Феохромоцитома

Льюис Ландсберг, Джеймс Б. Яш (Lewis Landsberg, James В. Young)

Феохромоцитомы, известные также под названием хромаффинные опухоли, секретируют и накапливают катехоламины и чаще всего возникают в мозговом слое надпочечников. Вне надпочечников феохромоцитомы образуются из хромаффинных клеток, расположенных в симпатических ганглиях или около них, и называются вненадпочечниковыми феохромоцитомами, или параганглиомами. К родственным опухолям, секретирующим катехоламины и вызывающим сходные клинические синдромы, относятся хемодектомы, развивающиеся из каротидного тельца, и ганглионевромы, развивающиеся из постганглионарных симпатических нейронов.

Клинические проявления и патологическое значение этих опухолей связаны преимущественно с секрецией катехоламинов. Наиболее частым признаком является гипертензия, и более чем в половине случаев возникают пароксизмы гипертонии или кризы, нередко весьма яркие и тяжелые.

Феохромоцитома обнаруживается лишь у 0,1% больных с гипертонией, но тем не менее является курабельной причиной повышения артериального давления. Действительно, при своевременной диагностике и правильном лечении эту причину обычно удается ликвидировать, но оставаясь недиагностированной или при неправильном лечении больного она может привести к смерти. Изучение секционного материала показывает, что большинство феохромоцитом клинически не распознается и что во многих таких случаях именно опухоль явилась причиной смерти.

Патологические изменения

Локализация и строение. У взрослых больных приблизительно в 80% случаев имеется односторонняя солитарная опухоль, в 10%-двусторонним процессии 10% опухоль расположена вне надпочечников. У детей на долю двусторонних опухолей приходится 25% случаев и еще 25% - на долю вненадпочечниковых опухолей. Солитарные опухоли развиваются преимущественно справа. Хотя феохромоцитомы могут достигать крупных размеров (более 3 кг), большинство из них имеет массу менее 100 г, а диаметр менее 10см. Эти опухоли обильно васкуляризованы и получают кровь из любой из трех артерий, снабжающих надпочечник.

Опухоли состоят из крупных полиэдральных и плеоморфных хромаффинных клеток. Менее 10% из них злокачественны. Как и при других эндокринных опухолях, злокачественность не удается установить по гистологической картине; на нее указывают только местная инвазия в окружающие ткани или отдаленные метастазы.

Семейная феохромоцитома.

Примерно в 5% случаев феохромоцитома наследуется как аутосомно-доминантный признак либо сама по себе, либо в сочетании с другой патологией, такой как множественная эндокринная неоплазия (МЭН) II типа (синдром Sipple) или III типа (синдром слизистых нейром), нейрофиброматоз Реклингхаузена или ретинально-мозжечковый гемангиобластоматоз. При семейных синдромах часто встречаются двусторонние надпочечниковые феохромоцитомы; в семьях с МЭН более половины феохромоцитом имеют двустороннюю локализацию. Семейный синдром следует подозревать у любого больного с двусторонними феохромоцитомами.

Вне надпочечниковые феохромоцитомы.

Масса вненадпочечниковых феохромоцитом в среднем 20-40 г, а диаметр менее 5 см. Большинство их располагается в брюшной полости и связано с чревными верхним и нижним мезентериальными ганглиями. Примерно 1% локализуется в грудной полости, будучи связанным с паравертебральными симпатическими ганглиями, 1%- в мочевом пузыре и менее 1%- в области шеи, обычно в связи с симпатическими ганглиями или внечерепными ветвями IX и Х пары черепных нервов.

Синтез, запасание и высвобождение катехоламинов. Процессы синтеза и запасания катехоламинов в феохромоцитомах сходны с таковыми в нормальном мозговом слое надпочечников. Механизмы выброса катехоламинов из феохромоцитом изучены мало, но в некоторых случаях причинами такого выброса могут быть изменения кровотока и некроз опухолевой ткани. Эти опухоли не иннервируются, и секреция катехоламинов из них не является результатом нервной стимуляции.

Адреналин, норадреналин и дофамин. Большинство феохромоцитом содержит и секретирует как норадреналин, так и адреналин, причем процент норадреналина обычно выше, чем в нормальных надпочечниках. Большинство вненадпочечниковых феохромоцитом секретирует исключительно норадреналин. Изолированная продукция адреналина феохромоцитомами встречается редко, главным образом при МЭН. Хотя адреналинпродуцирующие опухоли могут сопровождаться преобладанием метаболических и р-рецепторных эффектов, преимущественный характер секреции катехоламинов, как правило, нельзя предсказать, исходя из клинических проявлений. При доброкачественных опухолях повышенная продукция дофамина и гомованилиновой кислоты (ГВК) происходит редко. Однако экскреция этих предшественников у некоторых больных со злокачественными феохромоцитомами возрастает.

Клинические проявления

Феохромоцитома встречается в любом возрасте, но чаще в период между юностью и зрелостью. В некоторых исследованиях среди больных обнаружено небольшое преобладание женщин. Хотя характерной особенностью феохромоцитом является непредсказуемость их проявлений, большинство больных обращаются к врачу по поводу гипертензивных кризов, пароксизмальных симптомов, указывающих на нарушение мозгового кровообращения, или приступов беспокойства, а также гипертензии, плохо поддающейся обычному лечению. Реже диагноз заставляют заподозрить необъяснимая гипотензия или коллапс, сопровождающие хирургическую операцию или травму.

Гипертензия.

Гипертензия является наиболее частым симптомом. Примерно в 60% случаев имеет место постоянная гипертензия, хотя артериальное давление обычно очень лабильно и у 50% больных возникают отчетливые кризы, или приступы. У остальных 40% больных артериальное давление повышается только во время приступа. Артериальное давление часто достигает высоких значений, гипертензия иногда протекает злокачественно и обычно резистентна к лечению стандартными средствами, применяемыми в терапии гипертонической болезни.

Приступы, или кризы.

Приступ, или криз, - это типичное проявление, наблюдаемое более чем у половины больных. У каждого больного повторяющиеся приступы обычно имеют сходную симптоматику. Приступы возникают часто, но могут быть и спорадическими, с интервалами, достигающими нескольких недель или месяцев. Со временем частота, продолжительность и тяжесть приступов, как правило, увеличиваются.

Приступ обычно начинается внезапно. Он может длиться от нескольких минут до многих часов и дольше. Часто отмечаются головная боль, профузное потоотделение, сердцебиения при сохраненном сознании, у больных возникает страх смерти. Боли в области груди и живота могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Во время приступа может развиваться либо бледность, либо, напротив, покраснение лица. Артериальное давление возрастает, часто до угрожающего уровня, что обычно сопровождается тахикардией.

Приступ может быть спровоцирован любой деятельностью, вызывающей смещение органов брюшной полости. В некоторых случаях характерную окраску приступу придает конкретный стимул, но обычно не удается выявить четко определенных провоцирующих моментов. Хотя приступ может сопровождаться возбуждением, психический стресс или психологическое напряжение обычно не входят в число провоцирующих криз факторов.

Другие отличительные клинические симптомы. Часто имеют место симптомы и признаки гиперметаболизма, такие как профузная потливость и снижение массы тела легкой или умеренной степени. Вследствие уменьшения объема плазмы и замедления симпатических рефлексов развивается ортостатическая гипотензия. Оба эти фактора определяют склонность больных с нераспознанной феохромоцитомой к гипотензии или коллапсу во время хирургической операции или при тяжелой травме.

Сердечные проявления.

Больные с феохромоцитомой подвержены синусовой тахикардии, синусовой брадикардии и желудочковой экстрасистолии. Даже в отсутствие поражения венечных артерий могут развиваться стенокардия и инфаркт миокарда. В патогенезе этих ишемических явлений играет роль вызываемый катехоламинами рост потребления кислорода сердцем и, вероятно, коронароспазм. Могут наблюдаться электрокардиографические сдвиги, в том числе неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, признаки напряжения левого желудочка и блокада правой и левой ножки пучка Гиса в отсутствие явной ишемии или инфаркта. Кардиомиопатия, либо застойная с миокардитом и фиброзом миокарда, либо гипертрофическая с концентрической или асимметрической гипертрофией, может сопровождаться сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма.

Нарушение толерантности к углеводам.

Примерно у 50% больных вследствие торможения секреции инсулина и стимуляции продукции глюкозы печенью нарушена толерантность к углеводам. Последнее практически никогда не требует специального лечения и исчезает после удаления опухоли.

Гематокритное число.

Из-за уменьшения объема плазмы гематокритное число у больных может быть повышено. Реже причиной истинного эритроцита служит продукция феохромоцитомой эритропоэтина.

Феохромоцитома мочевого пузыря.

Феохромоцитома, локализованная в стенке мочевого пузыря, может вызывать типичные приступы при мочеиспускании. Именно необычное расположение в стенке мочевого пузыря определяет появление клинических симптомов при очень малых размерах опухоли и нормальной или лишь слегка повышенной экскреции катехоламинов с мочой. Более чем в половине случаев имеется гематурия, и опухоль часто удается увидеть при цистоскопии.

Неблагоприятные эффекты фармакологических средств. Опиаты, гистамин, АКТГ, саралазин и глюкагон при наличии феохромоцитомы могут вызывать тяжелые и иногда смертельные приступы. Эти вещества, по-видимому, прямо усиливают высвобождение катехоламинов из опухоли. Косвенно действующие симпатомиметические амины, включая метилдофа (при внутривенном введении), могут повышать артериальное давление за счет выделения катехоламинов из увеличенных запасов в нервных окончаниях. Вещества, блокирующие нейрональный захват катехоламинов, такие как трициклические антидепрессанты или гуанетидин, усиливают физиологические эффекты катехоламинов, присутствующих в крови. Все эти соединения нельзя вводить больным с установленной или подозреваемой феохромоцитомой. Больше того, назначение любого медикаментозного средства таким больным требует тщательного обдумывания и осторожности.

Сопутствующие заболевания.

При семейных синдромах МЭН II и III типа феохромоцитома сосуществует с медуллярным раком щитовидной железы, а при МЭН II типа - еще и с гиперпаратиреозом. У больных с феохромоцитомой встречается гиперкальциемия и в отсутствие патологии околощитовидных желез, причем эта гиперкальциемия исчезает после резекции опухоли. Каждого члена семьи, в которой имеется МЭН II и III типов, нужно периодически обследовать на наличие феохромоцитомы путем определения катехоламинов, включая адреналин, в суточной моче. Феохромоцитома должна быть исключена или удалена перед операциями на щитовидной или околощитовидных железах.

Сочетание феохромоцитомы и нейрофиброматоза наблюдается редко. Тем не менее, поскольку феохромоцитоме могут сопутствовать неполные формы нейрофиброматоза, даже малейшие его проявления, такие как пять-шесть пятен цвета кофе с молоком, изменения позвонков или кифосколиоз, усиливают подозрения на феохромоцитому у больных с гипертензией. В некоторых семьях с болезнью Гиппеля-Линдау частота встречаемости феохромоцитом достигает 10-25%. Во многих этих случаях феохромоцитома клинически не проявляется и диагностируется лишь на вскрытии.

У больных с феохромоцитомой холелитиаз встречается в 15-20% случаев. Синдром Кушинга сочетается с феохромоцитомой реже и обусловлен обычно эктопической секрецией АКТГ либо самой феохромоцитомой, либо, что еще реже, сопутствующим медуллярным раком щитовидной железы.

Диагностика.

Диагноз устанавливают при обнаружении повышенных количеств катехоламинов или их метаболитов в суточной моче. Обычно достаточно сделать анализ одной суточной пробы мочи, если она собрана в период повышенного артериального давления или у больного имеются другие симптомы заболевания.

Биохимические тесты.

Диагностика основана на определении ванилилминдальной кислоты (ВМК), метанефринов и неконъюгированных, или «свободных», катехоламинов. Хотя по поводу сравнительной специфичности и чувствительности каждого из этих показателей написано довольно много, но они, по-видимому, равноценны, если их определение проводится правильно. Точность диагностики увеличивается при определении двух из трех этих показателей, хотя для скрининг-метода это и необязательно. При сборе и исследовании мочи необходимо помнить следующие соображения. 1. Несмотря на утверждение об адекватности определений, производимых в случайных пробах мочи с пересчетом результатов на миллиграмм креатинина, предпочтительнее все же брать пробы из полной суточной порции мочи. Креатинин же нужно определять, чтобы оценить полноту сбора. 2. Мочу следует по возможности собирать в условиях покоя больного и отмены всех лекарственных препаратов, нецелесообразно собирать мочу у больных, недавно подвергавшихся исследованиям с использованием рентгеноконтрастных сред. Если нельзя отменить все лекарства, не следует давать больному хотя бы те из них, о которых известно, что они мешают определению. 3. Моча должна быть достаточно подкисленной и храниться во время и после сбора на холоду. 4. Надежные высококачественные определения требуют минимальных диетических ограничений. Надлежащие рекомендации по питанию больного должны давать сотрудники лабораторий, производящие анализ. 5. Хотя у большинства больных с феохромоцитомой выделяются повышенные количества катехоламинов и их метаболитов каждый день, у пациентов с приступами гипертензии надежность диагноза возрастает, если суточную мочу начинают собирать в период криза.

Свободные катехоламины.

Верхняя граница нормы для суммарных катехоламинов 100- 150 мкг за 24 ч. У большинства больных с феохромоцитомой это количество превышает 250 мкг/сут. Часто целесообразно определять именно адреналин, так как возрастание его экскреции (более 50 мкг/24 ч) обычно характерно для патологии надпочечников и может быть единственным отклонением от нормы в случаях сочетания с МЭН. Артефактное повышение экскреции катехоламинов связано с приемом экзогенных катехоламинов, таких как метилдофа, леводопа и симпатомиметические амины, которые могут увеличивать экскрецию катехоламинов на протяжении 2 нед. При стимуляции симпатоадреналовой системы экскреция катехоламинов с мочой также возрастает, что обусловливает ложноположительные результаты определения. Соответствующие клинические ситуации включают гипогликемию, напряженную физическую работу, заболевания центральной нервной системы с повышением внутричерепного давления и отмену клофелина.

Метанефрины и ВМК.

В большинстве лабораторий верхней границей нормы суточной экскреции для метанефринов считается 1,3мг, а для ВМК-7,0мг/24ч. У большинства больных с феохромоцитомой экскреция этих метаболитов значительно увеличивается, часто превышая нормальные колебания более чем в 3 раза. Экскрецию метанефринов повышают экзогенные и эндогенные катехоламины, а также ингибиторы моноаминоксидазы. Пропранолол (анаприлин) может вызывать ложное увеличение экскреции метанефринов, так как его метаболиты завышают результаты обычно применяемого спектрофотометрического метода определения. На экскрецию ВМК эндогенные и экзогенные катехоламины влияют слабее, но ложное ее повышение обусловливают различные вещества, включая карбидофа (Carbidopa). Ингибиторы моноаминоксидазы снижают экскрецию ВМК.

Катехоламины плазмы.

Определение катехоламинов в плазме имеет ограниченное значение в диагностике. Тщательное соблюдение многих условий, необходимое для определения базального уровня катехоламинов, отсутствие общедоступных надежных методов определения, а также достаточность определений показателей в моче в большинстве случаев делают определение катехоламинов в плазме необязательным. На уровне катехоламинов в плазме влияют те же лекарственные средства и физиологические состояния, которые увеличивают экскрецию катехоламинов с мочой. Кроме того, содержание катехоламинов в плазме могут повышать блокаторы а- и р-адренорецепторов, которые нарушают клиренс катехоламинов.

Только в отдельных случаях, когда клинические признаки феохромоцитомы и результаты определения показателей мочи граничат с нормой, определение катехоламинов в плазме приобретает диагностическое значение. Базальный уровень общих катехоламинов выше 2000 пг/мл подтверждает диагноз, хотя примерно у 30% больных с феохромоцитомой базальные уровни катехоламинов ниже. Информативность определений катехоламинов в плазме возрастает при использовании средств, подавляющих активность симпатической нервной системы. Как у здоровых лиц, так и у пациентов с гипертонической болезнью клофелин и ганглиоблокаторы заметно снижают уровень катехоламинов в плазме. Однако у больных с феохромоцитомой эти вещества слабо влияют на уровень катехоламинов. Если у больных с повышенным базальным уровнем катехоламинов в плазме этот уровень не снижается после введения клофелина, это подтверждает диагноз феохромоцитомы.

Фармакологические тесты.

Разработка надежных методов определения содержания катехоламинов и их метаболитов в моче сделала ненужным проведение провокационных адренолитических тестов, которые сопряжены со значительным риском и малоспецифичны. Однако одна из модификаций адренолитического теста может оказаться полезной в качестве лечебной пробы у больных с гипертоническим кризом, наводящим на мысль о феохромоцитоме. Положительная реакция на фентоламин (одномоментное введение 5 мг после пробной дозы в 0,5 мг) характеризуется снижением артериального давления по меньшей мере на 35/25 мм рт. ст. через 2 мин; эффект сохраняется в течение 10-15 мин. Реакции на фармакологический агент не следует придавать диагностического значения и всегда необходимо получить биохимическое подтверждение диагноза. Провокационные тесты у лиц с нормальным артериальным давлением таят в себе опасность, и показания к их проведению возникают редко. Тем не менее у больных с пароксизмальной гипертензией и базальным содержанием катехоламинов, не достигающим уровня, характерного для феохромоцитомы (менее 1000- 1500 пг/мл), провокационный тест с глюкагоном может иметь некоторое значение. У здоровых лиц и пациентов с гипертонической болезнью глюкагон практически не влияет на артериальное давление или уровень катехоламинов в плазме. С другой стороны, у больных с феохромоцитомой глюкагон может значительно повысить артериальное давление и содержание катехоламинов в крови. Увеличение концентрации катехоламинов в плазме может иметь место даже без повышения артериального давления. Следует подчеркнуть, однако, что у больных с феохромоцитомой после введения глюкагона могут развиваться опасные для жизни прессорные кризы, так что этот тест ни в коем случае не следует проводить без тщательной подготовки. Необходимо внимательно следить за артериальным давлением, обеспечив доступ к внутривенному введению нужных средств, и иметь под рукой фентоламин, чтобы в случае возникновения резкой прессорной реакции быстро прервать тест.

Дифференциальная диагностика.

Из-за многоликости проявлений диагноз феохромоцитомы приходится предполагать и исключать у многих больных с соответствующей клинической картиной. Для исключения этого диагноза у лиц с гипертонической болезнью и «гиперадренергическими» симптомами (тахикардия, потливость, повышение минутного объема сердца), а также у больных с приступами тревоги и беспокойства на фоне повышения артериального давления обычно достаточно произвести анализ суточной мочи. Однако прежде, чем окончательно отвергнуть диагноз феохромоцитомы, могут потребоваться повторные анализы мочи, собранной во время приступов. В трудных случаях помощь иногда могут оказать супрессивный тест с клофелином и стимуляционный тест с глюкагоном. Приступообразное течение феохромоцитомы иногда имитируют прессорные кризы, обусловленные отменой клофелина или применением ингибиторов моноаминоксидазы. Ложные кризы наблюдаются иногда при бесконтрольном приеме симпатомиметических аминов больными с психическими нарушениями, особенно лицами, причастными к медицинской профессии.

Повышение артериального давления и экскреции катехоламинов или их метаболитов может наблюдаться при внутричерепных процессах, в частности при опухолях задней черепной ямки или субарахноидальных кровоизлияниях. Хотя это более характерно для больных с явными неврологическими нарушениями, следует учитывать и возможность субарахноидального или внутричерепного кровоизлияния вследствие феохромоцитомы. Припадки, гипертензия и повышение уровня катехоламинов в плазме могут быть связаны с диэнцефальной или автономной эпилепсией. Эти состояния трудно отдифференцировать от феохромоцитомы, но правильной диагностике обычно способствуют наличие ауры, нарушения на электроэнцефалограмме и положительная реакция на противосудорожные средства.

Лечение.

Предоперационная подготовка.

Основой предоперационной подготовки, обеспечивающей возможность успешного хирургического лечения, является стабильная блокада а-адренорецепторов. С этой целью сразу же после установления диагноза больному следует начать вводить феноксибензамин (Phenoxybenzamine). Обычную начальную дозу- 10 мг каждые 12 ч - повышают на 10-20 мг через каждые несколько дней до нормализации артериального давления и исчезновения приступов. В силу длительности действия лекарства его терапевтические эффекты кумулируются, и оптимальной дозировки следует добиваться постепенно, тщательно наблюдая за артериальным давлением больного в положении лежа и стоя. Большинству больных достаточно 40-80 мг феноксибензамина в день, хотя в некоторых случаях может потребоваться 200 мг и более. Феноксибензамин следует вводить не менее 10-14 дней до операции. За это время сочетание блокады а-рецепторов со свободным потреблением соли должно привести к нормализации сниженного объема плазмы. До достижения достаточной а-адренергической блокады феноксибснзамином приступы можно купировать внутривенным введением фентоламина. У небольшого числа больных перед операцией применяли празозин - избирательный антагонист а₁-рецепторов. В дозе 1,5-2.5 мг каждые 6 ч препарат эффективно снижал артериальное давление и снимал приступы. Значение празозина в терапии феохромоцитомы неясно; относительно короткая продолжительность действия препарата по сравнению с феноксибензамином может быть его недостатком. Однако, поскольку он обычно переносится больными лучше, чем феноксибензамин, и предотвращает тяжелые прессорные кризы при наличии феохромоцитомы, празозин можно применять как антигипертензивное средство у больных с подозрением на феохромоцитому, продолжая при этом исследования. Другим антигипертензивным средством, надежно снижающим артериальное давление у больных с феохромоцитомой, является нитропруссид.

Блокаторы р-адренорецепторов следует назначать только после достижения а-блокады, поскольку эти средства сами по себе могут вызывать парадоксальное повышение артериального давления, противодействуя опосредованной р-рецепторами вазодилатации в скелетных мышцах. р-Блокаторы обычно назначают тогда, когда в процессе достижения а-адренергической блокады развивается тахикардия. Часто достаточно низких доз препарата. Так, прием пропранолола целесообразно начинать с дозы в 10 мг 3-4 раза в день, увеличивая ее при необходимости для снижения частоты пульса. р-Блокаторы - эффективное средство контроля вызываемых катехоламинами аритмий, особенно тех, которые усиливаются под действием анестезирующих препаратов.

Установление локализации опухоли до операции.

Удалить феохромоцитому значительно легче, если расположение опухоли или опухолей удается установить еще до операции. Когда феохромоцитома диагностирована и начата предоперационная подготовка больного блокаторами а-адренорецепторов, следует попытаться выяснить локализацию опухоли. Выявлению внутринадпочечниковой патологии обычно способствует компьютерная томография надпочечников. Для выявления внутригрудных опухолей, как правило, достаточно рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки. При отрицательных результатах этих исследований следует провести абдоминальную аортографию (только на фоне полной блокады а-адренорецепторов!), которая выявляет вненадпочечниковые феохромоцитомы в области живота, так как такие опухоли часто снабжаются крупными аберрантными артериями. Если при аортографии и компьютерной томографии патология не обнаружена, исследуют пробы венозной крови, взятой на разных уровнях из нижней и верхней полых вен. В области дренажа опухоли концентрация катехоламинов возрастает. Эту область можно потом повторно исследовать, применив селективную ангиографию или направленное сканирование при компьютерной томографии. Дополнительным способом установления локализации опухоли служит радионуклидное сцинтисканирование после введения ¹³¹I-метайодбензилгуанидина (МЙБГ). Это соединение концентрируется в клетках за счет процесса захвата аминов и дает внешнее сцинтиграфическое изображение на стороне опухоли. Данный вид сканирования не имеет преимуществ перед компьютерной томографией в диагностике патологии надпочечников, но помогает локализовать вненадпочечниковые феохромоцитомы.

Хирургическая операция.

Операцию лучше производить в клиниках, имеющих опыт предоперационного, анестезиологического и внутриоперационного ведения больных с феохромоцитомой. Хирургическая смертность при этом оказывается ниже 2-3%.

В процессе хирургического вмешательства необходимо непрерывно регистрировать артериальное давление, центральное венозное давление и электрокардиограммы; при наличии болезни сердца или застойной сердечной недостаточности следует регистрировать также давление заклинивания в легочных капиллярах. Важнейшее значение имеет восполнение потерь жидкости. Гипотензию во время операции лучше купировать возмещением объема, чем ведением вазоконстрикторов. Гипертензия и нарушения ритма сердца чаще всего возникают во время вводного наркоза, интубации и манипуляций на опухоли. Чтобы снизить артериальное давление, обычно достаточно ввести внутривенно фентоламин, но может потребоваться и нитропруссид. Для купирования тахикардии или желудочковой эктопии можно вводить пропранолол.

Феохромоцитома при беременности.

Спонтанные роды или искусственное родоразрешение вагинальным путем у неподготовленных больных обычно заканчивается катастрофой для матери и ребенка. На ранних стадиях беременности целесообразно, по-видимому, проводить подготовку феноксибензамином и удалять опухоль как можно скорее после подтверждения диагноза. Прерывать беременность необязательно, но операция может вызвать спонтанный аборт. В III триместре следует проводить лечение адреноблокаторами; когда плод достигнет достаточных размеров, можно осуществить кесарево сечение с последующим удалением опухоли. Хотя безвредность адреноблокаторов при беременности не доказана, введение этих веществ в ряде случаев не вызывало явных нежелательных эффектов.

Неоперабельная опухоль.

В случаях метастазирования или местной инвазии опухоли, а также у больных с интеркуррентными заболеваниями, препятствующими оперативному вмешательству, требуется длительное медикаментозное лечение. Если проявления феохромоцитомы не удается в достаточной мере купировать хроническим введением адреноблокирующих средств, может понадобиться одновременное введение метирозина (Metyrosine). Это вещество ингибирует тирозингидроксилазу, снижает продукцию катехоламинов опухолью и часто надолго облегчает состояние больных. В настоящее время практических способов разрушения опухоли облучением или химиопрепаратами нет.

Прогноз.

В течение 5 лет после операции выживают обычно более 95% больных, а частота рецидивов не достигает 10%. Примерно через 1 нед после успешной операции экскреция катехоламинов возвращается к норме. Концентрацию последних нужно определять, чтобы убедиться в том, что опухоль удалена полностью. При злокачественной феохромоцитоме 5 лет после операции живут менее 50% больных.

Полное удаление феохромоцитомы приводит к исчезновению гипертензии примерно у 75% больных. У остальных артериальное давление повышается вновь, но обычно хорошо корректируется стандартными антигипертензивными средствами. Сохранение повышенного артериального давления объясняется либо одновременно существующей гипертонической болезнью, либо необратимыми изменениями сосудов, развившимися под действием катехоламинов.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского