Заболевания ЦНС, вызываемые медленной вирусной инфекцией

Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. Я. Harter, R. G. Petersdorf)

При медленных вирусных инфекциях период между проникновением инфекционного агента и возникновением клинических признаков заболевания часто составляет месяцы и годы. Развившееся неврологическое заболевание может медленно прогрессировать на протяжении месяцев и лет. Причины, по которым определенные вирусы способны вызывать в одних случаях острое заболевание, а в других - медленную инфекцию, неизвестны. Вирусы, детерминирующие медленные инфекции, по-видимому, не обладают какими-либо общими свойствами. Ни одно отдельное свойство вируса не удается соотнести с процессом «медленного» вирусного заболевания.

Медленные вирусные инфекции ЦНС поражают паренхиму полушарий мозга и в некоторых случаях - мозжечок, ствол мозга и спинной мозг. Эти инфекции не группируются ни по топографии (в зависимости от того, какие отделы нервной системы они поражают), ни по клиническим проявлениям. Некоторые «медленные» вирусы вызывают не резко выраженную обычную воспалительную реакцию, в то время пока они остаются клинически немыми, другие способны к внутриклеточному персистированию на протяжении длительного времени, не приводя к видимым цитопатическим изменениям. Роль иммунитета при медленных вирусных инфекциях в основном неизвестна. Некоторые медленные вирусные инфекции развиваются на фоне повышения уровня циркулирующих антител, при других отчетливой иммунной реакции может не быть.

Поскольку возбудители некоторых медленных инфекций ЦНС человека не содержат нуклеиновой кислоты, медленные вирусные инфекции ЦНС делятся на вызываемые конвенциональными вирусами и обусловленные неконвенциональными возбудителями, вирусная природа которых полностью не подтверждена. К настоящему времени известно восемь четко установленных неврологических заболеваний, вызываемых медленными вирусами. Ни для одного из них не разработано обоснованного эффективного лечения. Конвенциональные вирусы были выделены из ЦНС больных подострым склерозирующим панэнцефалитом (ПСПЭ), прогрессирующей многоочаговой лейко-энцефалопатией (ПМЛ), прогрессирующим энцефалитом, вызываемым вирусом краснухи (ПКЭ) и при персистирующей вирусной инфекции у больных с иммунодефицитом. В основе каждого из этих заболеваний лежит воспалительная реакция ЦНС. Болезни куру, Крейтцфельда-Якоба (БКЯ) и Герстманна-Штройслера-Шейнкера (ГШШ) характеризуются общими нейропатологическими признаками и являются невоспалительными. Они вызывают заметно выраженную вакуолизацию нервной ткани и в связи с этим обозначаются как подострые спонгиформные вирусные энцефалопатии. Хотя инфекционная этиология этих заболеваний продемонстрирована путем трансмиссии неврологического поражения высшим приматам, свойства возбудителей выяснены недостаточно. Их классифицируют как медленные вирусные инфекции, вызванные неконвенциональными агентами.

Из неконвенциональных трансмиссивных агентов лучше всего изучен возбудитель скрепи, неврологического заболевания овец. Природа возбудителя скрепи не установлена. Концентрированные и частично очищенные возбудители скрепи содержат сиалогликопротеид с молекулярной массой от 27 000 до 30 000, обозначаемый PrP 27-30.

Для обозначения предполагаемого инфекционного возбудителя был введен термин «прион». Прион определяется как небольшая белковоподобная инфекционная частица, устойчивая к инактивации с применением большинства процедур, приводящих к изменениям нуклеиновых кислот. РгР 27-30 является продуктом одного гена; специфичную информационную РНК для PrP 27-30 обнаруживают как в нормальных, так и в инфицированных тканях. В препаратах приону скрепи свойственны агрегация в виде амилоидоподобных стержней, окаймленных с двух сторон. Кроме того, при электронной микроскопии мембранных фракций из инфицированного скрепи мозга видны волокнистые структуры, называемые скрепи-ассоциированными фибриллами (САФ). Эти результаты также подтверждают необычную природу возбудителя скрепи, но они не исключают возможного содержания нуклеиновой кислоты в возбудителе скрепи.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПС)

Это прогрессирующее, с неизбежным фатальным исходом заболеваний детей и подростков называют «энцефалитом с внутриклеточными включениями». Из мозга больных выделяют вирус кори или кореподобный вирус. Заболевание можно рассматривать как медленную форму коревого энцефалита.

Болеют дети (мальчики в 3-10 раз чаще, чем девочки) в возрасте от 4 до 20 лет, 80% больных моложе 11 лет. Средние ежегодные показатели заболеваемости быстро снижались за два последних десятилетия, что происходило почти параллельно со снижением числа случаев кори, диагностированных со времени начала практического применения живой аттенуированной вакцины. Большинство пациентов - жители сельской местности или небольших городов. Характерно то, что до развития заболевания они были практически здоровыми детьми. У больных постепенно нарастают нарушения интеллекта, снижается успеваемость в школе. В течение нескольких месяцев появляются расстройства координации, атаксия, миоклонические признаки вовлечения в патологический процесс пирамидной и экстрапирамидной систем. Могут наблюдаться корковая слепота, отек дисков зрительных нервов, атрофия зрительных нервов, очаговый хориоретинит. Имеются описания нескольких случаев сочетания заболевания с инфекционным мононуклеозом.

Медленные вирусные инфекции ЦНС

Через 6-9 мес больной становится прикованным к постели. Смерть наступает в связи с интеркуррентными инфекциями легких или мочевыводящей системы, пролежнями. Менингеальные знаки отсутствуют. Дифференциальный диагноз проводят с церебральными болезнями накопления и не относящимися к числу последних полиодистрофиями, лейкодистрофиями и демиелинизирующими заболеваниями детей.

Уровень гамма-глобулинов в СМЖ, определяемый с помощью электрофореза, количественного иммунохимического исследования или пробы с коллоидным золотом, повышен, но все остальные характеристики в СМЖ нормальные. При ЭЭГ выявляют признак «угнетения вспышек активности», характеризующийся синхронными и симметричными спайками и высокоамплитудной медленно-волновой активностью, которые сменяются исчезновением электрической активности. Титры противокоревых антител в сыворотке крови и СМЖ повышены. Изменения при КТ коррелируют со стадией и длительностью течения заболевания. Это дилатация бокового желудочка, кортикальная атрофия, низкое ослабление рентгеновских лучей паренхимой мозга, атрофия ствола и мозжечка.

К числу патологоанатомических изменений относятся лимфоцитарная и мононуклеарная инфильтрация вблизи мелких церебральных артерий и вен, внутриядерные и виутрицитоплазматические включения в нейронах и глиальных клетках, а также различной степени выраженности деструкция миелинизированных нервных волокон. Очаги поражения локализуются в сером и белом веществе полушарий мозга, стволе и мозжечке.

Этиологическим фактором является вирус кори. Как показали электронно-микроскопические исследования, внутриядерные включения в клетках мозга состоят из полых тубулярных фрагментов, сходных с компонентом внутреннего нуклеокапсида парамиксовирусов. При окрашивании ткани мозга больных во внутриклеточных включениях выявляют антиген вируса кори. Возбудитель, серологически идентичный вирусу кори и обладающий свойствами вируса кори, был выделен из мозга при кокультивировании клеточного материала или мозговой ткани со стандартными лабораторными клеточными линиями.

Попытки заражения животных дали неоднозначные результаты. У хорьков, которым были инокулированы суспензии мозга больных с ПСПЭ, развились нефатальные неврологические нарушения, которым сопутствовали изменения при ЭЭГ.

Имеются сведения о том, что больные с ПСПЭ в необычно раннем возрасте переносят инфекцию с клиническими признаками кори, но ПСПЭ развивается у них через много лет после этого. Несколько описанных случаев, возможно, были связаны с коревой вакцинацией. Между тем риск развития ПСПЭ после коревой вакцинации значительно ниже, чем риск возникновения энцефалита или ПСПЭ после обычного заболевания корью.

У пациентов с ПСПЭ отсутствуют антитела к одному из коревых вирусных белков (протеин М, или матриксный протеин), тогда как титры антител к другим вирусным белкам достаточно высокие. В экстрактах мозга отсутствуют значительные количества М-антигена. Протеин М представляет собой негликолизированный белок, локализующийся на внутренней поверхности вирусной мембраны; ему принадлежит важная роль в агрегации вирусных частиц на клеточной поверхности. При ПСПЭ клетки мозга, по-видимому, неспособны к синтезу протеина М даже в нормальных количествах. Молекулярные механизмы отсутствия полипептида М в терминальной стадии ПСПЭ могут быть связаны со сниженной транскрипцией и трансляцией М-информационной РНК.

Имеются данные о некотором положительном действии на течение болезни изопринозина (Isoprinosine) (к моменту выхода книги в свет этот препарат еще не был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств), апробированного в открытом клиническом исследовании, но мнения об эффективности данного препарата противоречивы. Другие способы лечения (включая применение интерферона и плазмафереза) оказались неэффективными.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского