Нарушения функции яичек

Цжеймс Е. Гриффин Ш, Джин Д. Вилсон (James Е. Griffin Ш, Jean D. Wilson)

Половое созревание

Факторы, определяющие наступление полового созревания, изучены недостаточно и могут быть связаны с активностью гипоталамо-гипофизарной системы, яичек или надпочечников. В препубертатном возрасте гипофиз секретирует малое количество гонадотропинов, причем эта секреция контролируется, по-видимому, яичками, так как кастрация в этом возрасте приводит к повышению содержания гонадотропинов в плазме. Это свидетельствует о чрезвычайно высокой чувствительности механизма отрицательной обратной связи в регуляции секреции гонадотропинов к небольшому количеству тестостерона в крови в препубертатном возрасте. Начало полового созревания проявляется связанными всплесками секреции гонадотропинов во сне. На более поздних стадиях этого периода усиленные выбросы ЛГ и ФСГ наблюдаются в любое время суток. Таким образом, при половом созревании гипоталамо-гипофизарная система становится менее чувствительной к регуляции по механизму обратной связи, что обусловливает повышение среднего уровня тестостерона в плазме, созревание яичек и начало сперматогенеза. Считают, что повышение секреции гонадотропинов происходит как в результате усиления выброса ЛГРГ, так и увеличения чувствительности гипофиза к ЛГРГ. Содержание в плазме биологически активного ЛГ возрастает даже больше, чем уровень иммунореактивного гормона. Остальные анатомические и функциональные изменения в пубертатном возрасте обусловлены повышением содержания тестостерона в плазме. Созревание акцессорных органов мужской системы размножения (половой член, предстательная железа, семенные пузырьки и придатки яичек) примерно на 25% определяется задержкой азота в организме под действием андрогенов в период полового созревания. Характерный рост волос включает появление усов, бороды, волос на туловище, конечностях и вокруг анального отверстия, а также лобковое оволосение вверх в виде ромба. Подмышечное и лобковое оволосение начинается под влиянием надпочечниковых андрогенов, но усиливается андрогенами яичек. Гортань увеличивается, а голосовые связки утолщаются, что приводит к снижению тембра голоса. Ускоряется рост тела в длину в сочетании с увеличением массы мышц и соединительной ткани; на это расходуется основная часть задерживаемого в период полового созревания азота. Чувствительные к андрогенам мышцы расположены главным образом на груди и плечах. Кроме того, увеличивается гематокритное число. Эти разнообразные опосредуемые андрогенами процессы роста и развития имеют определенный предел, так что после завершения полового созревания введение даже фармакологических доз андрогенов не вызывает дальнейших изменений. Весь процесс начинается с увеличения размеров яичек в 11-12-летнем возрасте и длится, как правило, около 5 лет, хотя некоторые признаки вирилизации, такие как рост волос на груди, могут нарастать еще в течение 10 лет и более.

Процессы мужского полового созревания варьируют по срокам начала, длительности и последовательности. Основная проблема в патологии пубертатного возраста - это разграничение случаев истинного отсутствия или преждевременного полового созревания от крайних вариантов нормы. Такому разграничению способствуют критерии корреляции анатомических и других признаков полового созревания с хронологическим возрастом (см. Marshalla. Tanner).

Преждевременное половое созревание.

Те нарушения, при которых рано развивающиеся половые признаки соответствуют фенотипу, т. е. вирилизация у мальчиков, называются изосексуальным преждевременным половым созреванием. Под гетеросексуальным преждевременным половым созреванием понимают феминизирующие синдромы, встречающиеся у мальчиков на ранних стадиях полового развития.

Изосексуальное преждевременное половое созревание.

Половое созревание у мальчиков до 9 лет считают патологией. Истинное преждевременное половое созревание, или полное изосексуальное преждевременное половое созревание, имеет место тогда, когда наблюдаются и преждевременная вирилизация, и преждевременный сперматогенез. В тех же случаях, когда преждевременная вирилизация не сопровождается сперматогенезом, говорят о преждевременном псевдопубертате, или неполном изосексуальном преждевременном половом созревании. Последнее указывает на то, что образование андрогенов обусловлено не преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы, а другими причинами. На практике эти различия стираются, так как при чистых вирилизирующих синдромах может вторично активироваться секреция гонадотропинов, что приведет к началу сперматогенеза. Более того, продукция андрогенов в яичках, например при опухолях из клеток Лейдига, обусловливает появление локальных участков сперматогенеза, вокруг опухоли и, таким образом, вызывает образование некоторого количества сперматозоидов. Поэтому мы предпочитаем делить патологию пубертатного возраста на два состояния: вирилизирующие синдромы (при которых активность гипоталамо-гипофизарной системы соответствует возрасту) и преждевременная активация гипоталамо-гипофизарной системы.

Вирилизирующие синдромы могут обусловливаться опухолями из клеток Лейдига, опухолями, секретирующими хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), опухолями надпочечников, врожденной гиперплазией надпочечников (чаще всего при недостаточности 21-гидроксилазы), введением андрогенов извне или гиперплазией клеток Лейдига. Во всех этих ситуациях уровень тестостерона в плазме оказывается чрезмерно высоким для данного возраста. Опухоли из клеток Лейдига у детей встречаются редко, но их всегда следует подозревать при обнаружении разницы в размерах яичек. Вирилизирующие опухоли надпочечников сопровождаются обычно продукцией больших количеств надпочечниковых андрогенов (в основном андростендиона и дегидроэпиандростерона, часть которых превращается в тестостерон) и, следовательно, повышением экскреции 17-кетостероидов. Введение глюкокортикоидов не снижает экскреции 17-кетостероидов до нормы ни при тестикулярных, ни при надпочечниковых опухолях. В отличие от этого при врожденной гиперплазии надпочечников такое лечение быстро снижает экскрецию 17-кетостероидов. Врожденная гиперплазия надпочечников приводит к повышению уровня 17-гидроксипрогестерона и в результате - к повышению уровней андрогенов. При этом заболевании может вторично усиливаться секреция гонадотропинов, что вызовет истинное преждевременное половое развитие,

Независимое от гонадотропинов преждевременное половое созревание у мальчиков может быть результатом автономной гиперплазии клеток Лейдига даже без формирования опухоли. Эта патология наследуется сыном как мужской аутосомный признак либо от отца, либо от матери, которая является бессимптомным носителем. Вирилизация начинается обычно в возрасте 2 лет. Содержание тестостерона повышено и часто достигает границ нормы взрослых мужчин. Однако содержание иммунореактивного и биологически активного ЛГ, равно как и реакция на ЛГРГ, остается на препубертатном уровне. Раньше многих таких детей ошибочно относили к больным с истинным преждевременным половым развитием, так как у них наблюдали и сперматогенез.

Поскольку преждевременное половое развитие определяют как состояние, при котором любой признак полового созревания появляется в возрасте, на два стандартных отклонения меньшем, чем средний (в Северной Америке - 9 лет), постольку у некоторых здоровых детей активация гипоталамо-гипофизарной системы, по определению, должна наблюдаться ранее этого возраста. Преждевременная активация гипоталамо-гипофизарной системы может быть как идиопатической, так и обусловленной опухолями центральной нервной системы, инфекциями или травмами. Для типичных случаев такой ранней активации гипоталамо-гипофизарной системы характерны признаки нормального полового созревания, т. е. связанная со сном секреция гонадотропинов, повышение уровня биологически активного ЛГ в плазме и усиление реакции гонадотропинов на ЛГРГ. Поскольку диагноз идиопатического истинного преждевременного полового созревания устанавливают методом исключения, позднее оказывается, что некоторые больные были ошибочно отнесены в эту группу, т. е. у них удается выявить нарушения в центральной нервной системе. С появлением таких методов диагностики, как КТ-сканирование, частота ошибочных диагнозов должна, по всей вероятности, уменьшиться.

Лечение при преждевременном половом созревании, обусловленном опухолями, продуцирующими стероиды или гонадотропины, врожденной гиперплазией надпочечников или установленными нарушениями ЦНС, направлено на основное заболевание. У мальчиков с гиперплазией клеток Лейдига предпринимались попытки снизить содержание тестостерона в плазме с помощью медроксипрогестерона ацетата или кетоконазола, но долговременные эффекты и безвредность этих соединений до сих пор не выяснены. Лиц с идиопатическим истинным преждевременным половым созреванием и истинным преждевременным половым созреванием, связанным с неоперабельными процессами в ЦНС, лечат аналогами ЛГРГ, что приводит к регрессу признаков полового развития, включая и замедление скорости формирования скелета.

Гетеросексуальное преждевременное половое созревание.

Феминизация у мальчиков препубертатного возраста может быть следствием абсолютного или относительного увеличения эстрогенов, обусловленного различными причинами.

Задержка полового созревания или неполное половое созревание. Разграничение случаев отсутствия пубертата от вариантов нормы представляет собой одну из наиболее сложных проблем эндокринологии. У некоторых мальчиков в обычный срок несколько задерживаются рост и половое развитие, но в конце концов половое созревание все же наступает, отодвигаясь к 16 годам и дальше. Затем подростки либо быстро созревают, либо медленно развиваются и растут до 20-22-летнего возраста. Многие юноши с задержкой полового созревания достигают роста здоровых взрослых лиц. Иногда из анамнеза удается выяснить, что аналогичное Позднее созревание наблюдалось у родителей или сиблингов больного. Отличить лиц с задержкой полового развития от больных с органическими расстройствами, приводящими к отсутствию полового созревания, довольно трудно. Причинами отсутствия полового созревания у мужчин могут быть пангипопитуитаризм и гипотиреоз. Половое созревание может не наступать и вследствие первичного поражения яичек, в том числе нарушений их развития. Такой диагноз следует предполагать в случае низкого уровня тестостерона и повышенного содержания ФСГ и ЛГ в плазме. Врожденная резистентность к андрогенам (при которой повышены концентрации в плазме и тестостерона, и ЛГ) обусловливает обычно передающийся по наследству мужской псевдогермафродитизм, но в более мягком варианте может проявляться отсутствием полового созревания.

Наиболее постоянным признаком у мальчиков с отсутствием полового созревания служит низкое содержание тестостерона и гонадотропинов в плазме. Среди таких больных необходимо отличать тех, у кого этот процесс задерживается, от тех, у кого имеется гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Каллмана). Проявления гипогонадотропного гипогонадизма у мальчиков варьируют от евнухоидных черт и размеров яичек, свойственных препубертатному возрасту, до частичных симптомов недостаточности ЛГ и ФСГ. Нередко наблюдаются аносмия или гипосмия и крипторхизм. При гистологическом исследовании яичек обнаруживают недифференцированные клетки Лейдига и незрелый зародышевый эпителий, подобно тому, что имеет место в нормальных яичках у мальчиков препубертатного возраста. Это заболевание наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный или аутосомный доминантный признак с вариабельной экспрессивностью. Содержание ФСГ и ЛГ в сыворотке, как правило, ниже нормы для мужчин, а уровень тестостерона в плазме не достигает возрастной нормы. Секреция других гипофизарных гормонов обычно не нарушается. Дефект затрагивает, по всей вероятности, синтез или секрецию ЛГРГ, и введение синтетического ЛГРГ в течение достаточного срока приводит к ликвидации эндокринных нарушений и началу сперматогенеза. Если лечения не проводят, половое созревание у таких больных не наступает неопределенно долго. В препубертатном возрасте это заболевание проявляется микрофаллосом, т. е. размер полового члена ниже пятой перцентили для данного возраста. Действительно, у 25% или более лиц препубертатного возраста, единственным нарушением у которых является микрофаллос, причиной его оказывается гипогонадотропный гипогонадизм. Отличать это состояние от задержки полового созревания особенно трудно у больных, возраст которых соответствует началу или середине этого периода. Диагноз можно установить по наличию микрофаллоса, аносмии или семейного анамнеза гипогонадотропного гипогонадизма. Если этих признаков нет, поставить точный диагноз можно лишь через несколько лет наблюдения за больным. В некоторых случаях близость наступления полового созревания помогает установить реакция ЛГ плазмы на стимуляцию ЛГРГ.

Менее тяжелой формой гипогонадотропного гипогонадизма является так называемый синдром фертильного евнуха при котором, несмотря на недостаточность выработки андрогенов, сперматогенез сохраняется. Содержание ФСГ в плазме находится в пределах нормальных колебаний для взрослых мужчин, но содержание тестостерона и ЛГ в плазме понижено. Однако введение таким больным ЛГРГ вызывает подъем в плазме не только уровня ФСГ, но и ЛГ. Это означает, что нарушение при этом синдроме, как и при синдроме Каллмана, затрагивает секрецию ЛГ. Редкой патологией является изолированная недостаточность ФСГ, при которой степень вирилизации и содержание тестостерона и ЛГ в плазме нормальны, а концентрация ФСГ постоянно понижена. При биопсии яичка у одного больного обнаружено, что созревание остановилось на стадии сперматид. В некоторых случаях уровень ФСГ возрастает при введении ЛГРГ.

Нарушения тестикулярной функции у взрослых

К завершению полового созревания уровень тестостерона в плазме достигает нормы для взрослых мужчин, составляя 300-1000 нг% (3000-10 000 нг/л) в течение суток; содержание гонадотропинов в плазме (как ЛГ, так и ФСГ) колеблется в пределах 5-20 мМЕ/мл, а продукция сперматозоидов достаточна, чтобы обеспечить размножение. У здоровых мужчин зрелая структура сложной регуляторной системы сохраняется в течение более 40 лет. Однако эта система как на уровне яичек, так и на уровне гипоталамо-гипофизарного звена подвержена разнообразным влияниям. Сперматогенез исключительно чувствителен к изменениям температуры, и кратковременное повышение общей или локальной температуры (например, в горячей ванне) может привести к временному снижению образования сперматозоидов. На систему влияют также диета, фармакологические препараты, алкоголь, факторы окружающей среды и психологический стресс. Все это может транзиторно снижать число сперматозоидов.

Постоянные нарушения тестикулярной функции по завершении периода полового созревания могут быть следствием патологии гипоталамо-гипофизарной системы, самих яичек или системы транспорта сперматозоидов. Некоторые из этих состояний избирательно сказываются либо на функции клеток Лейдига, либо на сперматогенезе, но большинство влияет на оба аспекта функции яичек и обусловливает как ослабление андрогенизации, так и бесплодие. Нарушение функции клеток Лейдига и бесплодие, наблюдаемые одновременно, объясняют зависимостью сперматогенеза от продукции андрогенов. Даже незначительное снижение синтеза тестостерона может вызывать бесплодие. Некоторые состояния и воздействия (гиперпролактинемия, облучение, лечение циклофосфамидом, аутоиммунные заболевания, параплегия, резистентность к андрогенам) могут сопровождаться у разных больных либо изолированным бесплодием, либо сочетанным нарушением тестикулярной функции.

Гипоталамо-гипофизарные нарушения.

Поражения гипоталамуса и гипофиза могут приводить к нарушению секреции гонадотропинов (и вызывать вследствие этого снижение продукции андрогенов и нарушение сперматогенеза), проявляющемуся в виде изолированной патологии (гипогонадотропный гипогонадизм) или как часть более сложных эндокринных и системных синдромов. С другой стороны, секрецию гонадотропинов могут нарушать и другие факторы, не связанные с патологией гипоталамо-гипофизарной системы. Например, повышение уровня кортизола при синдроме Кушинга может ингибировать секрецию ЛГ независимо от какого-либо обменного процесса в гипофизе. У одних больных с врожденной гиперплазией надпочечников отмечают раннюю активацию секреции гонадотропинов и истинное преждевременное половое развитие, тогда как у других наблюдают подавление секреции гонадотропинов и последующее бесплодие. Гиперпролактинемия (обусловленная либо аденомами гипофиза, либо такими фармакологическими средствами, как фенотиазины) сопровождается сочетанной дисфункцией клеток Лейдига и семенных канальцев, предположительно вследствие ингибирования пролактином секреции ЛГ и ФСГ. Иногда нарушение фертильности при гиперпролактинемии регистрируют на фоне нормального содержания гонадотропинов и андрогенов, и обусловлено это, по-видимому, непосредственным угнетением сперматогенеза пролактином. Гемохроматоз чаще всего нарушает тестикулярную функцию, так как влияет на гипофиз и реже - из-за непосредственного действия на яички.

Классификация нарушений функции яичек у взрослых лиц.

Распространенные тестикулярные причины недостаточной андрогенизации и бесплодия у взрослых - синдром Клайнфелтера и вирусный орхит - обусловлены малым размером яичек.

Нарушение тестикулярной функции.

Все виды нарушений функции яичек у взрослых можно разделить на пороки развития и структурные дефекты, приобретенную патологию яичек и нарушения, вторичные по отношению к системным и/или неврологическим болезням.

Пороки развития.

Синдром Клайнфелтера (как классическая, так и мозаичная формы) и синдром XX с мужским фенотипом, как правило, не диагностируются ранее предполагаемого срока полового созревания. Некоторые пороки развития сопровождаются бесплодием при нормальной продукции андрогенов. К ним относятся варикоцеле, аплазия зародышевых клеток и крипторхизм. Варикоцеле - это, вероятно, наиболее частая (около 30%) причина мужского бесплодия. Такие больные поддаются лечению. Варикоцеле возникает в результате ретроградного тока крови по внутренней семенной вене, что приводит к прогрессирующему, нередко пальпируемому расширению перитестикулярного венозного сплетения семенного канатика. Варикоцеле встречается примерно у 10-15% мужчин и у 20-40% бесплодных мужчин. Это заболевание считают следствием недостаточности клапана, расположенного между внутренней семенной и почечной венами. Чаще (85% случаев) варикоцеле возникает слева. Из-за многочисленных анастомозов в венозной системе тестикул варикоцеле с одной стороны приводит к усилению кровотока и повышению температуры в обоих яичках. Результаты исследования семени обычно неспецифичны, причем все показатели несколько отклонены от нормы. Причиной ухудшения качества семени и бесплодия считают повышение температуры в мошонке (и яичках). В таких случаях температура яичек оказывается обычно ниже температуры брюшной полости не на 2"С, а меньше. По некоторым данным, фертильность может улучшить хирургическая резекция, причем лучшие результаты (в 70% случаев обеспечивается беременность жен) получены у тех мужчин, у которых до операции число сперматозоидов превышало 10 млн в 1 мл.

У некоторых больных с аплазией зародышевых клеток (синдром поражения только клеток Сертоли) аналогичные случаи можно обнаружить в семейном анамнезе. Такие больные могут составить специфическую группу с отсутствием зародышевого эпителия, обусловливающим азооспермию; уровни тестостерона и ЛГ в плазме остаются нормальными, а содержание ФСГ в плазме повышено. У других больных с такими же гистологическими и клиническими данными отмечали резистентность к андрогенам или вирусный орхит или Крипторхизм в анамнезе. Следовательно, одно название объединяет различные состояния. Этот синдром обусловливает менее 10% всех случаев азооспермии.

Односторонний Крипторхизм, даже если его корригируют до наступления полового созревания, у многих лиц сопровождается изменениями спермограммы. Это указывает на двустороннюю патологию яичек даже при одностороннем крипторхизме.

Синдром неподвижных ресничек - это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся неподвижностью или слабой подвижностью ресничек дыхательных путей и жгутиков сперматозоидов. Разновидностью синдрома неподвижных ресничек является синдром Картагенера, при котором имеет место situs viscerum inversus. Неподвижность ресничек в дыхательных путях приводит к хроническому синуситу и образованию бронхоэктазов, а неподвижность сперматозоидов - к бесплодию. Структурные нарушения, лежащие в основе неподвижности ресничек, можно увидеть при электронной микроскопии. Специфические нарушения, способные вызывать этот синдром, включают дефекты данеиновых ручек, появление перекладин или удвоение микротрубочек. У одного и того же больного реснички эпителия и хвосты сперматозоидов имеют одни и те же нарушения, но легочные проявления могут быть минимальными. Возможны и другие структурные дефекты сперматозоидов, которые недостаточно изучены, но могут, по всей вероятности, обусловливать неподвижность этих клеток и без нарушений подвижности ресничек в легких.

Приобретенные нарушения функции яичек.

В большинстве случаев приобретенная тестикулярная недостаточность у взрослых обусловлена вирусным орхитом. Чаще всего этиологическим фактором служит вирус эпидемического паротита, но таким же образом могут действовать и другие вирусы, включая ЕСНО-вирус, вирус лимфоцитарного хориоменингита и арбовирусы группы В. Орхит возникает в результате прямого инфицирования ткани вирусом, а не косвенными эффектами инфекции. Чаще всего он осложняет паротит у взрослых мужчин и возникает почти у 25% мужчин, перенесших это заболевание. Примерно в 60% случаев вирус поражает одно яичко, а в остальных - оба. Обычно он развивается через несколько дней после возникновения паротита, но может и предшествовать последнему. Яички либо восстанавливают нормальные размеры и функцию, либо атрофируются. Атрофия вызвана как непосредственным воздействием вируса на семенные канальцы, так и ишемией, обусловленной давлением и отеком внутри тугой белочной оболочки. Результаты анализа семени приходят в норму у 75% мужчин с односторонним поражением и лишь у 30% мужчин с двусторонним орхитом. Атрофия обычно становится заметной через I-6 мес после выздоровления больного, и ее степень необязательно пропорциональна тяжести острого орхита или формированию бесплодия. Примерно в 30% случаев орхита, вызванного вирусом паротита, возникает односторонняя атрофия и в 10% - двусторонняя.

Второй по частоте причиной вторичной атрофии яичек является травма. Наружное расположение мошонки с яичками делает их восприимчивыми как к температурным, так и физическим воздействиям, особенно у лиц опасных профессий.

И семенные канальцы, и клетки Лейдига чувствительны к радиационным повреждениям; снижение секреции тестостерона определяется, по-видимому, уменьшением тестикулярного кровотока. При дозах облучения, превышающих 200 мГр (20 рад) увеличивается содержание ФСГ и ЛГ в плазме и возникает повреждение сперматогоний. При дозах около 800 мГр (80 рад) развивается олигоспермия или азооспермия. Более высокие дозы могут вызвать полную облитерацию зародышевого эпителия, за исключением одиночных стволовых клеток и клеток Сертоли. Еще большие дозы [6000 мГр (600 рад)] способны увеличивать число клеток Лейдига. Для полного восстановления исходной плотности сперматозоидов после облучения потребуется иногда 5 лет. Те дозы облучения, которые применяют при злокачественной лимфоме, могут, очевидно, вызвать постоянное бесплодие, даже несмотря на экранирование яичек. Постоянная недостаточность андрогенов у взрослых мужчин редко формируется при терапевтических дозах облучения; однако у большинства детей, у которых непосредственно облучали яички по поводу острой лимфобластной лейкемии, постоянно обнаруживают низкое содержание тестостерона в плазме.

Фармакологические вещества нарушают функцию яичек, ингибируя синтез тестостерона, блокируя периферическое действие андрогенов, повышая уровень эстрогенов или непосредственно тормозя сперматогенез. Некоторые вещества обладают множественным действием, а такие соединения, как гуанетидин, которые блокируют симпатическую нервную систему, могут нарушать половую функцию у мужчин с нормальной гипофизарно-тестикулярной системой.

Спиронолактон и кетоконазол блокируют синтез андрогенов, препятствуя осуществлению последних реакций в этом процессе. Кроме того, спиронолактон и циметидин конкурируют с андрогенами за цитоплазматический рецепторный белок и тем самым препятствуют действию андрогенов в клетках-мишенях. У лиц, потребляющих большие дозы марихуаны, героина или метадона, по каким-то причинам может снижаться уровень тестостерона и увеличиваться содержание эстрадиола. При длительном злоупотреблении алкоголем уровень тестостерона в плазме снижается независимо от поражения печени или недостаточности питания. Повышение содержания эстрадиола и снижение уровня тестостерона в плазме отмечали у мужчин, получающих препараты дигиталиса.

Противоопухолевые и химиотерапевтические средства, особенно циклофосфан, часто нарушают сперматогенез. Данный препарат вызывает азооспермию или резкую олигоспермию уже через несколько недель после начала лечения. Примерно у 50% больных после отмены лекарственных средств сперматогенез восстанавливается в течение 3 лет. Комбинированная химиотерапия по поводу острой лейкемии, болезни Ходжкина или других злокачественных процессов может нарушать и функцию клеток Лейдига. У мальчиков в период полового созревания это проявляется снижением уровня тестостерона в сыворотке и повышением содержания ЛГ, тогда как у мужчин уровень тестостерона не снижается, и нарушение функции клеток Лейдига удается выявить лишь по усилению реакции ЛГ на ЛГРГ. Токсическим влиянием на клетки Лейдига обладают, очевидно, алкилирующие средства, применяемые для химиотерапии.

Тестикулярная недостаточность может быть и частью генерализованных аутоиммунных нарушений, при которых наблюдается первичная недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (синдром Шмидта) и которые характеризуются присутствием в крови антител к базальной мембране яичка. Редко причиной изолированного мужского бесплодия (менее 1% случаев) служат антитела к сперматозоидам. У некоторых больных такие антитела появляются вторично вследствие обструкции протоков или вазэктомии. Деструкцию яичек могут вызывать и гранулематозные заболевания; наиболее частым является лепра. Атрофию яичек обнаруживают у 10-20% мужчин с лепроматозной проказой, что обусловлено прямой инвазией микобактерий в ткань. Вначале поражаются канальцы, затем возникает эндартериит и разрушаются клетки Лейдига.

Тестикулярные нарушения, связанны ее системными заболеваниями. К распространенным системным заболеваниям, сопровождающимся недостаточной андрогенизацией и бесплодием, относятся болезни печени и почечная недостаточность. При циррозе печени сочетанное поражение яичек и гипофиза приводит к снижению продукции тестостерона независимо от прямого токсического влияния этанола. Хотя уровень ЛГ в плазме повышен, он может быть ниже должного для данной степени дефицита андрогенов. По всей вероятности, это связано с ингибированием секреции ЛГ высокой концентрацией эстрогенов, которая обнаруживается у больных с хронической патологией печени. Повышение продукции эстрогенов определяется падением печеночной экстракции вырабатываемого в надпочечниках андростендиона с последующим ускоренным превращением его на периферии в эстрон и эстрадиол. Таким образом, происходит шунтирование предшественников эстрогенов к местам ароматизации в периферических тканях. Почти у 50% больных с циррозом печени наблюдают атрофию тестикул и гинекомастию, и многие из них импотенты.

При хронической почечной недостаточности на фоне повышенного уровня гонадотропинов в плазме отмечают снижение синтеза андрогенов и уменьшение продукции сперматозоидов. Повышение уровня ЛГ обусловлено как увеличением его продукции, так и замедлением клиренса, но в любом случае теряется способность поддерживать нормальное образование тестостерона. Кроме того, примерно у 50% мужчин с хронической почечной недостаточностью диагностируют гиперпролактинемию. Наличие гинекомастии почти у 50% мужчин, находящихся на хроническом гемодиализе, объясняется, вероятно, низким уровнем тестостерона в сочетании с нормальным или повышенным содержанием эстрогенов в плазме. Роль гиперпролактинемии в снижении продукции тестостерона остается неясной. У этой же категории больных отмечают снижение либидо и импотенцию. Причины развития тестикулярной патологии при почечной недостаточности во многом не изучены. Гемодиализ лишь в небольшой степени улучшает выработку тестостерона, но успешная трансплантация почки может восстановить функцию тестикул до нормы.

У мужчин с серповидно-клегочной анемией вторичные половые признаки обычно не выражены, а у 30% из них атрофированы яички. Нарушения могут быть как на тестикулярном, так и на гипоталамо-гипофизарном уровне. При различных хронических системных заболеваниях, таких как белково-калорическое голодание, поздние стадии болезни Ходжкина и рака (до начала химиотерапии), а также амилоидоз, отмечают нарушения функции клеток Лейдига, часто сопровождающиеся уменьшением плотности сперматозоидов. Большинство из этих заболеваний приводит к снижению уровня тестостерона в плазме на фоне нормального или несколько повышенного содержания ЛГ, что указывает на сочетанное повреждение тестикул и гипоталамо-гипофизарной системы. В данном случае снижение уровня тестостерона в плазме нельзя объяснить появлением ингибиторов связывания гормона с ТеСГ, т. е. оно не аналогично синдрому эутиреоидной патологии. Сходные гормональные сдвиги встречаются после хирургических операций, при инфаркте миокарда, тяжелых ожогах и могут отражать неспецифическое влияние болезни как таковой.

Временное уменьшение плотности сперматозоидов, отмечаемое при острых лихорадочных заболеваниях, обычно протекает без изменения в продукции тестостерона. У мужчин с кишечным инфантилизмом может наблюдаться бесплодие на фоне таких гормональных сдвигов, которые типичны для резистентности к андрогенам: повышение среднего уровня тестостерона и ЛГ. К основным неврологическим заболеваниям, сопровождающимся нарушением функции тестикул, относятся миотоническая дистрофия и параплегия. При миотонической дистрофии одновременно наблюдают уменьшение размеров яичек и нарушение как сперматогенеза, так и функции клеток Лейдига. Повреждения спинного мозга, приводящие к параплегии, характеризуются временным снижением уровня тестостерона, который имеет тенденцию к нормализации, но постоянным нарушением сперматогенеза. У некоторых больных сохраняется способность к эрекции и эякуляции.

Резистентность к андрогенам.

Патология рецепторов андрогенов обусловливает резистентность организма к действию этих гормонов, что, как правило, сопровождается нарушением формирования признаков мужского фенотипа, а также бесплодием и недостаточной андрогенезацией. Однако у некоторых мужчин с семейным синдромом Рейфенштейна резистентность к андрогенам менее выражена и у них нет нарушений фенотипа, а наблюдается лишь азооспермия. В то же время в культурах эндокринных и других тканей обнаруживают патологию андрогенных рецепторов. Еще менее тяжелая форма резистентности к андрогенам характеризуется бесплодием вследствие олиго- или азооспермии у мужчин с нормальным фенотипом. Эта форма резистентности к андрогенам может быть причиной бесплодия у значительной части мужчин, которых ранее относили в группу идиопатической азооспермии.

Нарушения транспорта сперматозоидов.

Почти у 6% мужчин с нормальной вирилизацией причиной бесплодия может быть нарушение транспорта сперматозоидов из-за обструкции путей транспорта этих клеток. Обструкция бывает одно- или двусторонней, врожденной или приобретенной. У мужчин с односторонней обструкцией бесплодие может обусловливаться антителами к сперматозоидам. Обструктивная азооспермия на уровне придатка яичка может возникать и в сочетании с хроническими синопульмональными инфекциями. Редкими причинами приобретенной обструкции структур, развивающихся из вольфова протока, является туберкулез, лепра и гонорея. Иногда могут встречаться врожденные дефекты семявыносящего протока, наблюдающиеся одновременно с отсутствием семенных пузырьков (и, следовательно, отсутствием фруктозы в эякуляте) у мужчин с кистозным фиброзом или у мужчин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол.

Примерно у 40% бесплодных мужчин причина этой патологии неизвестна. Несмотря на тщательные исследования, ни одно из приведенных состояний обнаружить не удается. Лечение таких больных, как и других бесплодных мужчин (кроме тех, кто страдает варикоцеле или обструкцией семявыносящего протока и может быть излечен хирургическим путем, или имеет поддающиеся лечению эндокринопатии), неэффективно. По всей вероятности, эмпирическое лечение андрогенами или гонадотропинами мало сказывается на фертильности. Хотя такое лечение может улучшать качество семени, показатель беременности, как правило, не превышает такового у бесплодных мужчин, не подвергавшихся лечению (25% фертильность в течение года). Этот последний факт, а именно то, что у 25% больных с идиопатическим бесплодием без всякого лечения может спонтанно возникать ремиссия, необходимо иметь в виду. В какой мере сперматозоиды у мужчин с идиопатическим бесплодием можно использовать для последующего оплодотворения in vitro с переносом зародыша в матку, неясно.

Снижение фертильности у мужчин.

Хотя к снижению фертильности у мужчин испытывались разнообразные подходы, но наиболее практичным средством остается перевязка семявыносящего протока. Эту процедуру с успехом проводили у большого числа мужчин, и ее можно осуществлять в амбулаторных условиях. Срок, за который после операции развивается азооспермия, зависит от количества сперматозоидов в концевых протоках и эякуляторных путях к моменту перевязки, но обычно это меньше 40 дней. Доказательство эффективности операции требует обнаружения азооспермии в каждом случае. Никакого отрицательного влияния этой процедуры ни на продукцию тестостерона, ни на состояние гипоталамо-гипофизарной системы не установлено. Несмотря на имеющиеся сообщения об ускоренном возникновении атеросклероза на фоне появления иммунных комплексов у вазэктомированных обезьян, у человека, по-видимому, связи между вазэктомией и атеросклерозом не существует. Вазэктомию следует рекомендовать только тем мужчинам, кто согласен на постоянную стерилизацию. Восстановить проходимость протока, судя по появлению сперматозоидов в эякуляте, удается примерно в 80-90% случаев, но фертильность восстанавливается лишь у 30-40% повторно оперированных лиц. Это расхождение в цифрах объясняется, по-видимому, появлением антител к сперматозоидам после вазэктомии.

Нарушение тестикулярной функции в пожилом возрасте

У мужчин, начиная примерно с 70 лет, содержание тестостерона в плазме снижается. Это происходит несмотря на повышение концентрации ТеСГ, и поэтому содержание свободного тестостерона падает в большей степени, чем уровень общего гормона. Хотя при сравнении средних величин снижение концентраций свободного и общего тестостерона статистически достоверно, но и та и другая концентрация обычно остаются в пределах нормы. При этом, однако, уровень ЛГ в плазме повышается и ускоряется превращение андрогенов в эстрогены в периферических тканях, в результате чего снижается эффективное отношение андрогены/эстрогены. У стареющих мужчин эти эндокринные сдвиги ведут к гиперплазии предстательной железы и, вероятно, гинекомастии, характерной для пожилого возраста, но сколько-нибудь убедительных доказательств непосредственного влияния таких сдвигов на половую функцию в старости нет.

Нарушения тестикулярной функции, характерные для лиц любого возраста

Опухоли яичек.

В яичках здоровых мужчин присутствует хорионический гонадотропин, и поэтому неудивительно, что при появлении в них опухоли содержание гонадотропинов в плазме оказывается повышенным. Действительно, повышение уровня р-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ-р) в плазме служит чувствительным и специфическим маркером активности опухоли у некоторых мужчин с опухолями из зародышевых клеток. Уровень р-субъединицы в плазме повышен у всех больных с хориокарциномой, у 30% больных с эмбриональными раками и тератокарциномами и в отдельных случаях семином. Между эффективностью терапии и изменением уровня ХГЧ-р существует тесная связь.

Повышение продукции эстрадиола и тестостерона у больных с опухолями яичек может обусловливаться по меньшей мере двумя механизмами. При опухолях трофобласта и опухолях из клеток Лейдига и Сертоли происходит автономная продукция обоих гормонов самой опухолевой тканью; в таких случаях содержание гонадотропинов в плазме и выработке гормонов интактными участками яичек снижаются и часто возникает азооспермия. Однако, когда опухоль секретирует гонадотропины, они увеличивают продукцию эстрадиола и тестостерона неповрежденными участками яичек и азооспермия развивается редко. При образовании опухолью активных эстрогенов и андрогенов (прямом или косвенном) в зависимости от вида продуцируемых гормонов и возраста больного могут наблюдаться феминизация, вирилизация или ни то, ни другое. В отдельных случаях появляются и другие клеточные маркеры активности тестикулярной опухоли, в том числе а-фетопротеин.

Фармакологические препараты.

Андрогенная терапия не может быть эффективной без применения химически модифицированных аналогов тестостерона. При пероральном приеме тестостерона он всасывается в кровь воротной вены и быстро разрушается печенью, так что в системную циркуляцию поступают лишь незначительные его количества. При парентеральном введении тестостерон быстро всасывается из места инъекции и поддерживать нужную его концентрацию в плазме на постоянном уровне очень трудно. Поэтому молекулу гормона необходимо модифицировать так, чтобы скорость ее всасывания и метаболизма позволяла поддерживать эффективный уровень гормона в крови, или увеличить андрогенную активность каждой молекулы, чтобы полный андрогенный эффект достигался бы при меньшем содержании вещества в крови. Широкое клиническое применение нашли модифицрованные молекулы трех типов, полученные вследствие эстерифи-кации 17р-гидроксильной группы, алкилирования в 17а-положении и изменения структуры колец, в частности замещений во 2-м, 9-м и 11-м положениях. Эстерификация уменьшает полярность молекулы, и поэтому стероид лучше растворяется в жировом наполнителе, применяемом для инъекций, и его поступление в кровь замедляется. Эфиры нельзя принимать через рот, поэтому их нужно вводить парентерально. Чем больше атомов углерода в присоединяемой кислоте, тем длительнее действует вещество. Имеющиеся в настоящее время эфиры, такие как тестостерона ципионат и тестостерона энантат, можно вводить 1 раз в 1-3 нед. Поскольку для проявления гормонального действия эфиры должны предварительно гидролизироваться, за эффективностью терапии можно следить, определяя содержание тестостерона в плазме в разные сроки после введения.

Эффективность 17а-алкилированных андрогенов (таких как метилтестостерон и ме-тандростенолон) при приеме через рот обусловлена более медленным их катаболизмом в печени по сравнению с тестостероном. Поэтому алкилированные производные не подвергаются деградации в печени и поступают в системный кровоток. Таким образом, замещение в 17а-положении на метиловую или этиловую группы является общим признаком большинства андрогенов, сохраняющих активность при пероральном приеме. К сожалению, все 17а-алкилированные стероиды могут нарушать функцию печени, и поэтому их применение в медицине ограничено.

Другие изменения кольцевой структуры молекулы андрогенов найдены эмпирически; в одних случаях изменение замедляет инактивацию, в других увеличивает активность данной молекулы, а в-третьих влияет па превращение в другие активные метаболиты. Например, активность фтороксиместерона (Fluoxymesterone) может быть обусловлена тем, что в отличие от большинства андрогенов он почти не превращается в эстрогены в периферических тканях.

Побочные эффекты андрогенов.

У женщин применение любых андрогенов сопряжено с риском вирилизации. К ранним ее проявлениям относятся угри, огрубление голоса и гирсутизм. Часто возникают нарушения менструального цикла. Отмена лечения при появлении этих признаков может способствовать их постепенному исчезновению. При длительном лечении происходит облысение по мужскому типу, возрастает степень гирсутизма и изменений голоса, гипертрофируется клитор, причем эти сдвиги во многом необратимы. Частота и выраженность этих признаков существенно варьируют. По всей вероятности, различия в реакции можно объяснить многими факторами, включая индивидуальную чувствительность, вариабельность постоянного уровня вещества в крови у разных лиц и продолжительность терапии. Чем моложе больная, тем более отчетливы признаки вирилизации. Однако явную вирилизацию можно наблюдать и у взрослых женщин.

Неизбежным следствием андрогенной терапии является задержка некоторого количества натрия в организме, и при наличии сердечных заболеваний или почечной недостаточности, а также при введении очень больших доз андрогенов (как в случае рака молочной железы) задержка натрия может достигать степени, достаточной для появления отеков. Хотя андрогены не вызывают злокачественного перерождения тканей, но они могут способствовать появлению рака предстательной железы и усиливать боли в случае этой опухоли или рака грудных желез у мужчин.

Феминизирующие побочные эффекты андрогенной терапии у мужчин изучены недостаточно. Сам тестостерон в периферических тканях может превращаться (ароматизироваться) в эстрадиол. Самым частым проявлением феминизации является гинекомастия. Увеличение грудных желез наблюдают у детей, получающих андрогены. Оно коррелирует с повышением эстрогенов в моче, что связано, по-видимому, с большей способностью детского организма превращать андрогены в эстрогены. Введение мужчинам эфиров тестостерона приводит к повышению уровня эстрогенов в плазме. У мужчин с нормальной функцией печени гинекомастия возникает обычно лишь при введении высоких доз андрогенов.

Все 17а-алкилированные андрогены вызывают задержку сульфобромфталеина натрия и часто приводят к повышению уровня щелочной фосфатазы и конъюгированного билирубина в плазме. Частота клинически явных поражений печени зависит, вероятно, от исходного состояния этого органа, но даже в отсутствие предсуществующих заболеваний печени может появляться желтуха. Под воздействием 17а-алкилированных средств повышается содержание в плазме различных белков, синтезируемых в печени. Наиболее серьезным осложнением пероральной андрогенной терапии является развитие печеночного пелиоза (заполненные кровью кисты в печени) и гепатомы. Эти формы патологии вначале были описаны у больных с апластической анемией, у многих из которых диагностировали анемию Фанкони, являющуюся фактором, предрасполагающим к злокачественным заболеваниям. Однако и пелиоз, и гепатому наблюдали у больных, получающих перорально андрогены по поводу других состояний, включая даже использование таких препаратов спортсменами. Аналогичное увеличение частоты гепатоклеточных новообразований возможно и у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Хотя у одних лиц после отмены препаратов эти опухоли регрессируют и приобретают доброкачественное течение, у других они быстро приводят к смерти.

Показанием к применению 17а-алкилированных андрогенов является наследственный ангионевротический отек. При этом заболевании желательный терапевтический эффект (повышение уровня ингибитора первого компонента системы комплемента) на самом деле может отражать побочное действие самого 17сх-алкилированного стероида, а не влияние исходного андрогена. Поэтому в данном случае и эффективны такие слабые андрогены, как даназол. Другим показанием к применению даназола является эндометриоз.

Заместительная терапия.

Цель андрогенного лечения у больных с гипогонадизмом заключается в полном или хотя бы частичном восстановлении вторичных мужских половых признаков (бороды, оволосения тела, наружных гениталий) и свойственного мужчинам полового поведения, а также воспроизведении гормональных эффектов на соматическое развитие (гемоглобин, мышечная масса, баланс азота и закрытие эпифизарных щелей). Поскольку терапию можно корригировать с учетом результатов определений содержания тестостерона в плазме, лечение андрогенной недостаточности почти всегда успешное. Парентеральное введение длительно действующих эфиров тестостерона, например 100-200 мг тестостерона энантата с интервалом в I-3 нед, обеспечивает стабильное повышение уровня тестостерона в плазме до нормы. Эффект такого лечения эфирами обусловлен высвобождением в кровь тестостерона. При первичном и длительно существующем гипогонадизме (как при синдроме Клайнфелтера) адекватная заместительная терапия обычно восстанавливает нормальную половую активность. При гипогонадальных состояниях андрогены не восстанавливают сперматогенез, но объем эякулята (образуемого в основном предстательной железой и семенными пузырьками) и вторичные мужские половые признаки достигают нормы. Воспроизводится также влияние эндогенных андрогенов на гемоглобин, задержку азота и развитие скелета.

У больных любого возраста, у которых гипогонадизм развился до ожидаемого срока полового созревания (как, например, при гипогонадотропном гипогонадизме), содержание тестостерона в плазме целесообразно медленно повышать до «взрослого» уровня. Если лечение таких больных начинают в сроки ожидаемого пубертата, то нормальные процессы мужского полового созревания протекают как обычно. Если же лечение начинают спустя долгое время после пубертатного возраста, то степень восстановления нормальной вирилизации варьирует, но у многих больных происходит относительно полное анатомическое и функциональное созревание. Мальчикам в препубертатном возрасте с гипогонадизмом и микрофаллосом для достижения наружными гениталиями нормального состояния показаны андрогены в небольших дозах с интервалами. Кратковременное лечение андрогенами (при условии тщательного наблюдения за больным) обычно не оказывает отрицательного влияния на соматический рост.

У мальчиков пубертатного возраста с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом или первичной тестикулярной недостаточностью андрогенную терапию начинают, как правило, между 12 и 14 годами. При небольших начальных дозах эфиров тестостерона с последующим увеличением их до 100-150 мг/м² площади поверхности тела каждые 1-3 нед можно рассчитывать на увеличение роста в соответствии со сроком полового созревания. Время от начала лечения до появления вторичных половых признаков различно у разных больных. Увеличение размеров полового члена, снижение тембра голоса и появление других вторичных половых признаков отмечают обычно в течение первого года лечения. У здоровых мальчиков половое созревание продолжается в течение нескольких лет, и ускорение этого процесса с помощью какого-либо вмешательства нецелесообразно.

Тестостерон полностью проявляет свое действие лишь в сбалансированной гормональной среде и, в частности, в присутствии достаточного количества гормона роста. Поэтому больные препубертатного возраста с сопутствующим дефицитом гормона роста слабее реагируют на андрогены ускорением роста и появлением вторичных половых признаков, если одновременно не вводить адекватные дозы гормона роста.

Фармакологическое применение андрогенов.

В расчете на то, что потенциальное положительное невирилизирующее влияние андрогенов (например, повышение задержки азота и массы мышц, увеличение уровня гемоглобина и т. д.) может перевесить любое отрицательное их действие, эти соединения применяли при различных состояниях и помимо гипогонадизма. Чаще андрогены пытались использовать для улучшения азотистого баланса при катаболических состояниях, для увеличения массы мышц и/или выносливости спортсменов, для улучшения эритропоэза при рефрактерных анемиях, включая анемию при почечной недостаточности, в качестве дополнительного средства при лечении рака молочной железы, в терапии наследственных ангионевротических отеков и эндометриоза и для лечения больных с задержкой роста различной этиологии. Большинство надежд на положительное действие андрогенов в перечисленных ситуациях оказалось иллюзорным по двум причинам. Во-первых, в фармакологических дозах андрогены у мужчин мало что добавляют к действию нормальных количеств тестикулярного гормона, а у женщин побочные вирилизирующие эффекты любых препаратов оказываются поистине страшными. Во-вторых, нет ни одного андрогенного препарата, который был бы полностью лишен вирилизирующей гормональной активности. Это и неудивительно, если учесть, что все известные эффекты андрогенов опосредуются одним и тем же высокоаффинным рецепторным белком цитоплазмы. Чаще всего чрезмерную нагрузку андрогенами наблюдают у мужчин-спортсменов, которые надеются таким образом увеличить мышечную массу и улучшить спортивные результаты. Однако на самом деле большинство исследований показывает, что эти средства не повышают работоспособности, а в тех редких случаях, когда это происходит, такое повышение можно отнести за счет задержки натрия и увеличения объема крови, а не за счет влияния на массу или силу мышц. Иллюзорные положительные эффекты перорального приема андрогенов ни при каких обстоятельствах не оправдывают риска их применения, и никакие запреты на эту практику нельзя считать слишком строгими. Единственными установленными показаниями для андрогенной терапии в настоящее время, кроме мужского гипогонадизма, служат отдельные случаи анемии на почве костномозговой недостаточности, наследственные ангионевротические отеки и эндометриоз.

Парентеральное введение эфиров тестостерона здоровым мужчинам практически не оказывает никакого влияния, наблюдается лишь подавление секреции гонадотропинов гипоталамо-гипофизарной системой с последующим уменьшением продукции сперматозоидов. Противопоказаний к их введению мужчинам в необходимых случаях (например, при малом росте) нет, но эффективность такого применения не доказана. В то же время побочные вирилизирующие эффекты обычных доз андрогенов у женщин требуют запрещения их использования в любых ситуациях, кроме жизненно необходимых. Даже при потенциально смертельных заболеваниях у женщин, таких как недостаточность костного мозга и рак молочной железы, применять андрогены нужно очень осторожно.

Гонадотропины

Гонадотропины используют с лечебной целью для индукции или восстановления фертильности у больных с гонадотропной недостаточностью любой этиологии. Имеются два гонадотропных препарата: менопаузный гонадотропин человека (МГЧ), выделяемый из мочи женщин в постклимактерическом периоде, и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), выделяемый из мочи беременных женщин. МГЧ содержит 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ во флаконе. ХГЧ обладает меньшей ФСГ-активностью и по своей способности стимулировать продукцию тестостерона клетками Лейдига аналогичен ЛГ. Из-за высокой стоимости МГЧ лечение обычно начинают одним ХГЧ, а МГЧ добавляют позднее для стимуляции ФСГ-зависимых стадий развития сперматид. Для того чтобы созревание яичек завершилось, необходимо высокое отношение активностей ЛГ/ФСГ и длительное лечение (3-6 мес). После того как под влиянием комбинированной терапии сперматогенез восстановился у гипофизэктомированных больных или начался у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом, лечение можно продолжать одним ХГЧ.

Мужчин с олигоспермией неизвестной этиологии также лечили гонадотропинами человека. Однако показатель фертильности у них, по всей вероятности, не выше, чем в аналогичной группе нелеченых (контрольных) больных.

Дозы ХГЧ, необходимые для поддержания нормального уровня тестостерона, колеблются от 1000 до 5000 ME в неделю. Для индукции сперматогенеза применяли различные терапевтические схемы. Большинство врачей начинают с 2000 ME ХГЧ 3 раза или более в неделю, пока основные клинические параметры, в том числе и уровень тестостерона в плазме, не придут в соответствие с нормой для взрослых мужчин. Затем присоединяют МГЧ (обычно одну ампулу) 3 раза в неделю для завершения развития сперматогенеза. Продолжительность лечения, требующегося для восстановления сперматогенеза после его регрессии, различна и может достигать 12 мес.

Рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона

В настоящее время ЛГРГ (гонадорелин) используют для проверки состояния эндокринной системы. Некоторые врачи применяют ЛГРГ и для длительного лечения бесплодия при гипогонадотропном гипогонадизме. Вводить ЛГРГ необходимо часто (25-200 нг/кг массы тела каждые 2 ч), для чего требуются портативные инфузионные насосы или периодические носовые аппликации. Эффективность лечения ЛГРГ по сравнению с гонадотропной терапией пока не установлена.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского