Инфекционные заболевания мочевых путей, пиелонефрит и родственные с ними состояния

Уолтер Е. Стамм, Марвин Турк (Walter Е. Stamm, Marvin Turck)

Определения.

С точки зрения анатомии острые инфекционные заболевания мочевых путей можно подразделить на две основные категории: инфекции нижних отделов мочевых путей (уретрит, цистит и простатит) и инфекции верхних отделов мочевых путей (острый пиелонефрит). Инфицирование в этих разных участках мочевых путей может произойти одновременно или независимо друг от друга; эти заболевания могут протекать бессимптомно или проявляться в виде клинических синдромов, описанных ниже.

Рецидивирующие инфекционные заболевания можно подразделить на рецидивы (заболевания, вызванные тем же самым штаммом бактерий, что подтверждается выявлением соответствующих микроорганизмов, серотипированием и антибиотикограммой), развивающиеся через 1-2 нед после прекращения антибиотикотерапии, и повторные инфекционные заболевания (заболевания, вызванные новым штаммом бактерий). Считают, что в большинстве случаев рецидивы развиваются как результат неполного излечения больного по поводу инфекционного заболевания почек или предстательной железы.

Сочетание дизурии, недержания мочи и частого мочеиспускания, не сопровождаемых значительной бактериурией, носит название острого уретрального синдрома. Этот широко используемый термин не определяет анатомическую локализацию инфекционного процесса, потому что в большинстве случаев уретрального синдрома воспаление развивается в мочевом пузыре. Кроме того, поскольку, как правило, у подобных больных можно выявить конкретный возбудитель инфекции, термин синдром, применяемый в случаях, когда причина заболевания неизвестна, является неподходящим.

Термин хронический пиелонефрит относится к хроническому интерстициальному нефриту, развившемуся, предположительно, в результате бактериального инфицирования почек. Многие неспецифические заболевания также могут вызывать развитие интерстициального нефрита, неотличимого по своим гистологическим признакам от хронического пиелонефрита.

С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно говорить в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживают патогенные микроорганизмы. В большинстве случаев на наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 организмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением правил асептики в середине акта мочеиспускания. Однако при некоторых обстоятельствах даже в случае инфицирования мочевых путей значительная бактериурия может отсутствовать. Это особенно справедливо в отношении больных с выраженными симптомами инфекционного заболевания, в моче которых обнаруживают меньшее число бактериальных клеток (10 -10⁴ в 1 мл собранной в середине акта мочеиспускания мочи). При исследовании образцов мочи, полученных путем надлобковой пункции мочевого пузыря, при помощи обычной катетеризации или у больного с постоянно находящимся в мочевом пузыре катетером, на наличие инфицирования указывает рост 10²-10⁴ колоний на 1 мл мочи. И наоборот, иногда число колоний, превышающее 10⁵ на 1 мл мочи, бывает связано всего лишь с загрязнением образца мочи в процессе ее сбора при мочеиспускании.

Острые инфекционные заболевания мочевых путей: уретрит, цистит и пиелонефрит

Эпидемиология.

С эпидемиологической точки зрения инфекции мочевых путей следует подразделять на заболевания, связанные с использованием катетеров (или внутрибольничные) и не связанные с использованием катетеров (приобретенные вне больницы). Инфекционные заболевания любой из этих категорий могут быть как симптоматическими, так и бессимптомными. Острые инфекционные заболевания у не подвергавшихся катетеризации больных развиваются довольно часто (особенно у женщин), и на их долю в США приходится более 6 млн посещений врача ежегодно. Такие инфекционные заболевания развиваются у 1-3% школьниц, и затем частота их возникновения заметно увеличивается с началом сексуальной активности в подростковом возрасте. Подавляющее большинство острых симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей развивается у молодых женщин; у мужчин в возрасте до 50 лет они наблюдаются редко. Частота бессимптомной бактериурии сравнима с частотой симптоматических инфекционных заболеваний, она редко встречается у мужчин моложе 50 лет, но часто наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет.

Этиология.

Многие виды микроорганизмов могут вызвать развитие инфекционного процесса в мочевых путях, но самыми распространенными возбудителями таких заболеваний являются грамотрицательные бактерии. Кишечная палочка вызывает приблизительно 80% острых инфекционных заболеваний мочевых путей у больных без урологических нарушений или камней в почках. На долю других грамотрицательных бактерий, включая Proteus, Klebsiella, Enlerobacter, Serratia и Pseudomonas, приходится меньшая доля неосложненных инфекционных заболеваний, но все большее число рецидивов инфекционных заболеваний, а также инфекций, связанных с проведением урологических манипуляций, наличием камней или закупоркой мочевых путей. Они играют основную роль в развитии внутрибольничных инфекций, связанных с использованием катетеров. Бактерии Proteus посредством продуцирования уреазы и бактерии Klebsiella благодаря продуцированию внеклеточной слизи и полисахаридов предрасполагают к образованию камней, и их чаще обнаруживают у больных с камнями в почках.

Грамположительные кокки играют меньшую роль в развитии инфекционных заболеваний мочевых путей. Однако Staphylococcus saprophyticus, представляющие собой резистентные к новобиоцину коагулазоотрицательные стафилококки, служат причиной развития 10-15% острых симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей у молодых женщин. Enterococci и золотистый стафилококк вызывают развитие инфекционных заболеваний у больных, имеющих камни в почках или подвергавшихся ранее инструментальным манипуляциям. Выделение из мочи золотистого стафилококка должно вызвать подозрение о наличии бактериемического инфекционного заболевания почек.

Приблизительно у 30% женщин с дизурией и частым мочеиспусканием в образце мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, может содержаться лишь назначительное число бактерий, или не содержаться вообще; прежде в подобных случаях женщину относили к группе больных, страдающих уретральным синдромом. Почти у 75% из числа этих женщин имеется значительная пиурия, в то время как у 25% из них пиурия отсутствует и мало объективных признаков инфекционного процесса. У страдающих пиурией женщин большую часть инфекционных заболеваний вызывают две группы возбудителей. У большинства этих женщин в образцах мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, выявляют небольшое число (10²-10⁴ бактериальных клеток в 1 мл) типичных уропатогенных бактерий, таких как кишечная палочка, S. saprophyticus, Klebsiella или Proteus; и, вероятно, именно эти бактерии вызывают развитие заболевания, так как их выделяют при исследовании мочи, полученной с помощью надлобковой пункции, их наличие сочетается с развитием пиурии, кроме того, они реагируют на соответствующую антимикробную терапию. У женщин из другой группы, страдающих острыми симптомами со стороны мочевых путей, пиурией и имеющих стерильную мочу (даже если она отобрана путем надлобковой пункции), важными этиологическими факторами являются передающиеся половым путем и вызывающие развитие уретрита микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса. Их чаще обнаруживают у молодых женщин, вступивших в половую связь с новыми сексуальными партнерами.

Вирусы могут вызывать развитие пиелонефрита у животных и усиливать восприимчивость почек к инфицированию грамотрицательными бактериями. У человека вирусы (например, цитомегаловирус) чаще всего выводятся с мочой, не вызывая развития острых симптомов заболевания, хотя некоторые аденовирусы могут служить причиной острого геморрагического цистита. Из мочи больных, у которых установлены постоянные катетеры в мочевом пузыре, или у больных диабетом выделяют Candida и другие грибы, но они редко вызывают развитие острых симптомов инфекционного заболевания.

Патогенез и источники инфицирования.

Мочевые пути следует рассматривать как единое анатомическое образование. В подавляющем большинстве случаев инфекционных заболеваний бактерии проникают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал, а затем поднимаются вверх из мочевого пузыря. Это, вероятно, обычный путь распространения возбудителя при большинстве инфекционных поражений паренхимы почек.

Дистальный отдел мочеиспускательного канала в норме колонизован дифтероидами, стафилококками и стрептококками, но не населяющими тонкую кишку грамотрицательными бактериями, которые, как правило, вызывают развитие инфекционных заболеваний мочевых путей. Однако у женщин, предрасположенных к развитию цистита, бактериурия бывает спровоцирована тем, что населяющие тонкую кишку грамотрицательные бактерии колонизуют вход во влагалище. Кожные покровы вокруг мочеиспускательного канала и его дистальный отдел. Факторы, предрасполагающие к периуретральной колонизации грамотрицательными микроорганизмами, все еще недостаточно ясны, но к их числу можно отнести изменение нормальной флоры промежности вследствие воздействия антибиотиков или инфицирования другими микроорганизмами; отсутствие локальных антител и/или усиленное прикрепление бактерий к эпителиальным клеткам. Небольшому числу периуретральных бактерий удается проникнуть в мочевой пузырь, что у некоторых женщин облегчается массированием мочеиспускательного канала во время коитуса. Возможность развития в результате этого инфекционного поражения мочевого пузыря будет зависеть от патогенности инфицирующего штамма, размера инокулята, а также местных и системных защитных механизмов хозяина.

При нормальных условиях попавшие в мочевой пузырь бактерии быстро выводятся из организма человека или экспериментального животного. Это происходит отчасти благодаря тому, что при мочеиспускании часть микроорганизмов вымывается из мочевых путей, а также и вследствие антибактерийных свойств мочи и слизистой оболочки мочевого пузыря. У здоровых людей моча, содержащаяся в мочевом пузыре, за счет высокой концентрации в ней мочевины и высокой осмолярности, угнетает жизнедеятельность бактерий или вызывает их гибель. Секрет предстательной железы также обладает антибактериальными свойствами. Полиморфно-ядерные лейкоциты стенки мочевого пузыря также играют определенную роль в прекращении бактериурии. Конкретная роль локально продуцируемых антител остается неясной. Гематогенный пиелонефрит чаще всего развивается у ослабленных больных, у лиц, страдающих хроническим заболеванием или подвергающихся иммуносупрессивной терапии. При наличии в организме очага инфекции (в костях, коже, эндотелии или где-либо еще) бактериемия может привести к развитию стафилококкового пиелонефрита.

Пол и половая активность.

У женщин мочеиспускательный канал более подвержен колонизации грамотрицательными бактериями вследствие того, что он расположен близко к заднему проходу, длина его невелика (около 4 см) и его наружное отверстие находится ниже половых губ. Массирование мочеиспускательного канала, происходящее во время коитуса, способствует проникновению бактерий в мочевой пузырь и, по-видимому, играет очень важную роль в патогенезе инфекционных заболеваний мочевых путей у молодых женщин. Кроме того, сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при коитусе вдвое увеличивает риск развития инфекции мочевых путей. У мужчин к развитию бактериурии предрасполагают наличие простатита или закупорка мочеиспускательного канала, обусловленная гипертрофией предстательной железы.

Беременность.

В зависимости от социально-экономического положения беременных женщин инфекционные поражения мочевых путей выявляют у 2-8% из них. В частности, во время беременности чаще развиваются симптоматические инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей; у 20- 30% беременных женщин с бессимптомной бактериурией впоследствии развивается пиелонефрит. Такая предрасположенность к развитию инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей во время беременности является результатом снижения тонуса и перистальтики мочеточников и временной функциональной недостаточности везико-уретеральных клапанов. Катетеризация мочевого пузыря во время или после родов также способствует инфицированию. У женщин с токсикозом беременности развитие цистита или пиелонефрита происходит не чаще, чем у других беременных женщин. Результатом инфицирования мочевых путей во время беременности может явиться повышение частоты преждевременных родов и увеличение смертности новорожденных.

Обструкция мочевых путей.

Любое препятствие на пути свободного тока мочи, обусловленное опухолью, стриктурой, камнем или гипертрофией предстательной железы, приводит к развитию гидронефроза и значительно увеличивает вероятность развития инфекционного заболевания мочевых путей. Инфицирование, усугубляющее обструкцию мочевых путей, может привести к быстрой деструкции ткани почек. Поэтому при наличии инфекционного заболевания в первую очередь необходимо устранить причину обструкции. С другой стороны, при незначительной обструкции мочевых путей, не прогрессирующей и не связанной с развитием инфекционного заболевания, следует соблюдать осторожность в принятии решения о проведении хирургического вмешательства, которое может сопровождаться инфицированием у таких больных и принесет больше вреда, чем отказ от коррекции незначительной обструкции, не вызывающей нарушения функции почек.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Манипуляции, проводимые в случае нарушения иннервации мочевого пузыря при повреждении спинного мозга, спинной сухотке, рассеянном склерозе, диабете или других заболеваниях, могут привести к инфицированию мочевых путей. Последнее может быть обусловлено использованием катетеров для опорожнения мочевого пузыря; ему также благоприятствует длительное нахождение мочи в мочевом пузыре. Дополнительным фактором, осложняющим состояние таких больных, является деминерализация костей в результате обездвиженности, что приводит к развитию гиперкальциурии, образованию камней и обструктивной уропатии.

Везико-уретеральный рефлюкс.

Это состояние определяется как рефлюкс мочи из полости мочевого пузыря вверх в мочеточники и иногда в почечную лоханку. Это происходит во время мочеиспускания или в случае повышения давления в полости мочевого пузыря. На практике можно считать, что везико-уретеральный рефлюкс имеет место тогда, когда может быть продемонстрировано ретроградное движение рентгеноконтрастного средства или радиоактивного вещества. Поскольку в мочевой системе больного мочевой пузырь связан с почками посредством жидкой среды, то при инфекционных заболеваниях, вероятно, происходит некоторое ретроградное продвижение бактерий, которое, однако, не выявляется с помощью радиологических методов исследования. Нарушение анатомической целостности мочеточниково-пузырного соединения способствует рефлюксу бактерий.

Везико-уретеральный рефлюкс часто наблюдается у детей с анатомическими дефектами мочевых путей или при их инфицировании. В последнем случае рефлюкс исчезает по мере взросления ребенка и, вероятно, в этих случаях он является скорее результатом, чем причиной развития инфекционных поражений мочевых путей. Длительное наблюдение за детьми с инфекциями мочевых путей, у которых был выявлен рефлюкс, позволило установить, что повреждение почек коррелирует со степенью выраженности рефлюкса, а не с тяжестью инфекционного процесса.

В дополнение к рутинному исследованию, проводимому в целях выявления рефлюкса, следовало бы разработать неинвазивные тесты, пригодные для применения у детей младшего возраста, наиболее нуждающихся в обследовании такого рода. Тем временем, по-видимому, разумно проводить исследование, направленное на выявление массивного рефлюкса, у любого ребенка, у которого не происходит естественного возрастного увеличения размеров почек или наблюдаются сморщенные почки, поскольку инфицирование мочевых путей само по себе не является достаточным объяснением таких нарушений. С другой стороны, вряд ли целесообразно всех детей, страдающих рецидивами инфекционных заболеваний мочевых путей, но имеющих нормальное их строение, определяемое по результатам пиелографии, подвергать цистоуретерографии в момент мочеиспускания лишь для того, чтобы выявить редкого больного, страдающего массивным рефлюксом, не диагностированным при внутривенной пиелографии.

Факторы бактериальной вирулентности.

Факторы бактериальной вирулентности определяют вероятность того, что данный штамм бактерий, однажды попавший в мочевой пузырь, вызовет развитие инфекционного заболевания мочевых путей. Большинство штаммов, вызывающих развитие симптоматических инфекционных заболеваний мочевых путей у некатетеризованных больных, принадлежит к небольшому числу серогрупп, продуцирующих гемолизины и обладающих некоторыми другими особенностями. Прилипание бактерий к эпителиальным клеткам является критическим первым шагом в инициировании инфекционного процесса. Что касается кишечной палочки и протея, то они присоединяются к специфическим рецепторам на поверхности эпителиальных клеток посредством фимбрий (нитевидные структуры на поверхности бактериальной клетки). Почти у всех штаммов кишечной палочки, вызывающих развитие пиелонефрита у больного с анатомически нормальным строением мочевых путей, имеются особенности пилуса (Р пилус или galgal пилус), при помощи которого бактерии прикрепляются к дигалактозидной части гликосфинголипидов, имеющихся на поверхности эпителия. Вызывающие развитие пиелонефрита штаммы обычно продуцируют также гемолизин и обладают резистентностью к бактерицидному действию сыворотки крови человека.

Локализация инфекции.

При инфекционных заболеваниях, поражающих верхние отделы мочевых путей, значительно увеличивается концентрация в сыворотке крови антител, направленных против О антигена штамма бактерий, вызвавших развитие инфекционного процесса. Происходит также временное нарушение концентрационной способности почек, могут образовываться лейкоцитарные цилиндры. Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей редко вызывают повышение титра антител, нарушение концентрационной способности почек или образование лейкоцитарных цилиндров. К сожалению, эти способы дифференцировки инфекционного поражения паренхимы почек и цистита и ненадежны, и недостаточно удобны для использования их при рутинном клиническом обследовании. Более чувствительные тесты, позволяющие отличить пиелонефрит от цистита (двусторонняя катетеризация мочеточников и методика промывания мочевого пузыря, предложенная Fairley), являются инвазивными по своей природе и слишком сложны для клинического использования. Изучали возможность использования более простого и клинически применимого теста, позволяющего различать инфицирование верхних и нижних отделов мочевых путей на основании выявления в моче антител, покрывающих бактерии. При этом на поверхности бактериальных клеток, выделенных у больных с пиелонефритом, при обработке их меченным флюоресцином античеловеческим глобулином и последующей флюоресцентной микроскопии обнаруживают покрывающие бактерии антитела. На бактериях, выделенных у больных с циститом, поверхностных антител не обнаруживают. Антитела представлены главным образом IgG и могут репродуцироваться в экспериментальной модели пиелонефрита у животных. Однако у 15-20% больных с инфекционным поражением верхних отделов мочевых путей, подтвержденным прямыми методами определения локализации инфекции, при проведении этого теста получают ложноотрицательные результаты. Причиной этого, возможно, служит то, что процесс антителообразования (особенно при впервые развившемся инфекционном заболевании) длится 10-15 сут, а большинство больных начинают получать лечение до истечения этого периода. Ложноположительные результаты получают при обследовании мужчин с простатитом и женщин с геморрагическим циститом и тяжелой протеинурией, а также в случае загрязнения мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, фекалиями или секретом влагалища. Инфекции, вызванные дрожжевыми грибами или Pseudomonas, дают ложноположительные результаты из-за аутофлюоресценции, а стафилококки, обладающие протеином А, неспецифически связывают иммуноглобулин человека, что также приводит к ложноположительным результатам. Тест на выявление покрытых антителами бактерий не обладает достаточными степенями чувствительности и специфичности для того, чтобы представлять собой ценность при рутинном клиническом ведении больных. При остром пиелонефрите часто увеличивается концентрация С-реактивного белка, а при цистите это происходит редко; однако этот белок острой фазы не является специфичным и может появляться и при других инфекционных заболеваниях, помимо пиелонефрита.

Клиническая картина.

Клинические симптомы и признаки не могут служить основанием для правильной диагностики инфекционного заболевания мочевых путей или для определения локализации инфекции. У многих из тех больных, у которых наблюдается значительная бактериурия (включая некоторых больных с инфекционным заболеванием верхних отделов мочевых путей), нет никаких симптомов заболевания. Из числа тех больных, у которых отмечаются значительная бактериурия и симптомы цистита, приблизительно у 50% имеется инфицирование нижних отделов мочевых путей, а у 50% - клинически не проявляющееся инфицирование верхних отделов мочевых путей, подтверждаемое только результатами специальных исследований по выявлению локализации инфекции. Клинические симптомы и признаки пиелонефрита, хотя часто и позволяют предполагать наличие заболевания, не всегда указывают на локализацию инфекции в верхних отделах мочевых путей. И наконец, среди женщин с острой дизурией и частыми позывами к мочеиспусканию только у 60-70% выявляли значительную бактериурию, но у большинства женщин без бактериурии также имеется инфекционное заболевание мочевых путей или мочеиспускательного канала.

Подсчет числа бактерий в моче - чрезвычайно важная диагностическая процедура. При симптоматических инфекциях мочевых путей в моче обычно выявляют множество бактерий. Количественная оценка содержания бактерий в образцах мочи, отобранной во время акта мочеиспускания, как правило, позволяет отличить загрязнение мочи от истинной бактериурии, и традиционно используемый для этой цели критерий составляет 10⁵ или более бактерий в 1 мл мочи. Однако у женщин с симптомами заболевания мочевых путей и пиурией выявление в собранных в середине акта мочеиспускания образцах мочи 10²-10⁴ бактериальных клеток в 1 мл, таких бактерий, как кишечная палочка, протей, Klebsiella или S. saprophyticus, обычно указывает на наличие инфекции, а не на загрязнение. У больных с бессимптомным течением инфекции последовательному бактериологическому исследованию необходимо подвергнуть два или три образца мочи, и в случае выявления 10⁵ бактерий в 1 мл при повторных исследованиях назначать лечение. Количественная оценка степени бактериурии может быть выполнена посредством прямого микроскопического исследования окрашенного по Граму нецентрифугированного образца свежей мочи, собранной во время акта мочеиспускания. Если при этом будут обнаружены бактерии, то можно предположить, что их число соответствует приблизительно 10⁵ в 1 мл. Поскольку большое число бактериальных клеток в моче, находящиейся в мочевом пузыре, отчасти обусловлено размножением бактерий во время их нахождения в полости мочевого пузыря, то образцы мочи, полученные с помощью катетеризации мочеточников или почечной лоханки, могут содержать меньше чем 10⁵ бактерий в 1 мл; тем не менее это указывает на наличие инфекционного процесса. Аналогично, наличие бактериурии любой степени в образцах мочи, полученных посредством надлобковой пункции, или присутствие 10² или более бактериальных клеток в 1 мл мочи, полученной путем катетеризации, указывает на наличие инфекции. При некоторых условиях (применение антибиотиков, высокая концентрация мочевины, высокая осмоляльность, низкая величина рН) размножение бактерий в моче будет угнетаться, и их число в моче будет не слишком велико даже при наличии инфекции. По этой причине перед сбором образцов мочи не следует использовать антисептические растворы для обмывания периуретральной области. Водный диурез или недавнее мочеиспускание также снижают число бактерий в моче.

Цистит.

У больных с дизурией, частым мочеиспусканием, недержанием мочи и болями в надлобковой области обычно наблюдается цистит. Моча становится мутной, зловонной и приблизительно в 30% случаев кровянистой. При исследовании «неструйного» образца мочи у большинства больных должна выявляться пиурия без наличия лейкоцитарных цилиндров и бактерий. Однако у некоторых женщин с циститом в моче выявляют только 10²-10⁴ бактериальных клеток в 1 мл, которые нельзя выявить при окрашивании по Граму образца «неструйной» мочи. При физикальном обследовании больные обычно предъявляют жалобы только на болезненность в области мочеиспускательного канала и в надлобковой области. Если имеются выделения из влагалища или поражение гениталий (особенно если при посеве выявляют менее 10⁵ бактериальных клеток в 1 мл мочи), то необходимо исключить такие возможные причины уретрита, кольпита или цервицита, как гонорея или инфицирование С. trachomatis, Trichomonas, Candida и Herpesvirus hominis. Явные системные проявления, такие как лихорадка с повышением температуры тела выше 38,3°С, рвота, тошнота и болезненность в области реберно-позвоночных углов, обычно указывают на наличие сопутствующего инфекционного заболевания почек. Однако отсутствие этих симптомов не всегда свидетельствует о том, что инфицирование ограничивается мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом.

Острый пиелонефрит.

Симптомы обычно развиваются быстро - в течение нескольких часов или одних суток и включают в себя лихорадку с повышением температуры тела до 39,5°С или выше, озноб, тошноту, рвоту и понос. Симптомы цистита могут наблюдаться или отсутствовать. Кроме лихорадки, тахикардии и генерализованной болезненности мышц, при физикальном обследовании выявляют выраженную болезненность при глубокой пальпации в области одного или обоих реберно-позвоночных углов или при глубокой пальпации живота. У некоторых больных преобладают симптомы и признаки сепсиса, обусловленного грамотрицательными микроорганизмами. У большинства больных наблюдают выраженный лейкоцитоз, пиурию с наличием в моче лейкоцитарных цилиндров, в окрашенном по Граму образце «неструйной» мочи обнаруживают бактерии. Во время острой фазы заболевания может наблюдаться гематурия, но в случае сохранения ее и после исчезновения острых проявлений заболевания следует рассмотреть вероятность наличия у больного камня, опухоли или туберкулеза.

За исключением больных с папиллярным некрозом или обструкцией мочевых путей, проявления острого пиелонефрита у больного обычно исчезают через несколько суток, даже без проведения специфической антибактериальной терапии. Однако, несмотря на отсутствие симптомов заболевания, может сохраняться бактериурия или пиурия. При тяжелой форме пиелонефрита лихорадка сохраняется в течение нескольких суток, даже при проведении соответствующей антибиотикотерапии.

Уретрит.

Приблизительно у 30% женщин с острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией при посеве мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, роста бактерий не отмечается или он незначителен. По клиническим признакам этих женщин нелегко отличить от больных с циститом. Среди этих женщин следует различать тех, у которых инфекционное заболевание вызвано патогенными микроорганизмами, передаваемыми половым путем, такими как С. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирус простого герпеса, и тех, у которых в моче определяются небольшие количества кишечной палочки или стафилококков. У тех женщин, у которых отмечается постепенное начало заболевания, отсутствуют гематурия и боли в надлобковой области, а симптомы болезни развиваются на протяжении более 7 сут, следует предположить инфицирование хламидиями. Кроме того, если в анамнезе имеются сведения о недавней смене полового партнера, особенно если последний перенес вызванный гонококками или хламидиями уретрит, то это с большой степенью вероятности говорит о наличиии у больных инфекционного заболевания, передаваемого половым путем, как и обнаружение слизисто-гнойного цервицита. Выраженная гематурия, боли в надлобковой области, внезапное начало заболевания, его продолжительность менее 3 сут и наличие в анамнезе сведений о предшествующих инфекциях мочевых путей говорят в пользу инфицирования кишечной палочкой или стафилококками.

Инфекционные заболевания мочевых путей, связанные с применением катетеров. Развитие бактериурии происходит по меньшей мере у 25% госпитализированных больных с постоянными катетерами в мочеиспускательном канале. Риск развития инфекции равен приблизительно 5% на каждый день катетеризации. Обычно причиной развития таких инфекционных осложнений служат кишечная палочка, протей, Pseudomonas, Klebsiella и Serratia. Многие инфицирующие штаммы бактерий обладают более выраженной резистентностью к антимикробным средствам по сравнению с микроорганизмами, вызывающими развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, не связанных с использованием катетеров. К числу факторов, связанных с повышенным риском развития инфекционного заболевания, относятся женский пол, длительный период нахождения катетера в мочеиспускательном канале, тяжелое основное заболевание, неадекватный уход за катетером и плохо, обученный средний медицинский персонал.

Бактерии попадают в мочевой пузырь, мигрируя по столбу мочи, находящемуся в просвете катетера (внутрипросветный путь) или продвигаясь по слизистой оболочке вне катетера (периуретральный путь). Инфицирование катетера или системы сбора мочи происходит при попадании микроорганизмов с рук обслуживающего персонала, через обсемененные растворы или промывочные жидкости, загрязненные инструменты или дезинфицирующие средства. В систему сбора мочи бактерии проникают в месте соединения катетера с трубкой сбора мочи или в месте прикрепления мешка, предназначенного для сбора мочи. Затем по просвету катетера бактерии поднимаются вверх и попадают в мочевой пузырь. Однако чаще собственная флора кишечника больного мигрирует на кожу промежности и в периуретральную область и достигает мочевого пузыря по наружной поверхности катетера. Такой путь инфицирования особенно характерен для женщин.

Большинство инфекционных заболеваний, связанных с применением катетеров, по-видимому, протекает в легкой форме. Симптомы выражены слабо, лихорадка нехарактерна, излечение часто наступает после удаления катетера. Частота случаев развития инфекционных заболеваний верхних отделов мочевых путей, связанных с индуцированной применением катетера бактериурией, неизвестна. Грамотрицательная бактериемия, развивающаяся у 1-2% больных с бактериурией, индуцированной применением катетера, является самым распространенным осложнением инфекционных поражений мочевых путей в связи с использованием катетера. Неоднократно было показано, что катетеризация мочевых путей служит самой частой причиной развития грамотрицательной бактериемии у госпитализированных больных. Было высказано также предположение о том, что бактериурия у катетеризированных больных связана с сопутствующим увеличением относительного риска летального исхода приблизительно в 3 раза по сравнению с такими же больными, у которых бактериурия отсутствует.

Развитие инфекционных заболеваний мочевых путей, связанных с использованием катетера, можно хотя бы частично предотвратить у тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале менее 2 нед. Это достигается применением стерильной, закрытой системы сбора мочи, строгим соблюдением правил асептики во время введения катетера и ухода за ним, использованием антисептических мазей для смазывания наружного отверстия мочеиспускательного канала и соответствующими мерами, сводящими к минимуму возможность развития внутрибольничной инфекции. Несмотря на все эти предосторожности, у большинства тех больных, у которых катетер находится в мочеиспускательном канале долее 2 нед, развивается бактериурия. Оптимальное лечение таких больных не установлено. Предпочтительнее всего удалить катетер и провести краткий курс лечения антибиотиками, к которым чувствительны выявленные микроорганизмы. Если катетер удалить нельзя, то антибиотикотерапия обычно оказывается безуспешной и может привести к развитию инфекции, вызываемой более резистентным штаммом бактерий. В такой ситуации следует отказаться от лечения бактериурии до тех пор, пока у больного не разовьются симптомы инфекционного заболевания или же существенно не возрастет риск развития бактериемии. В таких случаях снизить степень выраженности бактериурии и вероятность развития бактериемии поможет системное применение антибиотиков или обработка мочевого пузыря антисептическими средствами. Больным, нуждающимся в долгосрочной катетеризации, можно рекомендовать интермиттирующую катетеризацию (кратковременные изъятия и последующие введения катетера, выполняемые медицинской сестрой или самим больным, со строжайшим соблюдением стерильности), что связано с меньшей частотой развития инфекции, чем длительная непрерывная катетеризация.

Лечение.

В основе лечения по поводу инфекционных заболеваний мочевых путей должны лежать несколько принципов:

1. Прежде чем начинать лечение, необходимо подтвердить наличие инфекции путем проведения посевов мочи для количественного исследования, окрашивание по Граму или какой-либо иной быстровыполнимый диагностический тест, а также определить чувствительность флоры к антибиотикам.

2. Следует выявить и по возможности скорригировать факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного процесса, такие, как обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни и т. д.

3. Смягчение клинических симптомов заболевания не всегда указывает на избавление от бактерий.

4. После окончания курса лечения следует произвести классификацию каждого из этапов лечения, отнеся его к неудаче (бактериурия, не исчезнувшая во время лечения или выявляемая при посеве мочи, проведенном сразу после лечения) или к успеху (исчезновение симптомов заболевания и бактериурии). Повторные инфекционные заболевания следует подразделять на рецидивы и случаи повторного инфицирования.

5. Неосложненные инфекционные процессы, локализующиеся в нижних отделах мочевых путей, чувствительны к воздействию лекарственных средств в низких дозах и краткими курсами, в то время как инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей требуют более длительного лечения. Рецидивы заболевания обычно указывают на локализацию инфекции в верхних отделах мочевых путей, в то время как повторное инфицирование более характерно для нижних отделов мочевых путей.

6. Инфекционные заболевания, не связанные с использованием катетера, особенно в период первоначального инфицирования, почти всегда обусловлены штаммами бактерий, чувствительными к антибиотикам.

7. У больных, в анамнезе которых имеются сведения о случаях повторного инфицирования, подвергшихся инструментальному обследованию или недавно госпитализированных, следует предполагать скрытое инфицирование штаммами бактерий, резистентных к антимикробной терапии.

Анатомическая локализация инфекционного поражения мочевых путей в значительной степени влияет на результат применения того или иного лечебного средства. Бактериурию, связанную с инфекцией мочевого пузыря (цистит), можно устранить с помощью практически любого антимикробного средства, к которому чувствителен данный штамм бактерий; у большинства больных пузырная бактериурия исчезает после однократного внутримышечного введения 500 мг канамицина. Курс лечения пероральными лекарственными средствами в течение 7 дней будет, по-видимому, вполне адекватным. Однако при инфекционных поражениях верхних отделов мочевых путей лечение однократным введением антимикробного средства у большинства больных не дает желаемого результата. И даже 7-дневный курс лечения у многих больных будет безуспешным. При рецидивах инфекционного заболевания могут понадобиться более длительные сроки лечения (от 2 до 6 нед), направленные на устранение стойкого очага инфекции.

Острый неосложненный цистит более чем у 90% больных обусловлен кишечной палочкой, и, хотя резистентность к антибиотикам у этих микроорганизмов варьирует в зависимости от географического положения данного региона, большинство штаммов чувствительно к действию многих антибиотиков. Для лечения острых неосложненных эпизодов цистита успешно использовали однократное введение амоксициллина (3 г), триметоприма- сульфаметоксазола (бисептола) (4-6 таблеток), триметоприма (400 мг) и сульфаниламидного препарата (2 г) по отдельности. Амоксициллин, по-видимому, несколько менее эффективен, чем другие перечисленные лекарственные средства. К преимуществам однодозовой терапии относятся меньшая ее стоимость, гарантированное соблюдение больным назначения врача, меньшее число побочных эффектов и, возможно, менее интенсивное селективное воздействие на образование резистентных микроорганизмов в кишечнике, влагалище или на коже промежности. Хотя в некоторых исследованиях и высказывается предположение о том, что после однодозовой терапии возникает большее число рецидивов по сравнению с их числом после более продолжительного лечения, этот вид терапии, по-видимому, является надежным и действенным при лечении женщин с острым неосложненным циститом. Однодозовую терапию следует применять только при лечении тех больных, в отношении которых гарантирована возможность наблюдения за их состоянием после проведенного лечения, а также тех больных, у которых симптомы заболевания проявляются не долее 10 сут. Ее нельзя рекомендовать для лечения женщин с симптомами или признаками пиелонефрита или женщин, у которых имеются урологические нарушения или камни. У тех женщин, которые ранее перенесли инфекционные заболевания, обусловленные резистентными к антибиотикам микроорганизмами, однодозовая терапия может оказаться менее эффективной. Прежде чем можно будет рекомендовать однодозовую терапию для лечения детей и беременных женщин, страдающих бактериурией, необходимо провести дополнительные исследования особенностей этих популяций. У относящихся к этим группам больных следует проводить антимикробную терапию в течение 7 сут с использованием перечисленных выше лекарственных средств. У мужчин с инфекционными заболеваниями мочевых путей часто наблюдаются урологические нарушения или поражение предстательной железы, а также выявляются положительные результаты теста на наличие в моче покрытых антителами бактерий; им не следует рекомендовать однодозовую терапию.

Лечение острого уретрита у женщин зависит от этиологического агента. В случае инфицирования хламидиями следует применять тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 сут). Женщины с острой дизурией и частым мочеиспусканием, у которых наблюдаются отрицательные результаты посевов мочи и отсутствует пиурия, обычно не реагируют на антимикробную терапию.

Острый пиелонефрит без сопутствующих клинических признаков наличия камней или урологических заболеваний в большинстве случаев бывает обусловлен кишечной палочкой. Хотя оптимальная схема и продолжительность лечения еще не установлены, адекватным считается 10-14-суточный курс лечения триметопримом-сульфаметоксазолом, одним триметопримом, каким-либо аминогликозидом или цефалоспорином. Ампициллин не следует использовать в качестве начального средства лечения, поскольку 20-30% штаммов кишечной палочки в настоящее время резистентны к этому препарату in vitro. Вероятно, антибиотики следует вводить внутривенно, по крайней мере в течение первых нескольких суток лечения, всем больным, за исключением тех из них, у которых проявляются лишь минимальные симптомы этого заболевания. У некоторых больных возникает рецидив заболевания после лечения, и их необходимо обследовать с целью выявления камней или урологического заболевания. Если такие факторы отсутствуют, то лечение следует продлить до 2-6 нед для устранения предполагаемого очага инфекции в верхних отделах мочевых путей, служащего источником рецидива бактериурии.

В тех случаях, когда острый пиелонефрит осложняется сепсисом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, необходимо госпитализировать больного и провести неотложную парентеральную терапию каким-либо аминогликозидом, а также осуществить дополнительные мероприятия для лечения по поводу сепсиса. Если известна чувствительность штамма бактерий к различным антибиотикам, то схему лечения можно изменить, применив менее токсичное средство. При подозрении на сепсис подобное лечение следует рекомендовать и больным с инфекционным заболеванием мочевых путей, у которых, помимо этого, имеются камни или урологические нарушения.

При беременности больным с острым циститом можно вводить в течение 7 сут амоксициллин, фурадонин, антибиотики группы цефалоспоринов. Контролировать эффективность лечения следует по результатам посевов мочи, проводимых ежемесячно. Острый пиелонефрит при беременности следует лечить в условиях стационара парентеральным введением антибиотиков (какого-либо препарата из группы цефалоспоринов или пенициллина широкого спектра действия). В случае рецидивов инфекции во время беременности больной необходима постоянная профилактика с применением фурадонина в низких дозах.

Лечение больных с бессимптомной бактериурией следует начинать только после подтверждения последней положительными результатами по меньшей мере двух посевов мочи. Начинают лечение с применения препаратов, к которым установлена чувствительность выделенной микрофлоры, препараты принимают перорально в течение 7 сут. Если это не приведет к исчезновению бактериурии, то у большинства больных дальнейшего лечения можно не проводить. Больных из группы повышенного риска из-за развившихся нейтропении, нарушений защитных систем организма, больных с трансплантированной почкой, пиелонефритом или бактериемией следует продолжать лечить при помощи антимикробных средств перорально в течение 6 нед или в сочетании парентерального и перорального введения в течение 4-6 нед.

Оптимальные режимы лечения больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей, связанными с использованием катетера, еще недостаточно точно установлены. Такие инфекции часто купируются самопроизвольно или после кратковременного применения антибиотиков в том случае, если представляется возможным удалить катетер. Если катетер удалить нельзя, то применением системных антибиотиков или антисептиков можно уменьшить степень выраженности бактериурии, но полностью устранить ее обычно не удается. Большинство катетеризованных больных с бессимптомной бактериурией, но без каких-либо нарушений иммунной системы, не подвергающихся повышенному риску развития сепсиса вследствие пожилого возраста, тяжелого основного заболевания, диабета или беременности, в лечении не нуждаются.

Урологическое обследование.

Лишь у очень небольшого числа женщин, страдающих рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, имеются корригируемые нарушения, обнаруживаемые при цистоскопии или внутривенной пиелографии, поэтому эти процедуры не следует проводить в качестве методов рутинного исследования таких больных. У женщин, относящихся к специфическим группам больных, а именно у тех, кто страдает рецидивирующими инфекционными заболеваниями, имеет в анамнезе перенесенные в детстве инфекционные заболевания, камни или безболезненную гематурию, а также у больных с рецидивирующим пиелонефритом следует проводить урологическое обследование. Все мужчины с инфекционными заболеваниями мочевых путей должны пройти урологическое обследование. Те мужчины или женщины, у которых наблюдаются проявления острого инфекционного заболевания и симптомы или признаки, заставляющие предположить наличие у них обструкции мочевых путей или камней, должны пройти урологическое обследование; обычно это делается посредством ультразвукового исследования.

Прогноз.

У больных с неосложненным циститом или пиелонефритом лечение обычно приводит к полному исчезновению симптомов заболевания. Фактически эти симптомы обычно исчезают даже без проведения специфической терапии. Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей у взрослых женщин вызывают озабоченность главным образом потому, что они связаны с ощущением дискомфорта у больной, небольшой болезненностью и приводят к потере рабочего времени. Цистит может также вызвать инфекционное заболевание верхних отделов мочевых путей или бактериемию (особенно при проведении инструментальных методов исследования), но нет убедительных данных, позволяющих предположить, что цистит может привести к поражению почек. Развитие повторных эпизодов цистита почти всегда бывает связано с повторным инфицированием, а не с рецидивом первоначального заболевания. Пока еще не совсем ясна причина предрасположенности к многократным повторным инфекционным заболеваниям мочевых путей у значительной субпопуляции взрослых женщин. В некоторых случаях наблюдаются остаточная моча, стеноз мочеиспускательного канала или другие анатомические нарушения, но у большинства страдающих повторными инфекционными заболеваниями мочевых путей женщин подобные нарушения не выявляются. По-видимому, у таких больных эпителий мочевых путей имеет склонность к стойкой колонизации кишечной палочкой; объяснения этому феномену пока не найдено.

Неосложненный острый пиелонефрит у взрослых редко переходит в функциональные нарушения и хроническое заболевание почек. Повторные инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей часто являются рецидивами, а не результатом повторного инфицирования, и в этих случаях исследования должны быть направлены на выявление почечных камней или скрытых урологических нарушений. Если их не удается обнаружить, то для устранения невыявленного очага инфекции может оказаться полезным проведение 6-недельного курса химиотерапии.

Повторные симптоматические инфекционные заболевания мочевых путей у детей, а также у взрослых с обструктивной нефропатией, нейрогенным мочевым пузырем, нарушением структуры почек или диабетом чаще всего прогрессируют, переходя в хроническое заболевание почек. Бессимптомная бактериурия у больных из этих групп, так же как и у тех взрослых, у которых отсутствуют урологические заболевания или обструкция мочевых путей, предрасполагает к возрастанию частоты случаев развития симптоматического инфекционного заболевания, но в большинстве случаев не вызывает нарушений функции почек.

Профилактика.

Больным, страдающим частыми симптоматическими инфекционными заболеваниями, может принести пользу длительное применение антибиотиков в низких дозах, направленное на профилактику рецидивов. Особенно эффективна однократная доза триметоприма - сульфаметоксазола (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола ежедневно), одного триметоприма (100 мг ежедневно) или фурадонина (50 мг ежедневно). Супрессивную терапию следует начинать только после устранения бактериурии посредством проведения полной схемы лечения антибиотиками в больших дозах. У тех женщин, у которых на протяжении каждых 6 мес бывает больше двух эпизодов инфекционного заболевания мочевых путей, следует рассмотреть вопрос о проведении профилактической антибиотикотерапии. Применение антибиотиков в малых дозах (фурадонин в дозе 50-100 мг) после коитуса также может оказаться полезным в целях профилактики развития эпизодов симптоматического инфекционного заболевания мочевых путей. Профилактика также целесообразна при хронических простатитах у мужчин; в периоды, связанные с проведением простатэктомии (как во время операции, так и в послеоперационном периоде); при наличии бессимптомной бактериурии у беременных. Всех беременных во время I триместра следует обследовать на наличие бактериурии, и, если она будет выявлена, провести лечение.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского