Недостаточность клапана аорты

Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)

Патофизиология.

Общий ударный объем левого желудочка (т. е. сумма эффективного, выбрасываемого вперед, ударного объема и объема крови, регургитирующего обратно в левый желудочек) при недостаточности клапана аорты увеличивается. У больных с чистой недостаточностью клапана объем регургитирующей крови может быть по величине равен эффективному, направленному вперед, ударному объему. В отличие от недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, когда фракция ударного объема левого желудочка переносится в левое предсердие под небольшим давлением, при недостаточности клапана аорты весь ударный объем левого желудочка должен быть выброшен в аорту под большим давлением. Хотя при недостаточности клапана аорты низкое диастолическое давления в аорте способствует лучшему опорожнению левого желудочка в раннюю систолу, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка можно рассматривать в качестве главного механизма гемодинамической компенсации.

Дилатация левого желудочка позволяет ему выбрасывать больший ударный объем, не требуя при этом увеличении силы укорочения отдельной миофибриллы. Таким образом, выраженная недостаточность клапана аорты может возникать при нормальном эффективном, направленном вперед, ударном объеме и нормальной фракции изгнания [общий (направленный вперед плюс регургитирующий) ударный объем/конечно-диастолический объем] вместе с увеличенным конечно-диастолическим давлением и объемом левого желудочка. С другой стороны, согласно закону Лапласа (который указывает, что напряжение стенки миокарда является результатом внутриполостного давления и радиуса левого желудочка), дилатация левого желудочка увеличивает систолическое напряжение левого желудочка, необходимое для развития любого заданного уровня систолического давления. По мере нарушения функции левого желудочка конечно-диастолический объем увеличивается, при этом не происходит дальнейшего увеличения объема аортальной регургитации; фракция выброса и направленный вперед ударный объем уменьшаются. Ухудшение функции левого желудочка часто предшествует появлению клинических симптомов нарушения. При недостаточности клапана аорты происходят также существенное утолщение стенки левого желудочка. Размеры сердца у таких больных чрезвычайно велики, вес такого сердца иногда превышает 1000 г.

Уменьшение диастолического давления в аорте при недостаточности клапана аорты способствует укорочению периода изометрического сокращения левого желудочка. Это является благоприятным признаком, поскольку приводит к удлинению периода изгнания левого желудочка. Остаточный градиент давления между аортой и левым желудочком, определяющий регургитирующий ток из аорты, прогрессивно уменьшается во время диастолы, это определяет убывающий вид выслушиваемого при этом диастолического шума. К концу диастолы, особенно при медленном пульсе, давление в аорте и в левом желудочке уравнивается. Конечно-диастолическое давление при этом может быть повышенным, иногда достаточно сильно (более 40 мм рт. ст.). В редких случаях к концу диастолы давление в левом желудочке превышает таковое в левом предсердии. Такой остаточный градиент давления способствует преждевременному закрытию левого предсердно-желудочкового клапана либо вызывает диастолическую митральную регургитацию.

У больных с чистой недостаточностью клапана аорты эффективный, направленный вперед, сердечный выброс в состоянии покоя обычно находится в пределах нормы или незначительно понижен. Однако он не способен к адекватному увеличению во время физической нагрузки. Ранние признаки дисфункции левого желудочка включают уменьшение фракции систолического укорочения и фракции выброса, что можно выявить с помощью эхокардиографии или радионуклидной либо контрастной ангиографии. В случае прогрессирования процесса может наблюдаться значительное увеличение левого предсердия, давления заклинивания легочного ствола, давления в легочном стволе, давления в правом желудочке, снижение направленного вперед сердечного выброса в состоянии покоя. Ишемия миокарда у больных с недостаточностью клапана аорты возникает вследствие того, что дилатация левого желудочка и увеличение систолического давления в левом желудочке способствуют увеличению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, поскольку основную порцию крови венечные артерии получают во время диастолы, когда артериальное давление изменено, снижается перфузионное давление и в них. Результатом действия всех этих факторов являются комбинированное увеличение потребности миокарда в кислороде и уменьшение его доставки.

Этиология.

Примерно 75 % больных с чистой или преобладающей недостаточностью клапана аорты - лица мужского пола, тогда как недостаточность клапана аорты и сопутствующее поражение левого предсердно-желудочкового клапана встречаются чаще у женщин. Примерно у 60 % больных с недостаточностью клапана аорты ее причиной является ревматизм, который в результате длительного течения вызывает утолщение, деформацию и укорочение створок клапана. Эти изменения препятствуют нормальному закрытию створок в диастолу. У больных с изолированной недостаточностью клапана аорты ревматизм как причина заболевания встречается реже. Острая недостаточность клапана аорты может быть следствием инфекционного эндокардита, поражающего клапаны, ранее измененные в результате ревматического процесса, а также клапаны, измененные в результате какой-либо врожденной патологии. Реже инфекционный эндокардит поражает нормальные клапаны, вызывая перфорацию или эрозию одной или нескольких створок. У больных с дискретным мембранозным субаортальным стенозом наблюдается утолщение створок клапана аорты, что в свою очередь приводит к развитию недостаточности клапана аорты небольшой или умеренной степени и делает клапан особенно восприимчивым к эндокардиту. Недостаточность клапана аорты может возникать также при наличии врожденного двустворчатого клапана аорты. Пролапс створок клапана аорты, имеющий следствием прогрессирующую хроническую недостаточность клапана аорты, возникает примерно у 5 % больных с дефектом межпредсердной перегородки. Наличие врожденного свища в клапане аорты лишь изредка может вызвать развитие его недостаточности. Хотя травматический разрыв клапана аорты редко служит причиной недостаточности клапана, он представляет собой самое распространенное из серьезных повреждений, наблюдающихся у больных, выживших после непроникающих ранений сердца. У больных с недостаточностью клапана аорты, развившейся вследствие первичного поражения его, может возникать вторичная дилатация аортального кольца, что еще более усиливает регургитацию.

В ряде случаев недостаточность клапана аорты, как острая, так и хроническая, развивается как следствие выраженного расширения аорты при отсутствии первичного повреждения створок клапана. В этих случаях причинами недостаточности являются расширение аортального кольца и сепарация створок клапана. В результате сифилиса и анкилозирующего ревматоидного спондилита возможны клеточная инфильтрация и сморщивание средней оболочки грудной аорты, что приводит к дилатации последней, образованию аневризмы и развитию выраженной недостаточности клапана. При сифилисе аорты вовлечение внутренней оболочки может приводить к сужению устья венечных артерий, что в свою очередь вызывает ишемию миокарда. Кистозный некроз средней оболочки восходящей аорты, как сопровождающийся, так и не сопровождающийся другими проявлениями синдрома Марфана, идиопатическая дилатация аорты, выраженная артериальная гипертензия также могут приводить к расширению аортального кольца и развитию прогрессирующей недостаточности клапана аорты. Реже причиной недостаточности клапана аорты служит ретроградное расслоение аорты, вовлекающее аортальное кольцо.

Сосуществование гемодинамически значимого стеноза устья аорты и недостаточности клапана аорты позволяет исключить все редкие формы недостаточности клапана, так как это возможно лишь у больных с недостаточностью клапана аорты ревматического генеза или у больных с врожденной недостаточностью этого клапана.

Анамнез.

У больных с синдромом Марфана часто наблюдается семейный характер заболевания. При врожденной недостаточности клапана аорты шум выявляется с раннего детства. У больных с недостаточностью клапана неясной этиологии следует также установить возможное наличие позитивных серологических тестов на сифилис, а также травм грудной клетки в прошлом. У больных с ревматическим или врожденным пороком клапана аорты иногда удается выявить в анамнезе признаки инфекционного эндокардита. Наличие инфекции у них часто ускоряет развитие или увеличивает выраженность существовавших ранее симптомов. Характерно наличие анкилозирующего спондилита. Промежуток между первым эпизодом острой ревматической атаки и развитием гемодинамически значимой недостаточности клапана аорты составляет, как правило, около 7 лет. Затем следует период бессимптомного развития болезни, составляющий примерно 10- 20 лет, в течение которого выраженность недостаточности клапана аорты усиливается. Таким образом, наличие выраженной недостаточности клапана аорты без клинических проявлений может существовать в течение многих лет.

Одним из первых проявлений болезни при хронической выраженной недостаточности клапана аорты является неприятное ощущение биения сердца, особенно в положении лежа. Синусовая тахикардия, связанная с физическим или эмоциональным напряжением, желудочковая экстрасистолия могут создавать у больного особенно неприятное ощущение сердцебиения, а также ощущение толчков головы. Эти жалобы могут существовать годами до появления, одышки при физической нагрузке, которая служит первым симптомом уменьшения сердечного резерва. Вслед за этим появляются ортопноэ, пароксизмальные приступы одышки по ночам, избыточное потоотделение. При недостаточности клапана аорты пациента, даже молодого возраста, часто беспокоит боль в области грудной клетки. Эту боль не следует обязательно связывать с наличием ишемической болезни сердца. Она может быть как следствием ишемии миокарда, так и усиленного биения сердца о стенку грудной клетки. Ангинозная боль может возникать как в покое, так и при физической нагрузке. Приступы ночной стенокардии - один из самых неприятных симптомов; часто они сопровождаются обильным потоотделением. Они могут быть довольно длительными и не всегда хорошо купируются приемом нитроглицерина под язык. В поздних стадиях болезни могут появляться признаки системной задержки жидкости, включающие гепатомегалию. отеки нижних конечностей, асцит. Больные с выраженной недостаточностью клапана аорты плохо переносят повышение температуры тела, инфекционные болезни, нарушения сердечного ритма. Результатом этих осложнений может быть смертельный отек легких.

При выраженной недостаточности клапана аорты, возникающей остро при травме или инфекционном эндокардите, левый желудочек быстро теряет способность к дилатации, диастолическое давление в нем быстро повышается, одновременно нарастает давление в левом предсердии и легочных капиллярах.

Физикальное обследование.

При обследовании больного следует выявить причины, предрасполагавшие к развитию недостаточности клапана аорты, такие как синдром Марфана, ревматический спондилит, сифилис, гипертоническая болезнь, дефект межжелудочковой перегородки. У больных с изолированной недостаточностью клапана аорты даже до обследования сердца можно заметить дрожание туловища и качающиеся движения головы в такт каждой систоле. В области расположения больших артерий можно видеть резкую их пульсацию. Характерным для чистой недостаточности клапана аорты являются быстро нарастающий пульс «водного удара», который внезапно спадает одновременно с быстрым понижением артериального давления во время поздней систолы и диастолы (пульс Корригена), а также прекапиллярный пульс (пульс Квинке) - попеременное покраснение и побеление кожи у основания ногтей при надавливании на верхушку ногтя. Резкий, подобный пистолетному выстрелу, шум выслушивается над бедренной артерией. При легком давлении стетоскопом на области бедренной артерии выслушивается колеблющийся шум Дюрозье.

Пульсовое артериальное давление повышено, при этом систолическое давление иногда достигает 300 мм рт. ст., а диастолическое понижено. Измерить артериальное давление с помощью сфигмоманометра не всегда возможно вследствие того, что систолический тон выслушивается до полного сдувания манжетки. В этих случаях следует помнить, что уровень давления, регистрируемый при резком затихании тонов Короткова, наиболее точно совпадает с истинным уровнем диастолического артериального давления, регистрируемым при его интраартериальном измерении. Выраженность недостаточности клапана аорты не всегда прямо коррелирует со значениями пульсового давления; выраженная недостаточность может наблюдаться у больных со значениями артериального давления 140/60 мм рт. ст. По мере прогрессирования болезни конечное диастолическое давление в левом желудочке значительно повышается, при этом диастолическое артериальное давление также может повышаться, поскольку величина диастолического давления в аорте не может быть ниже конечно-диастолического давления в левом желудочке.

Верхушечный толчок смещен латерально и книзу. У больных с чистой недостаточностью клапана аорты левый желудочек гипердинамичен, значительно выделяются систолическое расширение и последующее сокращение верхушки. Это резко контрастирует с наблюдаемым при выраженном стенозе устья аорты замедленным систолическим толчком. Вдоль левой границы грудины часто пальпируется систолическое дрожание. Выраженное систолическое дрожание может пальпироваться и в области яремной ямки, оно передается кверху вдоль сонных артерий. Это дрожание и сопутствующий ему систолический шум являются следствием значительного увеличения кровотока через аортальное кольцо и не обязательно свидетельствуют о наличии сопутствующего стеноза устья аорты. У многих больных с чистой недостаточностью клапана аорты или у больных с комбинацией стеноза устья аорты и недостаточности клапана пальпация или непрямая регистрация артериального пульса на сонных артериях выявляют его двухфазность: две систолические волны разделяются впадиной.

У больных с выраженной недостаточностью тон закрытия клапана аорты обычно ослаблен или отсутствует. Непрямая регистрация каротидного пульса не всегда выявляет четко ограниченное углубление. III сердечный тон, как правило, выслушивается, IV тон - изредка. Часто можно выслушать громкий тон систолического изгнания, представляющий собой следствие резкой дилатации аорты под действием значительно увеличенного ударного объема.

Диастолический шум при недостаточности клапана аорты обычно высокочастотный, дующий, имеет убывающий характер. Лучше всего он выслушивается в области третьего межреберья слева. У больных с незначительно выраженной недостаточностью этот шум короткий, однако по мере увеличения степени недостаточности становится громче и продолжительнее. У больных с чистой недостаточностью клапана он голодиастолический. Если шум мягкий, он лучше всего выслушивается с помощью диафрагмы стетоскопа в положении больного сидя, с наклоном кпереди, при задержке дыхания в фазе форсированного выдоха. По мере увеличения интенсивности этого шума он начинает иррадиировать, в основном вниз, в область края грудины. У больных с недостаточностью клапана аорты, вызванной первичным поражением клапанов, диастолический шум обычно громче вдоль левой границы грудины. Однако диастолический шум убывающего типа лучше всего выслушивается вдоль правой границы грудины. Это свидетельствует о том, что недостаточность вызвана дилатацией края аорты или его аневризмой. «Воркующий» или «мурлыкающий» диастолический шум свидетельствует о вывороте створки клапана аорты и ее вибрации в регургитирующем потоке крови. Диастолический дующий шум вдоль левого края грудины чаще всего вызывается недостаточностью клапана аорты, а не недостаточностью клапана легочного ствола и обычно сопровождается периферическими признаками недостаточности клапана аорты, такими как увеличение пульсового давления или резко спадающий пульс. С другой стороны, шуму Грехема-Стилла при недостаточности клапана легочного ствола обычно сопутствуют признаки выраженной легочной гипертензии, включающие громкий легочный компонент II сердечного тона. Кроме того, фонокардиограмма выявляет, что шум при недостаточности клапана аорты начинается вместе со II тоном аортального клапана и поэтому появляется несколько ранее, чем шум при недостаточности клапана легочного ствола.

Среднесистолический шум изгнания обычно лучше всего выслушивается на основании сердца, он передается в область яремной ямки и вдоль сонных артерий. Этот шум может достигать звучности градации V/VI; он не свидетельствует о наличии органической обструкции. Шум высокочастотный, короткий, менее резкий по характеру, чем шум систолического изгнания, выслушиваемый у больных с преобладающим стенозом устья аорты. У больных с аортальной недостаточностью клапана аорты часто выслушивается также шум Флинта - мягкий, низкочастотный, урчащий, Среднесистолический или пресистолический, возникающий вследствие смещения передней створки левого предсердно-желудочкового клапана регургитирующим потоком крови из аорты. Этот шум, однако, не связан с гемодинамически значимой обструкцией наполнения левого желудочка. Время появления и продолжительность шума Флинта коррелируют с тяжестью недостаточности клапана аорты. Как шум Флинта, так и громыхающий шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия лучше всего слышны в области верхушки, однако последний обычно сопровождается громким I сердечным тоном и следует сразу за щелчком открытия левого предсердно-желудочкового клапана, а также более продолжителен, чем шум Флинта. Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия у больных с синусовым ритмом часто характеризуется пресистолической акцентуацией. Аускультативные особенности недостаточности клапана аорты становятся более выраженными при изометрической нагрузке, например при интенсивном сжатии руки, когда усиливается системное сопротивление, и уменьшаются при вдыхании амилнитрита, дающего противоположный эффект. Дующий голосистолический шум в области верхушки сердца, проводящийся в подмышечную область, может выслушиваться также у больных с недостаточностью клапана аорты, сопровождающейся выраженной дилатацией левого желудочка и функциональной недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана.

При острой недостаточности клапана аорты повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке может привести к раннему закрытию левого предсердно-желудочкового клапана, при этом возникает мягкий среднесистолический шум S₁, который, однако, может и отсутствовать. Пульсовое давление при этом обычно незначительное. Выслушивается также мягкий, короткий диастолический шум.

Электрокардиография.

У больных с мягкой недостаточностью клапана аорты отклонений на ЭКГ может не быть. Однако по мере увеличения выраженности недостаточности появляются электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. В дополнение к патологически высоким зубцам R в левой прекордиальной области и глубоким зубцам S в правой прекордиальной области у больных с выраженной недостаточностью клапана аорты часто выявляются депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6. Смещение электрической оси сердца влево и/или удлинение комплекса QRS отражают диффузные изменения миокарда, связанные с распространенным фиброзом, и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе болезни.

Эхокардиография.

Эхокардиография выявляет увеличенную систолическую экскурсию задней стенки левого желудочка. Амплитуда и скорость движения стенки находятся в пределах нормы или превышают ее до тех пор, пока сократимость не падает. Характерно быстрое, высокочастотное трепетание передней створки левого предсердно-желудочкового клапана вследствие регургитирующего тока крови из аорты. Эхокардиография также выявляет дилатацию аортального кольца и левого предсердия. У больных с первичным поражением клапана аорты створки клапана, утолщены и не способны к сближению. Допплеровское исследование обладает наибольшей чувствительностью как в выявлении недостаточности клапана аорты, так и в количественной ее оценке.

Рентгенография.

При хронической недостаточности клапана аорты умеренной и выраженной степени отмечается различная степень увеличения левого желудочка. Верхушка смещена книзу и влево во фронтальной проекции. Часто тень сердца выходит за пределы левого купола диафрагмы. Увеличенный левый желудочек визуализируется также в левой передней косой и латеральной проекциях, наблюдается его смещение кзади и наложение на позвоночник. При рентгеноскопическом обследовании отмечается значительная пульсация аорты и левого желудочка в противоположных направлениях. У больных с недостаточностью клапана аорты вследствие его первичного поражения восходящая аорта и дуга аорты умеренно расширены. В тех случаях, когда недостаточность вызвана первичным поражением стенки аорты, при рентгенографии выявляется аневризматическая дилатация аорты. Аорта при этом может заполнять загрудинное пространство в латеральной проекции.

Лечение.

При решении вопроса о целесообразности хирургического лечения и его сроках следует иметь в виду, что 1) у больных с хронической недостаточностью клапана аорты клинические симптомы обычно не появляются до тех пор, пока не возникает дисфункция миокарда; 2) хирургическое вмешательство часто не восстанавливает функцию левого желудочка. Поэтому для выбора оптимального срока оперативного лечения необходимы тщательное клиническое наблюдение больного и контроль за гемодинамикой с помощью неинвазивных методов, предпочтительно с помощью эхокардиографии, с интервалом в 6 мес. Это позволит выявить первые признаки дисфункции левого желудочка еще до развития выраженной клинической симптоматики. Оперативное вмешательство показано лишь тогда, когда у больного появляются клинические симптомы болезни и нарушается нормальная функция левого желудочка.

Больным с недостаточностью клапана аорты ревматической или иной этиологии часто бывает необходима замена клапана аорты механическим или тканевым протезом. Реже, при перфорации створок клапана вследствие инфекционного эндокардита или при их разрыве от места прикрепления до аортального кольца, возможна хирургическая реконструкция клапана. В тех случаях, когда недостаточность клапана аорты является следствием аневризматической дилатации кольца и восходящей аорты, а не результатом первичного вовлечения клапанов, можно уменьшить степень регургитации путем сужения кольца либо с помощью иссечения части корня аорты без пересадки клапана. Чаще, однако, регургитацию можно устранить лишь с помощью пересадки клапана аорты, иссечения аневризмы, ответственной за регургитацию, и замены ее шунтом. Эта процедура сопряжена со значительно большим риском, чем протезирование клапана.

Как и у больных со стенозом устья аорты, у больных с недостаточностью клапана аорты операционный риск при протезировании клапана и поздняя операционная летальность зависят от стадии заболевания и состояния функции миокарда в момент проведения операции. У больных со значительным увеличением сердца и дисфункцией левого желудочка поздняя операционная летальность составляет около 5 % в год даже при технически безукоризненно проведенной операции.

Хотя при недостаточности клапана аорты оперативное лечение является основным и должно выполняться до развития сердечной недостаточности, последняя, как правило, первоначально поддается коррекции препаратами наперстянки, мочегонными средствами, ограниченным потреблением поваренной соли. Препараты наперстянки можно рекомендовать больным с выраженной недостаточностью клапана аорты и дилатацией левого желудочка при отсутствии четких клинических признаков недостаточности левого желудочка. Больные с чистой недостаточностью клапана аорты плохо переносят аритмии сердца и инфекционные болезни и в подобных случаях требуют незамедлительного интенсивного лечения. Несмотря на то что нитроглицерин и нитраты пролонгированного действия не столь эффективно снимают ангинозную боль при недостаточности клапана аорты, как в случае ишемической болезни сердца, эти препараты все же следует назначать. Больным с сифилитическим аортитом целесообразно провести полный курс терапии пенициллином.

Острая недостаточность клапана аорты.

Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травмы - наиболее частые причины острой недостаточности клапана аорты. Наблюдается снижение ударного объема и увеличение диастолического давления в левом желудочке. Пульсовое артериальное давление значительно не повышается. Физикальные признаки, характерные для хронической недостаточности клапана аорты, отсутствуют. Часто наблюдается преждевременное закрытие левого предсердно-желудочкового клапана, что можно выявить с помощью эхокардиографии. I сердечный тон ослаблен или отсутствует. Характерен короткий диастолический шум над аортой. У больных наблюдаются застойные явления в легких и отек легких. Вследствие низкого сердечного выброса может развиться сердечно-сосудистый коллапс. Выраженная острая недостаточность клапана аорты требует незамедлительного хирургического вмешательства, которое может спасти жизнь больного.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского