Почечнокаменная болезнь

Фредрик Л. К.оэ, Мюррей Дж. Фавус (Fredric L. Сое, Murray J. Favus)

Типы камней

У лиц с почечнокаменной болезнью, проживающих в Западном полушарии, камни образуются преимущественно из солей кальция, мочевой кислоты, цистина и струвита (MgNH₄PO₄). Камни, состоящие из оксалата кальция и фосфата кальция, составляют 75-85% от общего количества почечных камней. Содержащиеся в камнях фосфаты кальция обычно представляют собой гидроксиапатит [Cа₅(РO₄)₃ОН] или, реже, брушит (CаНРO₄•Н₂О).

Камни, состоящие из солей кальция, образуются чаще у мужчин в возрасте старше 30 лет. Вначале образуется один кальциевый камень, затем еще один. Интервалы между периодами образования последующих камней укорачиваются или остаются постоянными; это заставляет предположить, что камнеобразующая активность с возрастом не ослабевает. В среднем после образования первого камня последующий появляется приблизительно через 2-3 года. Образование кальциевых камней - семейное заболевание.

В моче обычно растут моногидратные кристаллы оксалата кальция (вевеллит) в виде двояковогнутых овалов, напоминающих по форме и размерам эритроциты. Эти кристаллы бывают и более крупные, имеющие гантелеобразную форму, в поляризованном свете на темном фоне они выглядят яркими. Интенсивность их свечения зависит от ориентации - свойство, известное как двойное лучепреломление. Дигидратные кристаллы оксалата кальция (ведделлит) бипирамидальной формы и обладают лишь слабым свойством двойного лучепреломления. Кристаллы апатита не обладают свойством двойного лучепреломления и внешне выглядят аморфными, потому что они слишком малы и разрешающей способности световой микроскопии недостаточно для того, чтобы их можно было рассмотреть. Кристаллы из брушита удлиненной формы похожи на дощечки (узкие, длинные, прямоугольные).

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, составляют 5-8% всех почечных камней. Они проницаемы для рентгеновских лучей. Образуются главным образом у мужчин. Половина лиц, у которых обнаружены подобные камни, страдают подагрой. Независимо от того, имеется ли у больного подагра или нет, образование камней из солей мочевой кислоты обычно носит семейный характер. В моче кристаллы солей мочевой кислоты приобретают красно-оранжевый оттенок вследствие адсорбции на их поверхности пигмента урицина. Из безводных солей мочевой кислоты образуются очень маленькие кристаллы. При световой микроскопии они выглядят аморфными. Их несложно отличить от кристаллов апатита. Отличие состоит в том, что они обладают свойством двойного лучепреломления. Из дигидратов солей мочевой кислоты образуются кристаллы каплевидной формы, плоские или прямоугольные пластинки. Кристаллы обоих этих видов обладают выраженным свойством двойного лучепреломления. Образовавшийся из мочевой кислоты песок имеет вид красной пыли, а камни оранжевые или иногда красные. Камни, состоящие из цистина, встречаются очень редко (менее 1% всех почечных камней), они лимонно-желтого цвета, с блеском, непроницаемы для рентгеновских лучей, поскольку в них содержится сера. В моче имеют вид плоских шестиугольных пластинок.

Камни, состоящие из струвита (MgNH4P04), встречаются довольно часто. Они потенциально опасны. Эти камни образуются главным образом у женщин в результате инфицирования мочевых путей бактериями, продуцирующими уреазу; обычно это бактерии вида Proteus. Такие камни могут достигать больших размеров и заполнять почечную лоханку и почечные чашечки. Они непроницаемы для рентгеновских лучей, обладают переменной плотностью. В моче кристаллы струвита имеют вид прямоугольных призм, напоминающих крышку гроба.

Проявления почечнокаменной болезни

Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или в собирательной системе, они могут оставаться незамеченными и их число обнаруживают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обусловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной болезни. Иногда камни вызывают макро- или микрогематурию. Фактически камни наряду с доброкачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной возникновения изолированной гематурии. Довольно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место перехода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.

Прохождение камней.

Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких неприятных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начинаются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20-60 мин, становятся настолько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических лекарственных средств. Боли могут по-прежнему локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невозможно. Камень, расположенный в отделе мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное отхождение мочи и дизурию, что может привести к ошибочному предположению о наличии инфекционного заболевания мочевых путей. При прохождении камня, как правило, наблюдается гематурия.

Другие синдромы.

Папортниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до больших размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно заполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.

Нефрокальциноз.

Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при наследственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при других болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозгового вещества почки кальцификация может происходить в расширенных дистальных собирательных протоках.

Осадок.

Иногда в моче содержится такое количество солей мочевой кислоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кристаллы оксалата кальция не могут вызывать подобную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кислоты, а у больных с гомозиготной цистинурией - от 400 до 800 мг цистина. Кристаллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупоривают мочевые пути.

Инфекция.

Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной болезни, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых путях, которые выполняют при лечении лиц с почечнокаменной болезнью. Почечнокаменная болезнь и инфекция мочевых путей могут взаимно усиливать степень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Обструкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к развитию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превращает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может возникнуть абсцесс. С другой стороны, некоторые инфекционные процессы, обусловленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причиной образования камней, состоящих из струвита.

Активность почечнокаменной болезни.

Термин «активное заболевание» означает, что образуются новые камни или что уже образовавшиеся увеличиваются в размерах. Для того чтобы доказать это, нужны последовательные рентгенограммы почек и мочевых путей; такие рентгенограммы необходимы и для уверенности в том, что камни, спускающиеся по мочевым путям, являются фактически вновь образованными, а не существовавшими ранее.

Патогенез образования камней

Причиной образования камней в почках обычно служит нарушение тонкого баланса, механизм которого заключается в следующем. С одной стороны, почки должны сохранить воду в организме, но они должны также обеспечить выведение веществ, обладающих низкой растворимостью. Между этими противоположными требованиями должно сохраняться равновесие при адаптации организма к определенному сочетанию рациона, климата и физической активности. Эта проблема в некоторой степени смягчается тем, что в моче содержатся вещества, угнетающие кристаллизацию солей кальция, и другие вещества, связывающие кальций, вызывая образование растворимых комплексов. Но эти защитные механизмы несовершенны. Когда моча вследствие чрезмерного их выведения перенасыщается нерастворимыми веществами и/или из-за того, что в организме сохраняется слишком много воды, могут начаться образование и рост кристаллов и их агрегация, ведущая к образованию камня.

Перенасыщение.

Рассмотрим раствор, который находится в равновесии с кристаллами оксалата кальция. Продукт химических взаимодействий кальция и ионов оксалата в таком растворе носит название продукта равновесной растворимости, поскольку он является продуктом активности, уникальной для состояния равновесия. Если удалить кристаллы и добавить в раствор кальций или оксалат, то количество обладающего активностью продукта возрастает, но раствор будет оставаться прозрачным; новые кристаллы образовываться не будут. Такой раствор считается метастабильно перенасыщенным. Если в него добавить еще некоторое количество кристаллов оксалата кальция, то размер их будет увеличиваться. В конечном итоге количество активного продукта достигнет критического уровня, при котором начинается самопроизвольное развитие твердой фазы. Этот уровень носит название верхнего предела метастабильности, или образования продукта. Для образования камней в мочевых путях необходимо, чтобы моча имела такой состав, активность которого в среднем выше активности продукта равновесной растворимости. Для стойкого существования камней требуется средняя активность продукта, по меньшей мере равная активности продукта равновесной растворимости. В общем существует единое мнение относительно того, что чрезмерное перенасыщение представляет собой фактор, общий для образования большинства камней.

Кальций, оксалат и фосфат образуют многие стабильные растворимые комплексы между собой и с другими содержащимися в моче веществами, такими как цитрат. В результате этого значения активности их свободных ионов намного ниже значений их химической концентрации, и эта активность может быть измерена только непрямыми методами. Снижение такой группы в комплексе как цитрат, может увеличить активность ионов, не изменяя на измеримую величину общее содержание кальция в моче. Перенасыщение мочи можно увеличить посредством гипогидратации или гиперэкскреции кальция, оксалата или фосфата. Перенасыщение мочи цистином или солями мочевой кислоты также происходит при гиперсекреции этих веществ или при большом объеме мочи. Величина рН мочи также может играть важную роль; фосфат и соли мочевой кислоты - это соли слабых кислот, которые легко диссоциируют при физиологических пределах рН мочи. Щелочная моча содержит больше уратов и диссоциированного фосфата, благоприятствуя выпадению в осадок мочекислого натрия, фосфата октокальция и апатита. При рН мочи <:5,5 преобладают кристаллы солей мочевой кислоты (рК 5,47), в то время как кристаллы фосфата встречаются редко. С другой стороны, растворимость оксалата кальция не меняется при изменениях рН мочи. Измерения степени перенасыщения в образце суточной мочи дают средние значения, что, вероятно, способствует недооценке риска выпадения осадка. Преходящая гипогидратация или всплески сверхсекреции, возникающие после приема пищи, могут значительно повысить средний уровень рН.

Образование ядер кристаллизации.

Гомогенное образование ядер кристаллизации.

В моче, перенасыщенной оксалатом кальция, эти два иона соединяются и образуют скопления ионов. Чем выше степень перенасыщения, тем крупнее и многочисленнее эти скопления. Самые маленькие скопления ионов в конце концов рассеиваются из-за того, что внутренние силы взаимодействия, удерживающие их вместе, слишком слабы для того, чтобы преодолеть беспорядочную тенденцию ионов разойтись друг с другом. Скопления более 100 ионов могут оставаться стабильными, поскольку силы, притягивающие их друг к другу, уравновешивают силы, направленные на отрыв ионов с поверхности их скоплений. После того как установится стабильное состояние скоплений ионов, может начаться рост ядер кристаллизации при перенасыщении раствора, значительно ниже того, которое было необходимо для создания этих ядер. Продукт образования характеризует ту точку, при которой число стабильных ядер кристаллизации становится настолько большим, что его достаточно для образования постоянной твердой фазы.

Гетерогенное образование ядер кристаллизации.

Если в перенасыщенную мочу внести ядра кристаллов, сходных по строению с оксалатом кальция, то ионы кальция и оксалата в растворе будут связываться с поверхностью этих кристаллов точно так же, как они сделали бы это при наличии ядра кристалла самого оксалата кальция. Организованный рост одного кристалла на поверхности другого называется эпитаксиальным ростом, а внесение в перенасыщенный раствор инородных ядер кристаллизации - гетерогенным образованием ядер кристаллизации. Кристаллы мочекислого натрия и других солей мочевой кислоты и гидроксиапатита могут служить в качестве гетерогенных ядер, дающих возможность образования камней из оксалата кальция даже в тех случаях, когда степень перенасыщения мочи оксалатом кальция не превышает предела метастабильности.

Ингибиторы роста и агрегации кристаллов.

Для того чтобы образовался камень, вызывающий появление соответствующих симптомов, стабильные ядра кристаллизации должны расти и агрегировать. В моче содержатся сильные ингибиторы этих процессов для кристаллов оксалата кальция и фосфата кальция, но не для кристаллов солей мочевой кислоты, цистина или струвита. Сильным ингибитором, который, по-видимому, более эффективен в отношении кристаллов фосфата кальция, чем в отношении кристаллов оксалата кальция, является неорганический пирофосфат. Другими содержащимися в моче ингибиторами могут служить гликопротеиды, в значительной степени угнетающие рост кристаллов оксалата кальция. Замедление роста кристаллов должно повысить предполагаемый верхний предел метастабильности благодаря тому, что возникает помеха критическому росту и превращению скоплений ионов в стабильные ядра кристаллизации. Результатом присутствия этих ингибиторов является очень медленный рост кристаллов в моче по сравнению с их ростом в простых солевых растворах и повышение верхнего предела метастабильности. Угнетать рост кристаллов или образование ядер кристаллизации может также находящийся в моче цитрат.

Диагностика почечнокаменной болезни и лечение больных

У большинства больных с почечнокаменной болезнью нарушения обмена веществ, являющиеся причиной образования камней, носят обратимый характер. Эти нарушения можно выявить при помощи химического анализа сыворотки крови и мочи. В амбулаторных условиях диагностика болезни включает в себя исследования трех образцов суточной мочи параллельно с исследованием крови. В моче и в сыворотке крови нужно определить концентрацию кальция, солей мочевой кислоты и креатинина, оксалата и цитрата в моче, а также электролитов в сыворотке крови. Когда это возможно, следует установить состав почечных камней, поскольку лечение будет зависеть от состава камней. Независимо от того, какие нарушения обмена веществ будут выявлены, больной должен избегать обезвоживания организма и выпивать 6-8 стаканов воды в сутки. Поскольку лечение длительное, то использование лекарственных средств основывается на их активности, тяжести почечнокаменной болезни и возможном желании больного защитить организм от образования новых камней.

Больным, у которых уже имеются камни в почках или в мочевых путях, требуется сочетать медикаментозное лечение с хирургическим вмешательством. Специфическое лечение каждого конкретного больного определяется локализацией камня, степенью обструкции, состоянием функции как пораженной, так и здоровой почки, наличием или отсутствием инфекции мочевых путей, движением камня и степенью риска, связанного с хирургическим вмешательством или обезболиванием при данном общем клиническом состоянии больного. В общем показаниями для удаления камня служат тяжелая обструкция, инфицирование мочевых путей, не купирующиеся боли и кровотечение.

Раньше камень можно было удалить только путем хирургического вмешательства на почке, почечной лоханке или мочеточнике или же путем ретроградного введения гибкого катетера в мочеточник из мочевого пузыря во время цистоскопии. В настоящее время существуют три альтернативных способа. Камни могут быть раздроблены в месте их локализации путем воздействия на них экстракорпоральных ударных волн. Больного погружают в бак с водой, а почку с находящимся в ней камнем центрируют в фокальной точке параболических рефлекторов, и с помощью высоковольтного разряда генерируют гидравлические ударные волны высокой интенсивности. Эти волны фокусируются рефлекторами так, чтобы они проходили через тело больного, что вызывает дробление твердого камня. В результате действия многочисленных разрядов большинство камней измельчается в порошок, который выходит через мочеточник в мочевой пузырь. Более крупные фрагменты камней удаляют при цистоскопии. Экстракорпоральное камнедробление применяют для удаления камней, локализующихся в почке, почечной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника. Вторым методом удаления камней является чрескожное ультразвуковое камнедробление, при котором ригидный, напоминающий цистоскоп инструмент вводят в почечную лоханку через небольшой разрез на боковой поверхности тела. Камни могут быть разрушены с помощью небольшого ультразвукового преобразователя, а их фрагменты удалены через этот разрез. Третий метод заключается в эндоскопическом введении ультразвукового датчика в мочеточник через цистоскоп; при этом появляется возможность раздробить и удалить камни, находящиеся в мочеточнике и недоступные для экстракорпорального или чрескожного дробления. Экстракорпоральное, чрескожное и эндоскопическое камнедробление, по-видимому, заменяют пиелолитотомию и уретеролитотомию.

Кальциевые камни.

Идиопатическая гиперкальцийурия. Это наследственное заболевание, диагностика которого не представляет затруднений. У некоторых больных первичная кишечная гиперабсорбция кальция вызывает преходящую гиперкальциемию после приема пищи, подавляющей секрецию паратгормона. Почечные канальцы лишаются своего самого сильного стимула к реабсорбции кальция, в то время как фильтруемое количество этого элемента возрастает. У других больных, по-видимому, нарушается реабсорбция кальция в почечных канальцах, и потери его с мочой приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Увеличивается активация почек 1,25-дигидроксивитамином D, приводящая к гиперабсорбции кальция в кишечнике. В прошлом основанием для назначения соответствующего лечения служило разделение гиперкальцийурии на «абсорбционную» и «почечную» формы. Однако эти состояния могут быть не различными заболеваниями, а крайними проявлениями одной и той же болезни. Гиперкальцийурия способствует образованию камней, насыщая мочу оксалатом кальция и фосфатом кальция.

Тиазидовые диуретики уменьшают концентрацию кальция в моче при гиперкальцийурии обоих типов и они очень эффективно профилактируют образование камней. Для эффективного действия этих лекарственных средств необходимо, чтобы объем внеклеточной жидкости уменьшился незначительно. Избыточное употребление Nad понижает терапевтический эффект. Цитрат калия профилактирует гипокалиемию и увеличивает концентрацию цитрата в моче; этот последний снижает содержание ионов кальция в моче.

Гиперурикозурия.

Около 20% камней, состоящих из оксалата кальция, имеют гиперурикозурическое происхождение. Они образуются главным образом в результате поступления в организм чрезмерного количества пурина из мяса, рыбы и домашней птицы. Механизм образования камней, вероятно, заключается в гетерогенном образовании ядер кристаллизации оксалата кальция с помощью кристаллов мочекислого натрия или солей мочевой кислоты, которые осаждаются в терминальных отделах собирательных протоков, образуя закрепленный на одном месте комплекс, на котором могут откладываться кристаллы оксалата кальция. Наиболее эффективным лечением является назначение соответствующей диеты, но для многих больных выполнять это условие довольно трудно. Альтернативным лечением служит применение аллопуринола в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Некоторые больные в конце концов меняют свой рацион и отказываются от аллопуринола.

Первичный гиперпаратиреоз.

Диагноз первичного гиперпаратиреоза, чаще встречающегося у женщин, ставят на основании гиперкальциемии, сопровождаемой необычно высокими уровнями содержания паратгормона в сыворотке крови. Гиперкальцийурия увеличивает степень перенасыщения мочи фосфатом кальция и/или оксалатом кальция. Правильно поставленный диагноз имеет важное значение, поскольку эффективным методом лечения будет паратиреоидэктомия, и ее следует выполнить прежде, чем произойдет повреждение почек.

Дистальный почечный канальцевый ацидоз.

Патологический очаг, по-видимому, локализуется в дистальном отделе нефрона, в котором утрачена способность установить нормальный градиент рН между мочой и кровью, что ведет к развитию гиперхлоремического ацидоза. Минимальная величина рН мочи, устанавливающаяся в ответ на пероральную нагрузочную дозу в 1,9 ммоль/кг NH4C1, превышает 5,5. Гиперкальцийурия, щелочная моча и низкий уровень выведения цитрата вызывают перенасыщение мочи фосфатом кальция. При этом образуются камни, состоящие из фосфата кальция, часто развиваются нефрокальциноз, остеомаляция или рахит. Часто наблюдают повреждение почек и постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации. Введение щелочных добавок в рацион прекращает развитие гиперкальцийурии и тормозит образование новых камней. Доза бикарбоната натрия составляет 0,5-2,0 мэкв/кг. Ее делят на 4-6 приемов. Альтернативой бикарбонату служит раствор Shohl, который содержит цитрат и лимонную кислоту. Термином неполный «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) называют заболевание, при котором отсутствует системный ацидоз, но почки не могут обеспечить снижение рН мочи ниже 5,5, когда больным дают экзогенную нагрузку кислотами, такими как хлорид аммония. Неполный ПКА может развиться у тех больных, у которых в результате идиопатической гиперкальцийурии образуются камни, состоящие из оксалата кальция. Роль ПКА в образовании камней неясна и лечение таких больных тиазидовыми диуретиками рассматривают как приемлемую альтернативу. У некоторых больных, страдающих неполным ПКА, камни, состоящие из фосфата кальция, образуются как следствие низкого содержания цитрата в моче и аномально повышенной щелочности; лечить больного лучше всего так же, как и при полном ПКА, - щелочами.

Гипероксалурия.

Абсорбцию чрезмерно большого количества оксалата, поступающего в организм с пищей, и возникающую вследствие этого оксалурию, т. е так называемую кишечную оксалурию, считали следствием нарушения всасывания жиров. Последнее может быть вызвано различными обстоятельствами, включая чрезмерный рост бактерий, хроническое заболевание поджелудочной железы и желчных путей, обходной еюноилеальный анастомоз при лечении ожирения или резекцию более 22 см подвздошной кишки при воспалении кишечника. При нарушении всасывания жиров кальций в просвете кишки связывается с жирными кислотами вместо того, чтобы осаждаться с оксалатом, который всасывается в чрезмерном количестве в ободочной кишке. Попадание неабсорбированных жирных кислот и желчных солей в ободочную кишку повреждает слизистую оболочку ободочной кишки и приводит к чрезмерной абсорбции оксалата. Избыток оксалата в пище, нагрузка аскорбиновой кислотой и наследственные гипероксалурические состояния, обусловленные выработкой чрезмерного количества оксалата, являются значительно менее распространенными причинами развития гипероксалурии. Интоксикация этиленгликолем и метоксифлураном (обезболивающее средство) также может вызвать продуцирование чрезмерно больших количеств оксалата и развитие гипероксалурии. Гипероксалурия, вызванная любой причиной, может привести к развитию тубулоинтерстициальной нефропатии и к образованию камней.

При оксалурии, вторичной по отношению к нарушению всасывания в кишечнике, показаны применение холестирамина - смолы, которая может связывать оксалат, в дозе 8-16 г в сутки, коррекция нарушения всасывания жира и диета с низким содержанием жира. Альтернативным методом лечения служит применение лактата кальция, осаждающего оксалат в просвете кишки, в дозе 8-14 г в сутки. Чтобы оценить эффективность этих методов лечения, нужно дополнительное изучение их. Не существует эффективного лечения при наследственной гипероксалурии - состоянии, характеризующемся нарушением активности ферментов, влияющих на метаболизм предшественника оксалата, и передающемся по аутосомно-рецессивному типу наследования. Рекомендует потребление больших количеств жидкости, а также введение фосфатов и пиридоксина (200 мг/сут), но необратимая почечная недостаточность, вторичная по отношению к рецидивирующему образованию камней, обычно развивается до достижения больными 20-летнего возраста.

Идиопатическое образование кальциевых камней.

По меньшей мере у 20% больных не выявляют какую-либо очевидную причину образования камней. Лучшим лечением для таких больных, по-видимому, является потребление большого количества жидкости с тем, чтобы удельный вес мочи оставался ниже 1005 в течение суток. Ежедневный пероральный прием фосфатов в дозе, содержащей 2 г фосфора, может снизить концентрацию кальция в моче и увеличит экскрецию пирофосфатов, тем самым способствуя снижению частоты рецидивов камнеобразования. В первые дни приема ортофосфат вызывает небольшую тошноту и диарею, но при длительном применении его переносимость может улучшиться. Могут оказаться полезными также тиазидовые диуретики для уменьшения экскреции кальция и аллопуринол для снижения выведения мочевой кислоты. Нет подтверждения эффективности добавочного введения в организм магния, пиридоксина или метиленового синего, часто упоминающихся в качестве лечебных средств.

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты.

Эти камни образуются в результате того, что моча перенасыщается недиссоциированной мочевой кислотой, т. е. мочевой кислотой, которая присоединяет протон в положение N-9. Этот протон имеет рК 5,35 в моче. При подагре, идиопатическом образовании камней, состоящих из солей мочевой кислоты, и при обезвоживании организма средняя величина рН обычно ниже 5,4, а часто даже ниже 5,0. Вследствие этого преобладает недиссоциированная мочевая кислота, а она может растворяться в моче только в концентрации 100 г на 1 л. Концентрации, превышающие этот уровень, соответствуют перенасыщению, вызывающему образование кристаллов и камней. Гиперурикозурия (в тех случаях, когда она имеет место) увеличивает перенасыщение; но моча с низким рН может быть чрезмерно перенасыщена недиссоциированной мочевой кислотой, если даже суточное количество выводимой мочевой кислоты будет находиться в пределах нормы. Миелопролиферативные заболевания, химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественных опухолей и синдром Леша - Найхана вызывают такое массивное образование мочевой кислоты и последующее развитие гиперурикозурии, что камни и осадок мочевой кислоты появляются даже при нормальной величине рН мочи. Почечные собирательные протоки могут оказаться заполненными кристаллами мочевой кислоты, что в последующем вызовет острую почечную недостаточность.

Лечение преследует две цели - повышение величины рН мочи и уменьшение экскреции мочевой кислоты с мочой, если она слишком велика (свыше 1000 мг/сут). Дополнительное количество щелочей (1-3 мэкв/сут) следует вводить в 3-4 приема в одинаковых дозах, одну из которых следует давать на ночь. Важное значение имеет вид вводимой щелочи. Лимоннокислый калий может уменьшить риск кристаллизации солей кальция при увеличении рН мочи, в то время как лимоннокислый натрий или бикарбонат натрия могут эту опасность увеличить. Если в ночное время величина рН мочи будет меньше 5,5, то можно увеличить вводимую вечером дозу бикарбоната или дополнительно ввести на ночь 250 мг ацетазоламина. При массивной гиперэкскреции мочевой кислоты может возникнуть необходимость во введении аллопуринола в дозах, превышающих 300 мг/сут. Лечение аллопуринолом следует начать перед проведением химиотерапии многоклеточных опухолей, поскольку при ее проведении можно ожидать развития выраженной гиперурикозурии. Если имеется также гиперкальцийурия, то щелочи вводить не следует.

Цистинурия и цистиновые камни.

Транспорт цистина в проксимальных отделах почечных канальцев и в тощей кишке, так же как и транспорт других двуосновных аминокислот - лизина, аргинина и орнитина, нарушен, и большие количества этих веществ выделяются с мочой. Болезнь обусловлена нерастворимостью цистина, из которого образуются камни. Такие больные обычно маленького роста, хотя, возможно, это носит наследственный характер, а не связано с потерей аминокислот. Цистинурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу, а ее распространенность составляет 1 случай на 7000 новорожденных.

Патогенез.

Имеются данные, что цистинурия развивается в результате нарушения транспорта аминокислот щеточной каемкой почечных канальцев и эпителиальными клетками кишечника. По-видимому, транспорт цистина, лизина, аргинина и орнитина в почечных канальцах осуществляется посредством одного механизма, поскольку вливание лизина уменьшает канальцевую реабсорбцию трех других упомянутых аминокислот. Предполагают, что транспорт цистина осуществляется, кроме того, и с помощью отдельного механизма, поскольку цистинурия и аминоацидурия (двуосновных аминокислот) могут развиться независимо друг от друга. Механизм наследования нарушений транспорта аминокислот щеточной каемкой довольно сложен. Нарушения транспорта в кишечнике неодинаковы у всех больных, гомозиготных в отношении цистинурии, а степень тяжести аминоацидурии у тех родственников страдающих цистинурией больных, которые являются гетерозиготными носителями этого нарушения, например у их сибсов, варьирует от семьи к семье. До сих пор были описаны три типа наследования этих нарушений.

Диагностика и лечение.

Цистиновые камни образуются только у больных с цистинурией, но 10% всех камней, образующихся у таких больных, не содержат цистина, поэтому диагностика данного заболевания требует проверки состава каждого камня. В осадке в первой утренней порции мочи у многих больных с гомозиготной цистинурией обнаруживают типичные плоские шестиугольные пластинчатые кристаллы цистина. Цистинурию можно также выявить с помощью теста с нитропруссидом натрия. Этот тест дает положительную реакцию при содержании 75-125 мг цистина на 1 г креатинина, т. е. при такой концентрации, которая ниже выявляемой в моче больных с гомозиготной цистинурией, но намного выше ее обычного уровня в моче здорового человека. Поскольку этот тест очень чувствительный, он будет давать положительную реакцию у многих лиц, гетерозиготных в отношении цистинурии, но у большинства из которых цистиновые камни не образуются. Положительный результат теста с нитропруссидом натрия или обнаружение кристаллов цистина в осадке мочи следует оценивать при помощи измерения суточного количества выводимого с мочой цистина. У здорового взрослого человека выводится 40- 60 мг цистина на 1 г креатинина, у гетерозиготных носителей - менее 300 мг/г, а у больных с гомозиготной цистинурией почти всегда более 250 мг/г.

Классификация цистинурии

Обозначения: t-повышена; i-снижена; ii-очень сильно снижена; О - транспорт отсутствует; N - нормальное количество, выводимое с мочой; Н - неизвестно.

Лечение состоит в потреблении больным большого количества жидкости, даже в ночное время. Суточный объем мочи должен превышать 3 л. Желательно добиться увеличения рН мочи с помощью введения щелочей, если в результате этого среднесуточное значение рН мочи превысит 7,5. Вследствие того что часто наблюдаются побочные эффекты при лечении таким лекарственным средством, как D-пеницилламин, который образует растворимую смесь дисульфида цистеина с пеницилламином, D-пеницилламин следует применять только в тех случаях, когда лечение с помощью потребления большого количества жидкости и введения щелочей неэффективно. М-ацетил-D-пеницилламин оказывает примерно такое же действие и, по-видимому, вызывает меньше побочных эффектов, но пока он использовался лишь в исследовательских целях. Меркаптопропинилглицин применяли для растворения почечных камней путем промывания почечной лоханки или назначали внутрь для профилактики образования камней, но подобное лечение проводили пока только в экспериментах. Рационы с низким содержанием метионина также оказались неэффективными.

Камни из струвита.

Эти камни всегда являются результатом инфицирования мочи бактериями, обычно вида Proteus, которые образуют уреазу - фермент, вызывающий распад мочевины на NH₃ и С0₂. NH₃ гидролизуется в NH₄ и вызывает увеличение рН мочи до 8 или 9. С0₂ гидратируется в Н₂СО₃, а затем диссоциирует до C0₃²~, которая осаждается вместе с кальцием, образуя СаСО₃. NH₄ осаждает Р0₄^3- и Mg²+, образуя тройную соль MgN₄P0₄. В результате образуются камни, состоящие из карбоната кальция, смешанного со струвитом. В неинфицированной бактериями моче струвит не образуется, поскольку концентрация NH4 в ней очень низкая и моча становится щелочной в ответ на физиологические стимулы. Хроническое инфицирование бактериями Proteus может произойти в результате нарушения оттока мочи, инфицирования имеющихся камней любого типа, урологических инструментальных исследований или хирургических вмешательств и особенно в результате длительного лечения антибиотиками, которое благоприятствует появлению в мочевых путях бактерий Proteus в качестве преобладающей флоры.

Лечение.

Манделамин, который снижает рН мочи и высвобождает формальдегид, используют для хронического подавления инфекции при наличии камней. Более значительное снижение рН мочи с помощью постоянного введения NH₄Cl может замедлить рост камней, но может также вызвать увеличение уровней содержания кальция в моче и способствовать образованию камней, состоящих из оксалата кальция. Лечение антимикробными средствами лучше зарезервировать для случаев резкого обострения инфекционного заболевания и для поддержания стерильности мочи после хирургического вмешательства в целях предотвращения рецидива камнеобразования или сведения к минимуму роста камней. К хирургическому вмешательству следует прибегать лишь в случаях тяжелой обструкции, неустранимых болей, кровотечения или серьезных проявлений инфекционного заболевания мочевых путей. Необходимо отметить, что даже после хирургического вмешательства довольно часто камни начинают образовываться вновь из любого оставшегося инфицированного фрагмента. В некоторых медицинских центрах есть возможность орошения почечной лоханки и почечных чашечек ренацидином - препаратом, растворяющим струвит; это осуществляют при помощи катетера, вводимого в почку через разрез кожи на боковой поверхности тела.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского