Неэффективность ПТГ

Джон Т. Поттс, младший (John Т. Potts, Jr.)

ПТГ можно считать неэффективным тогда, когда усилению всасывания кальция в кишечнике под действием гормона препятствует первичная недостаточность витамина D при состояниях, обусловливающих неэффективность этого витамина, а также при хронической почечной недостаточности, когда кальций повышающему эффекту противодействует ряд различных процессов. При всем разнообразии патофизиологических механизмов все эти состояния сводятся (хотя и не полностью) к отсутствию витамина D в качестве кофактора гормона и обычно характеризуются легкой гипомагниемией. В типичных случаях гипофосфатемия выражена сильнее, чем гипокальциемия, поскольку секреция ПТГ повышена, а его действие на почечную экскрецию фосфата в отличие от влияния на уровень кальция в крови сохраняется. Более частым и тяжелым следствием хронической почечной недостаточности, а также дефицита или неэффективности витамина D является костная патология, заключающаяся в нарушении минерализации и/или явной остеомаляции.

С другой стороны, псевдогипопаратиреоз отличается от других нарушений, относящихся к группе состояний, характеризующихся неэффективностью ПТГ. Псевдогипопаратиреоз напоминает состояния, при которых действительно отсутствуют синтез и секреция ПТГ, что проявляется у нелеченых больных с тяжелой гипокальциемией и гиперфосфатемией. Однако причиной заболевания служат недостаточная периферическая реакция на ПТГ вследствие того или иного нарушения в биохимической последовательности, включающей связывание гормона рецептором, активацию белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды, и стимуляцию аденилатциклазы, ведущую к повышению внутриклеточного содержания циклического АМФ.

Хроническая почечная недостаточность.

При хронической почечной недостаточности возникают резкие нарушения метаболизма минеральных ионов и костной ткани. Когда интенсивная терапия хронической почечной недостаточности или более вялое течение болезни почек обеспечивали многим больным достаточно длительный срок выживания (даже еще до широкого применения диализа), существенной чертой заболеваний часто была почечная остеодистрофия - смешанное поражение костей, сопровождающее почечную недостаточность.

После внедрения программ хронического диализа многие нарушения минерального и костного обмена стали еще более очевидными. В настоящее время установлено, что основными факторами, ответственными за дефицит кальция, вторичный гиперпаратиреоз и нередко тяжелые признаки поражений костей, являются задержка фосфата и нарушение продукции 1,25(OH)₂D. He столь ясна роль уремического состояния, которое приводит к нарушению кишечного всасывания посредством каких-то иных факторов, кроме изменения метаболизма витамина D. Тем не менее при искусственном поддержании физиологического уровня витамина D удается обеспечить удовлетворительное всасывание кальция. Это свидетельствует о том, что дефицит витамина D служит более важной причиной нарушения минерального обмена при хронической почечной недостаточности, чем какие-то собственные дефекты в деятельности клеток кишечника.

Концентрация кальция в крови при гиперфосфатемии снижается вследствие нескольких причин. Это отложения кальция и фосфата вне костной ткани, нарушение чувствительности скелета к резорбирующему кость действию ПТГ, снижение продукции 1,25(OH)₂D сохранившейся почечной тканью и уменьшение всасывания кальция из-за перевода его в нерастворимую форму кальций-фосфатных комплексов. У животных профилактика гиперфосфатемии диетическими мероприятиями можно предотвращать развитие вторичного гиперпаратиреоза, что подчеркивает роль задержки фосфата в патогенезе этого состояния и сопутствующих нарушений минерального и костного обмена. Важную роль, особенно при хронической почечной недостаточности, играет и сниженный уровень 1,25(OH)₂D.

Терапия при хронической почечной недостаточности (рассматриваемая в других разделах) предполагает тщательное медикаментозное лечение больных до диализа, равно как и тщательный подбор режимов диализа, когда он становится необходимым. На всех стадиях развития почечной недостаточности следует уделять внимание ограничению потребления фосфата с пищей, применению связывающих фосфат антацидов, таких как гидроокись алюминия, обеспечению адекватного приема кальция (обычно 1-2 г в сутки) к добавкам кальцитриола в дозах 0,25-1 мкг в сутки. За каждым больным следует установить тщательное наблюдение. Цель терапии заключается в восстановлении нормального кальциевого баланса, чтобы предотвратить остеомаляцию и развитие вторичного гиперпаратиреоза. Как отмечалось выше, почечная остеодистрофия - это основное инвалидизирующее проявление хронической почечной недостаточности, связанное с нарушением обмена кальция. Снижение гиперфосфатемии и восстановление нормального всасывания кальция в кишечнике с помощью добавок кальцитриола может привести к повышению концентрации кальция в крови и тем самым к ликвидации вторичного гиперпаратиреоза.

Дефицит активного витамина D.

Несбалансированное питание и/или недостаток солнечного освещения. В настоящее время недостаточность витамина D в США встречается чаще, чем раньше. Биопсия костей у пожилых больных с переломом бедра, и также определение у них концентрации метаболитов витамина D, ПТГ и самих минеральных ионов показывают, что гиповитаминоз D имеет место почти у 25% пожилых людей, особенно в районах с недостаточным солнечным освещением. Концентрация 25(ОН) D у них находят на нижней границе нормы или ниже нее. При количественной гистоморфометрии костных биоптатов обнаруживают расширение остеоидных пластов, характерное для остеомаляции. Поэтому становится серьезной проблемой патология костей. Гипокальциемия в лучшем случае достигает умеренной степени. Тенденцию к снижению уровня кальция в крови компенсирует гиперсекреция ПТГ, но ее следствием являются потеря фосфата с мочой и сочетанное нарушение обмена минеральных ионов, приводящее к остеомаляции.

В основе гиповитаминоза D лежит недостаточное потребление молочных продуктов, обогащенных витамином D, отсутствие витаминных добавок к диете пожилых лиц и недостаточное солнечное освещение, особенно в северных районах страны зимой.

Лечение сводится к введению витамина D и обеспечению потребления 1-1,5 г кальция с пищей. Витаминные добавки должны в несколько раз превышать установленные потребности в витамине D у более молодых людей, что, по-видимому, вполне безопасно. Достаточно вводить 1000-2000 ЕД витамина D в сутки. Как правило, дозировки витамина D в имеющихся препаратах не слишком различаются. Поэтому пожилым людям с остеомаляцией можно принимать ежемесячно по одной капсуле, содержащей 50 000 ЕД витамина D. Дополнительный прием кальция, особенно женщинами (даже без дополнительного приема витамина D) может снизить частоту костной патологии. Следует подчеркнуть, что при умеренном гиповитаминозе D у пожилых лиц тяжелая гипокальциемия развивается редко, но легкую гипокальциемию в этих случаях нужно учитывать при дифференциальной диагностике.

Нарушения метаболизма витамина D.

Противосудорожная терапия. Любое; из противосудорожных средств вызывает состояние приобретенной недостаточности витамина D, увеличивая его превращение в неактивные соединения. Чем меньше витамина поступает в организм с пищей, тем с боль шей вероятностью противосудорожная терапия вызовет нарушения минерального и костного обмена. Синдром в своем крайнем выражении включает тяжелый рахит с переломами костей, гипокальциемию и гипофосфатемию. Иногда наблюдается тяжелая проксимальная миопатия. Чаще явная гипокальциемия отсутствует и единственным клиническим проявлением служит лишь легкая остеомаляция. У других больных, длительно получающих противосудорожные средства, вообще отсутствуют симптомы и признаки болезни, но плотность кости оказывается ниже нормы и она восстанавливается под влиянием добавок витамина D.

Противосудорожные средства стимулируют оксидазы со смешанными функциями в микросомах печени и поэтому увеличивают скорость клиренса витамина D и его метаболитов. Фенитоин нарушает всасывание кальция в кишечнике и независимо от действия витамина D. Это вещество отрицательно влияет на функцию костных клеток in vitro, включая торможение синтеза коллагена. При адекватном лечении витамином D синдром исчезает.

Хотя у больных, хронически получающих антиконвульсанты, содержание 1,25(OH)₂D для данной степени потребления витамина D ниже, чем у здоровых лиц, этот показатель сильно варьирует. Большая распространенность синдрома в некоторых европейских странах и среди детей, воспитывающихся в домах для умственно отсталых, отражает меньшее потребление витамина D этими группами населения. Восстановить минеральную массу костей и ликвидировать гипокальциемию в тех случаях, когда она имеет место, можно добавками витамина D и кальция. Дозу следует подбирать с учетом возраста и размеров тела больного, но обычно достаточно принимать по 50 000 ЕД витамина D в неделю плюс 1 г элементарного кальция в сутки в течение нескольких месяцев. При необходимости хронической противосудорожной терапии с профилактической целью можно назначать по одной капсуле витамина D, содержащей 50 000 ЕД в месяц.

Витамин D-зависимый рахит I типа. Рахит может быть следствием не только недостатка витамина D, но и резистентности к его действию. Витамин-D-зависимыш рахит I типа, ранее называемый псевдовитамин-D-зависимым рахитом, отличается от рахита, резистентного к витамину D, меньшей тяжестью течения и тем, что свойственные ему биохимические и рентгенологические нарушения исчезают под действием больших доз витамина.

Клинические проявления включают гипокальциемию, часто с тетанией или судорогами, гипофосфатемию, вторичный гиперпаратиреоз и остеомаляцию, нередко сопровождающуюся деформацией скелета и повышением уровня щелочной фосфатазы. Для ликвидации костной патологии необходимы дозы витамина D или 25(OH)D, в 100-1000 раз превышающие обычные, но кальцитриол оказывает лечебный эффект уже в физиологических количествах. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным способом и обусловливается дефектом превращения 25(OH)D в 1,25(OH)₂D. Содержание 1,25(OH)₂D в плазме снижено или неопределимо даже после введения больших доз витамина D или 25(OH)D. Эффективность больших доз витамина D или 25(OH)D в лечении больных связана, вероятно, с прямым действием высоких концентраций 25(OH)D. Однако необходимо тщательно подбирать дозы кальцитриола, особенно в периоды роста.

Неэффективность активного витамина D.

Нарушение всасывания в кишечнике.

Нередко желудочно-кишечные заболевания сопровождаются легкой гипокальциемией, вторичным гиперпаратиреозом, тяжелой гипофосфатемией и недостаточностью различных пищевых веществ. Нарушения функций клеток печени могут приводить к снижению содержания 25(OH)D, как это имеет место при портальном или билиарном циррозе печени. При различных поражениях кишечника, врожденных или приобретенных, может нарушаться всасывание витамина D и его метаболитов, в том числе кальцитриола. Гипокальциемия и сама по себе может вызывать стеаторею за счет уменьшения продукции ферментов поджелудочной железы и желчных солей. В таких случаях витамин D и его метаболиты следует вводить парентерально, что гарантирует нужный уровень активных метаболитов в крови.

Витамин-D-зависимыш рахит II типа.

Псевдовитамин-D-зависимыш рахит может быть следствием как нарушения реактивности тканей, так и нарушения продукции 1,25(OH)₂D. Это заболевание - витамин-D-зависимыш рахит II типа - обусловливается любым из нескольких видов резистентности органов-мишеней к действию активного метаболита, включая отсутствие или качественные изменения цитозольного рецепторного белка и пострецепторную блокаду действия гормона. Клиническая картина сходна с таковой при заболевании I типа: гипокальциемия, гипофосфатемия, вторичный гипопаратиреоз и рахит. Содержание 1,25(OH)₂D в плазме превышает норму не менее чем в 3 раза, что и должно быть при рефрактерности органов-мишеней. В детстве может развиться тяжелая тотальная алопеция. Больные с этим заболеванием нуждаются, как правило, в более высоких дозах витамина D или его метаболитов, чем больные с витамин-D-зависимый рахитом I типа.

Псевдогипопаратиреоз.

Псевдогипопаратиреоз (ПГП) представляет собой врожденное заболевание с симптомами и признаками гипопаратиреоза, которые в типичных случаях сочетаются с явными костными изменениями и пороками развития. Симптомы гипопаратиреоза обусловлены снижением реактивности органов-мишеней по отношению к ПТГ. Повышенная же секреция ПТГ- это следствие гиперплазии околощитовидных желез в ответ на резистентность к действию гормона. В действительности этот синдром проявляется у разных людей и в разных семьях разными нарушениями реакции на взаимодействия гормона с рецептором.

Патофизиология костных нарушений изучена недостаточно. Синдром НОО включает круглое лицо, низкорослость, ожирение, брахидактилию и гетеротопную кальцификацию. Часто отмечается психическая отсталость.

Способы наследования этих различных нарушений неизвестны и тоже могут быть гетерогенными. В некоторых семьях заболевание может наследоваться как сцепленный с Х-хромосомой доминантный признак, тогда как в других оно отражает, по-видимому, аутосомно-доминантную мутацию с различной экспрессивностью.

Из отложения минералов в эктопических местах может формироваться истинная кость, чего никогда не наблюдается при идиопатическом гипопаратиреозе. Почти у 50% больных обнаруживаются аморфные отложения кальция и фосфата в базальных ганглиях. Дефекты костей запястья и плюсны иногда сопровождаются патологией фаланг, что отражает, возможно, преждевременное заращение эпифизов. Характерно укорочение IV и V костей запястья и плюсны обычно с обеих сторон. Часто встречаются экзостозы и искривление лучевой кости. Отмечены нарушения обоняния и вкуса, а также изменения дерматоглифики.

Даже при адекватном лечении кальцием и витамином D состояние психики улучшается незначительно.

Диагностика обычно не встречает трудностей. Клинической основой диагноза является положительный семейный анамнез в отношении пороков развития и/или наличие пороков развития, характерных для ПГП-Ia, включая брахидактилию, в сочетании с признаками гипопаратиреоза (низким уровнем кальция и высокой концентрацией фосфата). С другой стороны, у больных с ПГПЧб или ПГП-II нет фенотипических нарушений. При ПГП-Iб введение экзогенного паратиреоидного гормона обнаруживает сниженную реакцию циклического АМФ; такие гесты обычно используют для подтверждения диагноза даже в случае ПГП-Ia. Больных с ПГП-Ia можно отличить от больных с ПГП-Iб и по низкому уровню субъединиц в_с в мембранах эритроцитов. При обоих подтипах ПГП-I, особенно в присутствии гипокальциемии, отмечается повышенное содержание ПТГ в сыворотке. Диагностика ПГП-II более сложная, поскольку реакция циклического АМФ мочи у этих больных, по определению, нормальная. Так как гиповитаминоз D сам по себе может приводить к диссоциации фосфатурической реакции и реакции циклического АМФ мочи на экзогенный ПТГ, для установления диагноза ПГП-II требуется предварительно исключить недостаточность витамина D. ПГП-II отличается от гипопаратиреоза повышенным уровнем ПТГ, однако само но себе такое повышение не позволяет разграничить секрецию аномального ПТГ и нарушение его действия на этапе после образования циклического АМФ. У некоторых больных с фенотипом ПГП-II может быть и настоящий гипопаратиреоз, обусловленный секрецией аномального, биологически неактивного ПТГ.

Лечение больных с ПГП и ППГП сходно с таковым при гипопаратиреозе, за тем исключением, что применяемые дозы витамина D и кальция обычно ниже, чем те, которые необходимы при истинном гипопаратиреозе. В связи с индивидуальными различиями в реакции больных на терапию необходимо разрабатывать оптимальную программу лечения в каждом отдельном случае. Эта программа должна базироваться на поддержании нормальной концентрации кальция в крови и его экскреции с мочой.

Преодоление эффекта ПТГ.

Иногда потеря кальция из внеклеточной жидкости (ВКЖ) достигает такой степени, что ПТГ просто не может компенсировать ее. К таким ситуациям относятся тяжелая острая гиперфосфатемия, часто сопровождающая почечную недостаточность, и быстрая потеря кальция из ВКЖ, как это имеет место при остром панкреатите. При быстром развитии тяжелой гипокальциемии уровень ПТГ возрастает, но не нормализует концентрацию кальция в крови. Вероятность гипокальциемии увеличивается в условиях некоторого нарушения функции органов-мишеней ПТГ, как это наблюдается при почечной недостаточности.

Тяжелая острая гиперфосфатемия.

Тяжелая гиперфосфатемия развивается в случаях обширного повреждения тканей или деструкции клеток. Сочетание повышенного выхода фосфата из мышц c нарушением способности экскретировать фосфор из-за почечной недостаточности приводит к гиперфосфатемии умеренной или тяжелой степени. Потеря кальция из крови приводит к гипокальциемии легкой или умеренной степени; по мере заживления тканей и восстановления функции почек (нормализации содержания фосфора и креатинина) гипокальциемия обычно исчезает. В олигурическую фазу восстановления функции почек может возникать даже легкая гиперкальциемия. Такая последовательность - смена тяжелой гипокальциемии легкой гиперкальциемией - отражает обширное отложение кальция в мышцах с последующим перемещением некоторого его количества в ВКЖ после восстановления нормального уровня фосфата.

К другим причинам гиперфосфатемии, обусловливающей гипокальциемию, относятся гипотермия, массивное поражение почек и злокачественные новообразования крови (либо из-за высокой скорости кругооборота клеток, свойственной злокачественному заболеванию, либо из-за деструкции клеток после начала химиотерапии).

Лечение направлено на снижение уровня фосфата в крови путем введения связывающих фосфат антацидов или диализа, часто необходимого при почечной недостаточности. Хотя в случае тяжелой и сопровождающейся клиническими симптомами гипокальциемии может потребоваться введение кальция, но в условиях гиперфосфатемии оно иногда усиливает отложение кальция вне костей, тем самым усугубляя тканевые повреждения. Уровень 1,25(OH)₂D может быть снижен в гиперфосфатемическую фазу и приходить к норме в олигурической фазе выздоровления, но основной патофизиологический механизм заключается, по-видимому, в нарушении баланса самих минеральных ионов.

Фиброзный остеит после паратиреоидэктомии.

В настоящее время тяжелая гипокальциемия после операции на околощитовидных железах встречается реже, поскольку кистозно-фиброзный остеит перестал быть частым осложнением гиперпаратиреоза. Однако при тяжелом кистозно-фиброзном остеите дефицит костных минералов может быть довольно значительным, и после паратиреоидэктомии содержание кальция в крови иногда падает до гипокальциемического уровня, оставаясь сниженным на протяжении нескольких дней (без достаточного восполнения кальция). Механизм гипокальциемии в этих случаях сложен. При тяжелом кистозно-фиброзном остеите возрастает число и остеобластов, и остеокластов. Высокий уровень ПТГ усиливает обмен между костной тканью и кровью, причем резорбция преобладает над костеобразованием. Резкое снижение содержания ПТГ после операции способствует костеобразованию. Отток кальция из крови возрастает, и к нарушению баланса между резорбцией и образованием кости временно добавляется сниженная чувствительность скелета к резорбирующему эффекту ПТГ. Для лечения может потребоваться парентеральное введение кальция; при приеме кальцитриола и кальция внутрь могут сокращаться длительность парентерального введения кальция и/или необходимое его количество.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего следует убедиться в наличии истинной гипокальциемии. Кроме того, как отмечалось выше, острая транзиторная гипокальциемия может служить проявлением различных тяжелых остро протекающих заболеваний. Однако хроническая гипокальциемия обычно обусловливается немногими расстройствами, связанными с отсутствием или неэффективностью ПТГ. Важными клиническими критериями служат длительность гипокальциемии, признаки и симптомы вызывающих ее заболеваний, а также указание на возможные наследственные нарушения кальциевого и костного метаболизма. Выявлению низкого потребления витамина D и кальция у лиц пожилого возраста способствует анализ характера питания, а злоупотребление алкоголем позволяет заподозрить недостаточность магния.

Гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз - заболевания, длящиеся всю жизнь. Поэтому недавнее появление гипокальциемии у взрослых лиц лишь очень редко указывает на гипопаратиреоз и, скорее всего, связано с нарушением питания, почечной недостаточностью или заболеваниями кишечника, приводящими к недостаточности или неэффективности витамина D. Наличие судорог в анамнезе позволяет заподозрить применение антиконвульсантов. Операции на шее, даже в прошлом, наводят на мысль о послеоперационном гипопаратиреозе с поздним началом. Пороки развития, особенно у детей и подростков, могут свидетельствовать о наличии псевдогипопаратиреоза. Рахит и различные нервно-мышечные синдромы и нарушения заставляют думать о неэффективности действия витамина D, что в США связано обычно с врожденными дефектами метаболизма этого витамина, а не с его недостаточностью.

Низкий уровень кальция на фоне высокого содержания фосфора в отсутствие почечной недостаточности или массивной деструкции тканей почти наверняка указывает на гипопаратиреоз или псевдогипопаратиреоз. Низкий уровень кальция с низким же уровнем фосфора говорит об отсутствии или неэффективности витамина D, что обусловливает неэффективность действия ПТГ на кальциевый метаболизм. Относительная неэффективность ПТГ при гиповитаминозе D, противо-судорожной терапии, желудочно-кишечных заболеваниях и врожденных нарушениях метаболизма витамина D в качестве компенсаторной реакции обусловливает вторичный гиперпаратиреоз. Встречающий меньшее противодействие эффект избытка ПТГ на транспорт фосфата в почечных канальцах, который зависит от витамина D меньше, чем транспорт кальция, определяет потерю фосфата через почки и развитие гипофосфатемии.

Из этой последовательности могут быть и исключения. Большинство форм гипомагниемии связано с длительными нарушениями питания, и, несмотря на то, что гипокальциемия определяется в основном острым выпадением эффектов ПТГ, уровень фосфата обычно снижен, а не повышен, как при гипопаратиреозе. Частой причиной гипокальциемии и гиперфосфатемии, несмотря на вторичный гиперпаратиреоз, служит хроническая почечная недостаточность.

Диагноз устанавливают обычно с помощью радиоиммунологического определения ПТГ, исследования метаболитов витамина D и оценки реакции циклического АМФ мочи на экзогенный ПТГ. При врожденном и приобретенном гипопаратиреозе и тяжелой гипомагниемии уровень ПТГ либо неопределим, либо находится в пределах нормы. Последнее иногда может быть ложноположительным результатом определения, как в случае опухолевой гиперкальциемии, но при наличии гипокальциемии указывает на гипопаратиреоз, отличающийся от состояния, характеризующегося неэффективностью действия ПТГ, когда даже легкая гипокальциемия регистрируется на фоне явно повышенного уровня ПТГ. Следовательно, отсутствие повышения уровня ПТГ позволяет диагностировать гипопаратиреоз, повышенный уровень гормона говорит о наличии вторичного гиперпаратиреоза, наблюдающегося при многих состояниях, когда гормон оказывается неэффективным из-за сопутствующих нарушений в действии витамина D. Весьма важно определять содержание 25(OH)D и 1,25(OH)₂D. Низкий или нормальный уровень 25(OH)D указывает на недостаточность витамина D, связанную с дефицитом солнечного освещения, недостаточным потреблением витамина D или нарушением всасывания в кишечнике. Низкий уровень 1,25(OH)2D на фоне повышенной концентрации ПТГ говорит о неэффективности действия ПТГ, как в случаях хронической почечной недостаточности, тяжелого дефицита витамина D, витамин-D-зависимого рахита I типа и псевдогипопаратиреоза. Причинную роль хронической противосудорожной терапии при легкой гипокальциемии, рахите и гипофосфатемии устанавливают по анамнезу.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского