на протяжении нескольких лет и обычно приводят к летальному исходу.

Болезни накопления липидов у взрослых

Ганглиозидоз GM2 (дефицит гексозаминидазы А) встречается у молодых взрослых людей. Многие больные происходят из семей нееврейской национальности, мужчины и женщины в одном поколении поражаются с равной частотой. Первым признаком церебрального поражения могут стать генерализованные эпилептические припадки, затем появляются изменения поведения и снижение интеллекта. При развитии прогрессирующей атаксии и легкой пирамидной симптоматики диагноз становится очевидным, в случае сочетания обоих типов нарушений возможность больного самостоятельно передвигаться снижается. Глазное дно и функция зрения у большинства пациентов нормальные, но иногда в центре желтого пятна обнаруживается характерное пятно в виде «вишневой косточки». Печень и селезенка не изменены или несколько увеличены. Уровень белка в СМЖ в норме. При КТ видно незначительное расширение желудочков. У некоторых больных отмечают медленно нарастающую деменцию, мозжечковую атаксию, множественные миоклонии и ухудшение зрения. У других пациентов ведущий клинический синдром включает грубое поражение периферических мотонейронов, сопровождающееся мышечными спазмами; при этом возникает подозрение на спинальную амиотрофию или боковой амиотрофический склероз. При тонкослойной хроматографии биоптата мозга обнаруживают увеличение количества GМ₂-ганглиозида. С помощью электронной микроскопии в ректальных, аппендикулярных и кортикальных нейронах можно видеть мембранные цитоплазматические тельца. Другими болезнями накопления взрослых являются болезни Гоше и Нимана-Пика.

Цероидный липофусциноз.

Цероидный липофусциноз типа Куфса представляет собой другую форму болезней накопления липидов, которая проявляется лишь в подростковом и молодом взрослом возрасте. Обычно это заболевание начинается с психической деградации, вслед за которой возникают эпилептические припадки, атаксия, нарастающая ригидность, атетоидные позы и пирамидная симптоматика. При электронно-микроскопическом исследовании в биоптатах кожи и конъюнктивы обнаруживают отложения липофусцина в фибробластах и эндотелиальных клетках.

Болезнь Лея

В некоторых случаях подострая некротическая энцефаломиелопатия Лея начинается лишь в подростковом возрасте и принимает форму прогрессирующих множественных миоклоний с эпилептическими припадками и мозжечковой атаксией при относительно незначительных изменениях интеллекта.

Резюме

Врачу следует по крайней мере помнить о вероятности некоторых из этих редких форм наследственных метаболических болезней, если при обследовании подростка или молодого человека выявляются деменция, психопатологический синдром со снижением познавательных функций, ухудшение зрения и мозжечковая атаксия в сочетании с пирамидными симптомами и прогрессирующей полинейропатией, а в анамнезе больного есть эпилептические припадки (особенно с множественными миоклониями).

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского