Диализ и трансплантация почек при лечении больных с почечной недостаточностью

Чарльз Б. Карпентер, Дж. Майкл Лазарус (Charles В. Carpenter, /. Michael Lazarus)

В последние три десятилетия диализ и трансплантация стали эффективными методами лечения, продлевающими жизнь страдающим почечной недостаточностью больным. Подход к лечению при острой почечной недостаточности отличается от подхода к лечению при хронической почечной недостаточности из-за необратимого характера последней. Консервативная терапия или диализ служат основными методами лечения при острой почечной недостаточности, тогда как трансплантацию как метод лечения не следует рекомендовать больным этой группы.

На первом этапе лечение консервативное, но затем возникает необходимость в проведении гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки от трупа или от донора-родственника. Вследствие того что каждый из этих методов приносит лишь ограниченный успех, к лечению при хронической почечной недостаточности следует подходить с позиций перехода от одного метода лечения к другому в зависимости от степени его эффективности и возникновения осложнений.

Лечение при почечной недостаточности следует начинать в такой период течения болезни, когда осложнения ее будут умеренными, а не тогда, когда болезнь протекает бессимптомно. Раннее начало лечения позволит избежать тяжелых осложнений уремии. Раннее начало диализа особенно целесообразно при лечении тех больных с острой почечной недостаточностью, у которых можно ожидать восстановления функции почек, а также больных с хронической почечной недостаточностью, у которых имеет место хорошая иммунологическая совместимость с родственником-донором, а своевременно выполненная операция трансплантации почки, по всей вероятности, приведет к восстановлению нормальной функции органа. Что касается остальных больных, то клиническое суждение о целесообразности перехода от консервативного лечения к диализу или трансплантации должно быть основано на ознакомлении с анамнезом и взвешенном рассмотрении соотношения благоприятных последствий для больного в результате применения каждого метода лечения и связанного с таким лечением риска. Лечение с помощью ограничения количества поступающего в организм белка может продлить время нахождения больного на консервативном лечении, прежде чем возникнет необходимость в проведении диализа и трансплантации; но такое лечение следует проводить только в том случае, если связанные с ним осложнения не окажут отрицательного влияния на отдаленный прогноз болезни.

Вопрос, касающийся отбора больных для проведения диализа и/или трансплантации, вызывает некоторые разногласия. Ввиду обратимого характера острой почечной недостаточности все больные, которым поставлен такой диагноз, должны получать поддерживающую терапию при помощи диализа по меньшей мере в в течение определенного промежутка времени, чтобы дать возможность почкам восстановить нормальную функцию. Что касается больных с необратимой, или хронической, почечной недостаточностью, то критерии их отбора для проведения трансплантации обычно более строгие, чем для проведения диализа, и руководствоваться при этом следует учетом возможности развития осложнений, связанных с проведением иммуносупрессивной терапии. Такую процедуру следует предпринимать только в том случае, если консервативная терапия не дала ожидаемого результата, когда отсутствуют обратимые элементы в почечной недостаточности у данного больного, и тяжесть заболевания такова, что обычные методы лечения не могут обеспечить ему комфортабельное существование. Однако прогноз будет более благоприятный в том случае, если трансплантация выполнена до того, как состояние больного перейдет в критическую стадию. Трансплантацию не следует использовать в качестве средства спасения больных от неосуществления надежды на успех при проведении диализа.

Относительным противопоказанием для проведения трансплантации является оксалоз, так как в трансплантированной почке сравнительно быстро может наступить рецидив. Хотя возраст больного может служить ограничительным фактором, но противопоказанием для трансплантации является скорее соответствующий состоянию органов старого человека «физиологический», чем хронологический возраст. В общем больные достигают «физиологического» предела в хронологическом возрасте приблизительно 60-65 лет, когда частота осложнений, обусловленных действием преднизона, становится намного выше, чем у более молодых больных. Хотя заболевания мочевого пузыря и мочеиспускательного канала представляют собой дополнительную опасность, были осуществлены успешные трансплантации почечных аллотрансплантатов страдающим такими заболеваниями больным с предварительным формированием искусственного мочевого пузыря (например, из участка подвздошной кишки), в который вшивают мочеточник донорской почки. Очевидно, что трансплантацию не следует предлагать больным, страдающим каким-либо заболеванием, течение которого может обостриться под действием преднизона, циклоспорина, азатиоприна или других имммуносупрессивных средств, а также любому больному, страдающему столь тяжелыми осложнениями консервативного лечения, что они увеличивают риск выполнения операции и лекарственной терапии. При оценке заболеваний, потенциально исключающих возможность трансплантации, следует иметь в виду, что качество жизни и отдаленные результаты лучше всего обеспечиваются при успешной трансплантации почек.

Противопоказания к трансплантации почек

1. Абсолютные противопоказания:

а) обратимое поражение почек

б) возможность поддержания полноценной жизни с помощью консервативного лечения

в) тяжелые формы основных внепочечных осложнений (поражение венечных сосудов и сосудов головного мозга, опухоли)

г) активная инфекция

д) активный гломерулонефрит

е) предшествующая сенсибилизация к ткани донора

2. Относительные противопоказания:

а) возраст

б) заболевание мочевого пузыря или мочеиспускательного канала

в) окклюзивное поражение подвздошных и бедренных артерий

г) сахарный диабет

д) психические болезни

е) оксалоз

Критерии отбора больных для проведения лечения с помощью гемодиализа или перитонеального диализа менее строгие, чем для трансплантации, поскольку диализ связан с меньшим риском, чем трансплантация, у пожилых больных и у больных, страдающих упомянутыми выше осложнениями консервативного лечения. В связи с высокой стоимостью этих программ слышались предложения ограничить число больных, назначаемых на проведение диализа и трансплантации. Такого рода решения, базирующиеся на моральных и социальных соображениях, продолжают вызывать споры. В большинстве регионов мира в настоящее время оплату стоимости медицинского обслуживания больных с хронической почечной недостаточностью берет на себя государство. При экономической поддержке государством программ проведения диализа и трансплантации разработаны и будут разрабатываться в дальнейшем соответствующие правила и инструкции, позволяющие совершенствовать отбор больных для лечения различными методами.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского