Применение электрокардиостимуляторов при коррекции брадиаритмий

Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсис Е. Мархлински (Mark Е. Josephson, Alfred E. Buxton, Francis Е. Marchlinski)

Если возникают нарушения процессов образования и/или передачи импульсов, ведущие к развитию брадиаритмий и появлению у пациента клинических симптомов, то для стимуляции сердца может быть использован внешний источник энергии, приложенный к предсердиям и/или желудочкам.

Временная электростимуляция.

Временную электростимуляцию применяют для обеспечения быстрой стабилизации гемодинамики перед установлением постоянного электрокардиостимулятора или для оказания поддержки при брадикардии, если она вызвана такими преходящими факторами, как ишемия или передозировка лекарственных препаратов. Временная электростимуляция осуществляется с помощью вводимого через вену катетера-электрода, который помещают в область верхушки правого желудочка и соединяют с наружным генератором. Риск перфорации сердца, контаминации и тромбоэмболии при этом невелик. Но возможность контаминации и развития тромбоэмболии значительно повышается при длительном (более 48 ч) пребывании катетера в организме. Создание систем для внешней трансторакальной стимуляции сердца позволяет у некоторых больных отказаться от трансвенозной стимуляции. Однако то, что в ряде случаев подобная стимуляция не позволяет вызвать сокращение желудочков, и необходимость использовать большее напряжение для обеспечения эффективной трансторакальной стимуляции желудочков, что доставляет значительный дискомфорт пациенту, препятствуют широкому применению данного метода.

Постоянная электростимуляция.

К этому варианту электростимуляции прибегают в том случае, если у больного выявлена постоянная или преходящая брадикардия, сопровождающаяся появлением клинических симптомов, но не являющаяся следствием факторов, склонных к самостоятельному исчезновению. Другим показанием для этого метода лечения служит подтвержденная инфранодальная атриовентрикулярная блокада II или III степени. Электроды для постоянной электростимуляции в полость сердца вводят через просвет подключичной вены; при необходимости стимуляции предсердий их устанавливают в правом ушке сердца, стимуляции желудочков - в верхушке правого желудочка. Затем электроды подсоединяют к генератору электрических импульсов, который помещают подкожно ниже ключицы. Если не может быть использован трансвенозный доступ, произведена торакотомия, например во время операции на сердце, или нельзя обеспечить адекватное эндокардиальное фиксирование электродов, показано эпикардиальное размещение электродов. В случае необходимости исследовать и/или стимулировать деятельность как предсердия, так и желудочка, в соответствующие полости сердца следует вводить два отдельных электрода.

Источниками энергии для большинства электрокардиостимуляторов служат литиевые батареи. Продолжительность работы устройства зависит от выходной мощности тока, необходимой для навязывания ритма, режима работы стимулятора - постоянного или периодического, а также от числа стимулируемых полостей сердца. Продолжительность работы обычного желудочкового ждущего электрокардиостимулятора (деманд-кардиостимулятора) может превышать 10 лет.

Кодирование режима стимуляции.

Для характеристики типа и функциональных возможностей электрокардиостимулятора был разработан код, включающий от 3 до 5 букв. Первая буква указывает, стимуляция какой полости сердца проводится: Ж-для стимуляции желудочков, П-для стимуляции предсердий, Д-для стимуляции обеих камер сердца. Вторая буква обозначает полость сердца, в которой регистрируется собственная электрическая активность миокарда. Это также Ж, П и Д. Если мощность разряда электрокардиостимулятора не зависит от собственной электрической активности сердца, то используют букву О. Третьей буквой обозначают тип ответа электрокардиостимулятора на зарегистрированный собственный сигнал сердца: О - отсутствие ответа на электрический сигнал сердца, что обычно сочетается с отсутствием его регистрации; У-угнетение собственного ритма пейсмекера; Т-триггерное включение собственной пейсмекерной активности сердца; Д-двойной ответ: подавление электростимуляции под влиянием спонтанной активности предсердия и желудочков, и триггерное включение предсердной активности последующим получением желудочкового ответа. Дополнительные четвертая и пятая буквы кода рекомендуют использовать для указания программируемости электрокардиостимулятора и наличия у него специальных антитахикардитических функций. Таким образом, в соответствии с этим кодом стандартный желудочковый ждущий электрокардиостимулятор (деманд-кардиостимулятор) обозначается буквами ЖЖУ. Это означает, что он регистрирует собственную активность желудочков, стимулирует миокард желудочков и включается при спонтанной желудочковой активности. В свою очередь электрокардиостимулятор под кодом ДДД способен регистрировать активность как предсердия, так и желудочка, стимулировать эти полости сердца и двояко реагировать на их спонтанную активность.

Выбор соответствующего электрокардиостимулятора и режима электростимуляции зависит от клинических условий и типа корригируемой брадиаритмии. Два наиболее часто используемых типа стимуляторов - это ДДД и ЖЖУ. ДДД, или так называемый универсальный электрокардиостимулятор, обеспечивает последовательную стимуляцию предсердий и желудочков, что идеально подходит для лиц относительно молодого возраста, ведущих активный образ жизни, у которых функция синусно-предсердного узла не нарушена или имеется лишь преходящая дисфункция его и одновременно с этим наблюдается постоянная или рецидивирующая атриовентрикулярная блокада высоких степеней. Режим работы электрокардиостимулятора ДДД позволяет обеспечить регистрацию физиологического предсердного ритма и щадящую стимуляцию желудочков, повышая переносимость физических нагрузок. Синхронность сокращений предсердий и желудочков при этом и стимуляция обеих камер сердца могут быть полезны пациентам с ограниченным гемодинамическим резервом и величиной сердечного выброса, зависящей от предсердного фактора, а также больным с «пейсмекерным синдромом», развившимся в ответ на электростимуляцию желудочков в режиме работы ждущего электрокардиостимулятора (деманд-кардиостимулятора). Использование этого режима электростимуляции противопоказано при хронических формах фибрилляции или трепетания предсердий и предсердной асистолии. В подобных случаях показана электростимуляция желудочков ждущим электрокардиостимулятором (деманд-кардиостимулятором) (ЖЖУ). Режим ДДД противопоказан также лицам с преходящей или постоянной желудочково-предсердной проводимостью, склонным к развитию пейсмекерной тахикардии.

Программируемость электрокардиостимуляторов.

Это свойство электрокардиостимуляторов позволяет регулировать режим электростимуляции после их имплантации, адаптируя его к соответствующим клиническим условиям. Программирование устройства осуществляется посредством специальной головки, находящейся над имплантированным генератором импульсов и регулирующей те или иные параметры. Передача программы на электрокардиостимулятор обеспечивается, как правило, с помощью радиочастотной системы.

Осложнения.

Побочные эффекты постоянной электростимуляции миокарда, как правило, бывают обусловлены поломкой или неправильной работой установленного электрокардиостимулятора. Все проблемы чаще всего возникают вторично вследствие чрезмерной или недостаточной чувствительности прибора, низкой выходной мощности и/или разрыва или смещения электродов. Но могут возникнуть и другие осложнения. Электростимуляция желудочков может сопровождаться расстройствами гемодинамики, получившими название «пейсмекерный синдром». У пациента появляются утомляемость, головокружения, обмороки, пульсация в области шеи и груди. К патофизиологическим предпосылкам возникновения «пейсмекерного синдрома» относятся: 1) потеря способности предсердий участвовать в сокращении желудочков; 2) включение вазодепрессивного эффекта под влиянием пушечной волны а; 3) системная и легочная венозная регургитация, вызванная сокращением предсердий в момент закрытия атриовентрикулярного клапана. Симптомы «пейсмекерного синдрома» можно устранить, если удастся обеспечить синхронность сокращения предсердий и желудочков с помощью стимуляции обеих камер сердца или используя желудочковый ждущий электрокардиостимулятор (деманд-кардиостимулятор), запрограммированный таким образом, что ритм ускользания будет на 15-20 ударов меньше ритма стимуляции. Другая важная проблема, присущая двухкамерным электрокардиостимуляторам, - это развитие пейсмекерной тахикардии, в основе которой лежит желудочково-предсердная проводимость. Механизм ее подразумевает ретроградную деполяризацию предсердия в результате преждевременной деполяризации желудочка или вызванного сокращения желудочка. Эта ретроградная деполяризация предсердия воспринимается электрокардиостимулятором, что приводит к включению стимуляции, которая в свою очередь сопровождается повторным ретроградным проведением импульса по желудочково-предсердным путям. Таким образом, возникает бесконечная цепь поддержания импульсации, проявляющаяся тахикардией. Для ее коррекции следует отрегулировать рефрактерный предсердный период.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского