Антипсихотические, или нейролептические, препараты

Л.Л.Джадд (L.L.Judd)

Антипсихотические препараты успокаивают человека, притупляют остроту эмоциональных переживаний, ослабляют агрессивность и импульсивность поведенческих реакций, провоцируют возникновение безразличия к окружающим обстоятельствам и безынициативность. Их уникальной особенностью является способность не влиять на высшие интеллектуальные функции, и в то же самое время они специфично купируют возбужденное состояние и странности в поведении и мышлении у психотических больных. К сожалению, однако, ни одно из доступных в настоящее время антипсихотических средств даже не приближается к идеальным лекарственным препаратам. В конечном итоге все эти средства обладают достаточно выраженным антихолинергическим побочным действием и вызывают самые разнообразные дистонии и экстрапирамидные расстройства. Заслуживает внимания также тот факт, что эти препараты вызывают отдаленные во времени дискинезии, что способствует возникновению существенных двигательных расстройств, часто необратимых. Несмотря на все это, антипсихотические препараты, впервые использованные при шизофрении, существенно уменьшили число больных шизофренией, нуждающихся в госпитализации в течение очень длительных сроков. Благодаря применению антипсихотических препаратов многие больные шизофренией могут длительно жить в обществе, не нуждаясь в стационарном лечении.

Механизм действия антипсихотических препаратов.

За очень небольшими исключениями, антипсихотические средства влияют на систему допаминергических нейротрансмиттеров мозга. Антагонистическое влияние антипсихотических препаратов на нейротрансмиттерный допамин в базальных ганглиях и в лимбической части переднего мозга довольно специфично. Постулат, что основной характеристикой нейролептиков является их способность блокировать допаминергическую нейротрансмиссию, лег в основу положения, что патологические отклонения в ЦНС-допаминергических нейротрансмиттерных системах представляют собой основной патофизиологический механизм в этиологии шизофрении. Хотя специфические аспекты церебральных механизмов, посредством которых антипсихотические препараты оказывают влияние на больных с психотическими нарушениями, как будто бы и были установлены, однако полного и детального понимания влияния на человека указанных средств еще нет.

Показания к применению антипсихотических препаратов.

В связи с наличием риска отдаленных дискинетических расстройств (а риск этот достаточно велик) нейролептики следует применять лишь в случае крайней необходимости и лишь тогда, когда они являются препаратами выбора. Это прежде всего шизофренические расстройства, острые маниакальные состояния и состояния депрессии, сопровождающиеся возбуждением и психозом (нейролептики в сочетании с антидепрессантами). Они применяются также при болезни Туретта и при болезни Гентингтона. Так что спектр ментальных расстройств, при которых необходимо использовать антипсихотические средства, довольно узок, однако на вышеназванные заболевания, если их рассматривать с точки зрения числа больных, приходится значительное большинство лиц с серьезной и хронической ментальной патологией.

Клиническое использование антипсихотических препаратов.

Прототипным и стандартным антипсихотическим средством, с которым сравниваются все остальные, является аминазин. Эквивалентные дозы всех других антипсихотических препаратов рассчитываются по отношению к эффективности 100 мг аминазина. Например, 5 мг трифтазина или 2 мг галоперидола эквивалентны по силе действия 100 мг аминазина. С учетом вышесказанного больному с острыми психотическими расстройствами требуется в первые 24-36 ч лечения 500-800 мг аминазина перорально. При последующем наблюдении за состоянием острого возбуждения пероральную дозу антипсихотического препарата в течение последующей недели увеличивают эквивалентно аминазину до 600-1500 мг в день; при этом суточную дозу делят на соответствующие разовые. Как правило, для достижения отчетливого терапевтического эффекта нет необходимости превышать дневную дозу антипсихотического препарата, эквивалентную 1500 мг аминазина, хотя в отдельных случаях, конечно, эту дозу все же можно увеличить в два или даже три раза. Как известно, шизофрения - это хроническое заболевание, так что для предупреждения обострений больные должны принимать антипсихотические препараты в течение длительного времени. Около 60% обострений шизофрении возникает в первые 6 мес после прекращения лечения.

Поддерживающие дозы антипсихотических препаратов должны быть оптимально-минимальными, такими, чтобы «удерживать» больных без симптомов шизофрении. Для того чтобы купировать острофазные проявления психоза, обычно требуется примерно 20% от пиковой дозы. Врачу бывает довольно трудно достигнуть адекватных взаимоотношений с больными шизофренией, поэтому целесообразно использовать длительно действующие препараты парентерально, например флуфеназина энантат или деканоат (Decanoat), которые вводят инъекционно 1 раз в 1-2 нед. Одно время рекомендовали периодически делать перерывы в приеме лекарственных средств, однако данный режим лечения не устраняет такого осложнения, как поздняя дискинезия, и не имеет каких-либо еще преимуществ, поэтому в настоящее время используется достаточно редко.

Побочные действия и взаимодействия с другими лекарственными препаратами. В начале лечения больные обычно становятся очень вялыми, сонливыми, безразличными к окружающему, но через несколько дней у них развивается толерантность к этому побочному действию. Все антипсихотические препараты обладают антихолинергическим эффектом, что может вызывать сухость во рту, циклоплегию (паралич аккомодации), ортостатическую гипотензию, запоры и задержку мочи. Возможны также обструктивная (холестатическая) желтуха, пигментация сетчатки, помутнение хрусталика, пигментация кожи и повышенная фоточувствительность, импотенция у мужчин. Но самыми неприятными являются нарушения со стороны экстрапирамидной системы. В первые пять дней лечения у больных могут появиться острые дистонические мышечные реакции, но чаще всего возникает экстрапирамидный паркинсоноподобный синдром. Как мышечные дистонии, так и паркинсонизм с успехом могут быть купированы антипаркинсоническими средствами [бензтропин-мезилат (Benztropine mesylate) по 1-2 мг 2-3 раза в день; тригексифенидил (Trihexyphenidil) по 2-5 мг 2-3 раза в день и т. д.]. Другим достаточно распространенным побочным эффектом является акатизия - двигательное беспокойство, неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям. Нередко акатизия принимается за психотическое возбуждение, в связи с чем дозу антипсихотических препаратов еще более увеличивают, что естественно, еще более усугубляет состояние больного. Акатизию можно ослабить с помощью антипаркинсонических средств, но, конечно же, прежде всего при этом следует уменьшить дозу антипсихотического препарата. Следует отметить, что необходимость продолжать антипаркинсоническое лечение более 3 первых месяцев поддерживающей антипсихотической терапии возникает редко. Наиболее серьезным осложнением применения антипсихотических препаратов является так называемая поздняя дискинезия. Она может встретиться при применении любого нейролептика. Проявления поздней дискинезии существенно ухудшили коэффициент риск/польза антипсихотических средств в сторону увеличения риска, поэтому названные препараты должны быть резервированы только для тех случаев, при которых они являются препаратами выбора. Обычно симптомы поздней дискинезии («тардивная» дискинезия) появляются поздно и включают повторные непроизвольные движения губ, языка, (причмокивание губами, толчкообразные движения языком и т. д.), конечностей и даже туловища. Наибольший риск развития этого осложнения у лиц пожилого возраста с предшествующим заболеванием ЦНС. Другие факторы риска, к сожалению, не установлены. И более того, к настоящему времени не разработаны ни методы профилактики этого заболевания, ни методы лечения больных. Нерезко или умеренно выраженная «гардинная» дискинезия обнаруживается у 10- 20% больных шизофренией, длительно находящихся на лечении в психиатрических стационарах. Редким осложнением при лечении нейролептиками является злокачественный нейролептический синдром.

Новые антипсихотические препараты.

Новые антипсихотические препараты не отличаются от прежних по эффективности, но обладают менее выраженными побочными действиями. Такими новыми и перспективными препаратами, в частности, являются азалептин (клозапин) и сульпирид, но их редко можно достать в США. Каждый из них имеет специфическую химическую структуру, отличную от других нейролептиков. Это может предвещать развитие новых классов соединений, обладающих большей антипсихотической активностью и большей безопасностью для больного.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского