Первичный рак кожи

Харлей Л. Хейнес (Harley Л. Haynes)

Карцинома кожи относится к наиболее часто встречающейся опухоли у представителей европеоидной популяции. В большинстве случаев ее можно диагностировать уже на ранних стадиях, поскольку она видна невооруженным глазом, поэтому излечение наступает более чем в 90 % случаев. Несмотря на то что ультрафиолетовые солнечные лучи не всегда вызывают карциному кожи, у лиц с недостаточной ее меланиновой пигментацией лучи с длиной волны 290-320 нм служат основной, а иногда и единственной, причиной заболевания. Из этого следует, что карцинома чаще развивается в коже обычно открытых участков кожи.

В развитии рака кожи (канцерогенез) значительную роль играют и генетические факторы. Такие редкие наследственные болезни, как альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром невоидной базально-клеточной карциномы, представляют собой состояния, тоже связанные с повышенным риском развития рака кожи. Использование этими больными местных эффективных солнцезащитных средств способствует снижению риска заболевания. Химические канцерогены, особенно неорганические соединения мышьяка и некоторые органические углеводороды, относятся к самостоятельным или дополнительным причинам рака кожи, особенно его плоскоклеточной разновидности. Патогенетические механизмы развития карциномы при ультрафиолетовом облучении и воздействии химических веществ сходны. Ионизирующая радиация, в том числе обычные рентгеновские лучи и лучи с длиной волны 0,1-0,3 нм, а также гамма-лучи, оказывает канцерогенное действие. Рак кожи, как и других органов, чаще всего развивается при состояниях иммунной недостаточности, например при лимфомах и лечении иммунодепрессантами. Действительно, доказано, что воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей само по себе сопровождается иммунной недостаточностью в результате: 1) деструкции активирующих лимфоцит; 2) нарушения иммунного ответа; 3) индукции супрессорных лимфоцитов, предупреждающей отторжение у мышей опухолей, вызванных ультрафиолетовым облучением; 4) исчезновения из эпидермиса функционально активных клеток Лангерганса, играющих решающую роль и при развитии контактных дерматитов и других типов реакции гиперчувствительности замедленного типа. Несмотря на то что любой тип клеток кожи может подвергнуться злокачественному перерождению, однако чаще всего развивается базально-клеточная и плоскоклеточная карциномы.

Базально-клеточная карцинома.

Этот вид рака составляет более 75 % от всех опухолей кожи. Он развивается из эпидермиса и его клетки сходны с интактными базальными клетками, он проявляет слабо выраженную тенденцию к обычной дифференцировке в сквамозные клетки, продуцирующие кератин. Несмотря на то что эти опухоли очень редко метастазируют, они проявляют высокую локальную инвазивность, и, если не провести срочных и эффективных лечебных мероприятий, они могут распространяться по поверхности и проникать глубоко в подлежащие структуры, включая нервы, кости и головной мозг. Подобно большинству видов рака, карцинома кожи отличается своей безболезненностью, в связи с чем ее часто недооценивают в течение продолжительного периода. Типичная базально-клеточная карцинома представляет собой невоспаленный с гладкой вощеной поверхностью узелок, который визуально представляется полупрозрачным. Обычно рядом с ним можно видеть телеангиэктатически расширенные сосуды. Опухоль может содержать некоторое количество меланинового пигмента в виде мелких точек. Эти узелки часто изъязвляются и покрываются корками. Язвы могут реэпителизироваться, что больной ошибочно принимает за их разрешение. Базально-клеточная карцинома может проявляться и в других формах, в том числе в виде трудноуловимых очагов инфильтрации, не выступающих над поверхностью кожи, или очагов фиброза, напоминающих рубцы. Для подтверждения диагноза необходимо провести обычное биопсийное исследование. Скорее всего, у больного с одним канцероматозным узелком есть и другие, одновременно сосуществующие или развивающиеся в последующие годы. Некоторые больные обращаются за врачебной помощью, когда у них появляются множественные первичные базально-клеточные карциномы. Несмотря на отсутствие каких-либо видимых кожных изменений, предшествующих развитию базально-клеточной карциномы, она обычно развивается у лиц, у которых на участках кожи, подвергшихся солнечному или рентгеновскому облучению, появляются стигмы. Лечение зависит от размеров, глубины и локализации опухоли, пола, возраста и состояния больного и особенно от возможностей и квалификации врача. Ни одно из вмешательств по своему косметическому эффекту не может сравниться с простым иссечением опухоли (если, конечно, оно вполне достаточно). Кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция небольших по размеру базалиом (как и их рентгенооблучение) приводят к полному излечению более чем 95 % больных. Сходные результаты могут быть получены при криодеструкции опухолевой ткани жидким азотом, причем этот метод чаще всего бывает косметически более оправданным. Еще более высокие результаты (излечение почти 99 % больных) получают при послойном иссечении опухоли при микроскопическом контроле (метод Моухса). Он рекомендуется при упорных и рецидивирующих карциномах, не поддающихся воздействию других лечебных мероприятий. Местная химиотерапия с использованием 5-фторурацила не рекомендуется в качестве рутинного метода при базально-клеточных карциномах, однако она может оказаться эффективной при множественных поверхностных очагах. Иммунологические методы лечения находятся в стадии разработки.

Больные должны знать о роли ультрафиолетовых лучей в развитии злокачественных опухолей кожи и о принципах защиты от них. Им следует рекомендовать ношение соответствующей одежды, предохраняющей от воздействия солнечных лучей, избегать воздействия прямых солнечных лучей, особенно в полуденное время, и использовать специальные солнцезащитные средства с коэффициентом защитного действия 15. После появления каждой новой базально-клеточной карциномы желательно проводить обследование больного 1-2 раза в год в течение 5 лет. Она в 97 % случаев рецидивирует в виде метастазов, и только в 3-5 % случаев новые базалиомы появляются на месте бывших ее очагов. Исключительно важно учитывать тот факт, что у больных с карциномой кожи повышен риск развития дополнительных новообразований.

Плоскоклеточная карцинома.

Этот вид раковой опухоли также развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность вырабатывать кератин. Эти опухоли отличаются разной склонностью к метастазированию, что зависит от их размеров и локализации, от объема и глубины инфильтрации, а также от того, развивается она из премалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленных участках кожи) или из нормального эпидермиса. Типичная плоскоклеточная карцинома кожи представляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выраженными поверхностными ороговевающими чешуйками, который (ая) может изъязвляться и покрываться корочкой. Относительно недифференцированная плоскоклеточная карцинома не продуцирует достаточного количества кератина, поэтому на поверхности очага чешуйки могут отсутствовать. В отличие от базально-клеточных карцином плоскоклеточный рак кожи обычно развивается из предшествующего очага актинического (солнечный, или солярный) кератоза. Эти предраковые кератозы представляют собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета в участках кожи, хронически подвергающихся инсоляции. Несмотря на то что очень малая часть актинических кератозов прогрессирует до рака кожи, наиболее злокачественный тип плоскоклеточной карциномы развивается из них. Этот вид плоскоклеточной карциномы метастазирует редко (менее 2 % всех случаев). Тем не менее из-за потенциальной опасности злокачественного перерождения очагов солнечного кератоза их рекомендуется удалять, особенно у лиц молодого возраста. В настоящее время считают, что аппликации 5-фторурацила (1-5 %) в виде мази или лосьона (примочки) наиболее эффективны, а в результате этого лечения рубцы, как правило, не образуются.

Криохирургический метод лечения с помощью жидкого азота также эффективен, но сопряжен с высоким риском образования рубцов. Плоскоклеточный рак кожи, развивающийся в слизистых оболочках, кожно-слизистых областях, на месте ожоговых рубцов, хронических язв, в синусах или в почти здоровой коже, отличается тенденцией к метастазированию. В стадии in situ плоскоклеточная карцинома кожи известна под названием болезни Боуэна. Несмотря на то что плоскоклеточный рак in situ может развиться в результате хронического воздействия солнечных лучей, чаще всего его причиной бывает предшествующий (случайный или же с терапевтическими целями) контакт с неорганическими соединениями мышьяка, причем нередко с момента контакта до развития болезни может пройти более 10 лет. У этих больных повышен риск развития карцином дыхательных и мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта.

Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов с целью выработки соответствующего метода лечения. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на базально-клеточную карциному. При этом предпочтение отдают иссечению кожного очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При обширных локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к помощи местной перфузии.

Больных с плоскоклеточным раком кожи следует предупредить, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и по крайней мере в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы была возможность вовремя зафиксировать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов, а иногда и метастазов во внутренние органы.

Грибовидный микоз.

Лимфома кожи может быть первичным или вторичным проявлением разнообразных видов лимфом. Гистиоцитарная и лимфобластная лимфомы могут иногда начинаться как кожное заболевание, однако при болезни Ходжкина это происходит исключительно редко. К наиболее распространенным лимфомам кожи относится грибовидный микоз, который всегда начинается с поражения кожи и обычно в течение нескольких лет не сопровождается злокачественным инфильтрированием внутренних органов. Вначале его можно принять за экзему, контактный дерматит или же псориаз. На этой стадии биопсия не имеет диагностического значения. Позднее в инфильтрированной коже появляются типичные бляшки, часто с тенденцией к просветлению в центральной части или дугообразному или полициклическому расположению. В этом случае биопсия может оказать помощь в диагностике. У некоторых больных может развиться диффузная эксфолиативная эритродермия, а в крови могут быть обнаружены клетки грибовидного микоза, что иногда становится причиной ошибочного диагноза хронического лимфоидного лейкоза. Выявление при электронно-микроскопическом исследовании биоптата кожи характерных для грибовидного микоза атипичных клеток позволяет поставить правильный диагноз. Атипичные клетки, обнаруживаемые в коже, по всей вероятности, тождественны клеткам, обнаруживаемым в крови или в инфильтратах во внутренних органах. Эти клетки были идентифицированы как Т-лимфоциты, и с помощью дифференцирующих моноклональных антител их относят к типу хелперов/индукторов. В мазках крови они обнаруживают сходство с большими лимфоцитами с узкой полоской цитоплазмы и складчатым ядром. В рутинных срезах ткани они иногда напоминают лимфоциты или ретикулоциты со складчатой формой ядер. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют чрезвычайно неправильную форму этих ядер, их скрученность, дольчатость и вытянутость в виде тонких нитей. К этому моменту у большинства больных определяются большие злокачественные опухоли во внутренних органах. Несмотря на то что опухоль может развиться в любом органе, заранее предугадать ее локализацию невозможно. При ранней диагностике грибовидного микоза больные выживают в течение нескольких десятков лет. На стадии гистологического подтверждения болезни продолжительность жизни больных в среднем составляет 5 лет. Продолжительность жизни больных с кожными опухолями, их изъязвлением или вовлечением в процесс региональных лимфатических узлов в среднем составляет 30 мес. Выбор оптимального метода лечения больного предстоит определить в будущем. Нередко аппликации разведенного раствора мехлорэтамина, не оказывающего раздражающего действия, сопровождаются эффектом в течение нескольких месяцев и даже лет. Кроме того, нередко эффективными оказываются фотохимиотерапия с тораленами и длинноволновая ультрафиолетовая радиация. На некоторые кожные очаги действует мягкое рентгеновское облучение. Можно провести общее облучение без подавления функции костного мозга, поскольку при этом контролируется напряжение лучей и определяется глубина проникновения электронов. Использование обычного широкопольного рентгеновского облучения при грибовидном микозе не рекомендуется, поскольку при этом снижается функция костного мозга, что затрудняет проведение последующего лечения электронными лучами. Этот вид радиационной терапии в сочетании с последующей аппликацией мехлорэтамина, по всей вероятности, более эффективен при ограниченных кожных бляшках. Системное лечение химиопрепаратами, например метотрексатом, циклофосфамидом, алкалоидами барвинка, прокарбазином, хлорамбуцилом, стероидами или их сочетаниями, часто сопровождается выраженной объективной регрессией заболевания, однако не влияет на продолжительность жизни больного. Если даже у большинства умерших будут обнаружены инфильтраты во внутренних органах, это вовсе не означает, что больному требовалось продлить жизнь с помощью этих препаратов, поскольку большинство лимфом резистентно к их действию. На самом деле они представляют собой наиболее злокачественные опухоли человека, причем постоянная их регрессия обусловлена реакцией гиперчувствительности замедленного типа.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского