Травматология

Клинические синдромы и лечение при черепно-мозговой травме

Л. X. Роппер (А. Н. Hopper)

Легкая травма

У больного после черепно-мозговой травмы, который находится в ясном сознании и с сохранным вниманием, у которого отмечаются один или более симптомов, в том числе головная боль, головокружение, тошнота, рвота, затруднения при концентрации внимания (или внимание сохранено) или легкое затуманивание зрения, прогноз благоприятный, а риск последующего ухудшения состояния незначителен. Симптомов очагового поражения мозга нет. Такие больные перенесли сотрясение мозга и сумеречное состояние, у них наблюдается короткий период амнезии на событие до и после удара. Иногда вазовагальный обморок продолжается от нескольких минут до

1 ч после травмы, что вызывает тревогу. В течение нескольких дней после травмы пострадавшие испытывают постоянные генерализованные или локальные головные боли в лобной области; боль может быть пульсирующей и гемикранической, как при мигрени. У большинства пациентов с синдромом легкой травмы не выявляют признаков перелома костей черепа при рентгенографии черепа или кровоизлияния при КТ. Решение о проведении этих исследований зависит прежде всего от доступности КТ и клинических симптомов, свидетельствующих о том, что удар был сильным (в том числе длительно удерживающиеся симптомы сотрясения, гематома в периорбитальной области или в области сосцевидного отростка, повторная рвота и т. д.). Дети и лица молодого возраста особенно склонны к сонливости, рвоте и раздражительности, иногда сохраняющимся на протяжении нескольких часов с момента легкой травмы. После наблюдения за больным в течение 1 ч он может быть отпущен домой с сопровождающим. Дальнейший присмотр за больным будут осуществлять родственники.

Стойкая головная боль и повторная рвота при неизмененном сознании и отсутствии неврологических симптомов обычно имеют доброкачественный характер, однако в этом случае следует провести КТ и/или рентгенографию черепа. При наличии переломов костей черепа вероятность субдуральной и эпидуральной гематомы повышается. Больным с такими симптомами, даже если они перенесли легкую травму, требуется наблюдение в клинике на протяжении 24 ч. Необходимость дальнейшего наблюдения и обследования определяется состоянием больного, наличием, помимо травмы черепа, иных травм, присутствием родственников или друзей в доме больного. Перед выпиской необходимо исследовать неврологический статус больного.

Травма средней тяжести

Если у больного, не находящегося в состоянии комы, наблюдают стойкую дезориентированность, изменения поведения, снижение скорости мышления, сильное головокружение и очаговую неврологическую симптоматику, например гемипарез, то его следует госпитализировать и провести КТ. Помимо посттравматических симптомов, характерных для легкой травмы (головная боль, головокружение, неустойчивость походки, фотофобия и рвота), у больных этой группы чаще всего наблюдают:

1) делирий (пострадавший не расположен к осмотру, перемещениям, допускает бранные выражения, сопротивляется, если его беспокоят); развивается чаще всего при ушибах передних отделов височной доли;

2) состояние безучастности, потери интереса к окружающему, замедленности мышления (абулия); у больного бездумное выражение лица, он легко раздражается при беспокойстве; если больного не тревожат, то он лежит тихо с закрытыми глазами; иногда у него возникает неадекватная веселость (Witzelsucht); данный синдром развивается при ушибах нижних и фронтополярных отделов лобной доли (хватательные рефлексы при этом обычно отсутствуют);

3) ретроградная и антероградная амнезия, головная боль и фотофобия при ушибах или диффузных травмах медиальных отделов височной доли;

 4) очаговый дефицит, например афазия или легкий гемипарез (гемианопсия редко бывает изолированным посттравматическим симптомом), свидетельствуют о субдуральной гематоме или ушибе конвекситальной поверхности полушария;

5) общая дезориентированность: больной невнимателен, плохо выполняет простые психологические тесты, ориентировка флюктуирующего характера или с незначительными ошибками; развивается при травмах нескольких типов, включая два первых, а также ушибы медиальных отделов лобной доли и межполушарные субдуральные гематомы;

6) повторная рвота, нистагм, сонливость и неустойчивость походки; развиваются при сотрясениях лабиринта, но иногда обусловлены субдуральными гематомами задней черепной ямки или расслоением позвоночной артерии;

7) сонливость в изолированном виде или в сочетании с немотой, при этом часто не обнаруживают существенных изменений на КТ;

8) несахарный диабет с синдромом лобно-височной доли (или без него); развивается при поражении срединного возвышения или воронки гипоталамуса и прилежащей медиальной коры.

Появлению перечисленных синдромов при травмах средней тяжести обычно предшествует кратковременная потеря сознания; у многих больных диагностируют переломы костей черепа. Проведение КТ требуется для исключения субдуральной или эпидуральной гематомы, которые удаляют хирургическим путем, и определения областей ушиба (с возникающим впоследствии перифокальным отеком или образующих при слиянии интрапаренхиматозные кровоизлияния). При ЭЭГ под зоной большого ушиба часто выявляют изменения пароксизмального или ритмического характера в отличие от таковых при внезапных судорожных припадках. Многие травмы средней тяжести осложняются лекарственной или алкогольной интоксикацией, в этом случае необходим скрининг токсических веществ.

Больного следует госпитализировать и вести тщательное клиническое наблюдение за его состоянием, чтобы своевременно выявить нарастание сонливости, изменения параметров дыхания, расширение зрачка и обеспечить ограниченный прием жидкости. Больным, находящимся в ясном сознании или в состоянии небольшой сонливости, следует ограничить прием жидкости и назначить лечение кортикостероидами; при более крупных гематомах, особенно если уровень сознания у больного колеблется или нарушения его все более усугубляются, требуется хирургическое вмешательство. У больных, имеющих хорошие шансы восстановления от прочих травм, необходимо удалить эпидуральные гематомы, вызывающие сдавление прилежащего вещества мозга. Следует ограничить свободный прием жидкости больным во избежание спонтанных подъемов осмолярности сыворотки крови до 290-305 мосмоль/л.

Если больной находится в лихорадочном состоянии, ему следует давать жаропонижающие средства или попытаться снизить температуру тела охлаждающими обертываниями; необходимо установить источник лихорадки (обычно аспирация). Так называемая центральная лихорадка встречается редко. Неотложное введение фенитоина, столь часто практикуемое, вряд ли целесообразно. Однако около половины нейрохирургов считают его применение обоснованным, особенно у детей и лиц молодого возраста, полагая, что таким путем можно снизить частоту посттравматической эпилепсии. Кортикостероиды можно назначать тем больным, у которых при КТ обнаруживаются ушиб, кровоизлияние и отек; в других случаях эти препараты затрудняют ведение больных и применять их не следует. У всех больных со среднетяжелой черепно-мозговой травмой должна быть учтена возможность сопутствующей травмы шейного отдела позвоночника. В таких случаях показаны иммобилизация шеи и соответствующее рентгенологическое обследование позвоночника.

У большинства пациентов со среднетяжелой травмой улучшение наступает через 1-6 нед. В течение 1-й недели отмечаются колебания уровня сознания, раздражительности, функций памяти, больной может по-разному выполнять одни и те же психологические тесты. Изменения поведения по типу возбуждения наиболее отчетливо проявляются в ночное время, и иногда складывается впечатление об их усугублении на фоне терапии большими дозами кортикостероидов и депрессантов ЦНС. В подобных случаях эффективен галоперидол, назначаемый в умеренных дозах. Интеллектуальные функции, такие как внимание, спонтанность и память, обычно нормализуются позднее, и очень часто улучшение происходит резко.

Тяжелая черепно-мозговая травма и кома

Пострадавших, у которых сразу после травмы развиваются ступор или кома, должен немедленно осмотреть невролог, и часто им показаны реанимационные мероприятия. У таких больных обычно выявляют расширение или асимметрию зрачков. Если пациент длительное время не реагирует на внешние стимулы, то это считается угрожающим прогностическим признаком. После проведения интубации и стабилизации артериального давления необходимо уделить внимание угрожающим жизни больного нечерепным травмам, а затем исследовать его неврологический статус.

Особое внимание следует уделить травмам шейного отдела позвоночника, и его иммобилизацию необходимо проводить уже при первичном осмотре. Исключительно важно оценить глубину комы и определить величину зрачков. В наиболее тяжелых случаях у больных развивается гипервентиляция. Часто наблюдаются разгибательное положение конечностей и двусторонний симптом Бабинского в сочетании с кажущимися целенаправленными движениями. Асимметрия в установке и движениях конечностей наряду с насильственным поворотом глазных яблок указывают на возможность субдуральной или эпидуральной гематомы либо массивного ушиба.

Как только позволит состояние жизненно важных функций, больной должен быть помещен в палату интенсивной терапии; необходимо провести рентгенографию шейного отдела позвоночника и КТ. При обнаружении эпидуральной или субдуральной гематомы или массивного внутричерепного кровоизлияния следует осуществить хирургическую внутричерепную декомпрессию. Основным фактором, определяющим исход болезни, является время между моментом травмы и удалением острой субдуральной гематомы. Если указанных поражений нет, а больной все еще пребывает в коме или в критическом состоянии, то усилия концентрируются на коррекции высокого ВЧД. Больным с изменениями на КТ, свидетельствующими об ушибах, кровоизлияниях и тканевых смещениях, показан мониторинг ВЧД. Поскольку давление СМЖ, определяемое при люмбальной пункции, четко не отражает величины внутричерепного давления и может увеличить риск развития мозговой грыжи, на практике для измерения ВЧД в большинстве центров по лечению больных с черепно-мозговыми травмами применяют субарахноидальное зажимное устройство с полым бором, эпидуральный монитор или желудочковый катетер. Регистрировать давление следует в течение длительного времени, обращая особое внимание на нарушения его пластичности, падения и появление плоских волн.

Коррекцию повышенного ВЧД лучше всего контролировать с помощью прямых его измерений, но это можно сделать также опосредованно, основываясь на данных клинического обследования и КТ. Необходимо исключить все потенциально обостряющие течение болезни факторы. При гипоксии, гипертермии, гиперкапнии и высоком среднем давлении в воздухоносных путях при механической вентиляции легких церебральный объем крови и ВЧД повышаются. Очень важно следить за положением головы больного, так как у многих (но не у всех) пациентов при подъеме головы и туловища примерно на 60° по сравнению с положением лежа на спине ВЧД снижается. Активная тактика лечения при повышенном ВЧД включает индуцированную гипокапнию до исходного уровня 28-33 торр рсо2 и гиперосмолярную дегидратацию 20% раствором маннитола (от 0,25 до 1 г/кг каждые 3-6 ч) с предпочтительным использованием в качестве контроля прямого измерения ВЧД. С другой стороны, осмолярность сыворотки желательно довести до 305-315 мосмоль/л, а также осуществить дренирование жидкости из вентрикулярного и субарахноидального пространств.

Если после начала данной консервативной терапии ВЧД не снижается, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. При дополнительном назначении в дальнейшем высоких доз барбитуратов ВЧД может понизиться и жизнь небольшого числа больных может быть спасена. Во многих случаях происходит параллельное уменьшение ВЧД и артериального давления, однако мозговая перфузия при этом не улучшается. Барбитураты оказывают седативное и противосудорожное действие, но они могут вызвать резкую гипотензию. При необходимости систолическое кровяное давление поддерживают на уровне выше 100 торр с помощью вазопрессорных препаратов, но если их назначают одновременно с барбитуратами, то ЦПД улучшается незначительно. При средних уровнях кровяного давления выше 110-120 торр усиливается отек мозга и появляются плоские волны; в случае гипертензии показаны диуретики и р-адреноблокаторы. Жидкость и электролиты следует назначать с осторожностью, свободный прием жидкости нужно ограничить. Для предотвращения эпилептических припадков многие нейрохирурги рекомендуют фенитоин или фенобарбитал. Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений назначают циметидин по 300 мг внутривенно каждые 4 ч или антациды - каждый час через носожелудочный зонд. По поводу использования больших доз кортикостероидов при тяжелых черепно-мозговых травмах единого мнения нет, но у некоторых пациентов они способствуют улучшению состояния, особенно если травма относительно менее тяжелая. Если больной продолжает оставаться в коматозном состоянии, то целесообразно повторить КТ для исключения отсроченного поверхностного или внутримозгового кровоизлияния. Интенсивная терапия дает возможность спасти жизнь некоторым больным, находящимся в критическом состоянии, если все усилия сосредоточить на простых методах лечения, позволяющих избежать осложнений и предотвратить повышение ВЧД. Позволяет ли более тщательный контроль ВЧД и ЦПД добиться более эффективных результатов, еще требуется доказать.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского