Злокачественная меланома кожи
Томас Б. Фитцпатрик, Артур Дж. Собер, Мартин С. Мим
Первичная злокачественная меланома кожи служит наиболее частой причиной смерти от всех кожных раковых заболеваний, поэтому выявление ее ранних признаков представляет собой первоочередную задачу любого врача, независимо от профиля специалиста. Каждый раз, когда врачу представляется возможность осмотреть кожу больного, он должен обследовать ее на предмет выявления подозрительных на меланому пигментных пятен.
Пигментированные родинки относятся к наиболее распространенным опухолевидным образованиям кожи, однако злокачественное перерождение пигментных клеток (т. е. злокачественная меланома) встречается редко, составляя примерно 2 % от всех кожных опухолей. Первичная меланома кожи обладает наибольшей агрессивностью. Увеличение частоты заболеваемости ею в два раза за последние 10 лет можно объяснить тем, что люди стали чаще загорать в выходные дни. Среди лиц, проживающих в США, в течение 1985 г. было зарегистрировано 22 000 случаев заболеваний меланомой кожи. Первичная злокачественная меланома кожи не реагирует или очень слабо реагирует на химиотерапевтические воздействия и облучение, поэтому надежда на выживание больного основывается только на результатах иссечения опухоли на очень ранних стадиях заболевания, т. е. прежде, чем произойдет ее инвазия. В связи с этим для врача основная проблема заключается в раннем распознавании первичной злокачественной меланомы, а также предраковых пигментированных изменений кожи, которые в дальнейшем могут трансформироваться в рак кожи. В настоящее время считают, что первичная злокачественная меланома кожи даже на ранних стадиях в отличие от других неоплазм относительно легко диагностируется. В прошлом ее клиническая характеристика была представлена не полностью. Врачу и больному было рекомендовано обращать внимание только на пигментные кожные очаги, которые изменялись по величине и цвету, кровоточили или изъязвлялись, так как по ним судили о глубине и степени инвазии опухоли в кожу и о прогнозе.
Проведенные продолжительные наблюдения более чем за 1100 больными с первичными меланомами позволили определить, что в течение нескольких лет первичная злокачественная меланома кожи может быть «немой», внутриэпидермальной и преинвазивной. Начальная «немая» форма меланомы, даже при размере 3-4 мм, может быть диагностирована по простым признакам, приводимым далее.
В основу определения формы первичной злокачественной меланомы кожи легли два критерия: изменение ее окраски и неравномерность границ, часто с характерным «зубцом». Кроме того, принимались во внимание ее патологические особенности, если таковые имелись. Большое значение имеет цвет первичной злокачественной меланомы: красный, белый или голубой, причем учитываются и его оттенки, обусловленные смешением этих цветов, например коричневый или черный, а также однородность цвета, например синюшно-черный или синюшно-красный.
В прошлом считали, что оттенки пигментированной первичной меланомы от коричневого до черного свидетельствуют об ее инвазивности, особое значение придавали красному, белому или голубому цвету или же их смешению с коричневым или черным цветом. Если в первичной меланоме присутствовал пигмент, то наибольшее диагностическое значение имел его синюшный оттенок (синюшно-красный, синюшно-серый и синюшно-черный). Еще одним важным диагностическим и прогностическим признаком считали вариабельность ее цвета в сочетании с неравномерным и беспорядочным его распределением. Исследование с помощью лупы и при ярком освещении позволяет диагностировать меланому кожи.
До 1967г. злокачественную меланому кожи считали единственной морфологической формой, однозначно связанной с летальным исходом. Позднее результаты гистологических исследований, проведенные многими исследователями, особенно dark, McGovem, Mihm, позволили осуществить новый подход к классификации первичных кожных злокачественных меланом, основанной на корреляции их клинических и гистологических особенностей и прогноза. Было выделено четыре типа первичной злокачественной меланомы, распределенные в две группы в зависимости от наличия или отсутствия смежных внутриэпидермальных компонентов вокруг опухолевого узелка: злокачественная меланома со смежным внутриэпидермальным компонентом
1 - поверхностная стелющаяся меланома
2 - злокачественное лентиго (предраковый меланоз Дюбрея)
3 - акральная лентиговидная меланома злокачественная меланома без смежного внутри-эпидермального компонента
4 - узелковая меланома
Показания к иссечению или диагностической биопсии пигментированного очага на коже
!. Анамнез
Изменение размера или цвета, кровоточивость
Симптоматика
Зуд (в 25 %)
Болезненность
Врожденные пигментированные родимые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи !!.
Характеристика очага поражения
Цвет
Равномерно голубой или серый
Разный: голубой, серый, белый, красный с примесью коричневого и черного Изменение цвета
Граница: неправильные, часто с «языком» или «впадиной» Поверхность неровная
В настоящее время придают большое значение тому, что злокачественная меланомалентиго и поверхностная стелющаяся меланома в течение нескольких лет могут находиться в преинвазивной стадии. Следовательно, ранняя диагностика злокачественной меланомы кожи крайне важна для ее иссечения и возможной патогистологической идентификации с целью предотвращения ее инвазии в глубокие подкожные слои. Уровень выживаемости при злокачественной меланоме кожи во многом зависит от уровня ее инвазии или от толщины первичной опухоли, выражаемой в миллиметрах. Уровень инвазивности классифицируется на основании анатомической структуры меланомы: уровень 1 - внутриэпидермальный атипизм меланоцитов; эти гистологические признаки, а также атипизм меланоцитов или выраженная внутри-эпидермальная гиперплазия меланоцитов позволяют диагностировать меланому in situ; уровень 2 - опухоль инвазирует сосочковый слой, но не распространяется на ретикулярный; уровень 3 - опухоль полностью инвазирует сосочковый слой и распространяется по нему, но не затрагивает ретикулярный слой; уровень 4- опухоль пенетрирует в ретикулярный слой дермы; уровень 5 - опухоль распространяется на подкожную жировую клетчатку.
Если толщину первичной опухоли измеряют по вертикали с помощью светового микроскопа, снабженного окуляр-микрометром, и она составляет менее 0,85 мм, прогноз заболевания благоприятный; если же толщина превышает 3,65 мм, то высок риск рецидивов и летального исхода. В настоящее время разработан более детальный метод прогнозирования, он связан с толщиной слоя первичной меланомы кожи.
Из подозрительного пигментированного очага необходимо получить биоптат для того, чтобы установить доброкачественную или злокачественную природу кожных изменений. Простая маргинальная биопсия, при которой иссекают узкую полоску опухоли, относится к методу выбора, однако приемлем также метод трепанации или рассечения, причем выбор того или иного метода материала зависит от обстоятельств и квалификации врача.
В настоящее время лечение преимущественно хирургическое: иссечение первичной опухоли; нет единого мнения о влиянии на течение болезни профилактического удаления регионарных лимфатических узлов. Breslow и Macht показали, что ограниченное иссечение опухоли эффективно только в том случае, если ее толщина составляет 0,75 мм и менее. Авторы настоящего руководства рекомендуют удаление края опухоли величиной 1,5 см при ее толщине менее 0,85 мм и краевое иссечение на расстоянии 3 см при толщине опухоли более 0,85 мм. Лимфатические узлы иссекают у больных, у которых толщина первичной меланомы составляет 1,7-2,0 мм при ее дренировании только одной группой узлов. Правда, на решение этого вопроса влияют состояние и возраст больного. В то же время случайное, недостаточно продуманное оперативное вмешательство обычно не сопровождается эффектом. Тем не менее результаты четко спланированных исследований в отношении эффективности иссечения регионарных лимфатических узлов при злокачественной меланоме вряд ли свидетельствуют о его эффективности в отношении увеличения сроков выживаемости больного. Хирургическое вмешательство при меланоме-лентиго не настолько радикально и травматично; при ней рекомендуется (естественно, при отсутствии противопоказаний) только щадящее краевое иссечение опухоли в пределах 1 см от края и иссечение лимфатических узлов.
Суммированные данные о злокачественной меланоме кожи
I. Частота заболевания: 2 % от всех видов рака (за исключением немеланомного рака кожи) Ежегодный уровень заболеваемости в США за 1985 г.: 22000 случаев Повышение уровня заболеваемости (штат Коннектикут) за период: 1935-1939 гг. 1,2/105 в год 1965-1969 гг. 4,8/105 в год 1976-1977 гг. 7,2/105 в год 1979-1980 гг. 9/105 в год
Заболеваемость в разных широтах (общие факты без детализации)
Север США (шт. Коннектикут): 9/105 в год Юг США (шт. Аризона): 26/105 в год
II. Частота встречаемости разных типов меланом
Поверхностная стелющаяся - 70 % Узелковая - 16 %
Злокачественная меланома-лентиго - 5 %
Неклассифицированная (включая акральную лентиговидную меланому) - 10%
III. Выживаемость больных в течение 5 лет
Стадия III (отдаленные метастазы): <10 %
Стадия II (вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов): 30 %
Стадия I (клинически локализованный процесс): 85 %
Классификация по уровню инвазии
Уровень 2-99 % Уровень 3-95 % Уровень 4-75 % Уровень 5-39 %
Классификация по толщине слоя первичной опухоли: <0,85 мм: 99 % 0,85-1,69мм: 94% 1,70-3,60 мм: 78 % >3,65 мм: 42 %
В последние несколько лет значительный интерес вызывают факторы, играющие роль как в развитии первичной злокачественной меланомы кожи, так и в скорости и степени ее диссеминирования. В настоящее время изучают возможность того, что существуют популяции повышенного риска развития этой опухоли. Предполагают, что у лиц обоего пола с низкой толерантностью к солнечным лучам, у которых даже после кратковременного их воздействия появляются ожоги на коже и которые с трудом загорают, повышен риск развития злокачественной меланомы. Риск повышен и у лиц, у которых в детском возрасте и в период полового созревания под воздействием солнечных лучей на коже появлялись ожоговые пузыри. Недавно было выявлено различие в частоте заболеваемости злокачественной меланомой кожи среди населения разных географических регионов. Примером тому может служить уровень ежегодной заболеваемости 9 на 100 000 человек среди населения северных районов США (штат Коннектикут) и 20 на 100000 человек среди населения, проживающего в юго-западных районах страны.
Были собраны также данные о семейных случаях заболевания. У многих членов этих семей был выявлен тип невусов, внешне напоминающих небольшие поверхностно стелющиеся меланомы ранней стадии. Эти кожные изменения, называемые диспластическим невусом, могут быть генетически обусловленными предшественниками меланомы. Диспластический невус может спорадически встречаться у больных со злокачественной меланомой, и существует мнение, что в 40 % случаев она сосуществует с ним. (О клинических проявлениях диспластического невуса сообщает Green и соавт.) У лиц с обширным генетически детерминированным меланоцитным невусом также повышен риск заболевания злокачественной меланомой кожи.
Известно несколько путей распространения злокачественной меланомы. Наиболее распространенным из них служит лимфогенный, при котором продуцируемые опухолью клетки-сателлиты по лимфатическим путям распространяются в регионарные лимфатические узлы. Метастазирование по этому пути начинается раньше, чем по гематогенному, когда клетки раковой опухоли распространяются с кровью в отдаленные участки тела (кожа и/или внутренние органы). К наиболее излюбленным участкам локализации метастазов относятся печень, легкие, кости и мозг, причем в половине случаев летальный исход наступает при развитии метастазов в центральной нервной системе.
В настоящее время примерно у 80-90 % больных опухоль представляет собой I стадию болезни (локализованная). Для выявления ее диссеминирования необходимо детально изучить анамнестические данные и провести тщательное клиническое обследование больного, включая рентгеноскопию грудной клетки. Если есть подозрение на распространение процесса, следует провести и другие диагностические методы (сканирование внутренних органов, повторная биопсия, функциональные печеночные пробы). Необходимо также точно определить место оперативного вмешательства при локализованных метастазах, пропальпировать кожу для выявления локализованных или диссеминированных внутрикожных метастазов и области расположения регионарных лимфатических узлов и внутренних органов. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть всю кожную поверхность для выявления вновь развившихся первичных злокачественных меланом.
В настоящее время известно только несколько факторов, влияющих на диссеминирование злокачественной меланомы. Частота заболеваемости ею среди мужчин и женщин одинакова, однако лица мужского пола умирают чаще. Если проанализировать многочисленные факторы, то одним из основных окажется локализация первичного очага. Так, при его локализации на коже туловища прогноз менее благоприятен, чем при локализации на коже дистальных отделов рук и ног. У мужчин меланома чаще всего локализуется на коже туловища. Подлежит изучению и другой фактор, а именно иммунный статус больного. Возможно, что иммунологические факторы влияют на процесс развития злокачественной меланомы кожи и обусловливают высокую степень спонтанной регрессии заболевания. Длительный период ремиссии после иссечения первичного очага до появления метастазов свидетельствует о более благоприятном прогнозе, поскольку при гистологическом исследовании в них часто обнаруживают ярко выраженную защитную лимфоцитарную реакцию. Как клеточный, так и гормональный иммунитет меланомных клеток определяется при исследовании in vitro.
Лечение больных с метастазами меланомы представляет собой значительную проблему, поскольку в большинстве случаев как химио-, так и иммунотерапия при этом оказывается неэффективной. Наиболее эффективный препарат декарбазин (диметилтриазеноимидазол карбоксамида, или ДТИК) вызывает частичную ремиссию только у 20 % больных, а полную - менее чем у 5 %, причем ее продолжительность, как правило, не превышает нескольких месяцев. В настоящее время клиническое испытание проходят некоторые сочетания новых химиопрепаратов. В настоящее время наиболее адекватная стратегия лечения заключается в раннем распознавании злокачественной меланомы, что способствует предупреждению развития метастазов.
При осмотре больного с множественными пигментированными изменениями на коже требуется распознать признаки, свидетельствующие о меланоме, и решить вопрос о возможности удаления пигментированного участка или (если он большой по размеру) о его биопсийном исследовании. При ранней диагностике злокачественной меланомы и ее иссечении примерно 90-95 % больных выживают в течение 5 лет.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского