Гиперкальциемия, связанная с высоким кругооборотом костной ткани

Джон Т. Поттс, младший (John Т. Potts, Jr.)

Гипертиреоз.

У больных с гипертиреозом часто наблюдают небольшое повышение уровня кальция в сыворотке и еще чаще - гиперкальциурию. Концентрацию кальция на верхней границе нормы или несколько выше отмечают почти у 20% больных. Наблюдаемая гиперкальциемия обусловлена повышением кругооборота костной ткани с преобладанием резорбции над костеобразованием. Причиной этого служит, по-видимому, непосредственное влияние тиреоидных гормонов на костную ткань. Однако высокая гиперкальциемия нетипична для гипертиреоза, и ее присутствие наводит на мысль о сопутствующей патологии, такой как гиперпаратиреоз. Действительно, у больных с тиреотоксикозом повышена чувствительность к ПТГ.

Как правило, гипертиреоз легко диагностировать и гиперкальциемия исчезает под влиянием специфической антитиреоидной терапии. Однако иногда, особенно у лиц пожилого возраста, гипертиреоз может протекать скрыто.

Иммобилизация.

Иммобилизация у взрослых лиц без сопутствующих заболеваний редко сопровождается гиперкальциемией, но у детей и подростков, особенно после повреждения спинного мозга с параплегией и тетраплегией, может вызывать повышение уровня кальция в крови. После того как ребенок вновь начнет передвигаться самостоятельно, гиперкальциемия обычно спонтанно исчезает.

Причиной гиперкальциемии в таких случаях является, по-видимому, несоответствие между скоростями костеобразования и резорбции, возникающее при внезапной утрате эффекта силы тяжести. У здоровых добровольцев, длительно находящихся на постельном режиме, также могут наблюдаться гиперкальциемия и мобилизация кальция из костей, хотя гиперкальциемия обычно отсутствует. Гиперкальциемия после иммобилизации иногда развивается вследствие существования сопутствующих заболеваний, сопровождающихся высоким кругооборотом костной ткани, таких как болезнь Педжета.

Тиазиды.

У больных с высокой скоростью кругооборота костной ткани, как, например, при гипопаратиреозе, леченном большими дозами витамина D, введение бензотиадиазинов (тиазидов) может вызывать гиперкальциемию. Тиазиды уже давно связывают с усилением гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе и применяют в качестве провокационного теста для того, чтобы в сомнительных случаях гиперпаратиреоза сделать гиперкальциемию более явной. Однако аналогичный эффект может наблюдаться и при других состояниях, характеризующихся повышенным кругооборотом костной ткани. Механизм действия этих веществ достаточно сложен, но в целом они, по-видимому, предъявляют повышенные требования к кальциевому гемостазу, влияя на почечную экскрецию кальция, кругооборот костного кальция, а также эффективность действия самого паратиреоидного гормона. Введение тиазидов здоровому человеку вызывает временное повышение уровня кальция в крови, обычно не выходящее за пределы нормальных колебаний, которое исчезает через неделю - другую, несмотря на продолжающийся прием этих веществ. В условиях нормальной гормональной функции и нормального обмена кальция и костной ткани механизмы гомеостатической регуляции противодействуют повышающему уровень кальция эффекту тиазидов. При гиперпаратиреозе или ускорении кругооборота костной ткани иного генеза гомеостатические механизмы теряют эту способность. Тиазидную гиперкальциемию относят к группе обусловленных повышенным кругооборотом костной ткани, а не к группе связанных с паратиреоидным гормоном потому, что тиазиды лишь усиливают, а не вызывают гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе. Уже через несколько дней после отмены тиазидов их влияние на метаболизм кальция исчезает.

Многие стороны действия тиазидов у здоровых лиц и больных с гиперпаратиреозом остаются неясными. Хроническое введение тиазидов приводит к уменьшению экскреции кальция с мочой. При гипопаратиреозе это нельзя объяснить усилением биологического действия ПТГ. В то же время эти соединения отчетливо усиливают реакцию костей и почечных канальцев на ПТГ. Гипокальциурический эффект тиазидов отражает, по-видимому, усиленную реабсорбцию натрия и кальция в почечных канальцах в ответ на снижение содержания натрия и более выражены у лиц с сохраненной секрецией паратиреоидного гормона, будь то нормальной или повышенной. Тем не менее заметной гипокальциурический эффект у больных с гипопаратиреозом, получающих высокие дозы витамина D или пероральные добавки кальция, оправдывает применение тиазидов в качестве дополнительного средства лечения таких больных.

Интоксикация витамином А.

Иногда, хотя и редко, причиной гиперкальциемии служит интоксикация витамином А. Большинство таких случаев - это результат экспериментов с пищевыми добавками. При приеме 50 000-100 000 ЕД витамина А в сутки (что в 10-20 раз выше суточных потребностей) содержание кальция может возрастать до 12- 14 мг/100 мл (120-140 мг/л). У больных возникают типичные проявления тяжелой гиперкальциемии - утомляемость и анорексия. Появляются также сильные боли в мышцах и иногда разлитые боли в костях. Предполагают, что избыток витамина А усиливает резорбцию костей.

Диагноз можно установить по анамнезу и путем повторных определений содержания витамина А в сыворотке, который может в несколько раз превышать норму. При рентгеноскопии скелета иногда обнаруживают периостальные кальцификаты, особенно в верхних конечностях. Отмена витамина обычно сопровождается быстрым исчезновением гиперкальциемии и изменений скелета. Как и при интоксикации витамином D, введение в 100 мг в сутки гидрокортизона или его эквивалента приводит к быстрой нормализации уровня кальция в сыворотке крови.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского