Новообразования центральной нервной системы

Ф. Хочберг, Э. Пруитт

В США опухоли головного мозга, его оболочек и спинного мозга ежегодно служат причиной смерти 90000 человек. Причем 1/4 этих случаев составляют метастазы, возникающие у больных после лечения по поводу злокачественных заболеваний. Первичные опухоли из клеточных элементов оболочек или паренхимы мозга, а также спинного мозга встречаются у людей любого возраста. При новообразовании в мозге требуется много затрат - это койки в клиниках, оборудование для проведения диагностических тестов и другие медицинские ресурсы. Ежегодно на лечение больных с новообразованиями центральной нервной системы (ЦНС) затрачивается 4 млн долларов, что составляет Л средств, расходуемых на лечение всех больных с онкологическими поражениями.

Хотя специализированную помощь таким больным обычно оказывают нейрохирурги, радиотерапевты и нейроонкологи, с появлением новых визуализирующих методов более активную роль в постановке первоначального диагноза стали играть терапевты. На последующих стадиях заболевания эти пациенты могут вновь обращаться за помощью к врачам общего профиля. При лечении больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС в задачи врача входит: I) дифференцирование опухоли от неврологических поражений другой этиологии, в том числе от инфекций, нарушений метаболизма, псевдоопухоли мозга и субдуральной гематомы; 2) правильно использовать сложные диагностические методы, такие как компьютерная томография (КТ) и ядерный магнитный резонанс (ЯМР), а также инвазивные методы, например артериографию; 3) назначать раннюю терапию для контроля отека мозга и эпилептической активности; 4) исключить системное злокачественное поражение до направления пациента на биопсию; 5) распознать осложнения опухоли и противоопухолевой терапии.

Обследование больных с опухолями центральной нервной системы.

 Классификация опухолей

Различают первичные опухоли, происходящие из головного и спинного мозга, и метастатические опухоли, распространяющиеся из новообразований, поражающих органы той или иной системы. Как доброкачественные, так и злокачественные первичные опухоли ЦНС могут вызывать неврологические расстройства. Первичные опухоли развиваются из глиальных клеток (астроцитома, олигодендроглиома, глиобластома), клеток эпендимы (эпендимома) и тканей, поддерживающих жизнеобеспечение мозга (менингиома, шваннома, папиллома сосудистого сплетения). В детском возрасте опухоли берут начало из менее дифференцированных клеток (медуллобластома, нейробластома, хордома). Злокачественная астроцитома или глиобластома являются самыми распространенными типами первичных опухолей среди взрослых лиц старше 20 лет.

Клинические проявления внутричерепной опухоли

Внутричерепные опухоли локализуются внутри вещества мозга (интрааксиальные) или в тканях, тесно прилегающих к мозгу (экстрааксиальные). В последнем случае проявляются симптомы сдавления или инфильтрации мозга. Многие симптомы, вызванные внутричерепными массами, отражают увеличение опухоли в объеме, ограниченном костями черепа, в норме занимаемым мозгом, кровью и спинномозговой жидкостью (СМЖ). Характер и тяжесть этих симптомов обусловливаются локализацией опухоли и скоростью ее роста. Хотя ткань мозга может приспосабливаться к медленно растущей опухоли, объемные образования с диаметром более 3 см сдавливают мозг, его сосуды и ликворные пространства. Сдавление нарастает в результате отека, окружающего опухоль (вазогенный отек мозга). По мере усиления инфильтрации или смещения нормальных структур мозга нарастают неврологические симптомы, а по мере роста опухоли формируются очаги кровоизлияния, некрозы, образуются кисты. Если опухоль блокирует нормальный ток ликвора, может возникнуть гидроцефалия.

Отек или застой в области диска зрительного нерва возникают при нарушении венозного оттока и течения аксоплазмы по зрительному нерву. Повышенное внутричерепное давление, вызванное объемным процессом в одном полушарии, может привести к смещению срединного отдела височной доли (крючок) через вырез намета мозжечка. При выпячивании крючка из намета мозжечка (вклинение крючка) происходят смещение среднего мозга и сдавление III черепного нерва. Клинические признаки одностороннего паралича III нерва - неподвижный, широкий зрачок, после чего вскоре появляющиеся угнетение сознания, расширение другого зрачка и гемипарез на противоположной стороне - позволяют предположить вклинение крючка. Объемный процесс, имеющий более центральную супратенториальную локализацию, вызывает менее специфическую картину, называемую центральным вклинением. В подобной ситуации по мере сдавливания промежуточного мозга и верхних отделов среднего мозга у больного развивается угнетение сознания. Возникают нарушения ритма дыхания по типу Чейна-Стокса, но зрачковые реакции сохраняются длительно, несмотря на дальнейшее ухудшение состояния больного.

Если объемные процессы локализуются в мозжечке, происходит вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При смещении миндалин вниз сдавливанию и инфаркту подвергаются продолговатый мозг и часть шейного отдела спинного мозга. Возникают расстройства сердечно-сосудистой регуляции. Вслед за брадикардией и гипертензией появляются нерегулярность дыхания, а затем его остановка. Поражения небольшого размера в задней черепной ямке могут приводить к ранней гидроцефалии в результате блокирования оттока СМЖ на уровне IV желудочка или сильвиева водопровода.

Симптомы внутричерепной опухоли могут проявиться у больного с ранее диагностированным системным раком или при отсутствии данных о злокачественной болезни. У пациентов с внутричерепной опухолью обычно обнаруживают один или несколько симптомов: 1) головная боль с признаками повышенного внутричерепного давления или без них; 2) генерализованное прогрессирующее ухудшение познавательных функций или нарушения специфических неврологических функций речи и языка, памяти, походки; 3) эпилептические припадки, начинающиеся во взрослом возрасте, или увеличение по частоте и тяжести ранее наблюдаемой эпилептической активности; 4) очаговые неврологические симптомы, отражающие определенную анатомическую локализацию опухоли, например, при шванноме (невроме) слухового нерва в мостомозжечковом углу или менингиоме ольфакторной ямки селлярной и параселлярных областей.

Головная боль бывает первым симптомом у 50% больных с опухолями мозга. Натяжение твердой мозговой оболочки, кровеносных сосудов, черепных нервов является результатом местного сдавления, повышения внутричерепного давления, отека и гидроцефалии. У большинства больных с супратенториальными опухолями боль отражается в сторону опухолевой массы, а больные с новообразованиями в задней черепной ямке ощущают боль в ретроорбитальной, ретроаурикулярной и затылочной областях. Рвота, часто без предшествующей тошноты, свидетельствует о повышении внутричерепного давления и особенно часто встречается у больных с объемными процессами субтенториальной локализации.

Опухоли лобных долей могут достигнуть уже значительных размеров ко времени проявления первых неврологических симптомов. Часто эти симптомы бывают неспецифическими. Появляются трудноуловимые прогрессирующие расстройства мышления, замедляется сообразительность, снижаются деловые, профессиональные качества, наблюдаются расстройства памяти или апатия, заторможенность и сонливость. Теряется спонтанность мышления и действий. Появляются недержание мочи и неустойчивость походки. Развитие истинной дисфазии и слабости в конечностях свидетельствует об увеличении опухоли и окружающего его отека и распространении их на двигательную кору и центр речи в лобно-теменной области.

Опухолевому процессу, локализованному в височной доле, сопутствуют личностные изменения, которые могут иметь сходство с психотическими расстройствами. Разнообразные слуховые галлюцинации, внезапные перемены настроения, нарушения сна, аппетита, половых функций начинают чередоваться со сложными парциальными эпилептическими припадками и могут сопровождаться дефектами верхних квадрантов полей зрения на стороне, противоположной локализации опухоли.

Для опухолевых процессов теменно-затылочной локализации характерны нарушения высших корковых функций и зрения. При опухолях левой теменной доли наблюдают сенсорную афазию с контралатеральной гемианопсией, а при опухолях правой теменной доли - дезориентацию в пространстве, конструктивную апраксию и левостороннюю гомонимную гемианопсию.

Опухоли промежуточного мозга часто проявляются отсутствием реакции зрачка на свет, невозможностью взглянуть вверх и нейроэндокринными расстройствами. Гидроцефалия, обусловленная блокадой ликвороносных путей на уровне III желудочка, служит причиной головных болей. Синдромы опухолей промежуточного мозга и задней черепной ямки рассматриваются более подробно в разделе данной главы, посвященном новообразованиям этих локализаций.

При поражениях мозжечка и ствола мозга возникают паралич черепных нервов, дискоординация конечностей и походки, иногда симптомы гидроцефалии.

Эпилептические припадки как первоначальный симптом наблюдаются у 20% больных с опухолями мозга. Больных эпилепсией, впервые проявившейся после 35-летнего возраста, необходимо обследовать на наличие опухоли мозга.

Другие группы больных с вновь диагностированным эпилептическим синдромом, имеющие высокий риск по новообразованиям головного мозга, включают пациентов с ранее диагностированным системным раком, продолжительными неврологическими заболеваниями (включая такие нейро-эктодермальные поражения, как болезнь Реклингхаузена и туберозный склероз), а также острыми и атипичными психическими расстройствами. Тщательно собранный анамнез может помочь обнаружить «сложные парциальные» (височные) эпилептические припадки и личностные изменения, которые на несколько лет опережают момент постановки диагноза. Иногда дебют заболевания напоминает транзиторную ишемическую атаку без резидуальных симптомов, не сопровождающуюся судорогами, но, как правило, клинические особенности судорожного припадка дают достаточно сведений для определения локализации патологического процесса. Так, «джексоновский марш» тонико-клонических судорог указывает на локализацию опухоли в коре лобной доли, сенсорный марш - в коре сенсорной зоны теменной доли. Для метастатических опухолей, занимающих область перехода серого вещества в белое, по сравнению с первичными опухолями, более свойственно возникновение острой симптоматики, проявляющейся в течение нескольких дней или недель. Еще более быстрое развитие неврологической симптоматики может быть обусловлено кровоизлиянием при метастазах из опухолей легких, почек, щитовидной железы, меланомы, хориокарциномы. Напротив, кровоизлияния при первичных опухолях мозга, за исключением злокачественной астроцитомы, наблюдаются редко.

Объективное обследование больного с подозрением на опухоль центральной нервной системы.

Когда врач обследует больного с опухолью мозга, у которого ранее не было диагностировано злокачественное заболевание, общее обследование должно включать:

1) осмотр кожи с целью поиска стигм нейрокожных синдромов и меланомы;

2) поиск увеличенных лимфатических узлов;

3) осмотр живота для выявления увеличенных печени и селезенки;

4) исследование прямой кишки с проведением анализа кала на скрытую кровь;

5) осмотр молочных желез у женщин;

6) обследование функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Неврологическое обследование больного с подозрением на опухоль мозга в первую очередь должно включать оценку психического статуса. Врач ищет признаки специфических нарушений высших корковых функций, свидетельствующих о локализации патологического процесса, в том числе дисфазии, диспраксии, расстройств памяти, а также любые наблюдаемые у больного личностные изменения. Обращает внимание на симптомы, характерные для повышенного внутричерепного давления (отек диска зрительного нерва и парез VI нерва) и признаки поражения других нервов, асимметрию со стороны мышечной силы, чувствительности, полей зрения и рефлексов. Выясняет, не является ли имеющаяся совокупность симптомов патогномоничной для поражений, локализующихся супратенториально, в промежуточном мозге, задней черепной ямке. Сочетание поражений черепных нервов, кортикоспинальных путей и корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга может стать основанием для подозрения на метастазы в мягкую мозговую оболочку.

Обследование больного с интракраниальной опухолью

Достижения нейрорадиологии внесли большой вклад в совершенствование методов диагностики и лечения больных с новообразованиями ЦНС. Язык нейроонкологии отличается от такового в общей онкологии, и термины «доброкачественный», «злокачественный» и «метастазирующий» приобретают иной смысл, если речь идет об опухоли ЦНС.

Хотя многие первичные опухоли ЦНС, характеризующиеся четкой гистологической дифференцировкой и медленным ростом, можно было бы отнести к «доброкачественным», их тем не менее относят к инкурабельным. Прогноз при опухолях с идентичной гистологической картиной различен и определяется локализацией и доступностью резекции. Вторичные опухоли ЦНС в условном смысле злокачественны, поскольку представляют собой метастазы и захватывают нормальную ткань. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут приводить к тяжелым необратимым неврологическим расстройствам. Первичные опухоли мозга за редкими исключениями не метастазируют за пределы ЦНС; однако практически все первичные опухоли мозга способны к диффузному обсеменению мягкой мозговой оболочки. Таким образом, подход ко всем внутричерепным опухолям, основывается на клинико-анамнестических данных, результатах осмотра и обследования с помощью КТ и ЯМР.

Лабораторное обследование при внутричерепных опухолях КТ с контрастным усилением и ЯМР в настоящее время в основном заменяют комплексное обследование, состоящее из рентгенографии черепа, электроэнцефалографии, радионуклидного сканирования мозга и артериографии, ранее являвшихся основными методами обследования больных с подозрением на опухоль мозга. Универсальное применение КТ и ЯМР вряд ли претерпит существенные изменения при внедрении в клиническую практику других методов, например ЭЭГ с компьютерным анализом, венозной и артериальной дигитальной субтракционной ангиографии, сканирования мозга с использованием меченых моноклональных антител против специфических типов опухолей.

Компьютерная томография (КТ).

КТ с контрастным усилением дает возможность визуализировать внутричерепные поражения диаметром не менее 0,5 см. Некоторые опухоли, плотность которых превышает таковую для нормальной паренхимы мозга, включая менингиому, меланому и первичную лимфому, а также опухоли, сопровождающиеся спонтанным кровоизлиянием, можно обнаружить без контрастного усиления. Реконструкция в венечной и сагиттальных плоскостях с увеличением отдельных зон позволяют диагностировать 95% внутричерепных объемных образований и выявить опухоли в пределах 1 см их гистологических границ.

Опухоли обычно имеют вид гомогенной или контрастирующейся в виде кольца массы с перифокальным отеком различной степени выраженности. Хотя КТ не заменяет биопсийной диагностики, зачастую она дает возможность правильно предсказать гистологию опухоли.

При первичных КТ-исследованиях можно не обнаружить изменений в случаях карциноматоза оболочек мозга, мелких метастазов, первичной лимфомы мозга и некоторых глиальных опухолей; при повторной КТ через 4-6 нед с усилением, проводимыми при помощи одной или двух доз контрастного вещества, обычно удается обнаружить опухоль. Однако врачу следует проявить осторожность и не относить все изображения объемных процессов на КТ к опухолям. Так, кольцевидное усиление может отмечаться при абсцессах, свежих инфарктах мозга, бляшках рассеянного склероза и отдельных сосудистых мальформациях, сопровождающихся кровоизлиянием, или без такового. Часто при обследовании больного по поводу внутричерепного объемного процесса у него случайно обнаруживают асимптомные менингиомы и аневризмы.

При помощи КТ в сочетании с введением метризамида в субарахноидальное пространство могут быть выявлены опухоли ствола головного мозга, мозжечка и спинного мозга. В связи с возрастанием риска эпилептических припадков после введения метризамида с профилактической целью больным следует вводить фенобарбитал.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР).

ЯМР-сканирование дает изображение большинства метастатических и первичных опухолей и области перифокального отека. Этот метод служит важным дополнением к КТ, особенно при диагностике поражений, локализующихся вблизи костей основания черепа.

Опухоли ствола мозга и спинного мозга визуализируются, и новые достижения технологии позволят прибегать к контрастной миелографии. В настоящее время ЯМР не дает возможности разграничить радиационный некроз рецидивирующей опухоли или отека на фоне химиотерапии от отека, обусловленного ростом опухоли. Однако при использовании парамагнитного контрастного вещества диэтилентриаминпентауксусной кислоты (ДПТУ), вводимого внутривенно, ЯМР головного мозга выявляет дефекты аналогично тому, как это делают органические йодиды при КТ. Комбинированное использование данного парамагнитного вещества и высокоэнергетических установок дает возможность более четко разграничить опухолевую и неопухолевую ткани.

Ангиография.

Трансфеморальная артериография обеспечивает избирательную визуализацию внутренних сонных, позвоночных артерий и их ветвей. Сосуды злокачественных опухолей характеризуются ангиографической «гиперемией» с расширенными, быстро дренирующимися венами. Эти признаки не наблюдаются при внутримозговых кровоизлияниях, инфарктах или абсцессах. Знание сосудистой анатомии часто помогает предоперационному нейрохирургическому планированию. Иногда необходимые детали выявляются после внутривенного введения контрастного вещества и субтракционной дигитальной ангиографии.

Лечение больных с интракраниальными опухолями

Хирургическое вмешательство: биопсия и резекция.

Хирургическая ревизия дает возможность идентифицировать опухоли у больных как с одиночными, так и с множественными внутричерепными очагами поражения. Она может оказаться необходимой при постановке диагноза у больных с множественными патологическими очагами в мозге, у которых тщательное обследование, включая гемограмму, функциональные печеночные пробы, анализ карциноэмбрионального антигена, рентгенографию грудной клетки, цитологический анализ мокроты, радионуклидное сканирование костей и печени и, возможно, внутривенная пиелография не дали искомых результатов. Среди больных с множественными метастатическими очагами в ЦНС у 20% нет признаков первичного злокачественного новообразования.

Биопсию опухоли осуществляют путем открытой краниотомии или с помощью стереотаксических методик под контролем КТ. Установление диагноза имеет важное значение для определения прогноза и лечения. Проводимая резекция носит лечебный характер при некоторых первичных опухолях, таких как менингиома. эпендимома, олигодендроглиома и слабо дифференцированная астроцитома, локализующихся в недоминантном полушарии, лобном, передневисочном и затылочном отделах или желудочковой системе. После частичной резекции несколько уменьшается выраженность симптомов, в том числе улучшается контроль эпилептических припадков; при уменьшении отека мозга снижается зависимость от кортикостероидов. Хотя больному с множественными внутричерепными поражениями резекция дает немного, она может оказаться полезной при солитарном метастазе. Резекция солитарной опухоли у больных с известным злокачественным заболеванием может быть назначена, если: 1) резидуальные признаки злокачественного заболевания отсутствуют более 2 лет; 2) требуется облегчить специфические симптомы, такие как гидроцефалия; 3) известно, что опухоль радиорезистентна, как это бывает в случаях меланомы, саркомы, карцином почек и толстой кишки; 4) симптоматическая опухоль рецидивирует после облучения; 5) злокачественное заболевание у пациента находится под надлежащим контролем, и наличие опухоли мозга является ограничивающим фактором в отношении качества выживаемости. Некоторым больным данный подход позволяет жить, не испытывая никаких неврологических нарушений на протяжении более одного года.

Неотложное лечение при внутричерепных опухолях. При клиническом проявлении ухудшения общего состояния больного, включая ступор, очаговые неврологические симптомы, признаки транс-тенториального вклинения, требуется активное лечение. Оно должно быть направлено на уменьшение отека мозга, снижение внутричерепного давления и риска эпилептических припадков. При ежедневном приеме дексаметазона в дозе 30-80 мг или метилпреднизолона в дозе 120-200 мг, разделенных на 4-6 введений, уменьшаются отек мозга и сопутствующая хирургическая инвалидизация. Кортикостероиды могут не обеспечить контроля за симптомами, обусловленными обструкцией желудочковой системы, в связи с чем может потребоваться неотложное дренирование желудочков. Антиконвульсанты обычно назначают больным с эпилептическими припадками, но многие врачи рекомендуют их с профилактической целью больным с внутричерепной опухолью.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского