Состояния страха
К. Т. Бриттон, С. К. Риш, Дж. К. Джиллин (К. Т. Button, S. С. Risch, J. С. Gillin)
Состояние тревоги - это нормальная ответная реакция человека на превратности жизни. В нерезко выраженной форме такое состояние является по сути адаптивной реакцией. Так, например, студент не может хорошо сдать экзамена, не ощущая никакой тревоги перед ним. Однако в крайнем своем выражении состояние тревоги лишает человека способности к борьбе, превращается в ощущение ужаса. Так, чрезмерная тревога не позволяет студенту во время экзамена сконцентрировать внимание или память, он/она даже может потерять голос. Врачи часто наблюдают состояния тревоги у больных во время какой-либо экстремальной ситуации. В подобных случаях, конечно же, помогают данные на короткое время бензодиазепины или другие седативные препараты, но не меньшую пользу оказывает врач своим присутствием, внимательным отношением к больному, его подбадриванием. Довольно часто состояния тревоги проходят совершенно спонтанно, сами по себе, но врачу следует помнить, что острая стрессовая ситуация может повести к развитию хронического состояния тревоги, т. е. к посттравматическому стрессовому состоянию.
Состояние, обозначающееся словом тревожное в психиатрии, включает в себя много значений. Это относится как к приступообразным состояниям тревоги, так и к хроническому ее варианту, причем оно включает в себя также состояния ужаса, раздражительности, погруженности в определенные мысли, оно сопровождается изменением физиологических параметров: появляются одышка, повышенная потливость, бессонница, ознобоподобное дрожание. Указанные проявления с течением времени усиливаются и затрудняют обычную жизнь больного. Нередко страхи становятся хроническим состоянием и проявляются уже и при отсутствии определенного внешнего повода или же интенсивность страха делается неадекватной силе раздражителя. Страхи (фобии) раньше совокупно называли неврозом страха или тревоги. В настоящее время стало очевидным, что эта общая рубрика «фобии» включает в себя различные клинические синдромы, что и отражено в соответствующих диагностических критериях третьего издания Диагностико-статистического руководства (DSM-III).
Классификация тревожных состояний
Состояния тревоги (страха):
Панический синдром.
Состояние генерализованного страха.
Обсессивно-компульсивный синдром.
Посттравматический стресс-синдром
Фобические расстройства:
Агорафобия с наличием или отсутствием синдрома паники.
Социальная фобия.
Простая фобия.
Синдром паники
Определение.
Характерной чертой синдрома паники (СП) является внезапное и неожиданное появление чувства непреодолимого ужаса с сопутствующими соматическими проявлениями в виде одышки, ощущения сердцебиения и полуобморочного состояния. Указанные симптомы и признаки аналогичны таковым, появляющимся при чрезмерной физической нагрузке или при угрожающей ситуации.
Распространенность и эпидемиология.
СП встречается с частотой 1-2% от общей популяции, причем у женщин в 1-2 раза чаще, чем у мужчин. Заболевание, как правило, начинается в возрасте 17-19 лет и вскоре после 20 лет. Довольно часто СП семейно наследуется и часто сопровождается аффективными расстройствами. Если у данного лица диагностирован СП, то почти у .18% его ближайших родственников также можно диагностировать это нарушение. Более того, исследования на близнецах выявили большую его частоту у монозиготных близнецов, что подтверждает генетический базис этого заболевания.
Клинические проявления.
В типичных случаях СП начинается совершенно внезапно без предвестниковых симптомов и вне каких-либо стрессовых ситуаций, например при входе в магазин, во время поездки на своем автомобиле или просто во время работы за столом. Лицо больного краснеет, в голове возникает ощущение пустоты, больной покрывается потом, он ощущает чувство ужаса, неизбежности надвигающейся катастрофы, его одолевают мрачные предчувствия. Возникает одышка с ощущением нехватки воздуха, больной чувствует учащенное сердцебиение и боли в области сердца. Последние могут быть настолько интенсивными, что больные принимают их за инфаркт миокарда или им кажется, что они умирают. Симптомы СП достигают максимума через 10 мин после своего начала и проходят через 20-30 мин. Многие больные, впервые перенося СП, обычно отказываются от помощи окружающих и направляются за помощью в то или иное медицинское учреждение, но по дороге туда симптомы как-то сами по себе проходят. После СП обычно остается чувство разбитости и усталости и больной даже может заснуть.
Диагностика синдрома паники
А. Наличие по крайней мере трех приступов синдрома паники в течение 3 нед при обстоятельствах, исключающих физическую перегрузку или угрожающие жизни ситуации. Атаки не вызваны какими-нибудь ситуационными страхами
Б. Атакам предшествует четкий период предчувствия страха, и во время атаки должны иметь место по крайней мере четыре из перечисленных симптомов:
1. Одышка
2. Ощущение сердцебиения
3. Боли или дискомфорт в области сердца
4. Ощущение удушья, нехватки воздуха
5. Системное или несистемное головокружение, неустойчивость при ходьбе или в положении стоя
6. Чувство ирреальности
7. Парестезии (покалывание в кистях и стопах)
8. Ощущение то жара, то холода
9. Усиленная потливость
10. Состояние, близкое к обморочному
11. Мелкая или крупная дрожь
12. Страх смерти, боязнь сойти с ума, ощущение потери контроля над своими поступками.
Осложнения.
После повторных приступов синдрома паники у большинства больных развивается боязнь возникновения подобных приступов снова, и они стараются избегать таких ситуаций, при которых эти приступы имели место в прошлом. У некоторых больных развивается агорафобия (боязнь открытых пространств, площадей и широких улиц), и они испытывают страх как в общественных местах, так и оставшись в одиночестве. Если больного не лечить, то повторяющиеся приступы синдрома паники и агорафобия приводят к изменению образа жизни больного: он начинает мыслить лишь о том, как избежать таких ситуаций, которые могут спровоцировать приступ паники и страха. Нередко подобные больные буквально не выходят из дома в течение нескольких недель (месяцев): они убеждены, что стоит им покинуть свой дом, как тут же возникнет приступ панического страха.
К другим осложнениям синдрома паники относятся развитие большой депрессии, риск совершения самоубийства, развития сердечно-сосудистой патологии, а также зависимости от лекарств или алкоголя. Потери государства в результате неработоспособности подобных бальных и от затрат на поддержание их здоровья в год составляют более 100 млн долларов.
Результаты лабораторных исследований.
Внутривенное введение лактата обычно провоцирует возникновение приступа синдрома паники у лиц, ему подверженных. В настоящее время в клинической практике указанную процедуру не используют. По данным одного исследования с применением позитрон-эмиссионной томографии, во время приступов синдрома паники было продемонстрировано снижение скорости кровотока в области левого парагиппокампа.
Дифференциальная диагностика.
Многие больные, страдающие приступами синдрома паники, жалуются на боли в грудной клетке (в области сердца, в частности) на ощущение сердцебиения и аритмии. Так что в таких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между синдромом страха и органической сердечно-сосудистой патологией. Оказалось, что этот вопрос не так уж прост, поскольку среди больных с синдромом паники у многих выявляют также и пролапс створки (створок) левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. И все же, как правило, у больных с синдромом паники обычно не находят органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Кроме того, необходимо исключить гипер- и гипотиреоз, феохромоцитому, секретирующую катехоламины, комплексно-парциальные приступы эпилепсии и гипогликемию. Приступы синдрома паники могут быть также спровоцированы употреблением некоторых лекарственных средств (фенамин, кокаин, кофеин, симпатомиметические препараты, применяемые в виде капель в нос) или напротив, их резкой отменой (алкоголь, барбитураты, опиаты, транквилизаторы). '
Этиология и патофизиология.
Этиология панического синдрома во многом остается неясной. Во всяком случае при этом имеет значение взаимодействие многих психологических и биологических механизмов.
Психологические факторы.
С точки зрения психодинамики, состояние страха и тревоги - это ответная реакция на жизнеугрожающее и ургентное появление в потоке сознания болезненных и недопустимых для пациента мыслей, импульсов или желаний, т. е. имеет место психологический конфликт), связанный с прошлым или настоящим. Так что реакция тревоги в данном случае - это попытка мобилизоваться и упредить опасность для собственного Я.
Физиологические факторы.
Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при СП норадренергических нейронов, особенно тех, которые расположены рострально от locus coeruleus в верхней части ствола мозга. Факты указывают на гиперактивность норадренергических путей как на ведущее звено патогенеза СП. Во-первых, клинические проявления указанного синдрома идентичны тем. которые возникают при внезапном и резком стимулировании р-адренергических рецепторов; во-вторых, изадрин р-агонист и иохимбин (lohimbine) - антагонист адренергических рецепторов, повышающий норадренергическую функцию, вызывают признаки и симптомы, имитирующие приступы СП; в-третьих, клинические факты подтверждают, что норадренергические р-адреноблокаторы, такие как анаприлин (пропранолол) с успехом используют для коррекции состояния патологической тревоги.
Установлено, что спровоцировать приступы синдрома паники предрасположенных лиц можно внутривенным введением лактата натрия. Причем такие спровоцированные приступы практически неотличимы от спонтанных приступов СП. Однако у здоровых лиц, не страдающих СП, спровоцировать приступы внутривенным введением лактата натрия обычно не удается. Интересно еще и то, что у тех лиц, у которых приступы СП удается купировать антидепрессантами, не удается вызвать их с помощью инфузий лактата натрия. Хотя механизм действия лактата в данном случае неясен, указанные данные могут иметь диагностическое значение и создают хорошую модель состояния тревоги для дальнейших клинических исследований. Во всяком случае несомненно, что патогенетической основой СП является генетическая предрасположенность (ранимость) к патофизиологическим сдвигам в организме. Со временем становится более очевидной взаимосвязь приступов СП и изменений окружающих условий. Особую роль при этом играют психологические конфликты. Во всяком случае, для понимания сути синдрома тревоги и страха необходимы углубленные исследования в области генетики, а также изучение биологических и психологических факторов.
Лечение.
Общепринятая программа лечения при синдроме паники обычно включает в себя как фармакологическое, так и психотерапевтическое воздействие на больного. Прежде всего приступ пытаются блокировать фармакологическими средствами, обычно с помощью трициклических антидепрессантов или ингибиторов моноаминоксидазы. Эффективность указанных препаратов составляет 80-90% при лечении и профилактике спонтанных приступов СП. Новый «антистраховый» препарат альпразолам в высоких дозах столь же эффективен, как и антидепрессанты, но у него меньше побочных эффектов и его действие продолжается в течение 1-2 дней. Другие бензоди-азепины неэффективны. К сожалению, действие антидепрессантов может проявиться лишь через 4- 6 нед после начала лечения.
р-Адреноблокаторы, такие как анаприлин (пропранолол) или атенолол, обычно купируют периферические (вегетативные) проявления СП, но не устраняют психического страха как такового и, кроме того, могут усугубить депрессивную симптоматику. Клофелин также купирует проявления приступа синдрома паники, но его эффект обычно только временный, и болезнь обычно возвращается по прекращении приема лекарственного препарата.
Некоторым больным с ПС, особенно тем, которые страдают агорафобией, показана психотерапия. В отношении конкретных форм психотерапии мнения противоречивы, но, как правило, оказываются более эффективными те из них, при которых врач пытается понять причину тревоги и подбодрить больного смелее встречать «пугающую» ситуацию.
Генерализованное состояние страха
Определение.
В отличие от больных с СП, при котором симптомы возникают совершенно внезапно, больные с генерализованным страхом испытывают постоянно чувство тревоги при отсутствии тех специфических симптомов, которые характеризуют фобии, панический синдром или обсессивно-компульсивное состояние. Хотя симптомы генерализованной тревоги очень индивидуальны, однако имеются и некоторые общие признаки, такие, как двигательная напряженность, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, постоянное тревожное ожидание чего-то и бессонница. Острых и приступообразных обострений состояния, переходящих в приступы паники, обычно не наблюдается.
Распространенность и эпидемиология.
Распространенность данного заболевания составляет примерно 2-3%. однако более точных эпидемиологических данных нет вследствие различий в определении самого заболевания и из-за неудовлетворительной регистрации подобных случаев. Женщины болеют в 1-2 раза чаще, чем мужчины. Общепринятая точка зрения, что указанное состояние связано со стрессами современной жизни, несостоятельна. В отличие от синдрома паники при генерализованной тревоге генетический и семейный анамнез не имеют сколько-нибудь определенного значения.
Диагностические критерии состояния генерализованной тревоги
A. Постоянное генерализованное чувство тревоги проявляется следующими симптомами:
1. Повышение двигательного тонуса: больной излишне подвижен, склонен к подергиваниям, к ознобоподобному дрожанию, вскакивает с места, совершает полупроизвольные движения; периферические мышцы напряжены и болезненны, отмечается быстрая мышечная утомляемость, больной не может расслабиться, веки подергиваются, лоб нахмурен, мышцы лица напряжены, отмечается общее двигательное беспокойство, больной часто вздрагивает
2. Проявления гиперактивности вегетативной нервной системы: повышенная потливость, ощущение сердцебиения или тахикардия, кисти рук липкие и холодные, сухость во рту, частые головокружения; ощущение «пустоты» и легкости в голове, парестезии (покалывание в кистях и стопах); чувство переполнения в желудке; ощущение общего жара, сменяющееся ощущением холода и озноба; позывы на мочеиспускание учащены, нередко понос, дискомфорт в области желудка, ощущение комка в горле, гиперемия или побледнение лица, пульс и дыхание в покое учащены
3. Больной постоянно находится в ожидании несчастья: он полон страха, беспокойства, он постоянно говорит и думает о надвигающейся катастрофе по отношению к нему самому или к его близким
4. Бессонница, взгляд больного все время напряжен, он сверхвнимателен, в результате чего его очень трудно отвлечь от собственных мыслей и страхов и сконцентрировать внимание на чем-либо другом. Бессонница прогрессирует, больной ощущает, что он находится «на краю катастрофы», он раздражителен и нетерпелив
B. Тревожное состояние продолжается по крайней мере 1 мес
C. Больному не менее 18 лет
Осложнения. В отличие от синдрома паники состояние генерализованной тревоги имеет более хроническое течение и более благоприятный прогноз, хотя наряду с этим возможны и вторичные явления - депрессии, злоупотребление алкоголем, наркотиками, особенно бензодиазепинами.
Дифференциальная диагностика.
Симптомы, напоминающие состояние тревоги, могут сопровождать и некоторые терапевтические заболевания - ишемическую болезнь сердца, поражения щитовидной железы, интоксикацию теми или иными лекарственными препаратами или, напротив, быструю их отмену. Состояния тревоги и страха наблюдаются при других психических заболеваниях, например при депрессии, шизофрении и органической ментальной патологии.
Очень важно своевременно диагностировать все эти заболевания, поскольку при этом должно проводиться лечение, весьма отличное от того, которое назначают при первичном синдроме тревоги. Очень часто больные с генерализованным состоянием тревоги прибегают к алкоголю, наркотикам или транквилизаторам, поэтому врач должен очень подробно выяснить у такого больного, не злоупотребляет ли он этими средствами. Хотя состояние генерализованного страха и не оказывает на больного такого инвалидизирующего влияния, как некоторые другие состояния страха, тем не менее качество жизни человека, постоянно ощущающего страх и тревогу, резко отличается от качества жизни здорового.
Этиология и патофизиология.
Одним из путей выяснения этиологии синдрома тревоги является наблюдение за развитием терапевтического эффекта антистраховых препаратов у подобных больных. Так было установлено высокое сродство стереоспецифических рецепторов и к бензодиазепинам, и к ингибиторному нейротрансмиттеру - гамма-аминобутировой кислоте. Имеется достаточно данных, заставляющих предполагать, что анксиолитические эффекты бензодиазепинов опосредованы именно через эти рецепторы.
Эти факторы получили определенное практическое применение. Во-первых, характеристика бензодиазепинового рецепторного комплекса предполагает также наличие естественного (эндогенного) лиганда для этого рецептора. Вполне можно представить себе, что концентрация этого вещества может коррелировать с индивидуальными проявлениями состояния тревоги и его эмоциональной выраженностью или с толерантностью к стрессу. Во-вторых, фармакологические антагонисты этих рецепторов блокируют влияние бензодиазепинов и тем самым могут усугубить состояние тревоги. Последние данные вполне могут объяснить механизмы возникновения состояния патологического страха. В-третьих, к настоящему времени установлены анксиолитические вещества, которые воздействуют на бензодиазепиновые рецепторы, связывая их; при этом они вызывают меньше побочных эффектов, как правило, менее серьезных. Вполне возможно, что анксиогенные субстанции смогут быть обнаружены также и в мозге. Хотя основные вопросы по данной проблеме еще не разрешены, отмеченные выше факты заставляют по-новому понять как механизм происхождения состояния тревоги, так и пути его коррекции.
Лечение.
Поскольку чувства тревоги и страха относятся к нормальным эмоциональным проявлениям человека, то, естественно, приступая к лечению больного, прежде всего необходимо решить вопрос, выходит ли степень тревожного состояния у данного больного за пределы нормы. Если оно не выходит за указанные пределы, то анксиолитики назначать не следует. Если все же принято решение лечить больного, то прежде всего должны быть испробованы немедикаментозные методы, и прежде всего интенсивная психотерапия. С помощью подобных подходов можно увеличить адаптивность больного к реальному стилю жизни, помочь ему лучше его понять и избежать поведенческих эксцессов. Лечение с помощью выработки специального модуса поведения помогает больному найти целый ряд приемов, уменьшающих чувство тревоги, способствующих возникновению релаксации, биологической обратной связи и десенситизации. Однако для большинства больных такие методы лечения оказываются лишь временно эффективными.
Когда же состояние генерализованной тревоги выражено достаточно резко, показано медикаментозное лечение, и бензодиазепины при этом являются препаратами выбора. В большинстве случаев достаточно короткого курса лечения в течение 5-7 дней, после чего препараты отменяют. При этом больные должны быть предупреждены о возможном возникновении зависимости от указанных лекарственных средств в случае их длительного употребления, а врач каждый раз должен обосновать для себя необходимость в продолжении приема указанных препаратов.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского