Болезнь, или энцефалопатия Вернике

М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin)

В 1881 г. Карл Вернике описал заболевание с острым началом, характеризующееся расстройствами психики, отеком дисков зрительных нервов, кровоизлияниями в сетчатку, глазодвигательными нарушениями и атаксией при ходьбе. У всех трех пациентов Вернике наблюдал нарастающее угнетение состояния сознания, приведшее к смерти, в связи с чем летальный исход одно время считался типичным признаком заболевания. Вернике описал очаговые сосудистые поражения серого вещества вокруг III, IV желудочков мозга и сильвиева водопровода. Он рассматривал данное заболевание как воспалительное по своей природе и предложил называть его острым верхним геморрагическим полиэнцефалитом. Со времен Вернике представления об этой болезни претерпели значительные изменения.

Симптоматика.

Наиболее очевидными симптомами являются глазодвигательные нарушения, и их отсутствие затрудняет диагностику. Весьма типичен двусторонний (но редко симметричный) парез отводящего нерва (VI), приводящий к двоению по горизонтали, сходящемуся косоглазию и нистагму. Встречаются три типа нистагма, но чаще всего - сочетанный нистагм, вызываемый поворотами взора по горизонтали и вертикали. В редких случаях в исходном положении глазных яблок определяются нистагм с толчками вверх или вниз и осциллопсия. Для ядерной офтальмоплегии характерен асимметричный нистагм, вызываемый поворотом взора по горизонтали, в отводимом глазном яблоке. Последний симптом может быть единственным, но гораздо чаще имеет место симптомокомплекс глазодвигательных нарушений, включая супрануклеарный паралич взора. Парез взора по горизонтали, одно- или двусторонний, наблюдается чаще, чем парез взора по вертикали. Иногда отмечается изолированный паралич взора вниз или изолированный паралич конвергенции или дивергенции. Типичны расстройства вестибулярных реакций на калорическую стимуляцию. На развернутых стадиях болезни глазные яблоки становятся неподвижными, а изменения со стороны зрачков (которые обычно остаются интактными) характеризуются миозом и отсутствием зрачковых реакций. Иногда появляются птоз и кровоизлияние в сетчатку. Следует подчеркнуть, что внутривенное введение витаминов на ранних стадиях болезни способствует восстановлению глазодвигательных нарушений, хотя нистагм обычно сохраняется.

Атаксия проявляется прежде всего при стоянии и ходьбе. С самого начала она может быть настолько выраженной, что пациент не в состоянии стоять и передвигаться без опоры. После специфического лечения у больного улучшается способность удерживать равновесие, но при ходьбе он широко расставляет ноги, а походка остается неуверенной. Если степень атаксии минимальна, то она может проявляться лишь ходьбой «с пятки на носок». Если локомоторные нарушения при энцефалопатии Вернике выражены значительно, то интенционный (мозжечковый) тремор в конечностях отмечается относительно редко и в большой степени в ногах, чем в руках. Скандированная речь обнаруживается лишь в отдельных случаях.

Расстройства психики наблюдаются почти у 90% больных и проявляются следующим образом. 1. Состояние глобальной дезориентации и индифферентности характеризуется вялостью, невнимательностью, безучастностью к окружающему и дезориентацией. Утрата сознания и глубокий ступор в качестве начальных нарушений наблюдаются довольно редко, но часто встречается небольшая сонливость. Спонтанная речь минимальна. Больной не отвечает на многие заданные ему вопросы, он может заснуть во время разговора, однако его достаточно просто разбудить. Больной дезориентирован во времени и пространстве, ошибается при индентификации находящихся рядом лиц, не способен оценить сущность своей болезни или текущей ситуации. Многие замечания пациента неразумны, нет последовательности при переходе от одного момента к другому. В подобных обстоятельствах невозможно более подробно изучить интеллектуальные функции больного. 2. У некоторых пациентов уже при первом обследовании обнаруживают преобладание нарушений долгосрочной памяти, т. е. корсаковский амнестический синдром. 3. У относительно небольшого числа больных (в наших наблюдениях - менее чем у 20%) выявляют симптомы алкогольный абстиненции, алкогольный делирий либо их варианты.

Все симптомы болезни Вернике могут развиться одномоментно и в довольно острой форме, но чаще офтальмоплегия и/или атаксия предшествуют на несколько дней, а иногда - на неделю и более возникновению психических нарушений.

Болезнь Вернике обычно сочетается с другими алиментарными заболеваниями, как неврологическими, так и неневрологическими. Более чем у 80% пациентов имеются симптомы полинейропатии различной степени выраженности. Реже клиническая картина дополняется амблиопией или спастической спинальной атаксией. У многих пациентов в хронической стадии заболевания нарушается способность распознавать запахи - дефект, связанный скорее всего с поражениями диэнцефальной области.

Развернутая картина поражения сердца, вызванная бери-бери, редко сопутствует болезни Вернике, но часто имеют место сердечно-сосудистые нарушения, такие как тахикардия, одышка при нагрузке, постуральная гипотензия и незначительные изменения на ЭКГ. Некоторые больные внезапно погибают; полагают, что причиной их смерти обычно служит «сердечно-сосудистый коллапс». Показано, что болезни Вернике свойствен высокий сердечный выброс, не соответствующий потреблению кислорода. Вероятно, это обусловлено патологической периферической вазодилатацией, которая в свою очередь может быть связана с дефицитом тиамина. Постуральная гипотензия и обмороки являются следствием расстройств функции вегетативной нервной системы и более специфичны для дефекта симпатической регуляции.

Дополнительные проявления.

При исследовании реакции на стандартную калорическую пробу в острых стадиях болезни Вернике всегда обнаруживаются двусторонние, более или менее симметричные вестибулярные нарушения. СМЖ нормальная либо содержание белка в ней несколько повышено; если уровень белка превышает 1000 мг/л или имеется плеоцитоз, следует подозревать наличие осложнений. У нелеченых больных содержание пирувата в крови повышено, а активность транс-кетолазы крови (тиаминзависимого фермента гексозомонофосфатного шунта) значительно снижена. Примерно к 50% пациентов на ЭЭГ отмечают диффузное замедление волн легкой или умеренной степени. С другой стороны, общий мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода и глюкозы могут быть резко сниженными на острых стадиях заболевания и оставаться таковыми на протяжении нескольких недель после начала лечения.

Течение болезни.

Около 15-20% госпитализированных больных погибают, и обычно это обусловлено интеркуррентными инфекциями (чаще всего пневмонией, легочным туберкулезом и септицемией) или печеночной недостаточностью.

Если больной начинает выздоравливать, то обычно это происходит следующим образом. Параличи глазодвигательных мышц могут начать регрессировать уже через несколько часов после назначения тиамина и практически всегда - спустя несколько дней. Если больной не реагирует на лечение подобным образом, то возникают сомнения в диагнозе болезни Вернике. Паралич отводящего нерва, птоз и парез взора по вертикали регрессируют полностью на протяжении 1-2 нед, но провоцируемый переводом взора вертикальный нистагм иногда сохраняется до нескольких месяцев. Параличи взора по горизонтали обычно восстанавливаются полностью, но больше чем у 50% пациентов четкий горизонтальный нистагм, вызываемый сочетанным поворотом глазных яблок, сохраняется в виде стойкого последствия заболевания.

Выраженность атаксии ослабевает медленнее, чем глазодвигательные расстройства. Приблизительно у 50% пациентов нарушения движения исчезают не полностью, походка у них остается замедленной, неловкой, при ходьбе они широко расставляют ноги, не могут ходить гуськом. Нарушение походки и горизонтальный нистагм могут быть резидуальными симптомами и сопутствовать хроническим случаям деменции алкогольно-алиментарного генеза. Восстановление вестибулярной функции (по данным калорической пробы) протекает примерно в том же темпе, что и регресс атаксии, т. е. в течение недель-месяцев, и как правило, но не всегда бывает полным.

Апатия, вялость и спутанность сознания уменьшаются постепенно, и по мере этого все более четко выступает дефект долгосрочной памяти и обучения (корсаковский психоз). Важно подчеркнуть, что у пациента с алкоголизмом и дефицитом питания болезнь Вернике и корсаковский психоз не являются отдельными заболеваниями; динамика глазодвигательных нарушений и атаксии, трансформация состояния глобальной дезориентации в амнестический синдром представляют собой последовательные стадии регресса единого патологического процесса. Иными словами, корсаковский психоз служит психическим компонентом болезни Вернике. Поэтому весь симптомокомплекс обозначают как болезнь Вернике, если состояние амнезии отсутствует, или как синдром Вернике- Корсакова, если наряду с глазодвигательными нарушениями и атаксией обнаруживаются амнестические симптомы.

Исход корсаковского психоза различен. Полное или почти полное выздоровление наступает менее чем у 20% пациентов. У остальных больных восстановление обычно бывает медленным и неполным. В зависимости от тяжести резидуальных симптомов некоторые пациенты могут проживать под присмотром вне клиники, другие же должны находиться в лечебном учреждении. Резидуальное состояние психики характеризуется значительными провалами памяти без конфабуляций, больной не способен распределять события в правильной временной последовательности. Эта последняя стадия заболевания, ко времени наступления которой выраженность глазодвигательных нарушений и атаксии уменьшается или их нельзя распознать вообще, зачастую нечетко обозначают как «состояние алкогольной деградации», или «алкогольную деменцию».

Патологоанатомические изменения.

При посмертном исследовании больных, умерших на острых стадиях болезни Вернике-Корсакова, обнаруживают симметрично расположенные очаги поражения в паравентрикулярных отделах таламуса и гипоталамуса, в сосцевидных телах, в периакведуктальной области среднего мозга, дне четвертого желудочка и передневерхнем отделе мозжечка, особенно в черве. Изменения в сосцевидных телах наблюдаются всегда, в других отделах - реже. Микроскопически основные изменения характеризуются некрозом паренхиматозных структур различной степени выраженности. Многие нервные клетки и волокна разрушены, другие остаются интактными, появляется реакция со стороны глиальных элементов, как астроцитов, так и микроглиоцитов. Вследствие пролиферации адвентиции и эндотелия кровеносные сосуды выделяются. В некоторых случаях наблюдаются геморрагические поражения, которые обычно имеют вид свежих. Постепенно, но в меньшей степени в патологический процесс вовлекаются ядра глазодвигательного и вестибулярного нервов.

Клинико-патологоанатомические корреляции.

Глазодвигательные нарушения соотносятся с патологическими очагами в стволе головного мозга, захватывающими ядра отводящих нервов и центры движений глаз в мосту и ростральном отделе среднего мозга. Поражения вестибулярных ядер, по-видимому, ответственны за потерю калорических реакций и выраженные расстройства равновесия, характеризующие начальную стадию заболевания. Отсутствие в этих очагах поражений значительной деструкции нервных клеток обусловливает быстрое улучшение глазодвигательной и вестибулярной функций.

Стойкая статическая и динамическая атаксия связана с гибелью нейронов в верхней части червя мозжечка; вовлечение в патологический процесс передних частей передних долей мозжечка приводит к атаксии отдельных движений нижних конечностей. Описанные поражения мозжечка неотличимы от таковых при так называемой алкогольной мозжечковой дегенерации.

Амнестические расстройства обусловливаются поражением промежуточного мозга и более специфичны для вовлечения медиодорзальных ядер зрительных бугров. Поражение сосцевидных тел, вероятно, не носит критического значения в отношении функции памяти, поскольку они обнаруживаются у пациентов с болезнью Вернике, не имевших прижизненных расстройств памяти.

Этиология и патогенез.

В настоящее время установлено, что причинным фактором можно считать недостаточность питания. Болезнь Вернике встречается среди военнопленных и больных, страдающих истощением различного генеза, т. е. при таких обстоятельствах, когда влияние алкоголя можно исключить. Специфический фактор, ответственный за большинство, если не за все симптомы болезни Вернике-Корсакова, - это дефицит тиамина. Выраженность глазных симптомов уменьшается после одного-двух приемов пищи, что дает основание считать глазодвигательные расстройства следствием биохимических сдвигов, а не необратимых структурных нарушений. С другой стороны, медленное и частичное восстановления дефектов памяти свидетельствует о том, что они определяются необратимыми структурными изменениями, предположительно в медиодорсальных ядрах.

Избирательность повреждения при дефиците тиамина определенных перивентрикулярных участков остается непонятной. Как отмечают McEntee и Mair, очаги поражения располагаются в моно-аминсодержащих проводящих путях; они представили данные о снижении в ЦНС у пациентов с корсаковским психозом уровня

З-метокси-4-гидроксифенилгликола (МГФГ), основного мозгового метаболита норадреналина; кроме того, при введении альфа-адренергического агониста клонидина (клофелин) у больных начинала улучшаться память. Эти авторы создали теорию о том, что в основе амнезии лежит поражение восходящих волокон норадреналинсодержащих нейронов ствола мозга и промежуточного мозга.

Топография поражений, обусловленных дефицитом тиамина, была изучена на обезьянах резусах. Win и Goldman-Rakic обнаружили, что тяжесть и число пораженных ядер мозга связаны с длительностью и числом рецидивов дефицита тиамина. Согласно предположению Blass и Gibson, в патогенезе болезни Вернике может участвовать генетически детерминированный дефект транскетолазы. Они установили, что транскетолаза в культивированных фибробластах от пациентов с данным заболеванием связывают тиамин-пирофосфат (ТПф) менее активно, чем транскетолаза контрольных клеточных линий. Вероятно, этот дефект транскетолазы не должен играть существенной роли при адекватной диете, но становится значимым при низком содержании тиамина в пище. Эти данные позволяют объяснить, почему болезнь Вернике-Корсакова развивается лишь у небольшой части больных алкоголизмом.

Лечение больных с синдромом Вернике-Корсакова.

Болезнь Вернике является неотложным состоянием; и при ее выявлении требуется немедленно назначать тиамин. Отсрочка на несколько часов может иметь критическое значение и определять, удастся ли у пациентов с глазодвигательными расстройствами и атаксией предотвратить развитие корсаковского психоза и восстановятся ли психические функции у больного с начальными изменениями по типу корсаковского синдрома. Хотя при введении 2-3 мг тиамина выраженность глазных симптомов уменьшается, для восполнения запасов тиамина следует назначать значительно более высокие дозы - 50 мг внутривенно и 50 мг внутримышечно, причем введение последней дозы следует повторять ежедневно, пока пациент не возвратится к обычной диете. Другие витамины группы В можно давать перорально. Если больной не может или не хочет принимать пищу, становится необходимым парентеральное питание с назначением витаминов группы В.

Нужно знать, что сильно истощенным больным алкоголизмом внутривенно вводить растворы глюкозы опасно. Такие инфузии могут истощить резервы витаминов группы В в организме больного и вызвать болезнь Вернике у пациентов, ранее не имевших ее признаков, либо привести к быстрому прогрессированию начальной формы болезни. Учитывая это, витамины группы В необходимо назначать всем больным алкоголизмом, получающим глюкозу парентерально. При наличии симптомов сердечной недостаточности проводят быструю дигитализацию. Поскольку у больных отмечаются дезориентация и забывчивость, они нуждаются в постоянном присмотре, желательно в условиях стационара.

Особая проблема в ведении таких больных возникает в период выздоровления от острой фазы заболевания, когда становится выраженным амнестический психоз. В зависимости от тяжести психических расстройств, а также возможностей семьи больного и социальных обстоятельств ему рекомендуется пребывание в семье, доме престарелых или психиатрической клинике.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского