Приобретенные (вторичные) метаболические заболевания нервной системы
М. Виктор, Дж. Б. Мартин (М. Victor, J. В. Martin)
При неврологических заболеваниях данной группы нарушения функций мозга обычно бывают следствием болезней других органов или систем - сердца (и системы кровообращения), легких (и дыхательной системы), почек, печени, поджелудочной и эндокринных желез. Механизмы поражения нервной системы при патологии каждого из этих внутренних органов различны.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия
Это распространенное и часто разрушительное по своим последствиям состояние обусловлено отсутствием поступления кислорода к мозгу вследствие гипотензии или дыхательной недостаточности. Иногда патогенную роль играют оба эти фактора, и выявить преобладающее значение какого-либо из них невозможно - отсюда проистекают двойственные ссылки на «кардиореспираторную недостаточность» в анамнезе. К числу состояний, чаще всего приводящих к аноксической (ишемической) энцефалопатии, относятся: 1) инфаркт миокарда; 2) остановка сердца различного генеза; 3) кровоизлияние с шоком и циркуляторным коллапсом, в этих случаях кровоснабжение мозга страдает раньше, чем функция дыхания; 4) инфекционный и травматический шок; 5) асфиксия (при утоплении, странгуляции, аспирации рвотных масс или крови, сдавлении трахеи кровоизлиянием или хирургическим тампоном, попадании инородного тела в трахею); 6) заболевания, приводящие к параличу дыхательных мышц и нарушению регуляции дыхания центральной нервной системой (травматические, сосудистые поражения головного мозга, эпилепсия) с дыхательной недостаточностью, вслед за которой наступает сердечная недостаточность; 7) отравления монооксидом углерода (СО), при которых сначала происходит угнетение дыхания, а затем функции сердечно-сосудистой системы. Экспериментальные данные подтверждают то, что гипоксия способна индуцировать различные клинико-патологические состояния сама по себе, а не только в сочетании с низкой перфузией (ишемия).
Клинические проявления.
Легкие степени гипоксии вызывают нарушения внимания, логического мышления, координации движений и не оставляют стойких последствий. При тяжелой гипоксии или аноксии, наблюдающихся при остановке сердца, сознание утрачивается на несколько секунд, но выздоровление бывает полным, если дыхание, оксигенация крови и деятельность сердца восстанавливаются в течение 3-5 мин. Если гипоксия удерживается дольше, то это приводит к тяжелому поражению мозга, особенно тех его отделов, в которых эффективность циркуляции имеет пограничные значения (бледный шар, мозжечок, гиппокамп и зоны смежного кровоснабжения в теменно-затылочных областях). Точно судить о степени гипоксии/ишемии на основании клинических данных сложно, поскольку слабая сердечная деятельность или низкое артериальное давление могут способствовать поддержанию циркуляции на некотором уровне. Поэтому у отдельных больных полное восстановление происходило после церебральной аноксии, якобы продолжавшейся 8-10 мин или более. Важное клиническое правило заключается в том, что уровни гипоксии, не приводящие даже на какое-то время к утрате сознания, редко вызывают (если вообще вызывают) стойкие повреждения нервной системы. Снижение Ро2 до 20 мм рт. ст. переносится хорошо, если оно развивается постепенно, а артериальное давление остается нормальным. Кроме того, у пациентов, у которых сохранены функции ствола мозга (о чем свидетельствуют нормальные цилиоспинальные, окуловестибулярные рефлексы, реакции зрачка на свет и интактность движений «глаз куклы») по окончании эпизода гипоксии, прогноз в отношении восстановления сознания и, возможно, умственных способностей более благоприятный. Отсутствие этих рефлекторных реакций и фиксированное расширение зрачка при световом воздействии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
Выраженная или длительная глобальная ишемия приводит к смерти мозга. Сразу после завершения реанимационных мероприятий по поводу остановки сердечной и дыхательной деятельности эти симптомы могут свидетельствовать о смерти мозга (расширенные неподвижные зрачки, отсутствие стволовых рефлексов и дыхания, изоэлектрические линии на ЭЭГ), хотя возможно и полное восстановление функций. Однако сохранение состояния ареактивности дольше 1-2 ч неизменно сопряжено с неблагоприятным прогнозом. Диагноз смерти мозга следует выставлять с осторожностью, поскольку анестезия, лекарственная интоксикация и гипотермия также могут приводить к глубокой коме, выпадению рефлексов, замыкающихся на уровне ствола, и изоэлектрической ЭЭГ, но при этом возможность восстановления сохраняется. Случаи смерти мозга привлекают к себе все более пристальное внимание общественности в связи с этическими и моральными вопросами, связанными с прекращением поддерживающего лечения. Проблемы ведения больных наиболее сложны, если они перенесли тяжелую, но меньшей степени выраженности церебральную аноксию.
У пациентов, перенесших тяжелую аноксическую энцефалопатию, степень выраженности которой недостаточна для того, чтобы вызвать «смерть мозга», дыхание и сердечная деятельность часто стабилизируются. Неврологическое обследование показывает, что больной находится в глубокой коме, глазные яблоки неподвижны и находятся в состоянии некоторого расхождения, но зрачки реагируют на свет, мышцы конечностей вялые или очень ригидные, сухожильные рефлексы низкие. Через несколько минут после восстановления сердечной деятельности и дыхания могут появляться генерализованные судороги и изолированные либо сгруппированные мышечные сокращения (миоклонии). Позы, типичные для децеребрации или декортикации, отмечаются в покое или провоцируются при сдавливании конечностей, у больного можно вызвать двусторонний симптом Бабинского. В первые 24-48 ч это состояние может закончиться смертью: повышается температура, углубляются кома и циркуляторный коллапс. При несколько менее тяжелой травме, когда кора большого мозга и мозжечка разрушается частично или полностью, но стволовые и спинальные структуры остаются интактными, пациент пребывает в состоянии, называемом «необратимой комой» или «персистирующим вегетативным состоянием». Эти больные остаются безмолвными, у них отсутствуют реакции на внешние стимулы и ориентировка в окружающей обстановке в течение недель, месяцев или лет. Разработаны критерии для точного прогнозирования исхода этого состояния в раннем периоде комы. Если удается исключить интоксикацию, то наличие фиксированных расширенных зрачков и паралича движений глазных яблок в течение 24-48 ч, а также значительное замедление ритма на ЭЭГ обычно свидетельствуют о необратимом поражении мозга. При глубокой коме такого типа, продолжающейся более нескольких дней, полное восстановление происходит редко.
Состояние больных с еще более легкими травмами улучшается после периода комы. Вслед за возвращением сознания появляются спутанность сознания различной степени, зрительная агнозия, экстрапирамидная ригидность, расстройства движений (миоклонус действия, или интенционный, хореоатетоз). Некоторые из этих больных быстро проходят через данную острую гипоксическую фазу и в последующем выздоравливают; у других сохраняется стойкий неврологический дефект.
Среди постгипоксических синдромов чаще всего встречаются:
1) персистирующая кома или ступор; и, при церебральных поражениях более легких степеней тяжести,
2) деменция с экстрапирамидной симптоматикой или без таковой;
3) зрительная агнозия;
4) паркинсонизм;
5) хореоатетоз;
6) мозжечковая атаксия;
7) миоклонус действия или интенционный
8) амнестический корсаковский синдром.
Особой проблемой могут оставаться эпилептические припадки, но это бывает нечасто.
Относительно редким и необъяснимым феноменом является отдаленная постаноксическая энцефалопатия. Первоначальное улучшение, которое создает впечатление выздоровления, через какое-то время (в большинстве случаев 1-4 нед) сменяется обострением, характеризующимся апатией, дезориентацией, раздражительностью и иногда возбуждением или манией. Некоторые больные после второго такого эпизода выздоравливают, но у большинства из них неврологический синдром продолжает прогрессировать с появлением подволакивания ног при ходьбе, диффузной мышечной ригидностью и спастикой, развитием комы; смерть наступает через 1-2 нед. Как показывают посмертные исследования, основным изменением у этих больных является распространенная демиелинизация в мозге. Крайне редко наблюдается другой тип отдаленного синдрома: после периода гипоксии начинается медленное ухудшение состояния с преимущественным поражением подкорковых узлов и в меньшей степени - коры и белого вещества. Его прогрессирующее течение через несколько недель или месяцев делает больного безмолвным и беспомощным, приводя к мышечной ригидности.
Непременным механизмом патогенеза гипоксической энцефалопатии служат отсутствие кислорода и прекращение всех процессов аэробного метаболизма, необходимых для поддержания три-карбонового цикла Кребса и системы транспорта электронов. В тканях накапливается молочная кислота. Патофизиология отдаленного прогрессирования неясна.
Диагностика.
Диагностика основывается на наличии в анамнезе гипоксического ишемического эпизода и данных о снижении оксигенации артериальной крови (Ро2 < 40 мм рт. ст.), интоксикации СО (о которой свидетельствуют спектроскопическая полоса СО и вишнево-красный цвет кожных покровов в течение нескольких минут или часов после эпизода), падении показателей систолического давления ниже 70 мм рт. ст. или остановки сердца; и как отмечалось выше, последовательности клинических явлений, происходящих после окончания возможного гипоксического/ишемического эпизода. Могут иметь место также поражение почек (анурия) и инфаркт миокарда, которые сопровождаются признаками, подтверждающими наличие гипоксии.
Лечение.
Лечение при аноксической энцефалопатии направлено главным образом на предупреждение критической степени гипоксической травмы. После обеспечения хорошей проходимости воздухоносных путей осуществляют искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, применяют дефибриллятор и искусственный водитель сердечного ритма и открытое хирургическое вмешательство на грудной полости; своевременность проведения этих мероприятий определяется считанными секундами. Введение каких-либо фармакологических средств после того, как достигнуто восстановление функций сердца и легких, с целью дальнейшего улучшения не оправдано. Эффективность барбитуратов, кортикостероидов, гипотермии, диметилсульфоксида и бензодиазепинов не доказана. У небольшого непредсказуемого числа больных развиваются вторичные осложнения, связанные с диффузным отеком мозга после остановки сердца; чаще подобное состояние наблюдают у детей. Его диагностируют по наличию сдавления боковых желудочков и цистерн на КТ и резкому повышению давления СМЖ при люмбальной пункции. При эпилептических приступах назначают антиконвульсанты. При постгипоксическом миоклонусе эффективен пероральный прием 5-гидрокситриптофана.
Гиперкапническая энцефалопатия
Хроническая эмфизема, хроническое фиброзирующее поражение легких и в редких случаях неадекватность центральной регуляции дыхания приводят к хроническому дыхательному ацидозу с увеличением Рсо2 и снижением артериального роз. Эти заболевания легких часто сопровождаются развитием вторичной полицитемии и легочного сердца, а также сопутствующими инфекциями легких.
Клинические проявления.
Клинический синдром, обусловленный гиперкапнией (и гипоксией), включает в себя головную боль - диффузную или локализующуюся в лобных или затылочных областях с двух сторон, часто интенсивную и длящуюся часами, отек дисков зрительных нервов, оглушенность, сонливость, спутанность сознания, ступор и кому, быстрочастотный тремор действия и резкие судорожные подергивания всех мышц, которые находятся в состоянии постоянного сокращения, а также способность удерживать фиксированную позу и прерывание произвольных движений в связи с кратковременными провалами поддерживаемого напряжения мышц («порхающий» тремор). Интермиттирующая сонливость, безучастность и невнимание к окружающей обстановке, снижение психомоторной активности, отсутствие восприятия последовательности событий и ухудшение памяти представляют собой более тонкие проявления данного синдрома.
В период развернутой клинической картины СМЖ при люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, Рсо2 может превышать 75 мм рт.ст., насыщение артериальной крови кислородом колеблется от 85 до 40%. На ЭЭГ выявляют медленную активность дельта- и тета-диапазона, иногда билатерально-синхронного характера. Механизмом церебральных нарушений считают наркотическое воздействие С02, биохимические детали которого неизвестны. К настоящему времени широко признана опасность назначения морфина и седативных препаратов, которые угнетают регуляцию дыхания (уже подавленного за счет ретенции СО2), и ингаляции О2, сводящей на нет единственный стимулятор дыхания - низкое Ро2.
Лечение.
Самыми эффективными терапевтическими мероприятиями являются форсированное дыхание под положительным давлением с применением интермиттирующего респиратора, назначение дигиталиса и диуретиков (при сердечной недостаточности), венесекция с целью снижения вязкости крови, введение антибиотиков для борьбы с легочной инфекцией. Если ступор или кома сохраняются, следует повторно определить уровень артериального O2; он может быть снижен до критической величины, и тогда необходимо его повысить путем контролированного назначения О2 до такой величины (50-55 мм рт.ст.), при которой происходит активация сознания, но не устраняется стимул центральной регуляции дыхания. Кроме того, рН СМЖ может быть очень низким (7,15-7,25). При наркотическом действии СО2 коррекция ацидоза крови достигается легче, чем ацидоза СМЖ, который изменяется с запаздыванием. Назначение аминофиллина является первоначальным мероприятием. При лечении хронического обструктивного поражения легких в первую очередь необходимо назначать аминофиллин, поскольку он улучшает как резистентность дыхательных путей, так и сократимость диафрагмы. Быстрая коррекция отклонений со стороны СО2 и рН может осложняться гипокалиемией.
Дифференциальная диагностика.
В отличие от чистой гипоксической энцефалопатии гиперкапния редко вызывает длительную кому и не служит причиной необратимого повреждения мозга. Отек дисков зрительных нервов и «порхающий» тремор (последний встречается также при печеночной недостаточности, уремии и иногда при других метаболических нарушениях) представляют собой важные диагностические признаки. Синдром гиперкапнии может быть ошибочно принят за опухоль мозга, психоз неочерченного типа со спутанностью сознания или за заболевания, сопровождающиеся миоклонусом и хореей. В последнем случае необходимо проводить дифференциацию от хронического экстрапирамидного синдрома.
Гипогликемическая энцефалопатия
Гипогликемия служит относительно редкой, но важной причиной эпизодов спутанности сознания, судорожных приступов, комы и иногда очаговых неврологических симптомов, например гемипареза. Гипогликемическая энцефалопатия характеризуется критическим снижением концентрации глюкозы в крови, составляющей менее 250-300 мг/л (у детей младшего возраста ниже). Если это состояние длится достаточно долго (в течение многих минут), церебральные резервы глюкозы истощаются. Поскольку окисление в мозге происходит без поступления экзогенной глюкозы, метаболизированию подвергаются липиды и белки, входящие в состав нейронов, в результате чего наступают необратимые нарушения. У больного с выраженной гипогликемией до возникновения стойкого поражения мозга развивается глубокая кома. В связи с этим важное значение приобретает своевременное лечение.
Этиология.
Самыми распространенными причинами гипогликемической энцефалопатии являются: 1) случайная или намеренная передозировка инсулина или перорального противодиабетического препарата; 2) инсулинсекретирующая опухоль из островковых клеток поджелудочной железы или ретроперитонеальная саркома; 3) редкие, но длительные периоды злоупотребления спиртными напитками, приводящие к истощению запасов гликогена в печени; 4) острая безжелтушная печеночная энцефалопатия детского возраста (синдром Рейс); 5) болезнь накопления гликогена в раннем детском возрасте; 6) идиопатический синдром, встречающийся в неонатальном периоде. В прошлом гипогликемическая энцефалопатия довольно часто развивалась как осложнение при лечении шизофрении методом «инсулинового шока». Гипогликемия, возникающая после приема пищи или при голодании, никогда не бывает столь выражена или длительна, чтобы вызвать поражения ЦНС.
Клинические проявления.
Как только концентрация глюкозы в крови снижается примерно до 300 мг/л, появляются первые симптомы - беспокойство, чувство голода, внезапное покраснение лица, головная боль, учащенное сердцебиение, тревога, усиленное потоотделение и дрожь. Вслед за ними постепенно возникают дезориентация, сонливость, очаговые неврологические симптомы и иногда возбуждение или гиперактивность. На следующей стадии симптомы развиваются в следующей последовательности: усиление рефлексов орального автоматизма, хватательных рефлексов, двигательного беспокойства, мышечные спазмы и наконец - децеребрационная ригидность. У некоторых больных возникают миотонические подергивания и судороги.
При уровнях глюкозы в крови около 100 мг/л отмечаются глубокая кома, расширение зрачков, бледность, поверхностное дыхание, брадикардия и гипотония мышц конечностей - так называемая медуллярная фаза гипогликемии. Если ввести глюкозу до наступления медуллярной фазы, состояние больного в течение нескольких минут восстанавливается до нормального, повторяя в обратной последовательности все вышеперечисленные клинические проявления. Если же медуллярная фаза наступает, и особенно если она удерживается на протяжении определенного времени до тех пор, пока не будет скорректирована гипогликемия, регресс неврологической симптоматики растягивается на дни или недели и может остаться неполным.
Введение инсулина в больших дозах, вызывающих глубокую даже относительно кратковременную гипогликемию (30-60 мин), создает большую опасность, чем серии менее тяжелых эпизодов гипогликемии, провоцируемые более низкими дозами инсулина. Возможно, это обусловлено тем, что в первом случае поражаются или истощаются эссенциальные ферменты. Данное состояние не удается преодолеть посредством внутривенного введения больших количеств глюкозы.
Патологические изменения.
Основные нейропатологические изменения претерпевает кора мозга; нервные клетки подвергаются дегенерации и замещаются микроглиоцитами и астроцитами. Распределение поражений сходно с таковым при гипоксической энцефалопатии, хотя и не идентично ему (при гипогликемической энцефалопатии относительно сохранной остается кора мозжечка). Последствия этих двух состояний также во многом сходны.
Хронические эпизоды гипогликемии могут послужить причиной развития двух других довольно часто встречающихся синдромов. Один из них, называемый подострой гипогликемией, характеризуется сонливостью и летаргией, снижением психомоторной активности, нарушением социального поведения и дезориентацией. Пероральное или внутривенное введение глюкозы приводит к немедленному регрессу симптомов. При другом - хроническом синдроме - наблюдается постепенное нарастание интеллектуальных расстройств, в связи с чем возникает предположение о пресенильной деменции. В некоторых случаях у пациентов выявляли тремор, хорею, ригидность, мозжечковую атаксию и иногда симптомы вовлечения периферических мотонейронов («гипогликемическая амиотрофия»). Эти подострые и хронические формы гипогликемии наблюдались при гипертрофии или опухоли островковых клеток, карциноме желудка, фиброзной мезотелиоме, карциноме слепой кишки и гепатоме. Эти опухоли, не относящиеся к поджелудочной железе, вырабатывают инсулиноподобное вещество.
Дифференциальная диагностика.
Основные различия между гипогликемией и гипоксией касаются клинического симптомокомплекса и характера развития неврологических расстройств. При гипогликемии нарушение функций мозга происходит медленнее, чем при гипоксии, за период 30-60 мин, а не в течение нескольких секунд или минут. Фаза восстановления и последствия этих двух состояний в основном одинаковы. Рецидивирующую гипогликемию, которая встречается при опухолях островковых клеток, в течение некоторого времени можно ошибочно принимать за эпизодический психоз с дезориентацией или судорожное заболевание, и поставить диагноз удается лишь после выявления гиперинсулинизма или низкого содержания в крови глюкозы.
Лечение заключается в коррекции гипогликемии при самых ранних ее проявлениях. Остается неизвестным, способны ли гипотермия или другие мероприятия удлинить период мягкого течения гипогликемии или оказать влияние на прогноз.
Гипергликемическая кома
Известны два гипергликемических синдрома, наблюдающихся главным образом при диабете:
1) гипергликемия с кетоацидозом
2) гиперосмолярная некетонемическая гипергликемия.
Острая печеночная энцефалопатия
Течение хронической печеночной недостаточности с портокавальным шунтированием крови часто перемежается эпизодами ступора, комы и других неврологических симптомов, состояниями, называемыми печеночной комой и портальной системной энцефалопатией. Кроме того, существует ряд наследственных гипераммониемических синдромов раннего детского возраста, которые могут приводить к эпизодам комы с эпилептическими пароксизмами или без них. У детей наблюдают особую форму безжелтушной печеночной энцефалопатии (синдром Рейс), проявляющуюся в виде острого отека мозга в сочетании с быстрым увеличением печени, наличием мелких жировых капелек в гепатоцитах, высокими уровнями сывороточной глутаматоксалоацетаттрансаминазы и других печеночных ферментов и очень большим содержанием аммиака в сыворотке крови.
Клинические признаки.
Основной признак острой печеночной энцефалопатии у взрослых - расстройство сознания, проявляющееся сначала психической спутанностью с усиленной или угнетенной психомоторной активностью, а затем нарастающей сонливостью, ступором и комой. Отмечающееся до наступления комы состояние дезориентированности часто сопровождается характерными «провалами» поддерживаемого мышечного сокращения («порхающий» тремор) и изменениями на ЭЭГ в виде пароксизмов билатерально-синхронных трехфазных дельта-волн, выраженных в лобных областях; сначала они перемежаются с альфа-волнами, а позднее, по мере углубления комы, замещают всю нормальную электрическую активность. Клинически болезнь характеризуется различной степени выраженности флюктуирующей ригидностью мышц туловища и конечностей, гримасами, сосательным и хватательным рефлексами, оживлением или асимметрией сухожильных рефлексов, симптомом Бабинского, фокальными или генерализованными эпилептическими припадками.
Синдром острой печеночной энцефалопатии обычно формируется в течение нескольких дней или недель и часто заканчивается фатально. Иногда его развитие ограничивается стадией негрубой умственной деградации и дезориентации, сопровождающихся «порхающим» тремором и изменениями на ЭЭГ. Эту относительно легкую форму необходимо дифференцировать от других острых психозов, протекающих со спутанностью сознания и делирием. Если нарушения метаболизма длительные (существуют на протяжении месяцев и лет), то возможно постепенное развитие легкой деменции и нарушений позы и движений (гримасы, тремор, дизартрия, атаксия при ходьбе, хореоатетоз), и это состояние необходимо дифференцировать от деменций и экстрапирамидных синдромов иного генеза.
Патологические изменения и патогенез.
Нейропатологические изменения у больных, умерших в состоянии печеночной комы, характеризуются диффузным увеличением числа и размеров протоплазматических астроцитов (астроциты альцгеймеровского типа II) в глубоких слоях коры головного мозга и в чечевицеобразных ядрах с незначительными видимыми изменениями (иногда подобных изменений может не быть) в нервных клетках и других элементах паренхимы.
Патогенез печеночной энцефалопатии неясен.
Предполагают ее взаимосвязь с нарушением азотного обмена: аммиак и другие амины, образующиеся в кишечнике за счет действия содержащих уреазу организмов на белки пищи и переносимые в печень через портальную систему, могут превращаться в мочевину вследствие поражения гепатоцитов, портально-системного шунтирования крови или за счет обеих причин. В результате эти вещества поступают в системную циркуляцию, а затем путем какого-то невыясненного механизма вмешиваются в церебральный метаболизм. Другие теории объясняют печеночную кому с позиций синергического действия некоторых жирных кислот и, возможно, метилмеркаптана с аммиаком или усиленной продукции ложных нейромедиаторов (например, октопамина), а также избытком тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Эти и другие теории рассматриваются в публикации Victor (1986).
Лечение.
Лечение заключается в ограничении потребления белка, механическом очищении кишечника, назначении внутрь неомицина или канамицина, подавляющих или устраняющих из кишечника организмы, вырабатывающие уреазу; применение лактулозы - инертного сахара, повышающего кислотность содержимого толстого кишечника. Если с помощью этих мер не удается достичь контроля переносимости белка, то можно осуществить хирургическое выключение кишечника, но эта операция чрезвычайно опасна. Разрабатываются новые методы лечения, целесообразность практического применения которых еще требуется доказать. К ним относится использование кетоаналогов эссенциальных аминокислот (которые теоретически должны послужить источником свободных от азота эссенциальных аминокислот) и агониста дофамина - бромокриптина, который считается активатором дофаминергической передачи.
При остром гепатите также могут развиваться делирий, дезориентация и кома, но механизмы этого неизвестны. Содержание аммиака в крови повышено, но другие метаболические нарушения отсутствуют.
Хроническая печеночная энцефалопатия (приобретенная гепатоцеребральная дегенерация)
Клинические проявления.
У больных, перенесших один или несколько эпизодов печеночной комы, иногда остаются резидуальные неврологические расстройства, такие как тремор головы и верхних конечностей, «порхающий» тремор, гримасы, хореоидные подергивания конечностей, дизартрия, атаксия походки, нарушения интеллектуальных функций. Эта симптоматика может нарастать при повторных приступах со ступором и комой. У других пациентов с печеночной недостаточностью эти неврологические проявления манифестируют в отсутствие четких эпизодов печеночной комы. Но в любом случае неврологические расстройства прогрессируют в течение многих месяцев или лет. По мере развития заболевания формируется характерный синдром, включающий дизартрию, легкую атаксию, неустойчивую походку с широко расставленными ногами и хореоатетоз с вовлечением главным образом лица, шеи и плечевого пояса. У больного изменяется психика: развивается простая деменция, больной теряет интерес к окружающему, безразличен к собственной болезни. Грубый ритмический тремор в руках, возникающий при удерживании определенных поз, легкие симптомы вовлечения кортикоспинальных путей и диффузные изменения при ЭЭГ дополняют клиническую картину. К числу других, менее частых симптомов относятся мышечная ригидность, хватательные рефлексы, тремор в покое, нистагм, «порхающий» тремор, миоклонус действия и интенционный. Многие неврологические нарушения, отмечающиеся при острой печеночной энцефалопатии, могут наблюдаться также у больных с хронической гепатоцеребральной дегенерацией, единственное же различие состоит в том, что при первой форме патологии эти симптомы носят преходящий характер, а при второй они необратимы.
Все хронические заболевания печени могут сопровождаться симптомами поражения мозга, как преходящими, так и хроническими. У всех больных имеют место портокавальные анастомозы, у большинства - желтуха, асцит, варикозное расширение вен пищевода.
Патологические изменения.
Хроническая гепатоцеребральная дегенерация, подобно печеночной коме, характеризуется распространенной гиперплазией протоплазменных астроцитов в глубоких слоях коры большого мозга и мозжечка, а также в таламических, чечевицеобразных ядрах и многих других ядерных структурах ствола мозга. Кроме того, при хроническом заболевании происходит разрушение волокон и нервных клеток в пораженных областях белого вещества мозга; полимикрокавитация в зоне кортикомедуллярного соединения выражена в стриатуме (особенно в верхнем полюсе бледного шара) и в белом веществе мозжечка. Ядра протоплазменных астроцитов содержат гранулы гликогена, окрашиваемые в PAS-реакции. В нервных клетках могут наблюдаться набухание и хроматолиз, обусловливающие появление так называемых клеток Опальского. Сходство нейропатологических изменений при наследственной (болезнь Вильсона) и приобретенной формах болезней печени свидетельствует об общности патогенеза, связанного с поражением печени.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского