Инсулинорезистентность

Дэниел У. Фостер (Daniel W. foster)

Об инсулинорезистентности говорят, если для снятия гипергликемии и предупреждения кетоза необходимо вводить более 200 ЕД гормона в сутки. Если потребность в инсулине меньше, считают, что имеет место относительная инсулинорезистентность, но лечение обычно начинают в случаях, когда потребность в гормоне достигает 200 ЕД/сут. Практически у всех больных диабетом в течение первых 60 сут после начала инсулинотерапии в крови обнаруживают антитела к инсулину, относящиеся к классу IgG. По неизвестным причинам титр этих антител у одного и того же больного колеблется. Хотя корреляция между титром антител и инсулинорезистентностью не слишком велика, предполагают, что именно связывание инсулина большим количеством антител определяет в большинстве случаев резистентность к гормону. Выраженная инсулинорезистентность появляется, вероятно, менее чем у 0,1% больных диабетом, получающих инсулин. Она может возникать и через несколько недель после начала лечения, и через много лет. Иногда инсулинорезистентность проявляется остро, приводя к кетозу, но, как правило, она развивается постепенно, и главная проблема заключается в не поддающейся снижению гипергликемии. Примерно у 20-30% больных одновременно наблюдается повышенная чувствительность (аллергия) к инсулину. Для снятия этого синдрома требуются вначале большие дозы преднизона-80-100 мг/сут. Эффект часто проявляется уже через 58-72 ч, но иногда и гораздо позже. Если улучшения не наступает и через 3-4 нед, можно сказать, что стероиды и дальше не будут эффективными. Когда потребность в инсулине начнет снижаться, дозы преднизона можно уменьшать на 10-20 мг каждые 3-7 дней до поддерживающих - 5-10 мг/сут и удерживать их на этом уровне многие месяцы. Позволяет ли наступившая ремиссия полностью отменить стероиды, можно определить только пробным путем. Иногда инсулинорезистентность у больных диабетом обусловлена, по-видимому, усиленным разрушением гормона в местах подкожных инъекций. На инсулин, вводимый внутривенно или внутрибрюшинно, такие больные реагируют нормально. В ряде случаев можно получить эффект, добавляя к инсулиновой смеси ингибитор протеазы (апротинин). При крайних степенях резистентности следует применять обычный инсулин в высокой концентрации (500 ЕД/мл), но в меньшем объеме.

Состояния инсулинорезистентности

I. Инсулинорезистентность без папиллярно-пигментной дистрофии кожи

А. Ожирение
Б. Сахарный диабет с антителами к инсулину

В. Синдром Вернера

II. Инсулинорезистентность с папиллярно-пигментной дистрофией кожи

А. Инсулинорезистентность с нарушением рецепторов

1. Недостаточность рецепторов (нарушение типа А)

2. Антитела к инсулиновым рецепторам (нарушение типа В)

Б. Липодистрофические состояния

1. Генерализованная липодистрофия (врожденная или приобретенная)

2. Частичная липодистрофия (врожденная или приобретенная)

В. Синдром семейной инсулинорезистентности, соматических нарушений и гиперплазии эпифиза

Г. Синдром Альстрема

Д. Атаксия-телеангиэктазия

Е. Синдром Rabson-Mendenhall

Инсулинорезистентность можно наблюдать и при других заболеваниях. Она вызывает физиологические нарушения в организме от незначительных до весьма тяжелых. Многие синдромы инсулинорезистентности сопровождаются папиллярно-пигментной дистрофией кожи (acanthosisnigricans) -черно-коричневой бархатистой гиперпигментацией кожи подмышек, паха, шеи, пупка и других участков кожи. Хотя это состояние может быть признаком бессимптомного злокачественного заболевания, но при наличии инсулинорезистентности оно не связано с новообразованиями. Гораздо более частыми причинами инсулинорезистентности служат ожирение и антитела к инсулину, причем ни то, ни другое не сопровождается акантозом. При ожирении уменьшается число инсулиновых рецепторов и их сродство к гормону, но имеет место и пострецепторная резистентность. Синдром Вернера представляет собой аутосомно-рецессивное заболевание, часто сопровождающееся гиперглнкемией, несмотря на повышенные концентрации инсулина в плазме. Реакция на экзогенный гормон снижена. К другим проявлениям относятся задержка роста, алопеция или преждевременная седина, катаракты, гипогонадизм, язвы голени, атрофия мышц, жировой ткани и костей, кальцификация мягких тканей и высокая частота сарком и менингиом.

Кроме того, при акантозе у женщин иногда наблюдают нарушения инсулиновых рецепторов. Больные типа А - это высокие молодые женщины со склонностью к гирсутизму и нарушениям функции репродуктивных органов, у которых, скорее всего, имеется поликистоз яичников. Однако этот синдром может вызываться и другими причинами избытка андрогенов. Снижено абсолютное число рецепторов инсулина. Больные типа В - это пожилые женщины с признаками иммунной патологии. Клиническая картина включает артралгии, алопецию, увеличение слюнных желез, протеинурию, лейкопению и присутствие антител к клеточным ядрам и ДНК. Инсулинорезистентность у таких больных обусловлена антителами, блокирующими инсулиновые рецепторы (не путать с антителами к самому инсулину). Интересно отметить, что имеются антирецепторные антитела, способные вызывать и гипогликемию. Агонистическая (гипогликемия) или антагонистическая (инсулинорезистентность) активность антител зависит, вероятно, оттого, с каким участком инсулинового рецептора они связываются. У больных обоих типов концентрация инсулина в плазме повышена.

Генерализованная и частичная липодистрофии характеризуются уменьшением объема жировой ткани, различаются степенью атрофии последней. При генерализованной форме теряется практически весь жир организма, тогда как при более часто встречающейся форме жировая ткань атрофируется на лице и на верхней половине туловища. Нижняя половина тела не изменяется или даже содержит несколько больше жира. Болезнь может быть как врожденной, так и приобретенной. В типичных случаях гипергликемия появляется у больных в пубертатном возрасте, но кетоацидоз не возникает никогда. Часто обнаруживают выраженную гиперглицеридемию с эруптивными ксантомами. Характерны также гепатомегалия, спленомегалия, кардиомегалия, гирсутизм, лимфаденопатия, гипертрофия наружных гениталий, варикозное расширение вен и (при врожденной форме) гипертрофия мышц. Часто отмечают отставание в психическом развитии, а иногда почечную патологию. Термин липоатрофический диабет - это синоним полной липодистрофии. У больных уровень инсулина в плазме повышен. Инсулинорезистентность может быть обусловлена уменьшением числа рецепторов, снижением их сродства к инсулину или пострецепторным дефектом.

Синдром гипертрофии эпифиза характеризуется инсулинорезистентностью, ранним прорезыванием зубов, неправильным их ростом, сухостью кожи, утолщением ногтей, гирсутизмом и преждевременным половым созреванием с увеличением наружных гениталий. Последние уже у 3-4-летнего ребенка могут достигать размеров, как у взрослого индивидуума. Имеется тяжелая инсулинорезистентность, и, несмотря на высокий уровень эндогенного инсулина, иногда развивается кетоацидоз. Синдром Альстрема - это редко встречающаяся аутосомно-рецессивная болезнь, характеризующаяся слепотой у детей, связанной с дегенерацией сетчатки, глухотой нервного генеза, резистентным к вазопрессину несахарным диабетом и (у мужчин) гипогонадизмом с высоким уровнем гонадотропинов в плазме. Таким образом, у больных имеется, по-видимому, резистентность органов-мишеней ко многим гормонам. К другим проявлениям относятся облысение, гиперурикемия, гипертриглицеридемия и аминоацидурия. На первый взгляд, такие больные напоминают лиц с синдромом Лоренса-Муна-Билля, но уже при первом обследовании их можно отличить от последних по отсутствию полидактилии и отставании в психическом развитии. Инсулинорезистентность при синдроме Альстрема невелика. Атаксия - телеангиэктазия характеризуется церебральной атаксией, телеангиэктазией и различными нарушениями в иммунной системе, а не только инсулинорезистентностью. Синдром Rabson-Меndenha II включает дисплазию зубов, дистрофию ногтей, преждевременное половое созревание и папиллярно-пигментную дистрофию кожи. Инсулинорезистентность связана, вероятно, с дефектом инсулиновых рецепторов.

Аллергия к инсулину

Инсулиновая аллергия обусловлена антителами к инсулину класса IgE. Она проявляется немедленными реакциями с локальными болями или зудом, замедленными местными реакциями с плотным отеком, длящимися до 30 ч, и появлением генерализованной сыпи или анафилаксии. Системные реакции наблюдают обычно у тех больных, которые по тем или иным причинам прекращали инсулинотерапию, а затем возобновили ее. В таких случаях аллергическая реакция может возникать уже на вторую инъекцию инсулина. Легкие реакции можно снять антигистаминными препаратами.

Инсулиновая десенсибилизация'

¹После десенсибилизации вводят по 2-10 ЕД обычного инсулина каждые 4-6 ч в течение 24-36 ч. Переход к инсулину промежуточного действия осуществляют не ранее чем после шестой инъекции.

При тяжелом течении требуется десенсибилизация. После десенсибилизации прерывать инсулинотерапию уже нельзя.

Эмоциональная реакция на диабет

Всегда трудно примириться с фактом хронического заболевания, требующего изменения всего образа жизни. Особенно это касается диабета, поскольку больные, как правило, сознают, что у них возможны поздние осложнения, а продолжительность жизни уменьшена. Поэтому неудивительно, что эмоциональная реакция на диабет часто мешает лечению. С одной стороны, первая реакция может быть отрицательной и больной отказывается от помощи. С другой стороны, возможен полный уход в болезнь. Врач должен сделать все, чтобы больной выбрал среднюю позицию, т. е. отдавал бы себе полный отчет в своем состоянии и в то же время разумно относился к нему, не впадая в отчаяние. Задача заключается в том, чтобы жить с диабетом, а не для него. Больные диабетом не отличаются от других больных в том плане, что они могут пытаться использовать свою болезнь для воздействия на близких и врача. Особенно остро эта проблема стоит у детей и подростков. Хотя психиатрические аспекты диабета здесь не рассматриваются, большинство трудностей можно предвидеть и преодолеть, если сочетать здравый смысл с симпатией к больному и твердостью. Следует также внушать больному осторожную надежду на то, что в будущем появятся лучшие, чем настоящее время, способы лечения.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского