Синдромы, сопровождающиеся патологическими позами, тремором и насильственными движениями. Часть 2

М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin)

Стрионигральная дегенерация

Клинические проявления этого редко встречающегося синдрома имеют много общего с таковыми при болезни Паркинсона, тогда как патологоанатомические изменения при двух этих состояниях различны. Классическое клинико-патологическое описание принадлежит Adams, van Bogaert и Vander Eecken, которые наблюдали данное заболевание у четырех пациентов среднего возраста, не имевших положительного семейного анамнеза. У троих отмечалась типичная клиническая картина болезни Паркинсона; один больной страдал ортостатической гипотензией, еще один - мозжечковой атаксией.

Гибель нейронов происходит главным образом в полосатом теле и черном веществе. В некоторых случаях этот процесс сочетается с прогрессирующими атактическими расстройствами, напоминающими оливопонтоцеребеллярную дегенерацию, в других - с дегенерацией вегетативных нейронов спинного мозга, сходной с таковой при синдроме Шая-Дрейджера, важным проявлением которого служит постуральная гипотензия. Выраженность паркинсонических симптомов, вероятно, обусловлена степенью поражения черного вещества и соотношением последнего с вовлечением мозжечка и его связей. Подобные случаи представляют собой примеры полисистемной дегенерации, о чем говорилось выше.

Болеют, как правило, лица старше среднего возраста. Лечение противопаркинсоническими средствами обычно неэффективно. Меры направленные на контроль гипотензии, см. в разделе «Синдром Шая-Дрейджера».

Синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича (синдром Стила-Ричардсона- Ольшевского)

Данное заболевание, впервые четко описанное в 1963 г. Richardson, Steele и Olszewski. встречается среди лиц пожилого возраста, примерно в том же возрастном периоде, что и дрожательный паралич (болезнь Паркинсона). Более того, среди больных паркинсонизмом и обнаруживают основное число случаев этого заболевания.

Патологические изменения.

При аутопсии при посмертном исследовании в крыше и покрышке среднего мозга, субталамических люисовых ядрах, вестибулярных ядрах и до некоторой степени в ядрах глазодвигательных нервов обнаруживают гибель нейронов и глиоз. Характерным признаком служит присутствие видимых при световой микроскопии нейрофибриллярных клубков, сходных с таковыми при болезни Альцгеймера. Однако электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что от последних они отличаются своей ультраструктурой, так как состоят из прямых, а не из попарно скрученных филаментов. Причина заболевания неизвестна. Полагают, что определенную роль играет медленная вирусная инфекция.

Клинические проявления.

Клинические признаки весьма своеобразны:

нарушения равновесия и походки (больной может неожиданно упасть);

ригидность мышц шеи и туловища, напоминающая проявления болезни Паркинсона;

«маскообразное» выражение лица;

тихий голос;

выраженная флексорная или экстензорная дистония шеи;

затруднение при взгляде вниз.

Это ранние симптомы, и с любым из них больной может впервые обратиться к врачу. Кардинальным клиническим признаком считается офтальмоплегия. Типичны первоначальное нарушение вертикальных саккадических движений и потеря быстрого компонента оптокинетического нистагма, обычно с преимущественным вовлечением взора вниз по сравнению со взором вверх. По мере прогрессирования болезни страдают горизонтальные движения глазных яблок, но окуловестибулярные рефлексы остаются сохранными. Симптоматика нарастает на протяжении месяцев и даже до тех пор, пока у больного не разовьются анартрия, полная утрата произвольного контроля движений глаз и выраженная ригидность шеи и туловища. Признаки деменции обычно незначительны: забывчивость, замедление процесса мышления, апатия, нарушение навыков использования приобретенных знаний. Расстройств зрения, слуха, общей чувствительности нет; признаки вовлечения кортико-спинальных путей минимальны или отсутствуют. Предположение о данном диагнозе должно возникать во всех случаях, когда человек пожилого возраста вдруг начинает часто и без видимых причин падать при ходьбе, а при обследовании у него выявляют экстрапирамидные симптомы, сопровождающиеся ригидностью шеи и параличом сочетанного или вертикального взора.

Лечение.

Лечение не дает каких-либо обнадеживающих результатов. Противопаркинсонические средства относительно мало эффективны, но попытаться их использовать все же целесообразно. Иногда применение леводопы или сочетанное назначение леводопы с антихолинергическим препаратом позволяет уменьшить выраженность некоторых симптомов.

Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением

Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением (ГНВД) представляет собой синдром сообщающейся гидроцефалии, при которой внутричерепной гипертензии нет или ее не обнаруживают. Здесь это состояние рассматривается в связи с частым его сочетанием с деменцией и расстройствами при ходьбе.

Патологические изменения и патофизиология.

Хотя известно, что гидроцефалия может быть последствием менингита, черепно-мозговой травмы и субарахноидального кровоизлияния, у большинства пациентов с ГНВД нет указаний на эти заболевания в анамнезе. Как показали исследования с применением изотопной цистернографии, ГНВД представляет собой сообщающуюся гидроцефалию, обусловленную, согласно существующим представлениям, частичной облитерацией субарахноидального пространства и нарушением реабсорбции СМЖ через арахноидальные грануляции. Вопрос о том, возникают ли в процессе заболевания эпизоды повышения внутричерепного давления, в настоящее время дискутируется. У некоторых пациентов при длительном мониторинге обнаруживают флюктуацию давления СМЖ, включая так называемые плоское волны.

Клинические проявления.

Обычно больной или его родственники сообщают о подостром начале (занимающем недели, месяцы и иногда годы) прогрессирующей интеллектуальной деградации, сопровождающейся замедлением движений и ограничением их объема, особенно при ходьбе. Какого-либо отличительного нарушения походки нет. Обращает на себя внимание то, что больной стоит на широко расставленных ногах, ходьбу начинает медленно. У некоторых больных наблюдают признаки атаксии, гиперрефлексию в нижних конечностях и разгибательные патологические стопные знаки. Недержанием мочи страдает менее 50% пациентов.

Дифференциальный диагноз.

От болезни Паркинсона ГНВД дифференцируют на основании клинических признаков и реакции на синемет. Двустороннее поражение лобных долей, связанное с опухолью (глиома в форме «бабочки»), метастазами или инфарктом мозга, может быть идентифицировано с помощью КТ или ЯМР. Мультиинфарктная деменция, сопровождающаяся нарушениями походки, диагностируется по наличию очаговых, часто асимметричных неврологических симптомов и изменений при КТ. Иногда встречающийся у лиц пожилого возраста стеноз водопровода характеризуется гидроцефалией, головными болями, деменцией и недержанием мочи. При КТ и ЯМР можно видеть расширенный III желудочек и IV желудочек нормального размера.

Лечение.

Диагностика может быть затруднена тем, что расширение желудочков и нарушение походки часто встречаются и при других дегенеративных поражениях мозга, особенно при болезни Альцгеймера. Давление СМЖ при ГНВД обычно нормальное (80-150 мм води. ст.). В некоторых случаях информативна изотопная цистернография, при которой определяется рефлюкс в желудочковую систему. Однако выявление желудочкового рефлюкса не позволяет достоверно судить о том, у кого из больных после хирургического шунтирования может наступить улучшение состояния. У некоторых больных временный регресс нарушений походки возможен после удаления 25-30 мл СМЖ. В тех случаях, когда деменция и нарушение при ходьбе развиваются постепенно и сопровождаются значительной вентрикулярной дилатацией, показано проведение хирургического шунтирования. Чаще производят вентрикулярно-перитонеальное шунтирование. Примерно у 40-70% пациентов после этой процедуры состояние улучшается. Изменения походки лучше поддаются коррекции с помощью шунтирования, чем деменция (см. обзор Black et al.).

Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)

Этим клиническим термином обозначают состояние, характеризующееся неритмическими, относительно медленными непроизвольными движениями, которые приводят к формированию патологических, иногда причудливых установок конечностей и туловища. В конце концов эти позы становятся более или менее фиксированными. В основе данного клинического синдрома могут лежать несколько патологических состояний, в том числе гипоксия новорожденных, болезнь Вильсона, пигментные поражения при болезни Галлервордена-Шпатца (рассматривалась выше), ганглиозидоз GM₁, атаксия-телеангиэктазия и билирубиновая энцефалопатия. Кроме того, существует группа болезней с различными типами наследственной передачи. Иногда сходное заболевание встречается в виде спорадических случаев у лиц старшей возрастной группы. Для обозначения как наследственных, так и спорадических случаев заболевания правильно использовать термин «торсионная дистония» (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония). Заболевания этой группы, как правило, прогрессирующие, а их этиология и патогенез неизвестны.

Патологические изменения.

Несколько больных с деформирующей мышечной дистонией, не обусловленной ни одним из доступных диагностике вышеперечисленных процессов, были подвергнуты тщательному обследованию и подробному нейропатологическому изучению. Однако результаты этих исследований не прояснили представлений о патологоанатомической основе данного состояния, хотя во всех случаях предполагали поражения подкорковых узлов. При детальном исследовании, проведенном Leman и Dyken и включавшем сопоставление результатов патологоанатомических исследований, наблюдаемых у больных с данными, полученными при изучении контрольного материала, не удалось продемонстрировать таких нейропатологических нарушений, которые могли бы объяснить клинические проявления болезни. Однако эти отрицательные результаты не следует расценивать как показатель «отсутствия болезни» мозга. По-видимому, патологоанатомические изменения при данном состоянии нельзя обнаружить при помощи обычных гистопатологических методов. Вполне возможно, что более тщательные количественные исследования определенных популяций нейронов и дальнейшие работы по патофизиологии нейромедиаторов прольют свет на сущность этого заболевания.

Клинические проявления.

На ранних стадиях непроизвольные мышечные сокращения носят интермиттирующий характер и варьируют по своей локализации и выраженности. Их влияние на двигательные функции обусловлено формированием патологических поз частей тела, участвующих в выполнении тех или иных движений. Нога на короткое время может сгибаться или разгибаться, плечо - приподниматься. Позднее в процесс вовлекаются мышцы языка, глотки, шеи, грудной клетки; на лице больного появляются гримасы, которые могут быть первым в течение нескольких лет и единственным симптомом заболевания. В тех случаях, когда болезнь дебютирует в раннем детском возрасте, она обычно довольно быстро прогрессирует, тогда как медленное течение характерно для ее начала в позднем детском или взрослом возрасте. Конечным же результатом является глубокая инвалидизация, сопровождающаяся грубыми деформациями поз туловища и контрактурами конечностей. Вовлечение мускулатуры лица и языка приводит к дефектам артикуляции, что в конце концов делает речь неразборчивой. Сухожильные и подошвенные рефлексы сохранены.

Самая тяжелая форма, встречающаяся почти исключительно среди евреев ашкенази, характеризуется появлением симптомов в детском возрасте после предшествовавшего периода нормального развития. Первоначально дистония обычно появляется в нижних конечностях и затем переходит, причем иногда довольно быстро, в генерализованную форму, сопровождающуюся глубокой инвалидизацией. Тип наследования - аутосомно-рецессивный или доминантный с вариабельной пенетрантностью - пока еще окончательно не выяснен. При аутосомно-доминантном типе наследования, отмечающемся главным образом в нееврейских популяциях, дебют заболевания приходится на более поздние годы (часто на середину взрослого возраста), и оно протекает легче. При этом поражаются сначала верхние конечности, а дистония часто остается ограниченной по своей распространенности. Течение болезни не столь безнадежное, как при форме с ранним началом. Наблюдающиеся в позднем возрасте спорадические случаи обычно сходны по своим клиническим проявлениям с аутосомно-доминантной формой; у таких пациентов не всегда может быть исключен доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.

Локальные дистонии

Помимо генерализованных дистоний, описанных выше, существует группа локальных, или сегментарных дистоний, которые встречаются в виде спорадических случаев у взрослых лиц. Их насильственный характер и невозможность осознанного контроля со стороны больного отличают их от простых типов, привычных спазмов и манерности. Однако их часто расценивают как проявления истерии. Если мышечные сокращения частые и длительные, они сопровождаются тупыми болями, причину которых ошибочно приписывают спазмам.

Самым распространенным и известным типом локальной дистонии служит спастическая кривошея. Это заболевание встречается у взрослых лиц, причем женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Спастическая кривошея характеризуется насильственным поворотом головы в одну сторону - первоначально интермиттирующим, но затем постепенно усиливающимся до более или менее продолжительного. У некоторых больных спастическая кривошея является первым проявлением генерализованной дистонии, но значительно чаще остается локальной и сегментарной.

Другой распространенный пример локальной дистонии у взрослых представляет собой писчий спазм, при котором дистонические установки и движения отмечаются лишь во время выполнения определенных действий. В результате больной лишается возможности выполнять обычные действия, например писать ручкой или карандашом, тогда как другие виды двигательной активности с включением тех же групп мышц сохранены. Сходными нарушениями иногда страдают музыканты.

Сочетание блефароспазма и оромандибулярной дистонии - краниальная дистония - иногда обозначают как синдром Мейжа. Вовлечение в патологический процесс глоточной и дыхательной мускулатуры нарушает артикуляцию и приводит к формированию спастической дизартрии. Необходимо упомянуть, что аналогичные дистонические состояния (лице-шейная и более распространенные дискинезии) могут обусловливаться применением фенотиазина и близких к нему препаратов. Иногда они персистируют после отмены лекарственных средств - это состояние называют поздней дискинезией, которая нередко оказывается резистентной ко всем методам лечения.

Дифференциальный диагноз.

При обследовании больных с подобными двигательными расстройствами всегда следует помнить о гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона) и проводить вое необходимые исследования с целью ее исключения. Прогрессирующее течение, возможный семейный анамнез отличают группу дегенеративных заболеваний от «симптоматических» дистоний, обусловленных инфекциями и метаболическими нарушениями, проявляющимися при рождении или в более поздние сроки. Между тем болезнь Галлервордена- Шпатца нельзя отдифференцировать лишь на основании клинических признаков. Не следует упускать из внимания такие редко встречающиеся нарушения, как ганглиозидоз GM1 и другие болезни накопления липидов, которые могут начинаться во взрослом возрасте с дистонического синдрома, а также индуцированную медикаментозными средствами (позднюю) дискинезию во всех случаях локальной или генерализованной дистонии у взрослых, особенно если они страдают или страдали психическими болезнями.

Лечение.

Лечение очень сложное и часто неэффективное. При генерализованных дистониях лечение большинства пациентов обязательно нужно начинать с фармакотерапии, которую необходимо подбирать индивидуально. Marsden и Fahn, имеющие огромный опыт работы с больными этой группы, рекомендуют начинать лечение с антихолинергических препаратов, таких как циклодол или этопропазин (Ethopropazine), постепенно увеличивая их дозы до тех пор, пока не проявится их лечебное действие или непереносимые побочные эффекты. Авторы установили, что дети реагируют на такую терапию (им можно назначать до 80 мг циклодола в день) лучше, чем взрослые, у которых переносимость высоких доз хуже, обычно из-за расстройств психики. Следующей по эффективности группой лекарственных средств, тормозящих дистонические спазмы, являются бензодиазепины (например, диазепам). Эти препараты также применяют в высоких дозах, причем увеличивать дозы следует медленно и постепенно, как и в случае антихолинергических средств (до 80 мг диазепама в день). Опять-таки, дети переносят это лечение лучше, у них реже наблюдаются побочные эффекты (прежде всего сонливость). Комбинированное применение антихолинергических и бензодиазепиновых препаратов может быть более эффективным. Используют также агонисты и антагонисты дофамина, в некоторых случаях довольно успешно.

Ранее с целью лечения генерализованных дистоний осуществляли стереотаксические операции, но соотношение их риска с вероятностью достижения положительных результатов оказалось не в пользу последней. Некоторым пациентам помогает более безопасная процедура - стимуляция шейного отдела спинного мозга. Однако этот метод следует рекомендовать лишь тогда, когда медикаментозное лечение оказалось неэффективным.

Если проявления локальных дистоний не очень тяжелые и не приносят больному больших неудобств, то длительное экспериментирование с различными препаратами или хирургическое вмешательство вряд ли можно считать целесообразными. Иногда хорошие результаты дают методы биологической обратной связи. Процедуры хирургической денервации эффективны только в отдельных случаях, если патологическим процессом охвачена лишь очень ограниченная группа мышц (как это бывает при спастической кривошее). При лечении блефароспазма недавно были достигнуты успешные результаты временного характера при местном введении ботулинического токсина в круговые мышцы глаз. Growdon рекомендует для лечения больных с локальными дистониями нейролептики (антагонисты дофамина), в том числе галоперидол и этаперазин. Важно подчеркнуть, что программу лечения необходимо вырабатывать индивидуально, с учетом потребностей каждого конкретного больного.

Семейный тремор

Одним из самых распространенных наследственных нарушений со стороны нервной системы у человека служит семейный тремор, сопровождающийся быстрочастотным тремором действия (6-8 в 1 с). Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще - в подростковом и взрослом. Однажды появившись, он продолжается в течение всей жизни. Тип наследования - доминантный. Вероятно, во всех случаях заболевание не представляет собой одно и то же нарушение, поскольку у некоторых пациентов тремор более медленный, сходный с таковым при болезни Паркинсона, но при этом движения не замедленные, нет ригидности и сгибательных установок. У больных преклонного возраста это состояние называют сенильным тремором. Прием алкоголя угнетает быстрочастотные формы тремора точно так же, как и применение бета-адреноблокаторов (пропранолол) в дозе 20-40 мг 3 раза в день. Несколько более медленный ритмический тремор действия с частотой около 6 в 1 с не всегда поддается влиянию анаприлина (пропранолол) или алкоголя. В последние годы была обнаружена эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном; некоторые авторы рекомендуют его для первоначальной терапии. Если в течение недели приема препарата результатов нет, то дозу постепенно повышают до 250 мг перед сном. Как правило, тремор остается единственным нарушением, но у некоторых больных несколько лет спустя возможно развитие мозжечковой атаксии или экстрапирамидного синдрома. Патологоанатомическая основа тремора неизвестна.

Синдром Жилль де ла Туретта

Данное состояние, причина и патологоанатомическая основа которого неизвестны, проявляется множественными тиками, сопровождающимися фырканьем, храпением, солением и непроизвольными вокализациями. Заболевание начинается в детстве, обычно с изолированных тиков, которые первоначально трудно дифференцировать от привычных спазмов. С годами болезнь прогрессирует, появляются нарушения поведения: больной навязчиво дотрагивается до других людей, повторяет слова и фразы, импульсивно произносит бранные слова (копролалия). Заболевание наследственное, однако тип наследования окончательно не выяснен; анализ некоторых родословных позволяет предполагать аутосомно-рецессивное наследование.

Течение болезни непредсказуемо. У некоторых больных выявляют легкие сопутствующие неврологические нарушения - гиперактивность, расстройства активного внимания и отклонения при психологическом тестировании. Деменции не развивается. У некоторых пациентов болезнь может приостановиться, но у других прогрессирует, приводя к серьезной инвалидизации. Лечение дает лишь частичный эффект. Наибольшее внимание клиницистов привлекает галоперидол, но его следует назначать только в тяжелых случаях, причем лишь в самых низких лечебных дозах: 0,25-0,5 мг в день. В некоторых случаях эффективен клофелин.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского